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1 Ospedale Regionale di Lugano Chirurgia I CHIR Dijsvshjbefmmbtqbmmb Jouspev{jpof Il trattamento chirurgico standardizzato della spalla è un settore dell ortopedia relativamente recente. In passato, i dolori della spalla erano classificati per lo più tra le malattie reumatiche sotto il nome di periartrite scapolo-omerale, che letteralmente indica un processo infiammatorio che colpisce i tessuti che circondano l articolazione della spalla. Il termine, impropriamente utilizzato, è considerato troppo generico perché accorpa una serie di patologie tra loro molto differenti. Nel tempo è stato sostituito da altri termini più specifici che indicano patologie ben precise quali ad esempio tendinite, tendinopatia calcifica, borsite, conflitto subacromiale. Negli ultimi anni sono stati compiuti grandi passi avanti nella comprensione delle patologie della spalla, grazie alla risonanza magnetica e all artroscopia, una tecnica che permette al chirurgo, attraverso l introduzione nella spalla di una piccola telecamera, di visualizzare direttamente le lesioni all interno dell articolazione. Tutto ciò permette di stabilire un trattamento più specifico ed efficace valutando ogni singolo caso. La chirurgia in abbinamento con una corretta riabilitazione ha un ruolo chiave nella ripresa dell attività del paziente. Durante i primi giorni dopo l intervento, la presa a carico all interno dell ospedale è garantita da uno staff specializzato di fisioterapisti, mentre, dopo la dimissione è possibile proseguire la riabilitazione in regime ambulatoriale all interno dell ORL o presso dei fisioterapisti privati o per alcune patologie presso la clinica di Riabilitazione di Novaggio. Nelle pagine che seguono, sono illustrati alcuni esempi di patologie tipiche della spalla e i relativi trattamenti. La tipologia d intervento d intervento al quale il paziente deve essere sottoposto, le modalità e i possibili rischi associati all intervento stesso saranno spiegati dal chirurgo. Staff medico Dr. med. Christian Candrian Viceprimario del Servizio di Chirurgia e Ortopedia Responsabile unità Traumatologia - Ortopedia FMH Ortopedia e Traumatologia Dr. med. Francesco Marbach Capoclinica di chirurgia e ortopedia Dr. med. Hans Rudolf Bloch Consulente chirurgia della spalla Staff di fisioterapia Dr. med. Nicola Schiavone Primario della riabilitazione dell EOC Signor Luca Falciola Responsabile fisioterapia ORL Segretariato Daniela Bernasconi Samira Maciariello Evelyne Pellegrini 1

2 Joejdf Joejdf 1. Prima e dopo gli interventi 3 2. Tecniche operatorie 3 3. Anatomia della spalla 4 4. Conflitto sotto-acromiale della spalla ( la spalla s incastra ) 6 5. Lesioni della cuffia dei rotatori 7 6. Instabilità/lussazioni della spalla 6.1. lussazione della spalla 6.2. spalla instabile dolorosa 9 7. Lesioni del labbro superiore e del tendine bicipite (SLAP Superior Labral Anterior-Posterior) Articolazione acromio-clavicolare 8.1. Terapia della rottura acuta e cronica (lussazione) dell articolazione acromio-clavicolare 8.2. Asportazione artroscopica Artrosi/artropatia della rottura della cuffia dei rotatori 9.1 Artrosi della spalla 9.2 Artropatia da rottura massiccia della cuffia dei rotatori 9.3 Protesi anatomiche 9.4 Protesi inverse 9.5 Resurfacing Tendinopatia calcifica Spalla rigida Aderenze della spalla Sindrome da compressione del nervo sovrascapolare Fratture della spalla: omero superiore clavicola scapola 25 2/Qsjnbfepqphmjjoufswfouj 2

3 2/Qsjnbfepqphmjjoufswfouj La maggior parte delle operazioni alla spalla sono interventi cosiddetti elettivi e quindi pianificabili secondo le esigenze del paziente e la disponibilità delle sale operatorie e del chirurgo. Secondo l intervento da eseguire il trattamento chirurgico può essere effettuato in day hospital, in modo ambulatoriale, oppure con una breve degenza di pochi giorni. Visita pre re-operatoria: prima di qualsiasi intervento chirurgico il paziente è sottoposto a un controllo presso il medico anestesista ta il quale, previa valutazione della situazione clinica generale del paziente, della presenza di allergie o intolleranze a farmaci, delle indagini diagnostiche già eseguite (esempio esame del sangue, elettrocardiogramma, risonanza magnetica ecc) proporrà al paziente il tipo di anestesia più adatta. Dopo l intervento è necessario fare un controllo della ferita recandosi dal proprio medico curante. I punti utilizzati per chiudere la ferita possono essere riassorbibili oppure no. L inabilità lavorativa in genere è stimata intorno a due settimane, successivamente è consigliabile recarsi dal proprio medico curante per ulteriori controlli. Il giorno della dimissione dall ospedale il paziente riceverà dal personale sanitario tutte le informazioni necessarie alla continuazione della cura presso il domicilio. In particolare riceverà la data del controllo postoperatorio, la lettera di uscita da consegnare al proprio medico curante, la ricetta medica per la terapia analgesica, la prescrizione per la fisioterapia da eseguire ambulatorialmente. 3/Ufdojdifpqfsbupsjf Gli interventi alla spalla sono eseguiti in tecnica aperta, mini-invasiva o in artroscopia secondo la patologia da trattare. La chirurgia artroscopica consente di operare all'interno delle articolazioni attraverso 2-4 piccoli fori evitando ampie incisioni. In questo modo, abbiamo la possibilità d'ispezionare e visionare direttamente l'interno delle articolazioni mediante l'uso di microscopi di piccole dimensioni (gli artroscopi), che amplificano le immagini in modo da aumentare l accuratezza diagnostica e di fotografare l interno delle articolazioni durante l intervento chirurgico (vedi figura 1). Grazie a questa tecnica non è più necessario praticare grandi aperture per accedere alla parte da operare, quindi si tratta di una tecnica mini-invasiva (le incisioni sono tra i 5 e i 10 mm). Spesso per questi interventi sono usate delle mini viti che sono fissate nell osso con dei fili attaccati (vedi figura 2). Alcuni interventi invece devono essere eseguiti in tecnica tradizionale aperta, come ad esempio la chirurgia protesica. Figura 1. Nell immagine si vede schematicamente rappresentata una artroscopia della spalla destra. Figura 2. Rappresentazione di una vite metallica denominata mini-viti viti con i relativi fili utilizzata ad esempio per suturare la cuffia dei rotatori. 3

