fattori di rischio modificabili, Fattori di rischio modificabili supplementari

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1 Dia 1 Quando parliamo di diabete in gravidanza, dobbiamo distinguere : il Diabete di tipo 1, il Diabete di tipo 2, la ridotta tolleranza glucidica preesistenti alla gravidanza, oppure tutte quelle alterazioni che compaiono per la prima volta in corso di gestazione (Diabete Gestazionale e ridotta tolleranza glucidica in gravidanza). Dia 2 In questa sede ci occuperemo di Diabete Gestazionale cioè di quella intolleranza ai carboidrati che viene riconosciuta o diagnosticata per la prima volta durante la gravidanza e la cui diagnosi è indipendente dall uso dell insulina o dalla persistenza della condizione dopo il parto. Dia 3 Il Diabete gestazionale è una complicanza molto frequente della gravidanza, complica la gestazione con una frequenza media che varia dall 1 al 14% a seconda della popolazione studiata e dei metodi utilizzati per la diagnosi, E importante sottolineare che è poco frequente prima dei 25 anni, invece è molto frequente dopo 35 anni di età ed i dati epidemiologici ci indicano come la frequenza della patologia stia aumentando notevolmente: in Italia la prevalenza è di circa il 7%. Dia 4 Il Diabete Gestazionale è una condizione asintomatica che aumenta il rischio complicanze materno-fetali anche gravi sia a breve che a lungo termine. Le complicanze neonatali sono la sindrome da Distress Respiratorio, la macrosomia, la distocia di spalla, l ipoglicemia, la iperbilirubinemia, la policitemia e la ipocalcemia. Si sottolinea come per macrosomia si intende un neonato con peso alla nascita > 4 Kg o > al 90 percentile rispetto all epoca gestazionale. La macrosomia secondaria al diabete è una macrosomia particolare caratterizzata da una circonferenza addominale aumentata, da visceromegalia e da una circonferenza cranica normale o piccola. Essa è dovuta alle alterazioni metaboliche che si verificano in corso di gravidanza e che modificano sia qualitativamente che quantitativamente il passaggio transplacentare di nutrienti con conseguente iperinsulinismo fetale. L ipoglicemia neonatale può esserne quindi la conseguenza in quanto, con la recisione del cordone ombelicale, viene meno l apporto nutritivo materno mentre permane seppur in maniera transitoria l iperinsulinemia. Dia 5 Le complicanze del neonato possono manifestarsi non solo alla nascita ma interferire con le condizioni di salute a lungo termine: ci sembra molto importante sottolineare che i macrosomici, infatti, hanno maggiori probabilità di essere sovrappeso od obesi in adolescenza e che sono maggiormente predisposti a presentare un diabete di tipo 2 in età adolescenziale. Se poniamo l attenzione sull aumento dell epidemia di obesità e diabete anche in età giovanile e quanto impegno occorra a tutti i livelli per affrontare tali tematiche, si comprende anche quanto importante debba essere tale tipo di prevenzione sin dalla vita intrauterina considerando inoltre il basso costo economico. Dia 6 A causa della maggiore probabilità di sviluppare sovrappeso, obesità e/o diabete, le linee guida internazionali raccomandano che i figli nati da madre con Diabete Gestazionale devono essere seguiti attentamente nel tempo: da qui il ruolo fondamentale del medico di medicina generale e del pediatra che sono chiamati ad instaurare un attento programma di follow-up e prevenzione. Dia 7 Le complicanze materne del diabete gestazionale possono essere altrettanto gravi: taglio cesareo, aborto spontaneo, ipertensione gravidica, pielonefrite ed altre infezioni, poliidramnios, il parto

