SCHEDA ADESIONE POLIZZE AMMANCHI DI CASSA RC PATRIMONIALE

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1 POLIZZE AMMANCHI DI CASSA Pagina 1 CONVENZIONE BANCARI- SARDEGNA SCHEDA ADESIONE POLIZZE AMMANCHI DI CASSA RC PATRIMONIALE riservata agli iscritti FIRST CISL Subito il CERTIFICATO di POLIZZA se aderisci online con CARTA DI CREDITO, PAYPAL o MYBANK vai su Cognome Nome residente a CAP Via n. Codice Fiscale Territorio di appartenenza : Banca codice ABI Ufficio/Agenzia Tel. Uff./Ag. Cellulare COMBINAZIONE SCELTA COME DA TABELLE RIPORTATA PAGINA 3 e 4 Combinazione scelta Premio pagato Copertura A B Nr. fino MESI 3 MESI A) La copertura decorre dalle ore della data del bonifico fino alle ore 24 del o alla scadenza dei 3 e 7 mesi e comunque non oltre il 31/12/2016. B) La scheda di adesione, la ricevuta di informativa e la copia del bonifico bancario vanno inviate a mezzo fax a Golinucci srl C) L assicurato dichiara che alla data di adesione non è a conoscenza di fatti che possano comportare richieste di risarcimento, per errori od omissioni a lui imputabili nello svolgimento dell attività lavorativa e di non aver denunciato sinistro/i su precedenti polizze CASSIERI o negli ultimi 2 anni, per cui le combinazioni scelte sono tra quelle della colonna B con BONUS per ASSENZA SINISTRI ULTIMI 2 ANNI. Bonifico bancario intestato a: GOLINUCCI srl Presso Credito di Romagna IBAN: IT63J Descrizione OBBLIGATORIA: Cognome e Nome - First/Cisl territoriale di appartenenza Combinazione scelta (per ricevere il certificato assicurativo) FIRMA PER ADESIONE POLIZZA DATA FIRMA Con riferimento L. 196/03 acconsento al trattamento dei dati personali DATA FIRMA

2 POLIZZE AMMANCHI DI CASSA Pagina 2 TARIFFE 2016 : TABELLA COMBINAZIONI IN VIGORE PER ADESIONI DAL AL Combinazioni Cassieri per SINISTRO R.C. Patrimoniale (a) Spese Legali (b) A COSTO BASE B BONUS PER ASSENZA SINISTRI ULTIMI 2 ANNI == == == == per sinistro per anno a) Retroattività minima 5 anni: comprende anche copertura ritardato pagamento polizze in attività assicurativa b) Spese legali correlate al sinistro R.C. patrimoniale risarcibile a norma di polizza c) Il costo è già comprensivo di imposte ( 22,25%) e di 15 a favore di Golinucci srl quale Assistenza per Gestione ed Emissione Franchigie/scoperto: POLIZZA CASSIERI: primi due sinistri 80 fisse; terzo sinistro 155 fissa POLIZZE RESPONSABILITÀ CIVILE PATRIMONIALE: 10% del sinistro con un minimo di 100 max 2.500

3 Pagina 3 POLIZZE AMMANCHI DI CASSA DURATA COPERTURA 7 MESI O 3 MESI: TABELLA COMBINAZIONI PER ADESIONI DAL AL Combinazioni Cassieri per SINISTRO R.C. Patrimoniale (a) Spese Legali (b) Costo per copertura 7 MESI max fino al Costo per copertura 3 MESI max fino al == == == == per sinistro per anno a) Retroattività minima 5 anni: comprende anche copertura ritardato pagamento polizze in attività assicurativa b) Spese legali correlate al sinistro R.C. patrimoniale risarcibile a norma di polizza c) Il costo è già comprensivo di imposte ( 22,25%) e di 9 (per copertura 7 mesi) e 6 ( per copertura 3 mesi) a favore di Golinucci srl per Assistenza per Gestione ed Emissione Franchigie/scoperto: POLIZZA CASSIERI: primi due sinistri 80 fisse; terzo sinistro 155 fissa POLIZZE RESPONSABILITÀ CIVILE PATRIMONIALE: 10% del sinistro con un minimo di 100 max 2.500