4 La decisione se utilizzare la tecnica artroscopica o quella tradizionale aperta è di competenza del chirurgo in base alla patologia da trattare. Indipendentemente dalla tecnica, le operazioni alla spalla sono eseguite con una procedura combinata di anestesia totale e loco-regionale (anche se teoricamente possibile, è sconsigliato eseguire questi interventi esclusivamente in anestesia locale). 4/Bobupnjbefmmbtqbmmb S Figura 3. 3 Anatomia ossea della spalla destra Figura 4. 4 La spalla destra con i suoi muscoli e tendini La spalla è composta da tre ossa che si articolano tra loro: scapola, clavicola e omero (figura 3). Quest unità è congiunta alla gabbia toracica, attraverso strutture muscolari e legamentose (figura 4). Tra la clavicola e la scapola si trova l articolazione acromion-clave claveare are rivestita da legamenti e da una capsula, all interno della quale vi è un disco fibrocartilagineo simile a un menisco nel ginocchio. La mobilità dell articolazione acromion-claveare è relativamente modesta e le principali problematiche di questa regione sono l artrosi e l instabilità. Un persistente sovraccarico causa il logoramento della cartilagine e del disco. L articolazione si gonfia e si formano osteofiti ossei, che possono generare lesioni della cuffia dei rotatori. Inoltre, in seguito a lussazioni acromion-claveari può residuare un instabilità a volte molto fastidiosa. Articolazione gleno- omerale Figura 5. 5 Dettaglio della cavita articolare della spalla con la glena (parte ossea) e il labbro (labrum) della glena Tra l omero e la scapola vi è l articolazione gleno-omerale. Per la maggior parte dei pazienti, quest articolazione è sinonimo di spalla. Per permettere l ampia mobilità di quest articolazione, la testa dell omero è più grande rispetto alla piccola cavità articolare composta dalla glena. In aggiunta, per stabilizzare meglio l articolazione, un anello circolare chiamato labbro (labrum) contorna la glena, ampliando il diametro dell articolazione. 4

5 Da tale labbro si dipartono i legamenti anteriori (legamenti gleno-omerali) e il tendine capo lungo del bicipite che, compiendo un angolo di circa 90, entra all interno della cavità articolare e proprio a causa di tale posizione è spesso soggetto a lesioni (figura 6).. Figura 6. 6 La spalla vista di fronte e i ligamenti anteriori alla spalla (SGHL, MGHL, IGHL) La cuffia dei rotatori, è composta da quattro unità muscolo-tendinee (muscoli sottoscapolare, sovraspinoso, sottospinoso e piccolo rotondo), posti fra la testa dell omero e la scapola. Questi muscoli mantengono la testa dell omero centrata all interno dell articolazione durante il movimento. Questi muscoli e il lungo tendine bicipite circondano la testa dell omero, come le cinque dita di una mano tengono una sfera. Sotto lo strato superiore si trova un forte muscolo chiamato deltoide (figura 7). Figura 7. 7 Rappresentazione schematica dei muscoli che compongono la spalla,, nelle e immagini a sinistra i quattro muscoli/tendini che formano la cuffia dei rotatori (M. sopraspinoso, spinoso, sottoscapolare, infraspinoso e piccolo rotondo) e nell immagine a destra il grande muscolo deltoideo che ricopre la cuffia dei rotatori. 5

6 5/Conflitto sottoacromiale della spalla la spalla si incastra Figura 8. La figura mostra una classica situazione di conflitto sottoacromiale della spalla. Uno dei problemi più frequenti della spalla è l incastrarsi della cuffia dei rotatori sotto il tetto della spalla, l acromion, con conseguente comparsa di dolore quando si alza il braccio oltre la testa. Questa patologia prende il nome di conflitto sub-acromiale. Esiste una distinzione tra conflitto primario e secondario. Il primo avviene a causa di un restringimento dello spazio tra testa omerale e il tetto della spalla (acromion). Questo restringimento può essere dovuto a diverse cause come ad esempio ad un infiammazione della borsa sub-acromiale, alla presenza di osteofiti (apposizioni di osso) sotto l articolazione acromion-claveare o semplicemente alla forma dell acromion. Queste forme di conflitto possono essere trattate mediante asportazione in artroscopia (tecnica con telecamera) della parte che crea il conflitto. Questo intervento viene sempre combinato con un artroscopia dell articolazione della spalla, allo scopo di individuare ed escludere possibili cause per un conflitto sotto acromiale secondario. In un conflitto secondario il problema è la testa omerale troppo alta rispetto alla glena. Questa condizione si sviluppa per diversi motivi, i più frequenti sono le lesioni e/o la debolezza della cuffia dei rotatori, l insufficienza dell apparato legamentoso, le lesioni del labbro o gli ispessimenti della borsa sub-acromiale. In questi casi, a differenza del conflitto primario, un qualsiasi allargamento dello spazio sotto il tetto della spalla non è in grado di apportare alcun beneficio, ma è necessario affrontare il problema sottostante, per esempio sutura della cuffia, asportazione della borsa sub-acromiale ecc. A volte queste due patologie possono essere combinate fra loro. Inizialmente il trattamento è conservativo. In particolare vengono prescritte delle sedute di fisioterapia manuale, trattamenti fisici e ginnastica di rinforzo dei muscoli allo scopo di stabilizzare la testa omerale (cuffia dei rotatori). A volte sono associate anche delle infiltrazioni. In genere, in caso di persistenza del dolore oltre i tre mesi, si ricorre all intervento chirurgico che viene eseguito prevalentemente in artroscopia (figura 9). Figura 9 Nell immagine un intervento di decompressine sottoacromiale, ossia l asportazione di una parte ossea della scapola (acromio) in modo artroscopico con una fresa meccanica artroscopica mini-invasiva. invasiva. 6