2 pretermine, l ipoglicemia e la chetoacidosi. Anche tali complicanze possono essere scongiurate con una tempestiva diagnosi ed una corretta impostazione terapeutica del Diabete Gestazionale. A proposito dell aumentata frequenza del taglio cesareo si sottolinea come dai dati riportati in letteratura si evinca che la sola diagnosi di Diabete Gestazionale ha come conseguenza una atteggiamento da parte dei sanitari di etichettatura a prescindere dalla gestione della madre con conseguente aumento di taglio cesareo ed indipendentemente dal peso del feto alla nascita. Dia 8 La diagnosi ed il trattamento del Diabete Gestazionale sono estremamente efficaci per prevenire, quindi, tutti i rischi sopraesposti. Ma come si effettua diagnosi di diabete gestazionale? Quale metodologia occorre utilizzare? Dia 9 Possiamo dire che si è in presenza di Diabete Gestazionale quando si ha il riscontro, per la prima volta nel corso della gravidanza, di glicemia a digiuno di 126 mg % e/o di una glicemia non a digiuno di 200 mg %, confermate successivamente. In genere, però, nel corso della gravidanza la glicemia a digiuno è non solo normale, ma addirittura più bassa che in epoca non gravidica, pertanto la diagnosi è affidata prevalentemente alla curva da carico orale di glucosio. Dia 10 Le problematiche legate al Diabete Gestazionale sono di seguito riassunte: innanzitutto, purtroppo, non sempre si fa diagnosi di tale patologia, anzi spesso la diagnosi è tardiva, ed a volte ci si imbatte in difformità dei criteri diagnostici, così come non sempre la terapia è gestita correttamente. Dia11 Ricordavamo poco fa che, in presenza di glicemia a digiuno normale, la diagnosi di Diabete Gestazionale è affidata alla curva da carico orale di glucosio. Il Gruppo di Studio Diabete e Gravidanza della Società Italiana di Diabetologia, in linea con le linee guida internazionali, raccomanda l approccio ad uno o due step. L approccio ad uno step prevede direttamente l utilizzo della curva da carico di glucosio con 100 g. L approccio a due step prevede un test di screening iniziale (Glucose Challenge Test o GCT o mini carico di glucosio). Si ricorda che il test di screening deve essere un test semplice, a basso costo e applicabile ad una vasta popolazione (in Italia sono presenti ~ nascite per anno) Dia 12 Descriviamo brevemente il mini carico di glucosio: esso consiste nella somministrazione di 50 gr. di glucosio per os e rilievi glicemici al tempo 0 e a 60, cioè dopo un ora. Se la glicemia a un ora è 140 mg % il test è positivo ma non diagnostico: in questo caso occorrerà effettuare l OGTT con 100 gr. di glucosio. Qualora il valore della glicemia alla prima ora risulti con il mini carico 198 mg % si può già formulare diagnosi di Diabete Gestazionale senza necessità dalla curva con 100 g.. Dia 13 Illustriamo ora la curva da carico orale di glucosio con 100 gr. La diapositiva riporta i criteri secondo Carpenter e Coustan. Se i risultati della curva presentano due o più valori glicemici maggiori o uguali rispetto a quelli di riferimento si è in presenza di Diabete Gestazionale, se invece è presente un solo valore superiore o uguale a quelli di riferimento la diagnosi sarà di ridotta tolleranza ai carboidrati in gravidanza. Si sottolinea come tali criteri cambieranno entro il 2007: è in corso infatti uno studio internazionale, l HAPO Study (Hyperglycaemia and Adverse Pregnancy Outcome) che interessa 15 centri di eccellenza e che ha l obbiettivo di stabilire una definizione universale di Diabete Gestazionale,

3 basata sugli esiti avversi della gravidanza (cioè incidenza di taglio cesareo, macrosomia, obesità neonatale, iperinsulinemia fetale, ipoglicemia neonatale) Tale studio prevede l utilizzo del solo test da carico con 75 g di glucosio e con prelievo per la glicemia basale e dopo 2 ore in analogia con quanto utilizzato per la diagnosi di diabete nella popolazione generale. I criteri diagnostici comunque verranno definiti sulla base degli outcomes neonatali suddetti al termine dello studio. Dia 14 Abbiamo detto che l approccio corretto per la diagnosi di Diabete Gestazionale può essere ad uno o due step, abbiamo illustrato entrambi i test da carico di glucosio, ma a che epoca gravidica essi vanno somministrati ed a quali donne? Dia15 Per rispondere a tale quesito è importante precisare che le donne in gravidanza possono essere classificate a basso, medio ed alto rischio per lo