Manuale di diagnosi e stadiazione dei tumori polmonari

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1 Manuale di diagnosi e stadiazione dei tumori polmonari a cura di Mario Nosotti Alessandro Baisi ARACNE

2 Copyright MMVIII ARACNE editrice S.r.l. via Raffaele Garofalo, 133 A/B Roma (06) ISBN I diritti di traduzione, di memorizzazione elettronica, di riproduzione e di adattamento anche parziale, con qualsiasi mezzo, sono riservati per tutti i Paesi. Non sono assolutamente consentite le fotocopie senza il permesso scritto dell Editore. I edizione: novembre 2008

3 A Silvia e Marco M.N. A Francesco A.B. 5

4 6 Indice

5 Indice Prefazione L. Santambrogio... 9 Aspetti clinici A. Baisi La radiografia del torace. D. Tosi PARTE PRIMA Diagnosi e determinazione dell istotipo Capitolo 1 Concetti generali per la diagnosi di tumore polmonare e la determinazione dell istotipo. A. Baisi Capitolo 2 Tomografia assiale computerizzata. M. Nosotti Capitolo 3 Tomografia ad emissione di positroni. M. Nosotti Capitolo 4 Esame citologico dell espettorato indotto. M. Nosotti Capitolo 5 Marker tumorali F. Raveglia Capitolo 6 La broncoscopia. A. Baisi Capitolo 7 Agoaspirato polmonare transparietale. M. Nosotti Capitolo 8 Toracoscopia e toracotomia nella diagnosi del tumore del polmone. A. Palleschi

6 8 Indice PARTE SECONDA Stadiazione del tumore polmonare Capitolo 9 Concetti generali di stadiazione del tumore polmonare. M. Nosotti Capitolo 10 La tomografia assiale computerizzata nella stadiazione TNM. A. Baisi Capitolo 11 La risonanza magnetica nucleare nella stadiazione delle neoplasie primitive del polmone. A.M. Calati Capitolo 12 Tomografia ad emissione di positroni nella stadiazione del tumore polmonare. M. Nosotti Capitolo 13 Biopsia linfonodale sovraclaveare secondo Daniels. D. Tosi Capitolo 14: Agoaspirato linfonodale transbronchiale sotto guida ecobroncoscopica. L. Rosso Capitolo 15 Il ruolo della videotoracoscopia e della toracotomia nella stadiazione del tumore del polmone. P. Mendogni APPENDICE Linee guida internazionali M. Nosotti Linee guida dell American College of Chest Physicians per la diagnosi di nodulo polmonare solitario Linee guida dell American College of Chest Physicians per la diagnosi di tumore polmonare Linee guida dell American College of Chest Physicians per la stadiazione del tumore polmonare Linee guida dell European Society of Thoracic Surgeons per la stadiazione del tumore polmonare I linfonodi mediastinici M. Nosotti La classificazione TNM del tumore polmonare M. Nosotti

7 Prefazione Il cancro dei polmoni è oggi la neoplasia che presenta la più alta mortalità in ambo i sessi: si calcola che ne muoiano oltre persone all anno in Italia e in tutto il mondo. Tali numeri hanno sensibilizzato al problema i mass media ed in molti paesi si sta facendo oggi un grande sforzo per la dissuasione dall abitudine al fumo e per l informazione dei danni da esso derivanti, giungendo a vietarlo nei locali pubblici. Accanto alla prevenzione primaria, molte istituzione scientifiche hanno avviato trial per la sua diagnosi precoce in pazienti a rischio: i risultati sono al vaglio degli epidemiologi e dei clinici anche se purtroppo sembra non confermino appieno le attese. Sul versante terapeutico la chirurgia mantiene un ruolo primario, ma nuovi farmaci chemioterapici e nuove tecniche radioterapiche hanno migliorato il risultato delle terapie mediche sia singolarmente che associate alla chirurgia. Molto è stato fatto anche sul piano diagnostico: TAC multistrato e PET, nuovi markers tumorali e studi genomici ne hanno resa più veloce e sicura la diagnosi. Il carcinoma polmonare è diventato quindi patologia frequente sia per il medico di base che svolge un ruolo importantissimo sul territorio, sia per i molti medici che operano nelle strutture ospedaliere. E proprio partendo da tali considerazioni è venuto in mente agli Autori dell opera di preparare un testo breve, molto agile, di facile consultazione, con iconografia, didattico ma completo sia per uno studente sia per un medico in formazione sia per uno specialista. Il testo permette di avere sottomano le nozioni indispensabili ad una corretta diagnostica e stadiazione del carcinoma del polmone. Mentre la prima parte è più ridotta e formativa, la seconda riporta le linee guida delle maggiori società scientifiche, soprattutto per la stadiazione. 9

