UNIVERSITA' DEGLI STUDI DI CATANIA GINECOLOGIA ED OSTETRICIA. Prof. M.T. Bruno

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1 UNIVERSITA' DEGLI STUDI DI CATANIA GINECOLOGIA ED OSTETRICIA Prof. M.T. Bruno ANNO ACCADEMICO 2011/2012

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3 ANNESSI EMBRIO-FETALI Sono tutte le strutture del prodotto del concepimento che si formano durante lo sviluppo embrio-fetale ma che non fanno parte dell embrione o del feto Hanno la funzione di stabilire delle relazioni fra l embrione e l ambiente circostante (ambiente esterno o vie genitali femminili).

4 Da cosa si originano gli annessi? FECONDAZIONE ZIGOTE SEGMENTAZIONE MORULA ( 8-32 cellule) Trofoblasto Embrioblasto BLASTOCISTI (32-64 cellule) TROFOBLASTO EMBRIOBLASTO Blastocele ANNESSI EMBRIONE

5 Quali sono? Sacco vitellino (residuo) Amnios e L.A. Corion Allantoide (residuo) Placenta Funicolo ombelicale (La comparsa degli annessi embrionali segue questa sequenza)

6 SACCO VITELLINO E l annesso embrionale che si forma per primo Svolge una funzione trofica nei confronti dell embrione grazie alla presenza nella sua parete di una fitta rete vascolare che si collega con il cuore dell embrione (tramite le vene onfalomesenteriche) Nelle sue pareti si formano le prime cellule del sangue

7 AMNIOS E CORION Fra amnios e corion è presente una cavità celomatica extraembrionale e la loro formazione è strettamente correlata L amnios contiene il liquido amniotico, prodotto dalle cellule del sacco; tale liquido ricostituisce l ambiente acquatico all interno del quale si svilupperà l embrione Il corion è la membrana esterna che racchiude l embrione e tutti gli altri annessi, ed è coinvolto nei processi respiratori dell embrione

8 ALLANTOIDE L allantoide è un sacchetto che si forma come diverticolo dell intestino terminale Tende ad estendersi e solitamente si addossa al corion formando una membrana corio-allantoidea Consente gli scambi respiratori dell embrione grazie alla sua vascolarizzazione

9 Si forma a spese di: una parte fetale costituita dal corion (annesso embrionale) una parte materna formata dalla decidua basale (endometrio uterino trasformatosi durante la gravidanza ) PLACENTA Per placenta si intende un organo che rappresenta un centro di scambio di materiale vario fra madre e feto

10 Lo scambio tra madre e feto si verifica tra il circolo fetale e quello materno, grazie ad uno contatto fra i capillari delle due parti Al termine del suo sviluppo (3 mese) i villi coriali arborizzati sono immersi in lacune sanguigne colmate dal sangue materno I villi coriali sono vascolarizzati e scambiano nutrienti e gas col sangue materno presente negli spazi intervillosi

11 A fine gravidanza la placenta ha: forma discoide 20 cm di diametro maggiore 3 cm di spessore centrale 500 g di peso (1/6 del peso fetale)

12 Funzioni della placenta Trofica, escretrice e respiratoria: Consente gli scambi di materiale trofico(nutritizio) e di cataboliti fra madre e feto, nonché gli scambi respiratori Attraverso la placenta passano gas (O 2 e CO 2 ), metaboliti (elettroliti, carboidrati, lipidi, aminoacidi), proteine anticorpali e macromolecole (per endocitosi) Endocrina: La placenta è anche una ghiandola endocrina che secerne diversi ormoni (gonadotropina corionica, estrogeni, progesterone) indispensabili per la gravidanza Funzioni di barriera: nei confronti di diversi agenti patogeni e dannosi

13 FUNICOLO OMBELICALE Il funicolo ombelicale o cordone ombelicale costituisce il legame tra la placenta e il feto Generalmente si inserisce nella placenta in posizione centrale (inserzione centrale) ma può avere altri tipi di inserzione (paracentrale, marginale, velamentosa)

14 Il funicolo ombelicale contiene tre vasi: la vena ombelicale(sangue O₂ da placenta a feto) e le arterie ombelicali(sangue CO₂ da feto a placenta) vena ombelicale arterie ombelicali A fine gravidanza ha una lunghezza di cm ed uno spessore di 20mm circa

