12 vertebre dorsali + 12 coppie di coste, sterno, legamenti e muscoli connessi.

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1 GABBIA TORACICA

2 12 vertebre dorsali + 12 coppie di coste, sterno, legamenti e muscoli connessi. All interno ospita i visceri toracici Diaframma toracico (pressione intratoracica, pompaggio venoso e linfatico) STS (D1-K1-sterno-clavicola) (esofago,trachea, vasi collo e aa sup) (drenaggio linfatico= il sistema linfatico relativo all intero organismo si riversa nel sistema venoso immediatamente dietro all estremità mediale della clavicola e della prima costa)

3 (mediante tronchi linfatici la linfa proveniente dalla cavità addominale si raccoglie nella cisterna chyli situata tra l aorta e la colonna vertebrale all altezza dell orifizio aortico del diaframma. Da qs origina il dotto toracico che decorre verso l alto al davanti della colonna vertebrale incrocia l aorta posteriormente dirigendosi verso sinistra e in avanti per sboccare in corrispondenza dell angolo venoso sinistro + arto sup sx + metà sx testa e collo. La linfa proveniente dalla metà dx della testa e del collo, dal cavo ascellare dx, dell arto sup dx e della metà dx del mediastino e dal polmone dx giunge all angolo venoso dx attraverso il dotto linfatico dx) Tronco del simpatico (i gangli toracici presenti nella catena laterale della divisione ortosimpatica del snv sono situati anteriormente rispetto alla capsula delle artic costosomatiche e sono strettamente collegati alla parete toracica posteriore da tessuti fasciali spessi e

4 Osservazione Piano frontale Piano sagittale Triangolo taglia H scapole spalle Anomalie respiratorie Cicatrici Ipotonie Non omogeneità curve (statico-dinamico)

5 PALPAZIONE POSTERIORE PZ SEDUTO Convessità posteriore Angolo posteriore (+ o - prominente) Ipertono + dolorabilità musc ileo costale su angolo costale Ampiezza spazio intercostale

6 PALPAZIONE ANTERIORE PZ SEDUTO Convessità anteriore Cartilagine K di K1 (estremità mediale clavicola) Spazi intercostali Tensione + dolorabilità muscoli Palpazione artic K-condrale: prominenza, depressione, reazione tessuti, dolorabilità

7 PALPAZIONE K1 Pz seduto Pollici di fianco a D1 Anulare davanti trapezio fino a trovare arco post di K1 Medio vicino confluenza clavicola su sterno Indici zona intermedia

8 VALUTAZIONE K1 Valutazione movimento K1 su respirazione corrente + forzata Valutare differenza di livello (disf se >5mm) Valutare dolorabilità Restrizione in espirazione Valutare ipertono scaleni omolaterali

9 VALUTAZIONE K2 Pz seduto o supino Repere di K2 sotto l ascella in alto (compressione su K2 e risposta ant) Valutazione spazio K2-K3 (aumentato o diminuito) Valutazione tessuti intercostali + dolorabilità

10 TEST DI SGROSSAMENTO COSTALE Valutazione dell angolo costale nella rotazione. Se la K segue la vertebra significa che è libera nel suo scivolamento, mentre se si trova un impedimento nell anteriorizzare la K durante la rotazione, vuol dire che c è una disfunzione costale.

11 TEST DI RESTRIZIONE DEL MOVIMENTO RESPIRATORIO Paziente supino, mani operatore sulla griglia costale con le dita negli spazi interc nella parte infer, centrale e superiore della griglia costale. Seguire il movimento di inspirazione ed espirazione osservando la simmetria dell escursione in completa inspirazione ed espirazione. Valutare il movimento a manico di secchio e braccio di pompa dei rispettivi settori. Estremità ant k basse - MdS K centrali BdP/MdS K alte BdP

12 TEST PRIMARIETA K o V Palpazione k meno mobile del gruppo o k in disfunzione e chiedo una respirazione di grande ampiezza. 1. Se il parametro disf migliora = problema a partenza costo-vertebrale 2. Se il parametro disf non migliora o aumenta = probl vertebro-costale

13 Questo test si spiega con il fatto che i muscoli respiratori accessori, quelli cioè che potenziano la respirazione di grande ampiezza si inseriscono sulla costa e sono in grado di mobilizzare delle coste in fissazione e non una fissazione nello spazio di una vertebra che inevitabilmente interessa tutto l arco costale.

