Definizione di Emiplegia

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1 INFERMIERISTICA CLINICA IN AREE SPECIALISTICHE INFERMIERISTICA IN AREA GERIATRICA A. A. 2009/2010 Dott. ssa Margherita Andrigo Portogruaro SINDROME EMIPLEGICA 1 Definizione di Emiplegia è la compromissione del movimento di un emilato del corpo, determinata da una lesione dell emisfero cerebrale controlaterale 2 1

2 Esordio Acuto e improvviso si verificano negli emisferi cerebrali e/o nelle strutture superiori al midollo spinale frequentemente nella media età e nell anziano nel giovane, viceversa, la causa dell emiplegia è prevalentemente traumatica Lento e graduale nelle lesioni di origine neoplastica 3 Fasi evolutive A seconda della sede e dell estensione della lesione, si hanno quadri clinici diversi Si parla infatti di sindrome emiplegica che si caratterizza per le seguenti fasi evolutive: fase iniziale o flaccida fase di recupero fase di stabilizzazione 4 2

3 FASE INIZIALE O FLACCIDA Definizione Assenza di ogni movimento volontario e involontario dell emicorpo colpito Assenti i riflessi osteotendinei Assente il tono muscolare La paralisi può colpire tutto l emisoma o una parte di esso Obiettivo Mantenere il corretto allineamento posturale Garantire i trasferimenti secondo procedure corrette Non evocare l insorgenza dei riflessi patologici e delle sinergie 5 Evoluzione Dura mediamente 7 10 giorni, o perlomeno fino a quando il danno neurologico si sia stabilizzato e si siano risolte le eventuali complicanze respiratorie e cardiocircolatorie. In questa fase il paziente è a rischio. A seconda della sede e dell estensione della lesione le funzioni vitali possono essere gravemente, parzialmente compromesse o rimanere indenni, e lo stato di coscienza può essere alterato 6 3

4 Alterazioni delle funzioni delle funzioni vitali attività cardiaca respiratoria ecc.. delle funzioni motorie delle funzioni sensitive deficit sensazioni dolorifiche tattile, propriocettiva, termiche, delle funzioni visive emianopsia delle funzioni corticali superiori negligenza spaziale unilaterale afasia aprassia agnosia 7 Alterazioni Motorie Caratteristiche assenza di ogni movimento volontario e involontario dell emicorpo colpito mancano i riflessi osteotendinei il tono muscolare è ridotto incapacità ad alzare gamba e braccio assenza di equilibrio in posizione seduta, ovvero tendenza a cadere verso il lato plegico o indietro (retrolateropulsione). Può essere alterata la mimica della bocca, e la simmetria della rima orale, deviata verso il lato sano per il prevalere dell attività dei muscoli di questa parte rispetto a quella dei muscoli controlaterali deficitari. Nei casi gravi vi è l incapacità di sostenere il capo. Può esserci anche una alterazione della deglutizione e del controllo degli sfinteri che mediamente si regolarizzano con il risolversi della fase acuta 8 4

5 Alterazioni Sensitive Caratteristiche Il sistema sensoriale ci mette in contatto con il mondo esterno e con l interno del nostro organismo tramite strutture nervose specializzate: i recettori sensitivi che ricevono le informazioni e i neuroni sensitivi che le trasportano al S.N.C. Le sensazioni tattili Le sensazioni propriocettive Le sensazioni termiche Le sensazioni dolorifiche Il paziente non sente se e dove viene toccato non distingue al tatto forma e le caratteristiche di un oggetto (stereoagnosia). non sa come sono disposti nello spazio i segmenti corporei plegici la povertà di sensazioni sensitive incide sulla attività motoria la compromissione della sensibilità inoltre favorisce l insorgenza di danni secondari: vizi di posizione, stasi circolatoria, piaghe da decubito Un deficit della sensibilità tattile e propriocettiva si riscontra frequentemente nell emicorpo colpito 9 Alterazioni Visive Visive Emianopsia: perdita parziale o totale della vista dell emicampo visivo dalla parte della paralisi. 10 5

