Al Dirigente del Dipartimento V Sviluppo economico e promozione del territorio Serv. IV Caccia e pesca della CITTÀ METROPOLITANA DI ROMA CAPITALE

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1 Marca da Bollo Al Dirigente del Dipartimento V Sviluppo economico e promozione del territorio Serv. IV Caccia e pesca della CITTÀ METROPOLITANA DI ROMA CAPITALE - domanda guardia venatoria volontaria - Il/la sottoscritto/a Nato/a a Prov. il In qualità di rappresentante legale dell associazione denominata (scrivere per esteso) Con sede provinciale in Via CAP Tel. Fax C.F. Sito web Chiede il RILASCIO RINNOVO PER SCADENZA RINNOVO PER TRASFERIMENTO DUPLICATO Del decreto di nomina a guardia giurata ai sensi dell art. 138 del T.U.L.P.S in favore di: Nato/a a Prov. Il Firma (leggibile)

2 Residente a Prov. Via/Piazza Decreto in scadenza in data (solo per rinnovi) Per adibirlo/a all espletamento dei servizi di VIGILANZA VENATORIA del territorio della Città metropolitana di Roma Capitale. Dichiara inoltre Consapevole delle sanzioni giuridiche anche penali che comportano eventuali dichiarazioni false richiamate dall art.47 DPR n.445/2000 che il Sig. è regolarmente inscritto nel registro dei soci al n. sezione comunale/provinciale di C.F. (della sezione) Dal a tutt oggi. Firma (leggibile)

3 Da compilare a cura dell aspirante guardia venatoria volontaria Il sottoscritto paternità Nato/a a Prov. il Residente a Prov. Via/Piazza C.F. Tel. Cell. In relazione alla presente istanza e agli artt. 46 e 47 del DPR 445/2000 Dichiara Di essere cittadino italiano; Di essere in possesso del seguente titolo di studio conseguito il presso Di non aver commesso violazioni di carattere amministrativo durante l esercizio dell attività venatoria nei 3 anni precedenti alla presente richiesta;

4 Che il proprio nucleo familiare è così composto : COGNOME NOME LUOGO DI NASCITA DATA DI NASCITA GRADO DI DI PARENTELA Il sottoscritto esprime inoltre il consenso al trattamento dei dati personali ai sensi del D.Lgs 196/03 L aspirante guardia venatoria volontaria REQUISITI RICHIESTI - possono presentare domanda di rilascio/rinnovo del decreto coloro che non abbiano superano i 75 anni di età con l avviso che il decreto perde efficacia al compimento del 75 esimo anno di età; - Il titolo di studio richiesto per il rinnovo del decreto è quello relativo all obbligo scolastico fino ai 15 anni. INFORMATIVA Ai sensi dell art. 13 del D. Lgs. 196/2003 sulla tutela dei dati personali: - finalità del trattamento dei dati: rilascio/rinnovo del decreto di guardia particolare giurata venatoria; - modalità di trattamento: informatico e cartaceo; - natura del trattamento: obbligatoria; - conseguenze del rifiuto a rispondere: non procedibilità; - soggetti interessati ad eventuale comunicazione o diffusione dei dati:personale interno dell Ufficio preposto, organi di vigilanza e controllo; - diritti dell interessato previsto dagli art 7,8,9,10 del D.lgs 196/2003; - titolare del trattamento: Città metropolitana di Roma Capitale; - responsabile del trattamento dei dati: dirigente del Servizio Caccia e pesca.

5 Si allegano: PER IL RILASCIO DEL DECRETO DI GUARDIA VENATORIA VOLONTARIA: 1. n.1 marca da bollo da Euro 14,62 (esenzione per le onlus) da apporre sul decreto; 2. copia del documento d identità del presidente dell associazione (valido e leggibile) firmato dal presidente medesimo; in caso di delega a terzi allegare la delega e copia del documento di identità del delegato; 3. copia del documento d identità del richiedente (valido e leggibile) firmato dal richiedente medesimo; 4. fotocopia della polizza di assicurazione da cui risulti la copertura della responsabilità civile vs. terzi e infortuni personali (in corso di validità) specifica per l attività da svolgere; 5. certificato di idoneità psico-fisica per lo svolgimento dell attività di guardia venatoria volontaria accertata dal Servizio di Medicina Legale di una struttura pubblica o copia conforme all originale dell autorizzazione al porto d armi; la certificazione di idoneità psico fisica è ritenuta idonea, al fine dei successivi rinnovi, per un periodo di 4 anni; 6. attestato di partecipazione al corso di qualificazione di guardia venatoria volontaria: 7. copia dello stralcio del registro degli aderenti, così come previsto dall art. 3 del Decreto del Ministero dell Industria, del Commercio e dell Artigianato del 14/02/1992 (come previsto dall art. 6 del regolamento per il servizio di vigilanza venatoria volontaria approvato il 27/02/2010; 8. n 2 foto formato tessera del richiedente; 9. fotocopia codice fiscale del richiedente. PER IL RINNOVO DEL DECRETO DI GUARDIA VENATORIA VOLONTARIA: 1. n.1 marca da bollo da Euro 14,62 (esenzione per le onlus) da apporre sul decreto; 2. copia del documento d identità del presidente dell associazione (valido e leggibile) firmato dal presidente medesimo; in caso di delega a terzi allegare la delega e copia del documento di identità del delegato; 3. copia del documento d identità del richiedente (valido e leggibile) firmato dal richiedente medesimo; 4. fotocopia della polizza di assicurazione da cui risulti la copertura di responsabilità civile vs. terzi e infortuni personali (in corso di validità) specifica per l attività da svolgere; 5. certificato di idoneità psico-fisica per lo svolgimento dell attività di Guardia venatoria volontaria accertata dal servizio di medicina legale di una struttura pubblica (la certificazione di idoneità psicofisica è ritenuta idonea, al fine dei successivi rinnovi, per un periodo di 4 anni) o copia conforme all originale dell autorizzazione al porto d armi (in corso di validità); 6. dichiarazione, utilizzando il modello allegato, ai sensi dell art.47 DPR 445/2000, dei servizi di vigilanza espletati (almeno 24 nel biennio e 12 nell ultimo anno) sottoscritta dal Presidente dell Associazione (preventivamente comunicati); 7. in caso di rinnovo per trasferimento da altra associazione, copia della domanda di dimissioni presentata all associazione di provenienza; 8. decreto scaduto; 9. copia dello stralcio del registro degli aderenti, così come previsto dall art. 3 del Decreto del Ministero dell Industria, del Commercio e dell Artigianato del 14/02/1992 (come previsto dall art. 6 del regolamento per il servizio di vigilanza venatoria volontaria approvato il 27/02/2010; 10. n 2 foto formato tessera del richiedente; 11. fotocopia codice fiscale del richiedente.

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