14 Muscoli inspiratori principali: intercostali esterni, sovracostali e soprattutto il diaframma Muscoli inspiratori accessori: sternocleidomastoidei, scaleni anteriori medi e posteriori (questi muscoli non sono inspiratori se non quando fanno forza sul rachide cerv irrigidito dal azione di altri muscoli); grande e piccolo pettorale quando fanno forza sul cingolo scapolare e sugli arti superiori in abduzione; fasci inferiori del gran dentato e del gran dorsale quando fanno forza sugli arti superiori portati precedentemente in abduzione; il piccolo dentato superiore e posteriore; le fibre superiori del sacro lombareche fanno forza in alto sulle apofisi trasverse delle ultime cinque vertebre cervicali e si inseriscono inferiormente sui primi sei archi costali. Queste fibre muscolari assumono così una disposizione che può rassomigliare a quelle di muscoli sovracostali di grande lunghezza. Muscoli espiratori principali: Intercostali interni Muscoli espiratori accessori: condizionano l espirazione forzata e la compressione addominale; essi sono il retto dell addome, il grande obliquo, il piccolo obliquo, abbassano potentemente la parete inferiore del torace. (da Kapandji, fisiologia articolare, tronco e rachide).

15 TEST RESPIRAZIONE PER K11-K12 Paziente in dec prono Repere della punta di K11 (linea medioascellare appena sopra cresta iliaca). Da qui seguire il contorno di k11 e posizionare i pollici e le eminenze tenar sul collo di K11 e K12. Seguire il movimento di insp-esp K11-12 che non si muovono posteriormente e caudalmente (relativa) durante l insp presentano una restrizione in insp e viceversa.

16 Quindi K11 e K12 In inspirazione si muovono posteriormente e verso il basso (relativamente alle altre K che salgono) In espirazione si muovono Anteriormente e verso l alto

17 TEST ARTICOLAZIONI POSTERIORI VERT-K, K-TRASVERSARIA Paziente seduto, operatore di lato lo abbraccia per creare delle estensioni del tratto dorsale. Valutare la libertà del movimento articolare delle due artic in seguito all estensione. Il test si fa con il pollice nello spazio fra apofisi spinosa e apofisi trasversa per l artic K-vertebrale, più in alto e di lato per l artic K- trasversaria.

18 TEST ARTICOLAZIONI ANTERIORI Come il test di sgrossamento posteriore con una mano su moncone spalla e l altra con le dita a livello dell articolazione condro - sternale

19 TEST DI DENSITA O REBOUND Sia con paziente prono che supino. Vale per tutte le articolazioni viste fino ad ora. In particolare valutare la densità delle zone anteriori cartilaginee, artic sternocondrale e condro-costale.

20 TEST ARTICOLAZIONI STERNO-CONDRO-COSTALI Pz supino con l operatore di lato dal lato da trattare. Prende il braccio dal lato della sterno condrale da testare ante o retro pone al fine di portare il margine costale mediale in ant o post. Se è prominente è anter Se è sprofondata è poster

21 MOVIMENTI COSTALI Nella respirazione corrente e quindi in inspirazione ed espirazione abbiamo che: MOVIMENTO BdP MdS K1 nella respirazione corrente BdP; solo nella respirazione forzata, con l azione degli scaleni c è un movimento laterale che serve per espandere la zona dell apice polmonare. K2 - K3 movimento a BdP K4-5-6 movimento misto BdP/MdS K movimento a MdS K11-12 in inspirazione tendono ad abbassarsi e extra-ruotare per le resistenze della fascia lombare che le trattiene verso il basso relativamente rispetto alle altre che risalgono.

