EMERGENZE OSTETRICHE E GINECOLOGICHE

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1 BENVENUTI

2 EMERGENZE OSTETRICHE E GINECOLOGICHE

3 INTRODUZIONE Urgenze/emergenze ginecologiche: Metrorragia; Trauma ai genitali; Violenza sessuale. Urgenze/emergenze ostetriche e del neonato: Urgenze/emergenze in gravidanza (eclampsia,distacco di placenta,aborto,gravidanza extrauterina); Parto in contesto extraospedaliero; Urgenze/emergenze durante il parto (parti plurimi e podalici, acque tinte di meconio, prolasso del funicolo,cordone attorcigliato); Valutazione ed urgenze neonatali; Il trauma in gravidanza.

4 ANATOMIA E FISIOLOGIA DELL APPARATO GENITALE FEMMINILE

5 A COSA SERVE? L apparato genitale femminile ha 3 funzioni: Produrre, attraverso l ovaio, i gameti (cellule specializzate per dare origine alla vita, chiamate ovuli nel caso della donna); Creare le condizioni ambientali giuste per lo sviluppo dell embrione e del feto; Garantire il nutrimento del bambino prima e dopo la nascita (in quest ultimo caso, tramite l allattamento).

6 ANATOMIA L apparato genitale femminile: È collocato nella cavità addominale inferiore, chiamata pelvi, ma è separato dagli organi digestivi da una sottile pellicola, detta peritoneo; È composto da 2 ovaie, 2 tube che si collegano all utero, il quale sbocca nella vagina, che a sua volta si apre verso l estero (nei genitali esterni).

7 ANATOMIA OVAIE: Sono due organi posti a fianco delle tube uterine,e hanno due funzioni: Far maturare ed espellere (nelle tube) la cellula uovo per permetterne la fecondazione; Produrre alcuni ormoni utili a regolare il ciclo mestruale e a permettere di portare a termine la gravidanza.

8 ANATOMIA TUBE: Sono due condotti muscolari cavi lunghi 13 centimetri circa, che collegano l ovaio all utero; Ricevono l ovulo dall ovaio e in esso avviene la fecondazione; in seguito a quest ultima, con le loro contrazioni, spingono il prodotto del concepimento verso l utero.

9 ANATOMIA UTERO: È un piccolo organo a forma di pera lungo 8 cm circa, che sbocca in vagina; La sua funzione è quella di protezione e nutrimento dell embrione e del feto, nonché di eliminazione dei rifiuti prodotti da questo. Al termine della gravidanza permette il parto tramite forti contrazioni.

10 ANATOMIA VAGINA E GENITALI ESTERNI: La vagina è un condotto muscolare che collega l utero verso l esterno. E lunga 8 cm circa. I genitali esterni sono composti da piccole e grandi labbra, uretra, vagina e clitoride.

11 ANATOMIA VASCOLARIZZAZIONE: Ovaie ed utero ricevono vene e arterie dai grandi vasi del corpo. In particolar modo, le arterie ovariche derivano dall arteria renale (la quale si connette direttamente all aorta), e le arterie uterine dalle iliache. Tutto ciò porta a capire come le emorragie ginecologiche o in gravidanza possano essere velocemente mortali.

12 FISIOLOGIA IL CICLO OVARICO Il ciclo ovarico è diviso in due fasi: FASE FOLLICOLARE: della durata di circa 14 giorni,durante il quale la cellula uovo matura all interno dell ovaio. Si conclude con la sua espulsione nella tuba; FASE LUTEINICA, della durata fissa di 14 giorni, in cui l ovaio produce ormoni che preparano l utero ad una eventuale gravidanza. In che modo lo preparano a ciò?

13 FISIOLOGIA IL CICLO UTERINO Le ovaie preparano l ambiente adatto alla fecondazione producendo ormoni che regolano il ciclo uterino. Quest ultimo è diviso in 2 fasi: I primi 7 giorni (circa), in cui è presente la mestruazione; I giorni che vanno dall 8 al 28, in cui l endometrio, il tessuto che riveste l interno dell utero, si accresce fino ad arrivare ad uno spessore di 15 mm. Questo accade perché esso è il tessuto che accoglierà l ovulo eventualmente fecondato, inglobandolo al suo interno. Se la fecondazione non avviene si sfalda e vi sarà una nuova mestruazione.