7 Durata dell intervento circa 1 ora Complicazioni - complicazioni generali: <<1% infezione, ematomi, disturbo della guarigione della ferita, lesioni nervi/arterie/vene - complicazioni specifiche: <<1% Fratture dell acromion, riformazione di osteofiti Trattamento postoperatorio Nel caso in cui vi è stato un conflitto sub-acromiale primario, dopo l operazione il paziente indossa un piccolo tutore. Il giorno stesso dell intervento può già muovere il braccio e la spalla con la dovuta cautela. Il giorno successivo il tutore è sostituito da un reggi-braccio (Mitella), che può essere utilizzato per un massimo di 5 giorni. E possibile tornare alle normali attività quotidiane (compresa la ripresa del lavoro e dell attività sportiva) a condizione di non effettuare sforzi o arrecare dolore. Se oltre al conflitto sub-acromiale è stato effettuato un intervento alla cuffia, al labbro o ai legamenti, il decorso postoperatorio richiederà un lasso di tempo maggiore. 6/Mftjpojefmmbdvggjbefjspubupsj Figura 10. Unità muscolo-tendinea che forma la cosidetta cuffia dei rotatori Come già illustrato nella sezione Anatomia, la cuffia dei rotatori è costituita dall insieme di quattro unità muscolo-tendinee (muscolo sottoscapolare, sovraspinoso, sottospinoso e piccolo rotondo), che contribuiscono a muovere la spalla correttamente, impediscono che la testa dell omero esca dalla glena (lussazione) e che non vi sia un conflitto con l acromion. Le lesioni della cuffia dei rotatori sono un problema della spalla molto frequente e possono essere provocate da un trauma oppure avere un origine di tipo degenerativo ( usura ) (figura 10) I sintomi più ricorrenti sono una diminuzione della forza durante movimenti specifici, una limitazione della mobilità della spalla e del dolore, che spesso si accentua durante il riposo notturno. L'indagine strumentale più comunemente usata per diagnosticare una rottura della cuffia dei rotatori è la risonanza magnetica con iniezione di mezzo di contrasto. Essa è, infatti, in grado di visualizzare con alta precisione l'esatta localizzazione e l'entità della lesione. Le lesioni traumatiche in genere devono essere operate, quelle degenerative possono essere trattate in modo conservativo o con un intervento chirurgico. Si privilegia sempre il trattamento conservativo che consiste nella somministrazione regolare di farmaci antinfiammatori per ridurre il dolore e l infiammazione. Se non si ottengono risultati si ricorre all intervento chirurgico. In casi selezionati il medico potrà optare per una iniezione locale di cortisonici, specie se il dolore è particolarmente intenso. Quando i sintomi si riducono significativamente si passa ad esercizi di rinforzo ed allungamento della muscolatura. 7

8 La guarigione spontanea di una rottura parziale è piuttosto improbabile considerata la complessità anatomica della regione e la scarsa circolazione sanguigna dei tendini. Il periodo di guarigione ovviamente varia in relazione al tipo e all'entità della lesione ed in base al trattamento scelto (conservativo o chirurgico) L indicazione chirurgica si pone quando il trattamento riabilitativo ha dato scarsi risultati clinici o nel caso in cui le lesioni siano molto estese o particolarmente dolenti. L operazione consiste nella reinserzione della cuffia dei rotatori. Questo tipo d intervento è una procedura standard e viene in genere eseguita in artroscopia (si veda paragrafi precedenti), in tecnica miniinvasiva. Nella tecnica artroscopica, attraverso una piccola incisione di 6-8 mm viene introdotto nell articolazione della spalla una telecamera e attraverso ulteriori piccole incisioni (ca 7-10 mm) vengono introdotti gli strumenti. Figura 11. Nell immagine a sinistra illustrato una rottura del tendine sovraspinoso e nell immagine accanto raffigurato la sutura del tendine. Per reinserire la cuffia vengono posizionate delle mini-viti nel punto di reinserzione del tendine sull osso e dei fili di sutura vengono fatti passare attraverso la cuffia dei rotatori (figura 11). Annodando i fili, la cuffia dei rotatori viene quindi reinserita. In questo modo la lesione della cuffia dei rotatori può essere riparata. Solo in casi di lesioni molto avanzate o di degenerazione della muscolatura non è più possibile una reinserzione anatomica e quindi completa. In questi casi spesso si procede ad una reinserzione parziale ottenendo buoni risultati. In caso di insuccesso dell intervento può essere necessario effettuare, in un secondo tempo, un intervento di protesi della spalla. (vedi paragrafo 9). Durante la stessa operazione, in aggiunta alla reinserzione della cuffia, s interviene evidentemente anche su delle eventuali patologie aggiuntive (ad esempio conflitto subacromiale ecc.). L utilizzo di tale metodologia permette di avere una serie di vantaggi per il paziente: minor perdita ematica, maggior conservazione dei tessuti, una guarigione più rapida, minore degenza in ospedale, cicatrici più ridotte e di conseguenza minor danno estetico. Durata dell intervento: circa 1-2 ore Possibili complicazioni: - Complicazioni generali: <<1% infezione, ematoma, disturbo della guarigione della ferita, lesioni nervi/arterie/vene. - Complicazioni specifiche: ca % rirottura della cuffia (spesso comunque senza sintomi), persistenza dei disturbi almeno in modo parziale. 8

9 Trattamento postoperatorio Figura 12. Tutore da portare dopo l intervento chirurgico Dopo 6 settimane viene effettuato un controllo tramite radiografia, successivamente viene rimosso il cuscino e si iniziano ad eseguire esercizi di tipo attivo, poiché il tendine dovrebbe essersi integrato nell osso anche se almeno in parte. Occorrerà continuare a prestare attenzione nell eseguire i movimenti; è possibile svolgere esercizi con assistenza attiva, quindi con sostegno. Il carico con i pesi non deve essere affrontato prima di 12 settimane, momento in cui avviene il secondo controllo. Il recupero delle normali attività e la guarigione è piuttosto lunga e può variare a seconda dei casi in un lasso temporale che varia dai 3 ai 6 mesi. Durante questo periodo è importante non scoraggiarsi e, se necessario, il paziente potrà rivolgersi al proprio chirurgo per fugare qualsiasi dubbio in merito al decorso. La ripresa dell attività professionale varia in base alla tipologia del lavoro svolto. Nelle professioni che non implicano uno sforzo fisico, una capacità lavorativa parziale è già possibile una volta tolto il cuscino. Per le professioni che richiedono uno sforzo fisico, la capacità lavorativa è possibile solo dopo 3 mesi. Qualsiasi ripresa dell attività sportiva dovrà essere concordata con il chirurgo o con il medico curante. 7/ /Instabilità lussazioniefmmbtqbmmb 7/2/Mvttb{jpofefmmbtqbmmb Decisivo per un ottima guarigione del tendine è un corretto trattamento postoperatorio. In genere dopo l intervento è applicato un piccolo cuscino al braccio da portare di solito per 4-6 settimane. In questo periodo il paziente esegue esercizi quotidiani di movimento come prevenzione contro la rigidità della spalla. Prima che il tendine sia effettivamente guarito, non è possibile tuttavia praticare una mobilizzazione di tipo attivo (ossia alzare il braccio senza l aiuto dell altro braccio). Sono principalmente due le patologie fondamentali inerenti l instabilità della spalla: 1. Instabilità assoluta che comporta la lussazione della spalla (fuoriuscita della testa omerale rispetto la glena). 2. Spalla instabile dolorosa (senza lussazioni) Le lussazioni recidivanti della spalla rappresentano un problema già conosciuto e descritto dagli albori della storia della medicina. Fino a non molto tempo fa, gli interventi per ridurre le lussazioni alla spalla erano poco frequenti sia per l invasività degli stessi sia per i risultati poco soddisfacenti. Solo negli ultimi anni in questo settore si è sviluppata una strategia terapeutica, grazie alla comprensione più approfondita della problematica e grazie allo sviluppo di nuove tecniche operatorie. Figura 13. Radiografia di d i una spalla con una lussazione. I pazienti possono essere suddivisi sommariamente in due gruppi. Nel primo gruppo (percentuale maggiore) vi sono soprattutto le lussazioni causate da un trauma di una certa entità. Durante una lussazione, la testa omerale esce in genere in direzione anteriore e verso il basso (Figura 13). 9