22 MOVIMENTO DI ROTAZIONE A COMPASSO È presente su tutte le coste ed è crescente da K1 a K5 per poi decrescere fino a K10 come quantità di movimento. Questo movimento è permesso dal gioco elastico delle cartilagini e dall articolazione a ruota dentata presente a livello della costo somatica e della costo trasversaria. Questo movimento è per ciascun emitorace attorno ad un asse verticale passante per l apice del polmone e corrisponde per ciascun polmone all asse bronchiale. A livello pratico è importante nel caso di pz che riferiscono di essersi voltati all improvviso e da quel momento avere un forte dolore dorsale e costale. Il problema è da ricercare sulle coste perché il movimento è partito dalle coste.

23 In un gruppo di coste in disfunzione devo trovare quale è la costa che mette in disf le altre e normalmente se ho un gruppo in inspirazione> K + bassa (che impedisce al gruppo di scendere) Gruppo in espirazione > K + alta (impedisce al gruppo di salire durante l inspirazione)

24 La costa è primaria, cioè veramente importante da trattare quando non è fisiologica e soprattutto quando ha delle caratteristiche di traumaticità, nel senso che se non è un trauma si tratta di un compenso, strutturato ma un compenso. Quindi non si tratta la K come primo intervento, anche se c è una disfunzione importante della costa, se non in una situazione traumatica.

25 TEM PER DISFUNZIONI COSTALI FISIOLOGICHE O RESTRIZIONI COSTALI RESPIRATORIE

26 Criteri diagnostici per le disfunzioni costali respiratorie: Restrizione in espirazione Una K o un gruppo di K che arresta il movimento per prima durante la fase espiratoria La K chiave corrisponde a quella più caudale del gruppo La valutazione viene effettuata considerando quale delle componenti del movimento a BdP o MdS risulta maggiormente limitata

27 Restrizione in inspirazione: Una K o gruppo di K che arresta il movimento per prima durante la fase inspiratoria La K chiave corisèonde a quella più craniale del gruppo La valutazione viene effettuata considerando quale tra i movimenti a BdP o MdS risulta maggiormente limitato. Nelle restrizioni costali respiratorie di gruppo ci può essere più di una costa chiave. Per questo ogni costa va valutata verificando se si comporta in modo conforme rispetto al comportamento complessivo del gruppo in questione durante la fase insp ed esp.

28 TEM K ALTA INSPIRATORIA A BdP Pz supino mano omolaterale alla disfunzione dietro alla testa. op dalla parte opposta, mano cefalica in contrappoggio sul gomito del pz, mano caudale sul margine superiore della K su un repere interno. Focalizza il livello con la messa in tensione tra gomito e K e chiede al pz di spingere il gomito verso l int. Azione del pettorale, allungamento dei mm intracostali. È una tecnica isometrica indiretta.

29 TEM K ALTA ESPIRATORIA Vedi sopra A BdP Repere con le punte delle dita sulla K sottostante alla K in lesione. L azione la fanno i pettorali, diventa una tecnica isometrica diretta, cioè si allungano i mm infracostali e si trascina la K in alto verso l inspirazione.

30 TEM K BASSA INSPIRATORIA A MdS Stessa posizione delle tecniche precedenti. Mano caudale con dita sopra alla K in lesione repere linea medioascellare. Spinta del gomito verso l anca Azione del dentato, punto fisso sull arto sup e allungamento dei mm infracostali.

31 TEM K ALTA ESPIRATORIA A MdS Come sopra ma contrappoggio mano caudale con dita su K sottostante su di un repere linea medioascellare. Spinta verso anca in latero-flessione. Azione del dentato ma diventa una tecnica isometrica diretta, allungamento dei mm infracostali per trascinare la K in inspirazione.

32 TEM DI K1 IN ESPIRAZIONE Pz supino con la mano del lato in disf sopra alla fronte. Op in piedi dal lato opposto con la mano cefalica in appoggio sopra al braccio del pz e con la mano caudale sotto e dietro la spalla fino a porre il dito medio di fianco all apofisi spinosa di D1; leggera trazione verso l esterno per decoatt K1 da D1. Si chiede al pz di sollevare la testa spingendo con la fronte Azione degli scaleni che trazionano K1 verso l insp facendo punto fisso post.