14 DOMANDE?

15 EMERGENZE E URGENZE GINECOLOGICHE

16 METRORRAGIA DEFINIZIONE: Perdita di sangue dalla vagina al di fuori del periodo mestruale. Le cause possono essere molteplici: da quelle ginecologiche (polipi, fibromi, tumori, infiammazioni) a quelle ostetriche (aborto, gravidanza extrauterina). SEGNI E SINTOMI: Perdita di sangue più o meno abbondante; Dolore; Eventuale shock ipovolemico.

17 METRORRAGIA COSA FARE? Chiedere data delle ultime mestruazioni e notizie di una eventuale gravidanza; Parametri vitali; Quantificare le perdite di sangue tenendo eventuali assorbenti o tamponi; Trasportare la paziente supina e a gambe sollevate; Allertare MSA nel caso la perdita risulti abbondante o vi siano segni di shock; in questi casi somministrare O2.

18 TRAUMI E VIOLENZE TRAUMI AI GENITALI SEGNI E SINTOMI: Dolore e possibile sanguinamento; Lacerazioni/tagli; Ecchimosi/gonfiore. COSA FARE? Garantire la riservatezza; Mai toccare i genitali senza la presenza del collega! Individuare il meccanismo lesivo; PV e somministrazione O2 se occorre; Tamponare l emorragia ed applicare eventualmente ghiaccio; Detergere e disinfettare; Trasportare (nella posizione che preferisce la paziente se non vi sono emorragie). VIOLENZA SESSUALE COSA FARE? Attenzione alla sicurezza: chiedere eventualmente alla CO di allertare le forze dell ordine; Garantire massima riservatezza; Mai toccare i genitali senza la presenza del collega! Non alterare alcuna prova; PV e somministrazione O2 se occorre; Dare supporto psicologico.

19 DOMANDE?

20 ANATOMIA E FISIOLOGIA DELLA GRAVIDANZA

21 INTRODUZIONE La gravidanza dura mediamente 40 settimane;fisiologicamente il parto può avvenire dalla 37 alla 41 ; Se il parto avviene prima della 37 settimana è detto prematuro; se avviene prima della giorni è detto aborto (anche se con le moderne tecnologie il feto più piccolo sopravvissuto era di 22 settimane e 4 giorni); Se il parto non è ancora avvenuto entro (e non oltre) la 42 settimana,si parla di gravidanza protratta. In questo caso l unica soluzione è l induzione del parto.

22 ANATOMIA UNO SGUARDO DAL DI FUORI L utero cresce nel corso della gravidanza fino ad arrivare alla lunghezza di 30 cm e a contenere 5 kg di liquido, per un peso complessivo di 10 kg. Questo situazione crea un grande impegno aggiuntivo all organismo della donna, sia in termini di energie richieste che in termini di spazio. Per questi motivi nella gravida cambiano molti parametri fisiologici.

23 ANATOMIA UNO SGUARDO DAL DI FUORI Innanzitutto gli organi addominali (stomaco, intestino, fegato) vengono spinti contro il diaframma, mentre il retto e la vagina vengono schiacciati verso il basso. Questa è la causa di minzione frequente e stipsi nella gravida. Poi vi sono i grossi cambiamenti a livello cardiocircolatorio. Nell ultimo trimestre sono presenti ben 1,5 lt di sangue in più, con conseguente aumento della gittata cardiaca (cioè una maggiore quantità di sangue per minuto pompata in circolo), e della FC. La PA rimane invece costante.

24 PV IN GRAVIDANZA PA: è leggermente diminuita nel primo trimestre e poi si stabilizza sui consueti valori della gravida. Non deve MAI essere più alta di 140/90!! SpO2: 100%; FR: nella norma ma con un respiro molto profondo e con possibile leggera dispnea a termine della gravidanza; FC: aumentata, si aggira tra gli 85 e i 105 bpm; sono normali casi di leggera tachicardia o qualche extrasistole.

25 ANATOMIA E UNO SGUARDO DALL INTERNO. LA FECONDAZIONE La fecondazione avviene nella tuba; Immediatamente dopo l ovulo fecondato la percorre fino ad arrivare all utero; Verso il 5-6 giorno dalla fecondazione esso si impianta nell endometrio.