15 ALTERAZIONI PATOLOGICHE IN GRAVIDANZA

16 LIQUIDO AMNIOTICO DEFINIZIONE Fluido contenuto all interno del sacco amniotico e che circonda il feto

17 FUNZIONI Meccanica (preserva dagli urti il feto e gli consente una certa mobilità) Termica (mantiene il feto ad una T costante) Metabolica (organo di scambio : i liquidi passano da placenta -> liquido a. -> feto )

18 CARATTERISTICHE CHIMICO-FISICHE Costituito per la maggior parte da acqua Qualità e quantità dei suoi componenti variano in funzione dell età gestazionale ( proteine, amminoacidi, creatinina, urea, glucosio, lattato, piruvato, bilirubina, sostanze ormonali, lipidi sedimento) Creatinina e urea ad esempio aumentano nella seconda metà di gravidanza)

19 TURNOVER Il L.A. è sottoposto a continuo turnover (ricambio) Il volume di L.A. presente in cavità amniotica infatti è il risultato di un bilancio tra: produzione riassorbimento

20 PRODUZIONE Prima metà della gravidanza(fino a 20^ set.): Processi diffusivi attraverso le membrane amniocoriali e la cute fetale Seconda metà della gravidanza: Emissione di urina fetale ( incremento con l aumentare delle settimane) Produzione da parte dell apparato respiratorio fetale.

21 RIASSORBIMENTO Diffusione attraverso le membrane amniocoriali Deglutizione da parte del feto

22 ANDAMENTO Aumenta progressivamente fino alla 36^ settimana di gestazione 10^ settimana : 30 ml di liquido 32^-35^settimana: ml Nella gravidanza oltre il termine diminuisce fisiologicamente fino a raggiungere 500 ml

23 ALTERAZIONI QUANTITATIVE: L.A. aumentato o diminuito di volume (Sospettate clinicamente e rilevate tramite metodica non invasiva e non dannosa per il feto : ecografia prenatale) QUALITATIVE L.A. alterato nella composizione (valutate con metodi di prelievo invasivi)

24 ESAME CON ULTRASUONI (ecografia prenatale) Il L.A. normale appare: Assolutamente anecogeno (nero)

25 Alterazioni viste all ecografia Piccoli punti iperecogeni liberamente fluttuanti (fiocchi di vernice caseosa) : free floating particles MECONIO!!! Che indica sofferenza fetale!!! Presenza di emazie (punti ecogeni) dopo indagini invasive prenatali (bleeding) o in caso di disimpianti placentari

26 VALUTAZIONE ECOGRAFICA Paziente supina Sonda transaddominale Uso del color Doppler per non inserire nella valutazione spazi occupati da cordone ombelicale

27 METODI di MISURAZIONE QUALITATIVI Valutare, senza misurazioni, se la quantità di L.A. è normale, ridotta o aumentata Rapporto tra aree fluide e spazio occupato dal feto, e in particolare dagli arti SEMIQUANTITATIVI Tasca massima verticale Indice di fluido amniotico o Amniotic Fluid Index (A.F.I.)

28 TASCA MASSIMA VERTICALE Rilevazione in centimetri della tasca maggiore di L.A. rilevata nel suo asse verticale Sonda transaddominale, perpendicolare alla paziente supina La tasca non deve essere occupata da cordone ombelicale, né da parti fetali NORMALE : 2-5 cm OLIGOIDRAMNIOS : < 1 cm BORDERLINE : tra 1-2 cm POLIAMNIOS :> 8 cm

29 INDICE DI FLUIDO AMNIOTICO Paziente in posizione supina Asse della sonda in sezione sagittale rispetto all asse del corpo della madre Cavità uterina suddivisa in 4 quadranti ( 2 linee perpendicolari passanti per l ombelico materno) Misurazioni effettuate in spazi non occupati da cordone o da parti fetali Sommatoria delle 4 misurazioni verticali delle tasche massime di liquido riscontrate per ciascun quadrante = AFI

30 INDICE DI FLUIDO AMNIOTICO NORMALE: 8-18 cm OLIGOIDRAMNIOS: 0-5 cm BORDERLINE: 5-8 cm AUMENTATO : cm POLIAMNIOS : > 25 cm In centili : NORMALE : centile OLIGOIDRAMNIOS : < 10 centile POLIAMNIOS :> 90 centile