8 10 Luigi Santambrogio Credo che lo sforzo fatto dagli Autori per essere facilmente compresi da tutti ma esaustivi nell informazione, sia stato raggiunto completamente. professor Luigi Santambrogio

9 Aspetti clinici Se alla fine dell ottocento il cancro del polmone era considerata una rarità clinica (0,5% dei casi di neoplasia), la sua incidenza è andata progressivamente aumentando nel corso del novecento, fino ad essere oggi la neoplasia più frequente in entrambi i sessi e quella con maggiore mortalità nel sesso maschile. Muoiono in Italia per tumore del polmone circa persone ogni anno. L impressionante aumento di incidenza di tale malattia è stato parallelo alla diffusione dell abitudine al fumo di sigaretta e all inquinamento ambientale. Ancora oggi, in alcune aree sottosviluppate dell Africa o dell Asia, dove non si fuma e non vi è inquinamento, il tumore del polmone è una malattia sostanzialmente sconosciuta. Il rapporto con il fumo è evidente: su 10 pazienti affetti da neoplasia polmonare 9 sono fumatori. Il danno prodotto dal fumo è inoltre dose correlato e può aumentare il rischio di neoplasia polmonare fino a oltre 40 volte, se si fumano più di 20 sigarette al dì. Fortunatamente, si sta assistendo, e soprattutto è attesa, una diminuzione dell incidenza della malattia in seguito alla opportuna politica anti fumo messa in atto nei paesi occidentali negli ultimi anni. Oltre che dalla elevata incidenza e dalla stretta correlazione col fumo di sigaretta, il cancro del polmone è caratterizzato da un altissima mortalità. La sopravvivenza globale a cinque anni è inferiore al 10%, anche se sta aumentando negli ultimi anni grazie all affinamento delle tecniche diagnostiche e terapeutiche. Il principale motivo di questa alta mortalità risiede nel fatto la sintomatologia di tale malattia è tardiva e sfumata e, quando compare, la malattia è già in fase avanzata. Al momento della diagnosi circa il 95% dei pazienti sono sintomatici: un terzo lamenta sintomi legati alla presenza della massa neoplastica, un terzo per la presenza di metastasi ed un terzo ha sintomi generici (anoressia, perdita di peso, sindromi paraneopla- 11

10 12 Alessandro Baisi stiche) legate indirettamente al tumore. È evidente dunque, che in una larga percentuale di essi la malattia è già in stadio avanzato, con evidenza clinica di diffusione e non più suscettibile di trattamento radicale. L esordio è quanto mai multiforme e può essere caratterizzato da una sintomatologia variabile e non sempre strettamente correlata alla neoplasia. Questa dipende dal tipo istologico del tumore, dalle sue caratteristiche biologiche, dal suo tipo di crescita e dalla sua localizzazione. In genere, i tumori squamocellulari ed i microcitomi sono centrali ed insorgono a carico dell albero tracheo bronchiale prossimale, per cui i sintomi di esordio più comuni sono la tosse, l emoftoe, le broncopolmoniti recidivanti, la dispnea da occlusione bronchiale. Al contrario, gli adenocarcinomi, i carcinomi bronchioloalveolari e i tumori a grandi cellule sono in genere periferici e i sintomi sono ancora più tardivi e rappresentati dal dolore per l infiltrazione della parete o dal versamento pleurico. Schematicamente, i sintomi del tumore del polmone vengono classificati in sintomi legati direttamente alla presenza della massa neoplastica, polmonari ed extrapolmonari, in sintomi legati a sindromi paraneoplastiche associate alla neoplasia, e in sintomi dovuti alla presenza di localizzazioni secondarie (Tabella 1). I sintomi cosiddetti sintomi polmonari sono dovuti alla presenza della massa neoplastica in prossimità dell albero tracheo bronchiale e sono più frequenti nelle neoplasie a localizzazione centrale. La tosse, dovuta alla infiltrazione intrinseca o estrinseca di un bronco da parte della neoplasia, è frequente, essendo presente in oltre il 75% dei pazienti. È una tosse secca, stizzosa, insistente, che il paziente, spesso fumatore, distingue dalla sua tipica tosse mattutina. Può essere associata a catarro con striature ematiche o ad emissione di sangue anche in discreta quantità. Emottisi molto abbondanti non sono frequenti e sono in genere dovute a neoplasie a localizzazione centrale che nella loro crescita infiltrano ed erodono arterie bronchiali. La dispnea, è per frequenza, il secondo sintomo dei tumori polmonari e compare in circa il 50% dei pazienti. Può essere dovuta all occlusione da parte della neoplasia di un bronco principale o, più spesso, alla comparsa di un versamento pleurico. Episodi di broncopolmoniti recidivanti possono essere dovuti alla subocclusione di un bronco da parte della neoplasia che provoca ristagno di secrezioni e quindi facilita l insorgenza di infezioni.