26 ANATOMIA E UNO SGUARDO DALL INTERNO. LA GRAVIDANZA La gravidanza si divide in 3 fasi: Primo trimestre: in cui nel feto si formano tutti gli organi principali, anche se ancora allo stato di bozza ; Secondo trimestre: gli organi si sviluppano nella loro forma definitiva e il feto assume le proporzioni che avrà alla nascita; Terzo trimestre: il feto si accresce in lunghezza e in peso.

27 ANATOMIA IL FETO E GLI ANNESSI FETALI Gli annessi fetali sono organi e tessuti che si sviluppano nell utero assieme al feto e sono indispensabili per il suo sviluppo e la sua sopravvivenza. Il sacco amniotico è un sacchetto che contiene il liquido (detto amniotico) che protegge il feto; La placenta è un organo che consente al bambino di ricevere dalla madre tutto l ossigeno e il nutrimento necessario per la sua crescita,e di eliminare le sostanze di rifiuto. Il cordone ombelicale collega il feto alla placenta.

28 ANATOMIA COME FUNZIONA LA PLACENTA? La placenta è formata da una parte fetale e una materna. Quella materna ha delle cavità ripiene di sangue (ovviamente materno) chiamate lacune. In tali cavità si inseriscono delle ramificazioni provenienti dal cordone ombelicale del feto (villi coriali), che trasportano sangue fetale. Gli scambi avvengono tra i villi e le lacune,esattamente come capita con l O2 e la CO2 tra alveoli polmonari e il sangue.

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30 DOMANDE?

31 EMERGENZE E URGENZE OSTETRICHE

32 GRAVIDANZA EXTRAUTERINA DEFINIZIONE: E la gravidanza in cui l ovulo fecondato si annida al di fuori dell utero. Esso può annidarsi nelle tube, nella cervice uterine e addirittura nell addome e nell ovaio. Ovviamente, soprattutto quando l ovulo si impianta nella tuba, esiste un altissimo rischio che questa si rompa con conseguente emorragia massiva. SEGNI E SINTOMI: In genere la paziente sa di essere incinta: chiedere la settimana di gestazione; Quadro clinico simile alla minaccia di aborto; Possibile perdita di sangue dalla vagina; Dolore alla palpazione pelvica;

33 GRAVIDANZA EXTRAUTERINA SEGNI E SINTOMI: Eventuale dolore acuto a lama di pugnale in sede pelvica con segni di addome acuto; Eventuale lipotimia o sincope; Eventuale shock emorragico; Eventuale segno di Cullen (macchie violacee attorno all ombelico). COSA FARE? Chiedere alla paziente se è gravida, e se nega chiederle quando ha avuto l ultima mestruazione; PV e ABC; Posizione antishock e O2; Allertare MSA.

34 MINACCIA DI ABORTO E ABORTO DEFINIZIONE: Si definisce aborto l interruzione della gravidanza (nel nostro caso spontanea) prima del 180 giorno di amenorrea (25 settimane + 5 giorni). SEGNI E SINTOMI: Perdita ematica vaginale da lieve ad abbondante; Contrazioni uterine dolorose similmestruali; Espulsione vaginale di di materiale misto a coaguli; Eventuale addome teso; Eventuale ipertermia.

35 MINACCIA DI ABORTO E ABORTO COSA FARE? Accertare che vi sia gravidanza in corso; PV e ABCD; Quantificare le perdite (tenere le garze o gli assorbenti imbevuti di sangue e consegnare tutto al PS); Dare sostegno psicologico; Non parlare mai di aborto ma di minaccia di aborto con la paziente; Trasporto in PS o allertamento MSA nel caso le perdite siano molto abbondanti.

36 DISTACCO DI PLACENTA DEFINIZIONE: E il distacco della placenta dall utero che avviene a causa della rottura di una piccola arteria uterina. Le cause sono sconosciute, anche se placenta previa, traumi, eclampsia, ipertensione o utero troppo grande possono favorirla. SEGNI E SINTOMI: Possono essere quasi assenti in caso di parziale distacco. Diventano drammatici in caso di distacco esteso o totale: Utero contratto, dolente e ligneo; Perdita di sangue dalla vagina, spesso massivo; Lipotimia e sincope possibili; Possibile shock emorragico.