10 Durante questa manovra, in genere si rompe la capsula articolare e i legamenti stabilizzanti anteriori. Nella maggior parte dei casi, inoltre si strappa il labbro che avvolge la cavità articolare ossea (vedi sezione anatomia), con l intero complesso legamentoso. Può capitare che si possano riscontare altre lesioni come quelli della cuffia o dell inserzione del tendine del muscolo bicipite (circa 15% dei casi). In questi casi, nella maggior parte dei pazienti permane un instabilità della spalla, che causa una lussazione recidivante. Quanto più i pazienti sono giovani, quanto più alta è la probabilità di una recidiva: nel 90% dei casi la spalla può lussarsi nuovamente e ciò accade nella fascia di età compresa fra i 15 e 25 anni. Si consiglia, per questo motivo, di effettuare una risonanza magnetica (RM). Grazie a questo procedimento di scansione per immagini, è possibile evidenziare se il complesso capsulo-legamentoso è strappato e scomposto. In base all età e la storia del/della paziente e in base alla situazione clinica, si discuterà la terapia da adottare e l eventualità di un intervento chirurgico di tipo ricostruttivo. Nel secondo gruppo (percentuale minore), rientrano i pazienti che presentano una lussazione della spalla, non conseguente a un trauma. Per quanto concerne questa tipologia di pazienti, occorre valutare l eventuale presenza di un eccessiva lassità (morbidezza) dei legamenti, che normalmente è presente anche in altre articolazioni. Questi pazienti hanno ad esempio gomito e ginocchio iper-estensibile. Questi pazienti devono sostanzialmente essere trattati in modo differente. Tali lussazioni vengono, almeno in una prima fase, trattate conservativamente. Le instabilità devono essere compensate da una migliore funzionalità muscolare. Solo in rari casi, in presenza di un instabilità fortemente invalidante e permanente, occorre prendere in considerazione la possibilità di essere sottoposti ad un intervento chirurgico che consiste in un restringimento della capsula per via artroscopica o in taluni casi anche un intervento di chirurgia aperta tipo Latarjet o l apposizione di un blocco osseo da posteriore. Intervento/terapia Figura 14. Nell immagine a sinistra la lesione del labbro e della capsula, al centro la sutura della lesione e a sinistra le mini-viti artroscopiche usate per la sutura Per le lussazioni recidivanti di origine traumatica (descritta in precedenza come un distacco del complesso capsulo-legamentoso, confermato da una risonanza magnetica), il trattamento previsto è l intervento chirurgico in artroscopia. In questo tipo d intervento, una telecamera è introdotta posteriormente all interno dell articolazione della spalla attraverso una piccola incisione di 6-8 mm. Viene innanzitutto ispezionata tutta l articolazione per escludere lesioni associate oltre a quella già diagnosticata. Successivamente sono posizionate delle mini-viti (di solito 3 di numero) nella zona anteriore dell osso della glena, alle quali sono collegati dei fili. Il tutto è poi annodato fissando in modo anatomico le strutture lesionate o mal guarite (Figura 14). 10

11 Durata dell intervento La durata di un intervento chirurgico di questo tipo è di circa un ora. Possibili complicazioni - Complicazioni generali: <<1% infezione, ematoma, disturbo della guarigione della ferita, lesioni nervi/arterie/vene - Complicazioni specifiche: In questo intervento la ricorrenza delle lussazioni si aggira intorno al 10%. A questo punto occorre valutare un secondo intervento chirurgico (intervento secondo Latarjet). Un ulteriore possibile complicazione, soprattutto in pazienti non molto collaboranti, è lo spostamento delle mini viti fuori dall osso. In questi casi occorre rimuovere l ancoretta in modo artroscopico. - A volte può accadere che la rotazione esterna sia lievemente ridotta rispetto alla parte controlaterale. Trattamento postoperatorio Grazie alle ridotte dimensioni dell accesso, questo metodo d intervento chirurgico è relativamente indolore. Nel periodo della convalescenza deve essere osservato un periodo d immobilizzazione con l ausilio di un tutore per circa 3-6 settimane. Il paziente dovrà assolutamente evitare di eseguire movimenti di rotazione esterna e di abduzione oltre i 90 gradi (orizzontale del braccio) per 6 settimane. I movimenti sono possibili da subito in modo passivo e attivo fino ai limiti consentiti. I controlli postoperatori di solito avvengono una prima volta dopo 6 settimane con radiografia e un ultima volta in genere dopo 12 settimane. Di solito, il paziente riesce ad eseguire un movimento ampio dopo 6-8 settimane e dopo 12 settimane dovrebbe poter svolgere anche un attività sportiva. È tuttavia doveroso sottolineare che il recupero è soggettivo e che sussistono delle importanti differenze secondo l entità della lesioni e delle caratteristiche del paziente. L inabilità lavorativa dipende molto dal lavoro svolto. Una professione sedentaria può essere ripresa dopo 2-3 settimane, mentre un lavoro che richiede sforzi fisici può essere ripreso solo dopo 3 mesi dall intervento. L operazione secondo Latarjet Figura 15. Intervento secondo Latarjet, durante il quale si preleva una parte dell osso della scap apola per fissarlo successivamente anteriormente alla glena. Grazie alle moderne tecnologie a disposizione l instabilità della spalla può essere in genere trattata in modo da rispettare l anatomia. Sono necessarie due o tre piccole incisioni e le lesioni possono essere trattate in artroscopia, come descritto nel precedente paragrafo. È tuttavia doveroso precisare che in casi particolari l intervento può non avere successo: ciò avviene per esempio nel caso in cui ci sono delle lesioni concomitanti come un difetto osseo alla glena. Oppure può accadere nel caso in cui, a seguito di un intervento convenzionale in artroscopia, permanga un instabilità della spalla, che causa una lussazione recidivante. Il secondo approccio chirurgico che si presta molto bene in questi casi è quello descritto da Latarjet. E un intervento meno anatomico eseguito presso il nostro ospedale in tecnica semiaperta. 11