6 Alterazioni delle funzioni Corticali Superiori negligenza spaziale unilaterale (eminattenzione) deficit della capacità di riferirsi ed orientarsi verso stimoli provenienti dal lato opposto alla lesione cerebrale, solitamente a destra, ignora quindi l emispazio sinistro Il capo e gli occhi sono orientati verso l emilato sano La considerazione di una parte ristretta di spazio porta il malato a compiere in maniera asimmetrica attività quotidiane quali mangiare, radersi, truccarsi, camminare 11 Afasia disturbo del linguaggio conseguente a lesioni di strutture cerebrali dell emisfero sinistro e quindi associato ad emiplegia destra. si parla di afasia solo se gli strumenti periferici di esecuzione (corde vocali, laringe) e di ricezione (orecchi) sono integri. manifestazioni: espressiva, la incapacità di esprimersi verbalmente o attraverso la scrittura recettiva, la incapacità di comprendere il significato delle parole udite o lette. 12 6

7 Aprassia Incapacità ad eseguire un gesto su richiesta (a comando) in assenza di deficit di moto, di senso o di coordinazione. Lo stesso gesto è eseguito correttamente durante l attività spontanea. L aprassia compare in seguito a lesione di strutture cerebrali dell emisfero sinistro ma si manifesta in entrambi di emicorpi. Il paziente può avere difficoltà a compiere azioni in cui la corretta sequenza dei gesti è fondamentale per realizzare lo scopo (accendere una candela, farsi la barba, lavarsi i denti). Altri non riescono ad utilizzare correttamente un oggetto o a mimarne l uso. Nell aprassia della marcia il malato non riesce a camminare su richiesta. 13 Agnosia Difficoltà a riconoscere, ad identificare gli oggetti mediante gli organi di senso, pur essendo questi anatomicamente e fisiologicamente conservati Di solito compare dopo lesioni dell emisfero destro ma il disturbo si manifesta in entrambi gli emicorpi Può interessare il tatto e la vista: l incapacità a riconoscere l oggetto e talvolta anche le sue caratteristiche fisiche, attraverso la sola manipolazione nel primo caso e attraverso la vista nel secondo. 14 7

8 Complicanze Respiratorie, urinarie, digestive Cutanee: macerazione e/o micosi nelle aree in cui la forte spasticità in flessione impedisce la traspirazione e la pulizia cutanea, (palmo della mano, ascella, inguine) e piaghe da decubito nelle aree soggette a maggior pressione Circolatorie:si riscontra una maggiore possibilità di stasi venosa agli arti plegici = edema Muscoloscheletriche: vizi di posizione, retrazioni muscolari, limitazioni articolari, sindrome spalla mano e spalla dolorosa 15 Danni secondari: apparato muscolo-scheletrico scheletrico Spalla dolorosa e sublussazione La sublussazione determina una sofferenza delle parti molli articolari e periarticolari con innesco del dolore Quando la flaccidità dell arto superiore è persistente, oppure quando l arto non è sufficientemente sostenuto nella posizione seduta e verticale Cause : i movimenti bruschi durante i cambi di postura a letto nella fase di flaccidità, e la trazione in basso dell arto superiore in posizione seduta e in piedi Sindrome spalla mano Quadro doloroso dell arto superiore plegico che può comparire in fase acuta o più tardivamente mano e braccio si presentano dolenti ed ematosi con cute lucida, calda, arrossata il dolore può presentarsi anche a riposo, e si accentua ad ogni tentativo di mobilizzazione, o quando il paziente è posizionato sul lato plegico Cause: si pensa abbiano un ruolo importante l alterazione neuro vegetativa, secondaria all ictus, la stasi venosa e i microtraumi inflitti al paziente per scorretti posizionamenti e maldestre manovre di trasferimento e spostamento 16 8