37 DISTACCO DI PLACENTA COSA FARE? E sempre una emergenza: se il distacco è totale, madre e feto muoiono in pochi minuti; PV e somministrazione O2 ad alti flussi; Posizionare la donna sul fianco sinistro, poiché questa posizione migliora la perfusione fetale; Posizionare del ghiaccio a livello del pube (il freddo vasocostringe); Allertare MSA.

38 PREECLAMPSIA ED ECLAMPSIA DEFINIZIONE: La preeclampsia è la più frequente complicanza della gravidanza. Si tratta di una patologia che insorge dopo la 20 settimana,caratterizzata da una diffusa vasocostrizione che causa danni (ischemici) a diversi organi e anche al feto,che riceve troppo poco ossigeno. I sintomi cardine sono ipertensione e proteine nelle urine. SEGNI E SINTOMI: Ipertensione: PA>140/90; Proteine nelle urine; Edema diffuso con aumento veloce di peso; Disturbi della visione e forti cefalee (a causa dell ipertensione);

39 PRE-ECLAMPSIA ED ECLAMPSIA SEGNI E SINTOMI: Possibile ischemia cerebrale(con tutti i segni e i sintomi del caso); Cefalea acuta, lipotimia o sincope, vomito a getto e convulsioni sono infine segni di eclampsia. COSA FARE: PV e ABCD: se i parametri sono stabili trasportare,in caso contrario allertare MSA; In caso di segni e sintomi di eclampsia: somministrare O2 ad alti flussi,mettere la donna in posizione laterale di sicurezza (sul fianco sinistro) se incosciente,controllare la pervietà delle vie aeree, la FR e la FC di continuo.

40 DOMANDE?

41 FISIOLOGIA DEL PARTO - PARTO IN CONTESTO EXTRAOSPEDALIERO

42 FISIOLOGIA IL TRAVAGLIO Il travaglio è l insieme delle operazioni che l utero mette in atto per prepararsi all espulsione del feto (il parto vero e proprio). Queste operazioni consistono nella dilatazione del collo dell utero e nelle contrazioni. LE FASI DEL PARTO: Esse sono 3: Stadio della dilatazione; Stadio dell espulsione; Stadio placentare (o secondamento).

43 FISIOLOGIA STADIO DILATANTE: E la prima fase del travaglio e termina con la dilatazione completa della cervice (10 cm). La sua durata è di 6-10 h nella primipara e 3-4 h nella pluripara. Al termine di questa fase in genere avviene la rottura delle acque. Le contrazioni vanno da una ogni 30 minuti fino ad una ogni 10. STADIO ESPULSIVO: Inizia a dilatazione completa. Dura circa 1-2 h nella nullipara e minuti nella pluripara. Le contrazioni avvengono a distanza di 2-3 minuti e la donna inizia a sentire l esigenza di spingere e lo stimolo a defecare. Questo stadio termina con l espulsione del feto.

44 FISIOLOGIA STADIO PLACENTARE (O SECONDAMENTO): L utero si contrae su se stesso e forma una specie di palla della dimensione di un melone, chiamato globo di sicurezza. Durante la formazione di questo globo la placenta si distacca, e la sua funzione è quindi quella di fermare l emorragia che altrimenti ucciderebbe la donna in pochi minuti. Una perdita di sangue avviene comunque, di circa ml. Questa fase dura in media 5-15 minuti, e non deve superare l ora.

45 ARRIVO SUL POSTO COSA DOMANDARE? In che settimana di gravidanza si trova? Ha già avuto figli? Ha avuto patologie in gravidanza? Quando sono cominciate le contrazioni? Che frequenza hanno? Le acque si sono rotte? C è desiderio di spingere o sensazione di dover defecare? COSA VERIFICARE? Osservare il perineo; Rilevare i PV. RIMANERE Si deve rimanere sul posto se: Le contrazioni sono ogni 2 minuti circa; La paziente sente il bisogno di spingere o defecare; La fase espulsiva è in atto e/o si vede la testa del bambino. In questi casi si deve naturalmente allertare MSA. O TRASPORTARE? Si può trasportare se: La paziente è nella fase del travaglio; Le contrazioni sono meno frequenti di 2-3 minuti; Indipendentemente dalla fase del parto,vi è: emorragia,acque tinte di meconio,presentazione podalica,parto gemellare,parto pretermine,prolasso del funicolo,alterazione dei PV. In questi casi allertare MSA.