12 Durante questo intervento si preleva circa 1 cm di osso dal processo coracoideo (un sperone osseo di partenza della scapola): questo viene fatto passare attraverso il muscolo sottoscapolare con i suoi tendini annessi e fissato nella zona anteriore della glena con due viti. Questa porzione di osso trapiantata con il proprio legamento crea una stabilità anteriore, che rende pressoché impossibile una nuova lussazione. Da recenti studi, il tasso di ri-lussazione è inferiore al 2%. Durata intervento L intervento dura circa un ora. Possibili complicazioni: - Complicazioni generali: <<1% infezione, ematoma, disturbo della guarigione della ferita, lesioni nervi/arterie/vene - Complicazioni specifiche: ri-lussazione circa 2%, riassorbimento /non guarigione del blocco osseo, lieve riduzione della rotazione esterna Trattamento postoperatorio Dopo l operazione il paziente indossa una mitella per alcuni giorni, dopodiché in genere non è necessaria alcuna fissazione del braccio. Il giorno successivo all intervento il paziente può iniziare a muovere il braccio senza limitazione della mobilità (a parte il dolore). Trascorse sei settimane il chirurgo effettua un controllo con una radiografia, in seguito è possibile aumentare il carico sulla spalla. Dodici settimane dopo l operazione, il braccio e la spalla possono riprendere tutti gli sforzi comprese attività sportive come il tennis. Il recupero generalmente dopo questo intervento chirurgico, è molto rapido. 7/3/Tqbmmbjotubcjmfepmpsptb La stabilità della spalla è mantenuta grazie a una complessa interazione fra la struttura ossea del complesso capsulo-legamentoso e la muscolatura che avvolge la spalla. Le zone più spesso interessate dall instabilità della spalla sono le porzioni anteriori del complesso capsulolegamentoso. Esistono due strutture guida che si estendono fra la scapola e la testa dell omero. Qui si trova un legamento superiore, intermedio e inferiore (vedi figura 6: SGHL: ligamento superiore, MGHL ligamento mediale e IGHL ligamento inferiore). La struttura inferiore è più spesso esposta alle forze che decentrano la testa ed è quindi anche quella più spesso interessata dalle lesioni. Questo tipo di lesione è frequentemente accompagnato da un instabilità sensibile della spalla, vale a dire che la spalla del paziente non si sloga regolarmente ma che la testa dell omero ha una lieve tendenza a uscire in avanti, senza perdere completamente l aderenza sulla superficie articolare. Più di rado occorrono lesioni isolate del legamento intermedio e/o di quello superiore. La causa di queste lesioni può avere un origine traumatica, anche se a volte è sufficiente compiere un movimento banale per strappare questi legamenti. Inoltre, la ripetizione di determinati movimenti può lesionare tali strutture: in questi casi si parla di microtraumi, che possono comportare anch essi lo strappo dei legamenti. Uno dei movimenti spesso descritti è l estensione della spalla con rotazione esterna forzata (ad esempio, quando si è seduti sul sedile anteriore di un automobile e si vuol portare un oggetto pesante dal sedile posteriore, senza voltarsi correttamente). 12

13 Domande ricorrenti In che modo si manifesta una lesione di questo genere? Benché questi legamenti siano strappati o lesionati, le strutture stabilizzanti rimaste sono sufficienti per dare al paziente la sensazione che la spalla sia stabile. La sintomatologia principale è caratterizzata da un dolore che il paziente avverte per lo più quando compie un determinato movimento. Solo in rari casi questa lesione può essere diagnosticata con tecniche di scansione dell immagine, come ad esempio una risonanza magnetica. Tuttavia, nel caso in cui si sospetti questa patologia, si esegue per lo più una RM per immagini al fine di individuare eventuali lesioni concomitanti. Poiché non ci sono effettivamente chiari segni diagnostici e le tecniche a scansione dell immagine forniscono raramente degli esiti inequivocabili, questa lesione resta spesso non identificata e non trattata, e in genere viene diagnosticata solo con l artroscopia della spalla. In che modo viene trattata questa patologia? Questa patologia viene trattata eseguendo un artroscopia con rifissazione delle strutture lesionate. Con questo intervento chirurgico i legamenti sono ricuciti/reinseriti nella loro posizione anatomica come nel caso dell instabilità utilizzando delle mini viti. Durante lo stesso intervento, eventuali lesioni concomitanti vengono trattate. Durata intervento La durata dell operazione può raggiungere un ora. Complicazioni - Complicazioni generali: <<1% infezione, ematoma, disturbo della guarigione della ferita, lesioni nervi/arterie/vene - Complicazioni specifiche: persistenza di instabilità, spostamento delle mini viti fuori dall osso (<1%). A volte può essere che la rotazione esterna sia lievemente ridotta rispetto la parte controlaterale. - Trattamento postoperatorio Dopo l intervento il paziente deve indossare un tutore per 3-6 settimane, evitando i movimenti di rotazione esterna e di abduzione oltre i 90 gradi (orizzontale del braccio) per 6 settimane. I movimenti sono possibili da subito in modo passivo e attivo fino ai limiti consentiti. Il primo controllo postoperatorio avviene di solito dopo sei settimane eseguendo una radiografia e una seconda volta dopo circa dodici settimane. Di solito il paziente riesce a eseguire un movimento ampio dopo 6-8 settimane e dopo dodici settimane dovrebbe poter svolgere attività sportiva. Anche in questo caso, però, è necessario rilevare che sussistono delle importanti differenze secondo l entità della lesione e delle caratteristiche del paziente. L inabilità lavorativa dipende dal lavoro svolto: un lavoro sedentario può essere ripreso dopo 2-3 settimane, mentre un lavoro che richieda sforzi fisici può essere svolto solo dopo tre mesi. 13