9 Respiratorie Si sviluppano sotto forma di infezioni polmonari in pazienti con: pregresse patologie a carico dell apparato respiratorio stato di coma disfagia La difficoltà di deglutizione va sempre ricercata già durante le prime ore di ricovero; il suo ritardato riconoscimento può infatti comportare l insorgenza di una polmonite ab ingestis 17 Urinarie legate ad una alterata funzionalità della vescica che presenta alternanza di ritenzione e incontinenza dovute ad una instabilità del detrusore per l incapacità di regolazione delle funzioni vescicali da parte dei centri nervosi Concause: immobilità infezioni urinarie il catetere vescicale deve essere rimosso appena possibile; la sua protratta permanenza comporta infatti una perdita di elasticità della parete vescicale, ed è fonte di infezioni urinarie ipertrofia prostatica stasi fecale 18 9

10 Circolatorie TVP (trombosi venosa profonda) L allettamento prolungato e il conseguente rallentamento del circolo sanguigno possono favorire l insorgenza di una TVP che si localizza prevalentemente nell arto inferiore paretico e talvolta anche bilateralmente. La TVP è una delle principali cause di embolia polmonare ed aumenta in modo non trascurabile la mortalità La prevenzione: elevazione degli arti inferiori uso di calze elastiche precoce mobilizzazione 19 Cutanee (lesioni da pressione) La loro frequenza secondo recenti studi è di circa il 15% nei paziente con stroke. La loro genesi è multi fattoriale: Immobilizzazione Cattiva postura Grave spasticità Turbe della sensibilità Sudorazione eccessiva Malnutrizione Incontinenza urinaria La ricerca dell integrità cutanea deve iniziare fin dall ingresso del soggetto in reparto fino alla dimissione Al suo mantenimento concorrono adeguata: igiene idratazione alimentazione ausili di vario genere (letti, materassi) educazione paziente e caregiver 20 10

11 Neuromuscolo scheletriche retrazioni muscolotendinee, contratture, dolore, rigidità articolari che colpiscono il lato plegico cause più frequenti: immobilità stimoli nocicettivi variazioni del tono muscolare posture incongrue: vizi di posizione come alcune rigidità se non corretti vengono incorporati negli schemi di apprendimento motorio ed influenzano in tal modo negativamente la qualità del recupero finale PREVENZIONE (vizi di posizione) Corretto allineamento posturale, anche attraverso l uso di materiali come cuscini, rotoli, sacchetti di sabbia, archetti Cura dei trasferimenti posturali per evitare gli stimoli nocicettivi Mobilizzazione passiva di tutte le articolazioni, eseguita anche due volte al giorno, essa deve essere cauta, dolce, lenta ed indolore; deve iniziare nei primi giorni, rispettando le condizioni cliniche del paziente 21 FASE DI RECUPERO Definizione inizia quando si presenta il movimento che solitamente non è normale ma patologico, involontario e si esprime attraverso: le sinergie la spasticità il maggior recupero avviene nei primi sei mesi Obiettivo stimolare il riemergere della mobilità normale evitare di rinforzare la mobilità patologica: sinergie spasticità riduzione della spasticità 22 11

12 Riduzione della spasticità attraverso una mobilizzazione cauta e dolce che rispetti i piani articolari e posizionamenti e spostamenti L aumento della spasticità si verifica: massaggiando gli arti plegici ponendo un cuscino sotto la pianta dei piedi stimolando il paziente a chiudere ripetutamente la mano plegica (pallina da tennis, rotoli di garza, stringere la mano dei parenti ecc.) esercizio forzato e l impegno prolungato richiesto al paziente durante la mobilizzazione 23 Spasticità à. è un termine clinico che indica un aumento del tono muscolare e dei riflessi osteotendinei si riscontra una resistenza esagerata dei segmenti corporei quando vengono mobilizzati si sviluppa gradualmente già durante la prima fase di flaccidità quando la spasticità si è sviluppata spesso il processo di recupero spontaneo si è arrestato la spasticità si sviluppa lentamente, con una predisposizione per i flessori all arto superiore e per gli estensori all arto inferiore in genere aumenta con l attività e gli sforzi del paziente