11 Aspetti clinici 13 Tabella 1. Origine e classificazione dei sintomi. Origine Massa tumorale Metastasi Generali Sintomi Polmonari Extrapolmonari Dolore osseo Fratture patologiche Deficit neurologici Neoformazioni cutanee Perdita di peso Astenia Tosse Emottisi Dispnea Polmoniti recidivanti Dispnea Dolore toracico Sindrome della vena cava superiore Sindrome di Pancoast Disfonia I sintomi extra polmonari legati alla crescita della massa neoplastica sono dovuti alla invasione, alla compressione ed alla infiltrazione delle strutture vicine. L infiltrazione della parete toracica è tipica delle neoplasie periferiche, più spesso adenocarcinomi: quando la neoplasia arriva alla pleura parietale compare dolore che diventa progressivamente più intenso man mano che viene interessata la fascia endotoracica, le coste, i muscoli ed i nervi. In questi casi il dolore può anche avere un irradiazione radicolare. Se la neoplasia ha sede all apice del lobo superiore, può nel suo accrescimento infiltrare le strutture osse e nervose della zona. Il quadro caratteristico, detto sindrome di Pancoast, comprende dolore alla spalla per infiltrazione delle prime coste e delle vertebre, dolore irradiato al braccio per coinvolgimento del plesso brachiale, enoftalmo, miosi e ptosi palpebrale (sindrome di Claude Bernard Horner) per interessamento della catena nervosa simpatica. Le neoplasie periferiche con sede sulla faccia mediastinica del polmone possono invece provocare paralisi del nervo frenico con ipomobilità del diaframma, oppure disfonia per paralisi del nervo ricorrente, più frequente a sinistra dove esso gira al di sotto dell arco aortico. Il versamento pleurico e il versamento pericardio compaiono quando la

12 14 Alessandro Baisi neoplasia interessa una di queste sierose, o per infiltrazione diretta o per disseminazione metastatica. Il riscontro di cellule tumorali maligne nel liquido prelevato si ha solo nel 50% dei casi. La comparsa della sindrome della vena cava superiore può essere un esordio drammatico di un tumore del polmone. Il paziente lamenta gonfiore della capo e della metà superiore del tronco dovuto alla compressione della vena cava da parte della neoplasia o, più spesso, da parte di linfonodi metastatici. Le sindromi paraneoplastiche pur essendo rare (compaiono in circa il 2% dei pazienti) sono tipiche delle neoplasie polmonari. Esse possono comparire in qualunque fase della malattia, e a volte, come ad esempio l osteoartropatia ipertrofizzante pneumica (dita a bacchetta di tamburo), precederne anche di mesi l esordio clinico. Le sindromi paraneoplastiche descritte in letteratura sono numerosissime e nella tabella 2 sono riportate le principali. I sintomi da metastasi sono ovviamente quanto mai variabili. Le metastasi del sistema nervoso centrale danno sintomi di tipo neurologico e sono già presenti al momento della diagnosi nel 10 15% dei pazienti. Si tratta di cefalea, nausea e vomito da ipertensione endocranica, di alterazioni dello stato di coscienza, di deficit motori o sensitivi. Le metastasi ossee danno dolore e possono essere responsabili di fratture patologiche che rendono drammatico il decorso clinico di questi pazienti. Al contrario, le localizzazioni secondarie al fegato o ai surreni, anch esse frequenti, costituiscono un riscontro accidentale in quanto generalmente asintomatiche. Infine, le neoplasie polmonari danno metastasi cutanee nell 1% dei casi e quindi in questi pazienti è bene prestare attenzione ai noduli cutanei di recente insorgenza. Come detto, il tumore del polmone ha sintomatologia multiforme che compare in genere quando la malattia è in fase avanzata, quindi la diagnosi è tardiva, e, pertanto, la terapia è poco efficace e, in ultima analisi, la mortalità è elevata. Per ridurre la mortalità sarebbe necessario riuscire a identificare la malattia in fase precoce, attraverso programmi di screening della popolazione ad alto rischio, per esempio i fumatori. Già negli anni Settanta sono stati fatti degli studi per verificare l efficacia dello screening del tumore polmonare con la radiografia del torace e con la ricerca delle CTM nell escreato, che però sono risultati inefficaci e che quindi sono