46 ASSISTENZA ALLA FASE ESPULSIVA - MATERIALI

47 ASSISTENZA ALLA FASE ESPULSIVA Sostenere la testa del neonato: attenzione,scivola!! Aspirare delicatamente con la pompetta naso e bocca; Aiutare nell uscita della spalla (eventualmente facendo flettere una delle gambe della donna sulla coscia); Non fare mai alcuna manovra di trazione del neonato!! Se il cordone ombelicale è attorcigliato,cercare di liberarlo delicatamente; Sostenere il corpo del neonato che esce; Appoggiare il neonato sul medesimo livello della madre;

48 ASSISTENZA ALLA FASE ESPULSIVA Clampare il cordone ombelicale in 2 punti: uno il più possibile vicino alla vagina,per monitorare la discesa della placenta, e l altro a 4-5 cm dall addome del neonato. Mai tagliare il cordone a meno che la vita della madre o del neonato siano a rischio!! Se entro 30 secondi il neonato non inizia a piangere: iniziare manovre rianimatorie; Asciugare il neonato,avvolgerlo con un lenzuolo asciutto e pulito ed eventualmente con la metallina; Metterlo in braccio alla madre; Registrare l ora della nascita!!

49 ASSISTENZA AL SECONDAMENTO Assistere alla fuoriuscita della placenta (tenendola per il cordone ombelicale, ruotarla leggermente su se stessa senza tirarla); Una fuoriuscita di sangue che va dai 200 ai 500 ml è normale; Se la fuoriuscita è maggiore è indizio di emorragia in atto a causa della mancata contrazione dell utero su se stesso; per cercare di favorirla massaggiarlo in senso rotatorio; Nel caso di emorragia, mortale in pochi minuti, allertare MSA, caricare la paziente in posizione antishock, somministrare O2 ad alti flussi e procedere con il rendez vous; Se arresto cardiocircolatorio, iniziare RCP.

50 DOMANDE?

51 ASSISTENZA AL NEONATO

52 VALUTAZIONE DEL NEONATO INDICE DI APGAR: Si tratta di un test effettuato alla nascita (dopo 1 e 5 minuti) che permette di valutare lo stato di salute del neonato. Vengono valutati 5 parametri vitali in modo piuttosto immediato e per ognuno si stabilisce un punteggio da 0 a 2. Se il punteggio va da 8 a 10, la situazione del neonato è ottimale. Da 4 a 7 il bambino necessita di O2 e di monitoraggio continuo, mentre da 0 a 3 è necessario iniziare le manovre rianimatorie.

53 VALUTAZIONE DEL NEONATO QUANDO RIANIMARE? COME RIANIMARE? Cianosi diffusa Atonia muscolare Pianto flebile o assente FR < 30/min FC > 60/min VENTILARE Una ventilazione ogni 2 secondi, per 30 secondi dopo la nascita.a questo punto ricontrollare e continuare il caso di necessità. FC (ombelicale) < 60/min RCP PBLS (compressioni 1/3 dello spessore del torace).

54 DOMANDE?

55 EMERGENZE E URGENZE DURANTE IL PARTO

56 ACQUE TINTE DI MECONIO DEFINIZIONE: Il meconio è il materiale contenuto nell intestino del feto. Normalmente viene espulso dopo la nascita, ma in caso di sofferenza fetale (ipossia derivante da diversi motivi) esso viene rilasciato in utero tingendo le acque amniotiche e venendo inspirato dal feto che alla nascita gli creerà insufficienza respiratoria. SEGNI E SINTOMI: Acque amniotiche di colore verdastro. COSA FARE: Allertare MSA e trasportare velocemente; Aspirare bene il neonato e somministrare O2 ad alti flussi ventilando se necessario; PV costantemente monitorati. PARTO GEMELLARE Il parto gemellare non è una urgenza di per se, ma lo diventa in un contesto extraospedaliero in quanto il parto risulta essere molto più difficoltoso e laborioso e soprattutto a più alta incidenza di complicazioni. In un utero molto disteso infatti vi è una maggiore possibilità di distacco di placenta; inoltre spesso uno dei 2 gemelli è podalico. L unica cosa da fare quindi in questi casi è allertare MSA e andare il più velocemente possibile verso di essa o in ospedale, preparare 2 kit ostetrici e, in caso di nascita del primo gemello, dare la stessa assistenza che viene data al nascituro singolo.