13 mobilizzazione favorire la motricità normale: mobilizzare con cautela richiedere gesti funzionali recuperare le posture corrette contrastare la tendenza dell emiplegico a vivere il suo corpo come diviso in due parti sistemare la stanza coinvolgere e istruire i familiari coinvolgere gli operatori sanitari interdire l uso del trapezio 25 FASE DI STABILIZZAZIONE Definizione raggiungimento del massimo recupero possibile per quella lesione e quel paziente Obiettivo mantenere l autonomia raggiunta e contenere la spasticità prevenzione ipertono muscolare attraverso le metodiche: le posture i trasferimenti (deambulazione scale) le tecniche cognitive e neuromotorie 26 13

14 Mobilizzazione: spostamenti e trasferimenti L assistenza infermieristica può contribuire a prevenzione di complicanze: aumenti eccessivi di spasticità contratture muscolari sindrome spalla mano retrazione del cingolo scapolare e del bacino disattenzione al lato colpito attraverso: L uso delle posture corrette Manovrando il paziente con competenza Trasferendo il paziente in modo adeguato 27 Attenzione. Il corpo del paziente è diviso in due metà Il tono posturale dei due arti è diverso l uno dall altro Se la spasticità aumenta può portare a contratture e interferisce sempre con la capacità ulteriore del paziente di muoversi Il paziente non sa più come muoversi Il paziente è confuso e spesso non sa come servirsi del lato sano per mascherare la perdita di funzione del lato colpito Non conosce più il suo lato colpito e non sa usarlo Ha poco o niente equilibrio e ha paura di cadere verso questo lato. Questa paura di cadere è uno dei problemi principali non soltanto in questa prima fase ma anche molto più tardi quando starà in piedi e camminerà l infermiere lo deve assistere dal suo lato colpito e non come in genere avviene, dal suo lato sano Ogni movimento che l infermiere farà con lui sarà nuovo per il paziente, che dovrà imparare ad adattarsi e a cavarsela in ogni circostanza Il paziente non deve essere spostato bruscamente e non deve restare passivo durante il passaggio da una posizione all altra Bisogna lasciargli il tempo e l opportunità di seguire attivamente i movimenti fatti con lui il paziente spesso può fare di più di quanto non ci si aspetti, se gli si dà l aiuto minimo necessario al momento giusto e nel posto giusto 28 14

15 ALLINEAMENTO POSTURALE L allineamento posturale consiste nel mantenere il paziente: supino di lato prono (quando possibile) POSIZIONI Posizione supina Trasferimento da supino a fianco Posizione sul lato sano Posizione sul lato plegico Posizione semiseduta sul letto Trasferimento laterale sul bordo del letto Trasferimento dal letto alla posizione seduta STRUMENTI Asse di sostegno sotto il materasso sufficientemente rigido Materasso antidecubito e lenzuola pulite e ben tese Archetto per evitare che il peso delle coperte favorisca l atteggiamento scorretto dei piedi in flessione plantare Cuscini di varie forme e dimensioni per il corretto allineamento del corpo SUSSIDI carrozzina scarpe bastone supporto a cuffia fascia di sostegno 29 la stazione eretta e il cammino Viene raggiunta quando la tappa precedente, (la posizione seduta) è stabile e sicura. Nella stazione eretta bisogna accertarsi: che l arto plegico sia sotto carico, che la pianta del piede appoggi uniformemente, che l anca non risulti extraruotata, che il ginocchio sia leggermente flesso Il paziente emiplegico deve imparare a reintegrare il proprio emilato colpito nello schema globale del cammino facendo attenzione alla simmetria tra i due emicorpi 30 15