14 8/ Mftjpoj efm mbccsp tvqfsjpsf f efm ufoejof cjdjqjuf)tmbq Tvqfsjps Mbcsbm Boufsjps.Qptufsjps* Figura 16.Le immagini rappresentano la lesione dell inserzione del tendine alla glena (SLAP) ( Una lesione che spesso viene sottovalutata e mal interpretata è il trauma del tendine lungo bicipite che si inserisce alla glena superiormente. Queste lesioni sono raramente caratterizzate da strappi completi; la maggior parte delle volte si verifica un distacco dell anello superiore, che provoca una maggiore mobilità dell ancoraggio del tendine bicipite. Tali lesioni provocano spesso dolore durante l elevazione del braccio e successivamente si può avvertire dolore anche quando si tenta di afferrare qualcosa. Generalmente il primo tentativo prevede una terapia conservativa, ma se i dolori persistono per diversi mesi occorre valutare un intervento chirurgico. L intervento è eseguito in artroscopia durante la quale viene individuata con precisione l estensione della lesione. Esistono sostanzialmente due tipi di trattamento: se il tendine è ancora di buona qualità lo si reinserisce nella sua posizione anatomica con delle mini viti. In caso contrario, il tendine viene tagliato (tenotomia) e può essere rifissato nel solco bicipitale se le condizioni lo permettono a seconda della tipologia del paziente e delle condizioni del tendine. La scelta fra le due tecniche dipende dalla condizione del tendine bicipite, dal grado di attività e dall età del paziente. Spesso non è possibile decidere apriori quale tecnica utilizzare, perché è relativamente difficile formulare un giudizio sulla qualità del tendine bicipitale solo sulla base della risonanza magnetica. Figura 17. A sinistra reinserzione di questo tendine nella sua parte anatomica, a destra la sezione del tendine e la reinserzione nel solco bicipitale Durata dell intervento: ore. Possibili complicazioni: - Complicazioni generali: <<1% infezione, ematoma, disturbo della guarigione della ferita, lesioni nervi/arterie/vene - Complicazioni specifiche: nel caso di reinserzione vi è il pericolo che il tendine non si integri nell osso creando di nuovo disturbi oppure che si rompa nuovamente. Nel caso in cui dovessero creare di nuovo disturbi bisognerà discutere un secondo intervento. Nel caso in cui il tendine si rompesse definitivamente, in genere, il dolore si risolve ma potrebbe eventualmente formarsi una tumefazione al braccio. 14

15 Trattamento postoperatorio Se il tendine è reinserito in sede anatomica o nel solco bicipitale per circa 6 settimane occorre prestare attenzione ai movimenti per non compromettere la guarigione del tendine; in questo periodo occorre indossare una mitella ed è assolutamente vietato compiere degli sforzi. Il primo controllo avviene dopo sei settimane e, se necessario, un secondo controllo è eseguito a 12 settimane. La ripresa dell attività lavorativa varia in base alla tipologia del lavoro svolto. Nelle professioni che non richiedono sforzo fisico è possibile riprendere il lavoro dopo circa due settimane mentre un lavoro pesante può essere ripreso dopo circa due mesi. Nel caso in cui il tendine viene semplicemente sezionato, non vi sono restrizioni e il recupero è molto veloce, l inabilità lavorativa si attesta intorno alle due settimane. 9/Bsujdpmb{jpofbdspnjp.dmbwjdpmbsf Gjhvsb29 Tra la clavicola e la scapola abbiamo l articolazione acromion-claveare claveare (Figura 18), rivestita da legamenti e da una capsula, all interno della quale vi è un disco fibrocartilagineo. La mobilità dell articolazione acromion - claveare è relativamente modesta. La rottura acuta e lussazioni dell articolazione acromion-claveare sono tra le lesioni più frequenti nello sport. In genere vi è un trauma diretto della spalla che causa una rottura dei legamenti fra il processo coracoideo della scapola e la clavicola, nonchè fra la clavicola e l acromion. Figura 19. Rottura acuta dell articolaz articolazione ione acromio-claveare. claveare. Solitamente si rompono diversi legamenti (immagine a sinistra) Secondo la gravità della lussazione e dei legamenti rotti, la sintomatologia può essere immediata oppure i dolori possono insorgere solo dopo un certo periodo con lo sviluppo di un instabilità cronica dolorosa o un artrosi. Si possono distinguere tre problematiche a carico dell articolazione acromion-claveare: 1. Rottura acuta ( lussazione ) 2. Instabilità cronica dell articolazione 3. Artrosi ( usura dell articolazione) 15

16 9/2/ Mb ufsbqjb efmmb spuuvsb bdvub f dspojdb )mvttb{jpof* efmm bsujdpmb{jpof bdspnjp.dmbwjdpmbsf Figura 20.. Rappresentata R la sospensione (corda blu) posta tra clavicola e coracoide. Nella radiografia a destra si possono vedere in bianco le plachette di appoggio (freccie) La gran parte delle lussazioni acromion-claveari acute possono essere trattate in modo conservativo, poiché i risultati degli interventi chirurgici rispetto il trattamento conservativo non danno necessariamente risultati migliori. Vi sono solo alcuni casi particolari (Grado IV-VI della classificazione secondo Rockwood) che necessitano una terapia chirurgica. Il trattamento conservativo consiste nella prescrizione di analgesici unitamente ad un trattamento fisioterapico. Il paziente in questo caso può muovere liberamente la spalla. Nel caso di rotture acute massicce viene posta l indicazione per un intervento mini-invasivo: si esegue un artroscopia della spalla per verificare se sussistono altre lesioni associate (circa nel 15% dei casi). In artroscopia viene applicata una sospensione tra il processo coracoideo e la clavicola (figura 20); tale procedura permette di fissare la clavicola nella sua posizione naturale consentendo ai legamenti e alla capsula di guarire in modo anatomico. Nel caso di un instabilità cronica dell articolazione questo tipo d intervento non è sufficiente ed è necessario un intervento di stabilizzazione tramite un trapianto autologo (proveniente dallo stesso individuo) di un tendine come rinforzo. Questo tendine è prelevato o dal ginocchio o dalla gamba. Dopo avere eseguito l artroscopia si procede con un intervento eseguito a cielo aperto: oltre alla fissazione per la lussazione acuta, viene creato con il tendine prelevato una manchette attorno alla clavicola ed al coracoide come rinforzo dei legamenti. Figura 21. Nella figura il tendine sostituisce i legamenti mancanti avvicinando nuovamente la clavicola all articolazione articolazione AC. Durata dell intervento Circa 1,5-2 ore Possibili complicazioni: - Complicazioni generali: <<1% infezione, ematoma, disturbo della guarigione della ferita, lesioni nervi/arterie/vene - Complicazioni specifiche: nelle rotture acute e croniche spesso, nonostante una perfetta ricostruzione, l articolazione rimane comunque un poco instabile, solitamente senza provocare disturbi. 16