4 Pagina 4 Inviare fax unitamente alla scheda di adesione allo Ricevuta dell Assicurato relativa alla consegna della documentazione prevista dal Regolamento ISVAP n. 34/2010 del Spettabile GOLINUCCI Srl Viale Bovio CESENA Il sottoscritto, in qualità di assicurato di un Programma Assicurativo in forma "collettiva": a) accetta di ricevere la documentazione precontrattuale e contrattuale di cui all'art. 10 del regolamento Isvap n. 34 del 19/03/2010 su supporto durevole, scaricabile dal sito alla sezione "Informative"; b) dichiara di aver presa visione del modulo "7 a" sugli obblighi di comportamento cui gli intermediari sono tenuti nei confronti del Contraente ed Assicurati; c) dichiara di aver presa visione del modulo "7 b" contenenti i dati essenziali dell'intermediario GOLINUCCI srl e sua attività; d) autorizza GOLINUCCI srl al trattamento dei dati personali; e) dichiara di aver letto l'informativa contrattuale messa a disposizione degli assicurati dal Contraente nell'area riservata della convenzione, nel sito prima di essere vincolato da una proposta o contratto di assicurazione a distanza; f) ho un periodo di ripensamento di 14 giorni dalla data di acquisto, per cancellare il contratto di assicurazione a distanza, con rimborso totale del premio (Direttiva 2011/83/Ue D.lgs. 58/2014) g) di aver autorizzato con lettera incarico il broker di Assicurazione GOLINUCCI srl alla gestione del Programma Assicurativo COGNOME E NOME DATA FIRMA QUESTIONARIO SULL ADEGUATEZZA DEL CONTRATTO ASSICURATIVO PER L ISCRITTO FIRST CISL DIPENDENTE BANCARIO ASSICURATIVO ESIGENZE RIGUARDANTI L ADERENTE 1) Quali obiettivi si intendono perseguire tramite l adesione alla polizza ammanchi di cassa/r.c. patrimoniale? migliorare il livello delle tutele ottemperare ad un obbligo (contrattuale o di legge) 2) Quali specifici rischi si intendono coprire tramite l adesione? Protezione del proprio patrimonio da richieste di risarcimento per danni cagionati a terzi: nella vita lavorativa nella vita privata INFORMAZIONI RIGUARDANTI IL CONTRATTO ASSICURATIVO Le sono chiare le caratteristiche del contratto offerto? Si No Le sono chiare le esclusioni, le limitazioni e le decadenze previste nel contratto? Si No DICHIARAZIONE DELL ADERENTE Il sottoscritto dichiara di aver puntualmente ed esaurientemente fornito le informazioni che precedono ai fini della adeguatezza del contratto offerto. DATA: / / FIRMA DELL ASSICURATO

5 Pagina 5 POLIZZE AMMANCHI DI CASSA MODALITÀ DI ADESIONE VIA FAX Per aderire alle polizze della convenzione tramite fax è necessario entrare sul sito per consultare i documenti informativi relativi e: compilare il Modulo di Adesione indicando la combinazione prescelta versare il premio corrispondente a mezzo bonifico bancario sul conto corrente della Golinucci srl Inviare a mezzo fax copia della scheda di adesione (pag 2 e 5) e del pagamento a Golinucci srl FAX MODALITÀ DI ADESIONE ONLINE solo con CARTA DI CREDITO o PAYPAL o MYBANK Per aderire alle polizze della convenzione online è necessario: Sul sito cliccare sul tasto Aderisci on line Registrarsi nel sito seguendo la procedura predisposta Apparirà la tabella delle combinazioni: scegliere la combinazione prescelta e proseguire nella compilazione versare il premio corrispondente tramite carta di credito o circuito PayPal o bonifico bancario MYBANK sarà immediatamente stampato il certificato Conferma di Adesione OBBLIGHI DELL ASSICURATO IN CASO DI AMMANCO DI CASSA L assicurato deve: contattare il proprio Rappresentante Aziendale o la Segreteria Territoriale First/Cisl per avere la necessaria assistenza sindacale e ricevere il modulo di denuncia sinistro; compilare in maniera completa e leggibile il suddetto modulo; inviare, al massimo entro 10 giorni dal sinistro, il modulo di denuncia e, appena possibile, i documenti indicati sullo stesso a mezzo fax a: Golinucci srl FAX OBBLIGHI DELL ASSICURATO IN CASO DI DANNO PATRIMONIALE L assicurato deve: contattare il proprio Rappresentante Aziendale o la Segreteria Territoriale First/Cisl per avere la necessaria assistenza sindacale e ricevere il modulo di denuncia sinistro; compilare in maniera completa e leggibile il suddetto modulo; inviare, al massimo entro 10 giorni dalla richiesta di risarcimento del danno, il modulo di denuncia e, appena possibile, i documenti indicati sullo stesso a mezzo fax a: 1. Golinucci srl FAX

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