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35 ALTERAZIONI QUANTITATIVE OLIGOANIDRAMNIOS ANIDRAMNIOS POLIAMNIOS

36 OLIGOANIDRAMNIOS Riduzione del L.A. valutata in relazione all epoca gestazionale e comparata con i valori di normalità. In valore assoluto : L.A. < 300 ml ANIDRAMNIOS : Assenza totale di L.A., qualunque sia il criterio utilizzato

37 Oligoanidramnios Metodi E Criteri Ecografia soggettiva: riduzione di liquido intorno al feto, tale da determinare un contatto tra pareti uterine e parti fetali TASCA MASSIMA VERTICALE Tasca < 1 cm ( Chamberlain) o < 2 cm (Manning) AFI Somma < 5 cm ( Moore) o < 8 cm (Phelan)

38 Oligoanidramnios Fisiopatologia Incidenza : % Conseguenza di ridotta produzione di liquido ( assente o ridotta funzione urinaria fetale) Conseguenza di perdita di liquido ( rottura del sacco, rottura prematura precoce delle membrane)

39 Oligoanidramnios Cause Insufficenza placentare (40%) invecchiamento se gravidanza oltre il termine cattiva placentazione, associata a ridotto accrescimento e alterazioni flussimetriche Rottura delle membrane amniocoriali per procedure invasive o infezioni cervico-vaginali Anomalie fetali (7-8.5%) a carico dell apparato renale

40 Terapie farmacologiche materne ( assunzione di ACE inbitori, indometacina) Anomalie cromosomiche Gravidanze multiple Disidratazione materna ( reversibile) Cause idiopatiche

41 Oligoidramnios Sintomi e Segni Meconio nel Liquido amniotico Movimenti fetali avvertiti dalla madre con maggiore intensità o che provocano dolore Travaglio prima del termine

42 Oligoanidramnios Conseguenze Deformazioni da compressione: piede torto, torcicollo congenito, lussazioni, abnormi curvature colonna v., dismorfismi cranio-facciali ec Cute secca e ispessita Ipoplasia polmonare

43 POLIAMNIOS Aumentata presenza del volume di L.A. rispetto ai limiti ritenuti normali in riferimento all epoca gestazionale In valore assoluto poliamnios se L.A. > 2000 ml

44 Poliamnios Metodi E Criteri Ecografia soggettiva : rapporto in proporzione a favore della componente fluida endouterina rispetto al feto stesso Tasca massima verticale : > 8 cm Lieve : 8-11 cm Moderato: cm Severo : > 16 cm AFI > 24 cm o > 90 centile Acuto : se insorge in una settimana Subacuto : se insorge in 2 settimane Cronico : Avviene in tempi più lenti

45 Poliamnios Fisiopatologia Il poliamnios è conseguenza di : Aumentata produzione Diminuito assorbimento Idiopatico nel 66% dei casi

46 Poliamnios Cause Diabete materno ( 33 % ) Anomalie cromosomiche ( 8-18%) Anomalie genetiche fetali Idrope fetale immune o non immune Infezioni: CMV, Parvovirus B 19, Toxoplasmosi Malformazioni Anomalie gastrointestinali: atresia esofagea e intestinale, gastroschisi, fistola tracheoesofagea, pancreas anulare. Anomalie toraciche : ernia diaframmatica, atresia della trachea Difetti del tubo neurale

47 Displasie sheletriche facciali Disordini neuromuscolari Disordini metabolici ( mucopolisaccaridosi, gangliosidosi) Tumori fetali ( teratomi sacro-coccigei) Gravidanze multiple

48 Poliamnios Sintomi (materni) Difficoltà respiratorie Dolore uterino Edemi e varici Aumento di peso eccessivo Lordosi, difficoltà nella deambulazione

49 Poliamnios Conseguenze Presentazione anomala e distocia meccanica Distacco intempestivo di placenta (alla rottura delle membrane) Atonia uterina (per distensioni pareti) e conseguente metrorragia post-partum