17 Trattamento postoperatorio Nel caso di una lussazione acuta trattata in modo conservativo, in genere non vi sono delle restrizioni particolari. In genere vi è un inabilità lavorativa per alcune settimane; le attività sportive possono essere riprese con la dovuta cautela. Le ricostruzioni acute e croniche richiedono il medesimo trattamento postoperatorio: il paziente deve indossare una mitella per alcuni giorni. Dopodiché è possibile muovere il braccio e la spalla. Per garantire la guarigione dei legamenti, per 6 settimane, è vietato alzare il braccio. Un primo controllo è effettuato dopo sei settimane con una radiografia e il secondo di solito dopo dodici settimane. L inabilità lavorativa può variare da due settimane per un lavoro di tipo sedentario fino a dodici settimane per un lavoro che richiede uno sforzo fisico). 9/3/Btqpsub{jpofbsusptdpqjdbefmm bsujdpmb{jpofbdspnjpodmbwjdpmbsf Figura 22. A sinistra un articolazione normale acromio-claveare, claveare, a destra un articolazione usurata. Nel caso di artrosi, è consigliata una terapia conservativa con delle infiltrazioni con un tasso di successo attorno al 50-80%. Qualora la terapia conservativa non porti il successo desiderato, si procede alla resezione dell articolazione in modo artroscopico. L intervento avviene in artroscopia (tecnica con telecamera) in genere attraverso due o tre piccole incisioni (6-8 mm). Viene resecata una porzione della clavicola (circa 8-10 mm) disco compreso (menisco all interno dell articolazione). In seguito, al posto dell articolazione, si crea una giunzione fibrosa che assume la funzione dell articolazione rigida (figura 22). Figura 23. Attraverso una piccola incisione viene introdotta una fresa artroscopica con la quale si asporta l articolazione usurata Durata dell intervento: circa 1-2 ore Possibili complicazioni: - Complicazioni generali:<<1% infezione, ematoma, disturbo della guarigione della ferita, lesioni nervi/arterie/vene - Complicazioni specifiche: nonostante un asportazione completa dell articolazione possono persistere lievi disturbi nella neo-articolazione. Teoricamente è possibile che la resezione non sia completa con persistenza dei disturbi. 17

18 Trattamento postoperatorio Il trattamento postoperatorio non richiede alcuna immobilizzazione a parte una mitella per alcuni giorni. Un primo controllo avviene effettuato a 6 settimane con una radiografia e un secondo, se necessario, a 12 settimane. L inabilità lavorativa per un lavoro sedentario può variare dalle 3 alle 6 settimane, mentre per lavori pesanti almeno 2 mesi. Lo sport può essere ripreso in genere dopo 3 mesi. :/Bsusptj0bsuspqbujbefmmbdvggjb :/2Bsusptjefmmbtqbmmb Figura 24. A sinistra un articolazione normale e una con artrosi. A destra una radiografia della spalla dove assente lo spazio tra l omero l e la glena; la cartilagine appare consumata. In analogia all anca o l articolazione del ginocchio, anche se con minore frequenza, nella regione della spalla può svilupparsi un artrosi (cartilagine consumata ). Queste artrosi spesso sono sintomatiche e creano disturbi oltre che causare una riduzione una della mobilità della spalla accompagnato da dolore. Quando tutti i tentativi di trattamento conservativo non portano al successo desiderato, si deve prendere in considerazione un intervento chirurgico. Questo consiste nella sostituzione dell articolazione con una protesi. :/3Bsuspqbujbebspuuvsbnbttjddjbefmmbdvggjbefjspubupsj Figura 25. La radiografia della spalla mostra un ascensione della testa dell omero, segno indiretto che la cuffia si è consumata. In alcuni casi, la lesione dei tendini della cuffia dei rotatori è talmente grave e retratta da non consentirne l intervento. Si tratta in particolare di pazienti con più di 65 anni, che soffrono da molti anni di dolori alla spalla e che hanno un importante diminuzione della forza o addirittura non riescono ad alzare il braccio se non accompagnandolo con l altra mano (si parla di spalla pseudoparalitica ). La retrazione tendinea determina uno squilibrio funzionale della spalla, con una risalita della testa omerale, che va a sfregare con l osso sovrastante (l acromion), e il progressivo formarsi dell artrosi (figura 25). Nel caso in cui tutte le terapie conservative intraprese non portino a beneficio, bisogna prendere in considerazione un intervento chirurgico. Nei primi stadi di questa patologia può essere utile il trattamento artroscopico: si procede alla sezione del tendine del capo lungo del bicipite (fonte di dolore) e si pulisce l'articolazione, ossia si rimuovono i frammenti di cartilagine e tessuti infiammati. Questa 18

19 pratica non è da considerarsi definitiva ma può limitare la sintomatologia dolorosa del paziente per un determinato periodo. Se anche quest opzione non porta al successo desiderato, si può discutere la possibilità di una protesi inversa, con ottimi risultati e con un rapido recupero.. Vi sono diversi tipi di protesi per sostituire l articolazione nel caso di un artrosi o di una artropatia da cuffia: Protesi anatomiche (parziale/totale) Protesi inverse Protesi di superficie ( Resurfacing ) La protesi rappresenta uno dei maggiori successi dell ortopedia moderna perché consente ai pazienti affetti da numerose patologie invalidanti di migliorare la loro qualità di vita ripristinando la funzionalità articolare e abolendo la sintomatologia dolorosa. Questo grazie al continuo perfezionamento della tecnica chirurgica, delle caratteristiche degli impianti e dell esperienza degli operatori. :/4Qspuftjbobupnjdif Figura 26. Nella figura sono s rappresentate alcune protesi anatomiche. L'intervento consiste nella resezione delle componenti articolari deformate e prive di cartilagine e la loro sostituzione con componenti protesiche artificiali composte da diverse leghe metalliche. A seconda della situazione può essere scelta la sostituzione della sola testa omerale (protesi parziale) o di entrambe le superfici articolari (protesi totale). 19