sviluppo del Diabete Gestazionale e che la valutazione iniziale di tale rischio deve essere eseguita nel corso della prima visita prenatale. Si definiscono a basso rischio le donne con età < di 25 anni, con peso normale prima della gravidanza, appartenenti ad un etnia a basso rischio per lo sviluppo del diabete, che presentano familiarità di primo grado negativa per diabete mellito, che non hanno storia di anormale tolleranza ai carboidrati, presentano una anamnesi ostetrica priva di esiti sfavorevoli. In questa categoria invero estremamente ristretta di donne lo screening non è necessario. Nella diapositiva sono riportate anche le definizioni di alto e medio rischio per Diabete Gestazionale che, data l importanza, andremo ora ad approfondire nella successiva diapositiva. Dia16 I fattori di rischio per Diabete Gestazionale si dividono in Anamnestici Maggiori ed Anamnestici Minori. Quelli Anamnestici Maggiori sono: il pregresso Diabete Gestazionale, la familiarità di 1 grado per diabete, l obesità, l età >35 anni, la pregressa macrosomia fetale (>4 Kg) o LGA (>90 C) e la mortalità perinatale da causa ignota. Ed è sufficiente anche uno solo di essi per definire una donna ad alto rischio: sottolineiamo la estrema frequenza di questo alto rischio per lo sviluppo di Diabete Gestazionale. Infatti si pensi all età media delle donne che entra in gravidanza o anche alla frequenza dell obesità. I fattori di rischio Anamnestici Minori sono: il sovrappeso, l ipertensione arteriosa, la presenza di 2 o più aborti spontanei, il polidramnios, la gestosi, l elevata parità o anche la presenza di parti pretermine. Per classificare una donna ad alto rischio per Diabete Gestazionale devono essere presenti almeno 2 fattori di rischio Anamnestici Minori. Vi sono poi fattori di rischio per Diabete Gestazionale collegati all attuale gravidanza ed è sufficiente la presenza di uno solo per classificare una donna ad alto rischio essi sono: l incremento ponderale >1,2 Kg nel primo trimestre e/o 400 g a settimana nel 2-3 trimestre, la giicosuria ricorrente a digiuno, il polidramnios e la crescita fetale accelerata e dismorfica. Sono inoltre definite come a rischio intermedio le donne con caratteristiche intermedie tra basso ed alto rischio. Dia 17 La categoria di rischio cui appartiene una donna in gravidanza farà da guida per l individuazione dell epoca gravidica cui eseguire i test da carico di glucosio. Nelle donne con basso rischio si ritiene che il test non sia necessario ammenochè non si verifichino nelle corso della gravidanza quelle condizioni che ne modifichino il rischio.

4 Si sottolinea che, nel corso della gravidanza, esistono alcuni periodi particolarmente diabetogeni questi sono: tra la settimana gestazionale, fra la 24 e la 28 ; ed intorno alla 32 settimana di gravidanza. Questi sono i periodi in cui è più opportuno effettuare i test da carico di glucosio. Dicevanmo che nelle donne con basso rischio si ritiene che il test non sia necessario ammenochè non si verifichino condizioni particolari, nelle donne con alto rischio che abbiamo definito nella diapositiva precedente, l OGTT dovrà essere effettuato prima possibile (in genere, come dicevamo a proposito della diabetogenicità della gravidanza tra la 14 e la 16 settimana gestazionale, se il test risulterà negativo dovrà essere ripetuto fra la 24 e la 28 ; in caso di negatività del test eseguito in epoca adeguata il test, a discrezione dello specialista, potrà essere ripetuto alla 32 settimana di gravidanza. Le donne con rischio intermedio dovranno eseguire il test di tolleranza glucidica tra settimane con la procedura in due fasi (GCT + OGTT) oppure in unica fase (OGTT) come precedentemente descritto. Dia 18 Da quanto è stato esposto si comprende bene come il Diabete Gestazionale rappresenti sicuramente un modello di prevenzione per il neonato attraverso la terapia della madre nel corso di gravidanza, ma anche una occasione per slatentizzare una predisposizione materna al diabete mellito. Dia 19 Infatti il Diabete