Tu cosa faresti? Recidiva localizzata di adenocarcinoma cefalopancreatico: case report e revisione della letteratura. Dott.ssa Valeria Palatucci

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1 Recidiva localizzata di adenocarcinoma cefalopancreatico: case report e revisione della letteratura Tu cosa faresti? Dott.ssa Valeria Palatucci UOC Chirurgia Generale Ospedale Civile di Venezia SS Giovanni e Paolo Direttore: Dott. Roberto Merenda V Palatucci, A Amico, G Margani, S Vedovetto, S Nordio, G Leoni, S Ardit, A Buricelli, M Renier, M Gasparini, R Merenda

2 Caso clinico Neoformazione pre-papillare di 1 cm, senza interessamento del Wirsung, né infiltrazione vascolare, lieve dilatazione delle vie biliari

3 Studio pre-operatorio RMN addome superiore + COLANGIORMN: Brusco restringimento del coledoco distale fino in prossimità della papilla EGDS: Papilla di aspetto normale EUS: VB extraepatica dilatata (10 mm) si segue fino in ad immagine ipoecogena a bordi irregolari di circa 15 mm non ben definita rispetto al parenchima circostante. Regione papillare indenne con Wirsung prepapillare non dilatato. FNAB: Elementi isolati con aspetto di anisocariosi e atipie nucleocitoplastmatiche di possibile natura carcinomatosa CEA: 1.2 mcg/l; CA ,7 U/ml, IgG4 negative

4 Intervento chirurgico Ottobre 2015 DCP sec Traverso Longmire Esame citologico su lavaggio peritoneale: negativo Esame istologico definitivo: AdenoCA duttale G2, focale invasione della parete muscolare del duodeno, invasione linfatica, perineurale e vascolare presenti, margini di resezione indenni Stadio pt3pn1

5 Decorso post-operatorio Fistola pancreatica a bassa portata di grado B. Dimissione in 18 GPO con drenaggio addominale, rimosso ambulatorialmente dopo TAC addome di controllo dopo 30 gg TAC BASALE P.O. (8 settimane) Dicembre 2015 Maggio 2016: CT adiuvante ( Gemcitabina 6 cicli) Non eseguita RT adiuvante per persistenza di minima raccolta saccata peripancreatica alla TAC pre-trattamento

6 Marzo (FU 5 mesi) Follow up 2016 TAC TORACE/ADDOME ( in corso di CT) : Negativa per recidive Paziente asintomatico. Marcatori di malattia negativi. Programmato controllo bioumorale e TC Torace/Addome a 3 mesi Luglio In prossimità dell esecuzione dei normali esami di FU, accesso in PS per febbre, con riscontro TC di versamento pericardico, periepatico, pleurico TAC T/A mdc: versamento addominale, non segni di recidiva di malattia. CEA 2.7 mcg/l CA U/mL PET-CT: nessuna anomalia di captazione

7 Follow up 2016 Ottobre (FU 12 mesi) TC: Al di sotto della glissoniana, tra 5º e 6º segmento, formazione nodulare ipodensa, solida, di circa 2,5 cm; altra millimetrica più cranialmente. In fianco destro, a livello sottoepatico minimo ispessimento del tessuto adiposo mesenteriale a ridosso del peritoneo anteriore. CEA 2.2 mcg/l CA U/mL

8 Follow up 2016 Ottobre (FU 12 mesi) Non confermata alla RMN lesione sotto- glissoniana CEA 2.2 mcg/l CA U/mL

9 Follow up 2017 Aprile- Maggio (FU 18 mesi) RMN: Sospetta recidiva para-anastomotica PET CT area di intensa ipercaptazione a livello dell' anastomosi duodeno-digiunale, in corrispondenza di tessuto disomogeneamente denso alla TC, (SUV max 15.60). Altra area di intensa ipercaptazione a ridosso della parete addominale anteriore dell'ipocondrio sn, in adiacenza del muscolo trasverso dell'addome, posteriormente all'arco anteriore della VIII costa (SUV max 10.82). EGDS : tessuto minimamente rilevato a valle dell anastomosi duodeno-digiunale. Bio negative RXTD: regione preanastomotica lievemente ristretta senza significativa stenosi Aprile 2017 Marzo 2017 Ott 2016 Luglio 2016

10 Formazione rotondeggiante di circa 30mm, adesa a ridosso della parete addominale anteriore dell'ipocondrio sinistro, in adiacenza del muscolo trasverso dell'addome, in prima ipotesi compatibile con gettone carcinomatoso. In corrispondenza dell'anastomosi duodenodigiunale è presente neoformazione solida di circa 47x42mm a contenuto misto colliquato e adiacente ad altra formazione liquida di circa 35x38mm, reperto di non univoca interpretazione. Luglio 2017 CA 19.9:106,2 u/ml CEA 462,5 mcg/l