13 Aspetti clinici 15 Tabella 2. Alcune delle sindromi paraneoplastiche più frequentemente associate alle neoplasie polmonari. Tipologia Sindromi endocrine Sindromi neurologiche Sindromi scheletriche Sindromi ematologiche Sindromi cutanee Altre Sindrome S. di Cushing S. da deficit di ADH S. da carcinoide Ginecomastia Ipercalcemia Ipercalcitoninemia Ipersecrezione di TSH Iperprolattinemia Ipoglicemia Ipertioidismo Encefalopatie Degenerazione cerebellare subacuta Leucoencefalopatia progressiva Neuropatia progressiva Polimiosite S. di Eaton Lambert Neurite ottica Dita a bacchetta di tamburo Anemia Reazioni leucemoidi Trombocitosi Trombocitopenia Eosinofilia Coagulazione intravascolare disseminata Ipecheratosi Dermatomiositi Iperpigmentazioni S. nefrosica Ipouricemia Iperamilasemia Anoressia Cachessia stati abbandonati. Più recentemente, è stata utilizzata la TAC multistrato che permette l identificazione di neoformazioni di piccole dimensioni somministrando al paziente una quantità limitata di radiazioni. Anche se i risultati definitivi di questi ultimi studi non sono ancora disponibili, sembra che questi siano sovrapponibili a quelli ottenuti 30 anni or sono con la semplice radiografia del torace: si identificano più neoplasie di piccole dimensioni, si operano più pazienti con

14 16 Alessandro Baisi neoplasie in stadio iniziale, ma la mortalità globale per tumore del polmone dei pazienti sottoposti a screening non è migliore di quella dei pazienti non sottoposti a screening, e, dunque, lo screening sembra essere inutile. L unica arma efficace per ridurre la mortalità delle neoplasie polmonari, rimane dunque la prevenzione attraverso l abolizione dell abitudine al fumo. In tal senso le campagne antifumo, sia con la diffusione dell informazione che con norme proibizionistiche, messe in atto dai governi occidentali sono quanto mai utili ed è auspicabile che si arrivi in un prossimo futuro a un divieto assoluto.

15 La radiografia del torace La radiografia del torace è in genere l esame strumentale sul quale si formula la prima ipotesi di presenza di un tumore polmonare. La radiografia standard del torace deve essere eseguita in due proiezioni, postero anteriore e latero laterale. In tal modo è possibile avere una visione tridimensionale e localizzare una neoformazione in modo esatto, stabilendo anche a quale lobo polmonare tale neoformazione appartiene. Inoltre, la proiezione laterale permette di visualizzare lesioni che possono non essere rilevate con la sola proiezione antero posteriore, quali piccole masse mediastiniche, noduli polmonari anteriori paramediastinici, lesioni localizzate dietro al cuore o al diaframma, lesioni della colonna vertebrale, piccoli versamenti pleurici. In alcuni casi sono necessarie altre proiezioni per caratterizzare meglio particolari lesioni intratoraciche. La proiezione obliqua, per esempio, proiettando la lesione in modo che non sia sovrapposta a strutture radiopache, può essere d aiuto per distinguere se è di pertinenza polmonare o della parete toracica. Questa proiezione, tuttavia, può risultare di non facile interpretazione, a causa della distorsione delle strutture intratoraciche dovute alla proiezione atipica. Nella valutazione di alcuni versamenti pleurici o per individuare livelli liquidi in cavità polmonari può essere di aiuto una proiezione in decubito laterale: eseguendo un radiogramma con il paziente disteso sul fianco risulta possibile identificare anche versamenti di ml. Nel sospetto di lesioni polmonari apicali, inoltre, si può eseguire un radiogramma in proiezione lordotica: in questo modo le porzioni apicali del polmone non risultano sovrapposte alla clavicola ed alla prima costa. Questa proiezione può essere utile anche per lo studio di lesioni localizzate al lobo medio 1, 2. La radiografia del torace viene eseguita in proiezione supina quando il paziente non è in grado di mantenere la posizione eretta: nella 17

16 18 Davide Tosi sua interpretazione bisogna tenere presente che le strutture mediastiniche vengono magnificate; inoltre, la maggiore perfusione a carico dei lobi superiori può dare l apparenza di un ingombro vascolare a carico di tali regioni. La radiografia del torace rappresenta quasi sempre la prima indagine diagnostica della patologia neoplastica polmonare e per questo è stata utilizzata per diversi programmi di screening, associata o meno all esame citologico sull escreato. A partire dagli anni Cinquanta, sono stati eseguiti nel mondo sei studi di screening non randomizzati e quattro randomizzati. Figura 1: Uomo di 68 anni, forte fumatore, con opacità nodulare al campo polmonare superiore sinistro. Si notino i margini sfrangiati in particolare verso l ilo polmonare. Diagnosi finale: adenocarcinoma.