Gestazionale può essere un insieme di condizioni con momenti patogenetici diversi (analogamente al diabete di tipo 2), o anche un esordio di un diabete di tipo 1 o di un cosiddetto LADA o diabete autoimmune dell adulto. Tale eterogeneità è alla base della diversità delle procedure da seguire dopo il parto: una piccola percentuale di donne affette da pregresso Diabete Gestazionale persiste nello stato diabetico già precocemente dopo il parto, mentre in genere si assiste ad un completo ritorno alla normalità; di fondamentale importanza è la segnalazione che anche donne inizialmente ritornate ad uno stato di apparente euglicemia sono esposte ad un elevato rischio di sviluppare alterazioni metaboliche negli anni successivi sia sotto forma di diabete di tipo 1, diabete di tipo 2, sindrome metabolica, recidiva di diabete nel corso di gravidanza. In particolare il Diabete Gestazionale sembra essere la prima manifestazione di un Diabete di tipo 2, ma anche di sindrome metabolica, si può identificare quindi come una forma di pre-diabete e consente l individuazione di una popolazione su cui indirizzare, in maniera rigorosa, interventi mirati di tipo preventivo. È stato evidenziato che il 50% di donne obese che hanno sofferto di Diabete Gestazionale diventa diabetica nell arco di 5-10 anni ed alcuni Autori parlano di Diabete Gestazionale e di diabete di tipo 2 come momenti diversi della stessa patologia. Dia 20 L evoluzione da Diabete Gestazionale a diabete di tipo 2 è condizionata da fattori di rischio NON modificabili (antecedenti alla gravidanza e presenti durante la gravidanza). Quelli antecedenti alla gravidanza sono: l appartenenza ad un gruppo etnico ad elevato rischio per lo sviluppo del diabete, l età > 35 anni, la presenza di obesità, la familiarità per diabete, la parità. Dia 21 I fattori di rischio NON modificabili presenti durante la gravidanza sono: la diagnosi precoce di Diabete Gestazionale, valori di glicemia a digiuno particolarmente elevati, la risposta glicemica all OGTT, la risposta insulinemica all OGTT e la necessità di terapia insulinica. Dia 22

5 Esistono invece fattori di rischio modificabili successivi alla gravidanza: sovrappeso /obesità, alimentazione non idonea, sedentarietà, gravidanze successive, l uso di contraccettivi orali e la terapia con estrogeni sostitutivi. Dia 23 I fattori di rischio modificabili, in quanto tali, costituiscono elementi su cui indirizzare un momento terapeutico ed educativo. Fattori di rischio modificabili supplementari sarebbero: la vita sedentaria, l alimentazione ricca in grassi ed altri fattori relativi allo stile di vita che influenzano negativamente la resistenza dell insulina, come il fumo e l uso di alcuni farmaci. Sicuramente uno sforzo preventivo efficace dovrebbe prevedere un intervento sui fattori di rischio modificabili utilizzando i fattori di rischio immodificabili per identificare le donne maggiormente a rischio. Dia 24 Poiché le donne con pregresso Diabete gestazionale hanno un aumentato rischio per lo sviluppo di diabete successivo alla gravidanza, Il Gruppo di Studio Diabete e Gravidanza della Società Italiana di Diabetologia, in linea con le linee guida internazionali, suggerisce che tali donne debbano entrare a far parte di un protocollo di follow-up post-partum estremamente preciso. Tale programma deve inevitabilmente prevedere una grande sinergia tra medico di Medicina Generale e specialista Diabetologo: Occorrerà innanzitutto riclassificazione la donna, mediante esecuzione di glicemia a digiuno e se normale con OGTT a 75 gr., dopo almeno sei dodici settimane dall espletamento del parto; se questa sarà normale si dovrà procedere alla stessa valutazione dopo uno-due anni dall espletamento del parto. In presenza di ridotta tolleranza ai carboidrati o alterata glicemia a digiuno occorrerà impostare un programma articolato con follow-up dopo un anno e comunque tutte le donne dovrebbero essere educate a modificare lo stile di vita

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