57 PARTO PODALICO DEFINIZIONE: Il parto podalico avviene quando il bambino si presenta con i piedi o con le natiche. Questa situazione è molto pericolosa poiché spesso il canale del parto non è sufficientemente largo per far passare la testa, che è la parte anatomica più grossa del feto. COSA FARE: Ritardare il parto per il tempo del tragitto in ambulanza o fino all arrivo dell MSA sollevando il bacino della donna; Posizione sul lato sinistro per garantire maggiore ossigenazione al feto; O2 ad alta concentrazione; Preparare il kit per RCP adulto e neonatale e al parto.

58 PROLASSO DEL FUNICOLO DEFINIZIONE: Si tratta di una situazione in cui il cordone ombelicale si incunea davanti alla testa del feto o davanti ai piedi, nel caso sia podalico, venendo di conseguenza schiacciato tra il feto stesso e il canale del parto. E una emergenza, in quanto l arresto del sangue ombelicale causa in pochi minuti la morte del bambino. COSA FARE? Verificare se vi è pulsazione del cordone; Avvolgere la parte di cordone che fuoriesce con un telino sterile umidificato con fisiologica; Sollevare il bacino della donna, metterla sul fianco sinistro e somministrare O2 ad alti flussi; Introdurre la mano in vagina, sollevare la testa del feto dal cordone e correre in ospedale.

59 DOMANDE?

60 IL TRAUMA IN GRAVIDANZA

61 TRAUMA IN GRAVIDANZA Il trauma in gravidanza ha una frequenza del 6-7%, e la maggior parte dei traumi è causata da incidenti della strada. Seguono cadute accidentali, violenze domestiche e traumi penetranti o colpi diretti all addome; Le possibili conseguenze di esso sono: aborto, emorragia potenzialmente letale per madre e feto, distacco di placenta,inizio del travaglio, lesioni dirette al feto con sua possibile morte; Con alcune piccole variazioni, il trauma della gravida si tratta come tutti i traumi.

62 TRAUMA IN GRAVIDANZA COME SI ESEGUE LA VALUTAZIONE? Considerando la gravida come qualsiasi traumatizzato, con poche eccezioni: A (vie aeree): come la non gravida; B (respiro): come la non gravida; C (circolazione): come la gravida più spostamento dell utero a sinistra; Valutazione rapida del trauma con particolare attenzione all addome ed all utero Decisione o meno di LOAD AND GO

63 TRAUMA IN GRAVIDANZA COSA FARE? Trattamento come in tutti i pazienti traumatici; Spinale inclinata del 15% o decubito laterale sinistro se la paziente non è spinalizzata ( per evitare lo schiacciamento della vena cava); Ricordare SEMPRE che nel 50% dei traumi vi è distacco di placenta e che in ogni caso i sanguinamenti sono molto probabili. Come già spiegato l utero è molto vascolarizzato e vengono perse grandi quantità di sangue. Infine, la donna gravida compensa fino ad una perdita di sangue del 30-40%, a scapito del feto. In definitiva, il trauma in gravidanza è da considerare sempre perlomeno una urgenza.

64 TRAUMA IN GRAVIDANZA E INFINE NON è VERO CHE LE CINTURE SONO PERIC0LOSE IN GRAVIDANZA, SE POSIZIONATE CORRETTAMENTE EVITANO GRAVI DANNI ALL UTERO E AL FETO!!!

65 DOMANDE?

66 GRAZIE PER L ATTENZIONE

67 BIBLIOGRAFIA A cura del Comitato Regionale della Regione Piemonte, Scenari di soccorso. 2009, ANPAS, Torino. Campbell JE, Basic Trauma Life Support. 1999, Brady. Germann WJ, Stanfield CL, Fisiologia umana. 2003, Napoli, EdiSES. Martini FH, Timmons MJ, Tallitsch RB, Anatomia umana. 2004, Napoli, EdiSES. Wierdis T, Romanini C, Ginecologia e ostetricia. 2008, Torino, Edizioni Minerva Medica.