50 ALTERAZIONI PATOLOGICHE IN GRAVIDANZA

51 METRORRAGIE DEL III TRIMESTRE DISTACCO INTEMPESTIVO DI PLACENTA PLACENTA PREVIA

52 DISTACCO INTEMPESTIVO DI PLACENTA normalmente inserita Il distacco di placenta viene definito intempestivo quando avviene prima della nascita ed è una patologia tipicamente del III trimestre Nel parto fisiologico il distacco della placenta avviene subito dopo l espulsione del feto o, comunque, entro la mezz ora successiva (distacco di placenta tempestivo nella fase di secondamento ); se ciò non avviene si deve asportare la placenta manualmente con paziente in anestesia, il cosiddetto secondamento manuale

53 Il distacco intempestivo di placenta può essere distinto in parziale zona di scollamento limitata totale distacco di tutta o quasi tutta la placenta dalla decidua Fattori predisponenti sono: Età >35 anni Pluriparità Precedenti distacchi Ipertensione cronica Dabete gestazionale Fattori scatenanti sono: alterazioni emodinamiche (crisi ipertensive, compressione della cava ) traumi addominali

54 Patogenesi La emorragia del distacco di placenta è solo in parte esterna, è sempre presente la formazione di una raccolta di sangue retroplacentare ( cosiddetto ematoma), il sanguinamento poi può estendesi nella cavità uterina e giungere ad infiltrare la struttura del miometrio ( apoplessia utero-placentare)

55 Segni e sintomi: Sintomi e complicanze - Improvvisa contrattura dolorosa dell utero - Metrorragia lieve o abbondante di sangue rosso scuro - Segni di shock - Sofferenza fetale (tachicardia compensativa o evidente bradicardia). Il liquido amniotico può essere tinto di meconio ed è possibile la morte del feto Complicanze: - Apoplessia uteroplacentare - Shock e possibile IRA -CID (sindromi discoagulative )

56 Diagnosi Diagnosi e Terapia E essenzialmente clinica ma si completa con l ecografia che evidenzierà la zona di scollamento utero-placentare con il coagulo interposto Terapia nei casi più lievi che solo attesa e sorveglianza con riposo assoluto, miorilassanti uterini espletamento immediato del parto cesareo se le condizioni della madre o del feto sono gravi

57 PLACENTA PREVIA Si definisce placenta previa una placenta che presenta una anomala sede d inserzione ovvero al livello del "segmento uterino inferiore Tale segmento costituisce il terzo inferiore della cavità uterina e contiene, nella sua parte più bassa, l'orifizio uterino interno

58 Classificazione della placenta previa Viene classificata in base alla distanza che intercorre fra bordo placentare inferiore e orifizio uterino interno in: placenta previa laterale, quando il bordo inferiore dista più di 3 cm dall'orifizio placenta previa centrale, quando la placenta copre completamente l'orifizio placenta previa marginale, quando il suo bordo è situato a meno di 3 cm dall'orifizio

59 Perché la placenta previa costituisce un problema? Normalmente la placenta prende contatto con la parte medio-superiore dell utero(corpo ), che rimane più o meno costante durante la gravidanza Al contrario il segmento uterino inferiore tende ad espandersi durante il III trimestre di gravidanza ed in particolare durante il travaglio di parto Dato che la placenta è formata da tessuto inestensibile, all espandersi di tale segmento si verificheranno distacchi ripetuti dell'area di inserzione con conseguenti metrorragie

60 Complicanze I rischi materni sono essenzialmente : anemizzazione, per perdite ematiche ripetute emorragie nel III trimestre e nel post-partum difficoltà di distacco nel secondamento I rischi fetali sono: prematurità (il parto, che si attua con Taglio Cesareo, avviene quasi sempre prima dei nove mesi di gravidanza) minore ossigenazione (in caso di distacchi di vaste aree placentari) perdita ematica (nel caso di lacerazioni placentari con interessamento di vasi fetali)

61 Segni e sintomi Sintomi, Diagnosi e Terapia L'unico sintomo della placenta previa è la METRORRAGIA color rosso vivo senza dolore che si verifica tipicamente nel corso del III trimestre di gravidanza Diagnosi La diagnosi di placenta previa si fa con l ecografia Terapia stretto monitoraggio clinico della paziente e del feto, con l'espletamento del Taglio Cesareo quando i sintomi indicano uno stato di pericolo imminente per la madre o per il feto

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