11 Tu cosa faresti?

12 Discussione multidisciplinare

13 Tu cosa faresti? FOLFIRINOX CA 19.9:106,2 u/ml CEA 462,5 mcg/l

14 TC: Lievemente ridotta la formazione di circa 2,5 cm, adesa a ridosso della parete addominale anteriore dell'ipocondrio sn. In corrispondenza dell'anastomosi gastroileale lievemente ridotta la neoformazione solida a contenuto misto colliquato. PET-TC: Ridotto SUV in prossimità dell'anastomosi gastro-ileale (SUV max da 15.6 a ) Invariato SUV max (da a 10.4) in nota formazione solida in ipocondrio sn adesa alla parete addominale anteriore. CEA 159,7 mcg/l e CA ,8 U/ml

15 Tu cosa faresti? Paziente in ottime condizione generali Stenosi anastomotica ab extrinseco ad elevato rischio occlusivo Buona risposta alla CT di seconda linea Unica lesione parietale da possibile insemenzamento in tramite di pregresso drenaggio

16 ESAME ISTOLOGICO Anastomosi duodeno-digiunale : nel tessuto adiposo circostante localizzazione fibroadiposa nodulare di adenoca moderatamente differenziato con aspetti mucinosi infiltrante ab estrinseco la parete muscolare propria duodeno-digiunale. Nodulo di parete addominale: tessuto fibroadiposo e fasciale con localizzazione nodulare di adenoca G2, muscolo scheletrico esente (disseminazione su tramite di drenaggio) Colon trasverso: tessuto fibroadiposo con localizzaizone di adenoca G2 con focali aspetti mucinosi Margini chirurgici indenni. Intervento R0 Decorso post operatorio regolare con ripresa dell alimentazione (6GPO) e della canalizzazione (4 GPO). Dimissione in 9 GPO

17 DICEMBRE 2017 FEBBRAIO 2018 : FOLFOX Paziente in buone condizioni generali, stile di vita attivo e senza disturbi nell alimentazione

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19 MEDIAN SURVIVAL Intervento chirurgico (16 32 mesi) Chemioradioterapia (16 19 mesi) Radioterapia stereostassica (SBRT) (9-16 mesi) RAZIONALE DELL APPROCCIO CHIRURGICO Diagnosi differenziale (8% falso positivo di recidiva) Riscontro di disseminazione di malattia misconosciuta Approccio palliativo contestuale VLS ESPLORATIVA???

20 LIMITI DELLO STUDIO Gruppi eterogenei (diversi schemi CT, diverse dosi RT, diverse combinazioni CT-RT) Intrinseca selezione dei pazienti resecabili (malattia meno aggressiva maggiore intervallo libero di malattia) STRETTO FOLLOW-UP PRECOCE INDIVIDUAZIONE DELLA RLI SELEZIONE DEI PAZIENTI CHE POSSONO GIOVARSI DI TRATTAMENTI DI SECONDA LINEA!!! FU sec NCCN: CA 19.9 E CT ADDOME E PELVI 3/6 MESI FU sec ESMO: TAILORED FOLLOW UP con valutazione dell indicazione a FU strumentale e biochimico in base a sintomi e stato nutrizionale del paziente

21 Tu cosa faresti? CONCLUSIONI 1) In pazienti selezionati con un lungo intervallo libero da malattia e con un buon performance status, l approccio chirurgico nell ambito di un trattamento multidisciplinare può essere preso in considerazione in alternativa alla sola CT sistemica 2) Lo stretto FU è fondamentale nell identificazione precoce dei pazienti candidabili a terapie suppletive con un aumento della sopravvivenza ed una buona qualità di vita 3) Studi prospettici futuri dovrebbero focalizzarsi sull identificazione di caratteristiche clinicopatologiche al fine di predire quali pazienti possano beneficiare di più del trattamento chirurgico di seconda linea

22 Tu cosa faresti? CONCLUSIONI 4) Nella nostra esperienza in altri 2 casi selezionati lo stretto FU ha permesso: Resezione di metastasi epatica singola, successiva comparsa di metastasi ilare in CT di mantenimento con Abraxane (sopravvivenza attuale 5 anni dalla DCP) Resezione di nodulo epatico sospetto con bio non significativa: ossiuriasi epatica. Diagnosi differenziale di esclusione senza intraprendere una CT inappropriata!

23 Grazie per l attenzione!