16 DIFETTI RISCONTRATI Di appoggio del piede plegico: solo sulla parte esterna della pianta solo sulla punta Di carico sull arto inferiore plegico: il ginocchio cede in ipertensione, il paziente non riesce a spostare il carico sul lato plegico Di avanzamento dell arto plegico: andatura falciante l arto plegico viene spostato in avanti descrivendo un semicerchio verso l esterno REGOLE GENERALI nell esercizio della deambulazione Bisogna fare indossare al paziente scarpe chiuse, basse, con suola antisdrucciolo oppure scarpe ortopediche L operatore deve collocarsi dal lato plegico per controllare meglio le eventuali cadute Non bisogna né tirare, né spingere il paziente Quando il paziente usa un tripode o un bastone, deve portare avanti, nell ordine, il bastone, l arto plegico e l arto sano Per salire le scale il paziente deve portare avanti, nell ordine, il bastone, l arto sano e l arto plegico, sullo stesso gradino, per scenderle il bastone, l arto plegico e l arto sano 31 RIFLESSI Profondi o tendinei Vengono evocati dalla percussione con il martelletto su un tendine Superficiali Vengono evocati dalla stimolazione della cute con una punta smussa, addominali, cremasterico, ecc. Condizione essenziale per l evocazione di un riflesso è l integrità dell arco riflesso, la sua interruzione a qualunque livello si accompagna a areflessia 32 16

17 Riflessi attitudinali o posturali I riflessi tonici del collo e labirintici sono conosciuti come i riflessi di Magnus e De Kleijn in onore ai due scienziati olandesi che hanno studiato le regole che governano questi fenomeni (1912). I riflessi tonici del collo sono provocati da movimenti o posizioni del collo; sono sia simmetrici come la flessione e l estensione del collo, che asimmetrici, come nella inclinazione laterale della testa e del collo Riflessi simmetrici del collo Riflessi asimmetrici del collo Riflessi tonici labirintici Riflessi tonici lombari 33 Riflessi simmetrici del collo Negli animali la flessione ventrale del collo provoca la flessione di entrambi gli arti anteriori e l estensione di entrambi i posteriori la flessione dorsale del collo ha effetto contrario, cioè estensione di entrambi gli arti anteriori e flessione di entrambi i posteriori. Riflessi asimmetrici del collo sono caratterizzati dalla flessione degli arti nucali e dalla estensione degli arti facciali. Quando il mento dell animale è ruotato a sinistra gli arti di sinistra diventano facciali e si estendono, gli arti di destra diventano nucali e si flettono Riflessi tonici labirintici sono provocati da spostamenti del capo dell animale nello spazio quando il capo è in una posizione normale per l animale (come nella postura quadrupede, ma con l animale tenuto sospeso nel vuoto) il tono estensorio degli arti è minimo quando si gira l animale in modo che il suo ventre sia rivolto verso l alto, il tono estensorio negli arti è massimo Riflessi tonici lombari Riflessi tonici lombari sono provocati da cambiamenti di posizione della parte superiore del corpo rispetto alla pelvi. la rotazione del tronco verso destra facilita la flessione dell arto superiore di destra l estensione dell arto inferiore di destra la rotazione a sinistra facilita l estensione dell arto superiore di destra e la flessione dell arto inferiore di destra e viceversa 34 17

18 sinergie La sinergia è uno schema di movimento globale, elementare e grossolano rispetto alla normale motricità L emiplegico è costretto a muoversi all interno di queste sinergie, le quali non gli permettono di isolare un singolo movimento articolare corretto Le sinergie determinano atteggiamenti simili per la maggior parte degli emiplegici condizionano l evoluzione del quadro motorio incidendo negativamente sul recupero 35 Sinergie degli arti Le sinergie primitive degli arti degli emiplegici sono schemi primitivi spinali che si sono conservati durante il processo dell evoluzione Le sinergie degli arti sono quattro, due per l arto superiore e due per l arto inferiore. Sinergia flessoria dell arto superiore Sinergia estensoria dell arto superiore Sinergia flessoria dell arto inferiore Sinergia estensoria dell arto inferiore 36 18

19 LA SINDROME EMIPLEGICA evoluzione recupero motorio L evoluzione del recupero motorio: dalla paralisi flaccida alle sinergie alla spasticità fino ai movimenti volontari è il percorso che riscontriamo più comunemente ma non è quello di tutti gli emiplegici Paralisi flaccida Sinergie Spasticità Movimenti volontari 37 19