20 :/5Qspuftjjowfstf Figura 27. Rappresentate delle protesi inverse, a sinistra schematicamente, centrale una radiografia e a sinistra le componenti di una vera protesi. In caso di compromissione della cuffia dei rotatori, è consigliata una protesi inversa anziché una protesi anatomica le protesi anatomiche. La protesi inversa si chiama cosi poiché al posto della testa omerale sferica è impiantata una protesi concava mentre al posto della glena è posizionata una semi-sfera. In questo modo il centro di rotazione si sposta verso l esterno e l assenza della cuffia dei rotatori è compensata dal muscolo deltoide. Le indicazioni possono essere molteplici: - Artrosi con una cuffia rotatoria compromessa - Artropatia da cuffia - Fratture dell omero prossimale Durata dell intervento circ c irca 2 ore Complicazioni: - Complicazioni generali: circa 1-2% infezione, ematoma, disturbo della guarigione della ferita, lesioni nervi/arterie/vene - Complicazioni specifiche: fratture intraoperatorie (omero, glena), lussazione della protesi (circa 2% per le protesi inverse, < 1% per le protesi anatomiche), scollamento della protesi (soprattutto la parte della glena circa 10% a 10 anni), spalla rigida Trattamento postoperatorio In genere il braccio viene immobilizzato per alcune settimane, anche se il braccio e la spalla possono essere mossi fin dal primo giorno postoperatorio. Occorre rispettare un eventuale limite della rotazione esterna per 6 settimane, nessuna limitazione per l elevazione in modo passivo (con l aiuto dell altro braccio). Le visite postoperatorie avvengono a 6 e a 12 settimane con controllo radiografico e dopo un anno. Il recupero completo avviene dopo 3-6 mesi. 20

21 :/6Sftvsgbdjoh Figura 28. Protesi di sostituzione della superficie della testa dell om omero, a sinistra e al centro rappresentato r in modo schematico, a sinistra un esempio di radiografia di una spalla sinistra. Con questa tipologia di protesi, è essenzialmente sostituita solo la parte superficiale della testa dell omero attraverso un accesso aperto di ridotte dimensioni. Si tratta di un intervento poco doloroso e poco invasivo, che permette un recupero relativamente veloce. Durata a dell intervento circa ore Complicazioni: - Complicazioni generali: 1% infezione, ematoma, disturbo della guarigione della ferita, lesioni nervi/arterie/vene, - Complicazioni specifiche: scollamento della protesi (circa 10-15% a dieci anni), spalla rigida, persistenza di dolore Trattamento postoperatorio In genere lasciamo una fissazione del braccio per alcune settimane, anche se il braccio e la spalla possono essere mossi fin dal primo giorno dopo l intervento. E necessario evitare la rotazione esterna e interna attiva (in particolare contro resistenza) per sei settimane, nessuna limitazione per l elevazione in modo passivo (con l aiuto dell altro braccio). I controlli avvengono dopo 6 e 12 settimane con radiografia. Ulteriori controlli vengono eseguiti in caso di necessità. La guarigione completa avviene di solito dopo 3-6 mesi. La durata media del ricovero è di 4-5 giorni, salvo complicazioni. L inabilità lavorativa varia dai 2-6 mesi secondo la tipologia di lavoro. 21/Ufoejopqbujbdbmdjgjdb Mbgsfddjbjoejdbvobdbmdjgjdb{jpof Figura 29. Una radiografia della spalla sinistra con una calcificazione (vedi freccia) nelle le parti molli, rispettivamente nel tendine sovraspinoso La presenza di calcificazioni nella regione della spalla, in genere all interno della cuffia dei rotatori, rappresenta un fenomeno molto frequente. Non sono ancora chiare le cause di queste calcificazioni. Spesso queste lesioni non creano disturbi e sono scoperte accidentalmente durante l esecuzione di una radiografia eseguita per altre ragioni presso il medico curante o il pronto soccorso. Alcune calcificazioni possono manifestarsi improvvisamente e, anche in assenza di un trauma, diventare sintomatiche procurando un dolore insopportabile alla spalla. Questo dolore acuto è spiegato dal fatto che le calcificazioni 21

22 (in genere una pasta bianca semiliquida si aprono ed entrano nell articolazione (più precisamente nello spazio sottoacromiale), creando una forte reazione infiammatoria che causa dolore. Terapia Queste calcificazioni richiedono una terapia solo nel caso in cui causano dolore. Il trattamento dipende dallo stadio del processo infiammatorio al momento in cui il paziente si presenta dal medico. In una situazione cronica, tra le opzioni terapeutiche si possono adottare farmaci anti-infiammatori e infiltrazioni locali di corticosteroidi. Tutto ciò contribuisce a ridurre l'infiammazione e nella maggior parte dei casi si osserva un miglioramento delle condizioni fino alla guarigione completa. In alcuni casi anche le onde d urto possono portare beneficio. Se il problema persiste (percentuale minore di casi) è consigliato un intervento che consiste nell asportazione in modo artroscopico della calcificazione ed eventualmente anche della borsa subacromiale in caso di infiammazione. Si tratta di un intervento poco invasivo con un recupero rapido.. Durata dell intervento: circa 1 ora Complicazioni - Complicazioni generali:<<1% infezione, ematoma, disturbo della guarigione della ferita, lesioni nervi/arterie/vene - Complicazioni specifiche: molto raramente nonostante l asportazione chirurgica la calcificazione può ricrearsi. Trattamento postoperatorio Il paziente può muovere liberamente il braccio senza restrizioni (solo se non percepisce dolore). La completa guarigione avviene dopo circa tre mesi, nonostante si tratti di un intervento poco invasivo. In questo periodo è sconsigliato praticare sport. L inabilità lavorativa dipende molto dal lavoro. Per un lavoro sedentario è possibile riprendere il lavoro dopo 3-4 settimane, mentre la ripresa di un lavoro che richiede sforzo è possibile solo dopo 3 mesi. La probabilità di comparsa di nuove calcificazioni in pazienti che hanno già avuto una precedente calcificazione non è superiore a quella della popolazione media. 22/Tqbmmbsjhjeb La cosiddetta spalla rigida o congelata è una malattia particolare accompagnata da dolori cronici importanti e con una forte riduzione della mobilità della spalla (da cui il nome). Alla base di questa patologia vi è un ispessimento massiccio della capsula articolare della spalla che provoca il dolore e la riduzione della mobilità della spalla. La patologia si può formare in modo spontaneo (soprattutto nei pazienti diabetici, donne tra i anni). Di seguito riportiamo altri fattori scatenanti: 1. Dolore persistente alla spalla 2. Dopo un intervento chirurgico alla spalla, sia artroscopico che a cielo aperto 3. Un trauma anche di lieve entità Quali sono le conseguenze che accompagnano la spalla rigida? La spalla rigida o capsulite adesiva è una condizione dolorosa che affligge questa importante articolazione. I pazienti che ne soffrono lamentano rigidità articolare, dolore e limitazione nei movimenti. Le cause di tale condizione non sono ancora state completamente chiarite e 22