33 TEM DI K1 IN INSPIRAZIONE Pz supino, op alla sua testa. Una mano in controllo su K1 con 3 dita Portare la testa in SB + R dal lato della lesione fino a detensione dei tessuti. Chiedere insp-esp fino a completo rilasciamento. A qs punto chiedo un ulteriore ciclo e sulla esp SB + R opposta È una tecn funzionale ma anche di en musc in quanto si utilizzano gli scaleni e la musc accessoria respiratoria

34 TEM PER DISFUNZIONI COSTALI DI TIPO STRUTTURALE O AFISIOLOGICHE

35 Rotazione anteriore e posteriore Durante una rotazione del busto il movimento è a carico delle coste che lo trasmettono alle vertebre. Ad esempio in una rotazione dx nel micromovimento ho un movimento a compasso in cui la testa costale va verso l anteriorità e il tubercolo omolaterale si sposta medialmente (mov antero-mediale); questo induce un adattamento inverso della vertebra quindi a sx ed un adattamento in postero-laterale della K contro-laterale. Parametri disfunzionali: Angolo costale meno o più prominente nel contorno posteriore della gabbia toracica. Estremità costale anteriore meno o più prominente Limitazione nei test diagnostici Eventuale dolorabilità dell angolo costale

36 TEM PER K IN ROTAZIONE ANTERIORE Pz seduto, pollice operatore sulla parte mediale del tubercolo costale, dove applica e mantiene una forza di trazione posterolaterale sul collo costale. Flex + rot opposta + spinta gomito verso disfunzione Il paziente può posizionare la mano libera sull estremità anteriore della k in disf, cosicchè quando viene eseguito il movimento di trazione, si effettua una forza anteroposteriore sulla K in disf.

37 TEM PER K IN ROTAZIONE POSTERIORE Pz seduto con mano appoggiata su spalla opposta. Op primo dito posizionato sul corpo della K lateralmente rispetto all angolo, con l altra mano tiene il gomito del pz. L op mantiene una forza anteromediale sulla K. Ext + rot verso + spinta gomito

38 Torsione esterna ed interna Questa disf è di solito accompagnata da una disf non neutra del rachide dorsale soprattutto in ERS. Queste disf spesso si risolvono una volta trattata con successo la vertebra. Si definisce tale la fissazione di una costa respiratoria, dove la torsione esterna è il blocco di una costa in inspirazione e la torsione interna è il blocco in espirazione (i parametri disfunzionali dipenderanno da MdS/BdP). (per quanto riguarda il mov a MdS le estremità ant e post delle coste dovrebbero essere fisse ma qs non avviene in una normale parete toracica poiché l estremità anteriore della costa si muove lateralmente ed in una certa misura anche verso l alto durante la fase inspiratoria, e medialmente verso il basso in esp).

39 Parametri disfunzionali Torsione costale verso l esterno (disf di insp): Margine superiore K più prominente Spazio intercostale ampliato al di sopra e ristretto al di sotto dela K Restrizione del movimento in esp Parametri invertiti per torsione verso l interno (disf di esp)

40 TEM PER K IN TORSIONE ESTERNA Vedi posiz pz tecn precedente Pollice op posto verticalmente sotto angolo K in lesione. Ricerca barriera tramite movimento del gomito alto-basso. Spinta del gomito verso l alto e al rilasciamento guadagno (con una spinta?) verso la torsione int (cioè verso l esp, verso l alto per aprire lo spazio inferiore) Parametro di latero-flessione controlaterale per aumentare il parametro inspiratorio.

41 TEM PER K IN TORSIONE INTERNA Invertire i parametri rispetto alla tecnica precedente

42 TEM PER K1 IN SUPERIORITA Op in piedi dietro al pz, mano omo-laterale come per test, altra presa a becco d oca. Az: leggera SB omolaterale per detendere gli scaleni, R inversa per svincolare la K, leggera compressione per livello. Chiedere un SB opposto, ascoltare cedimento degli scaleni (meccanismo indiretto innervazione reciproca).

43 Disfunzione in latero-flessione (K 2) In questa disf K2 si comporta come se le estremità anteriore e posteriore fossero fissate, dando origine ad un vero e proprio movimento a MdS, e l evento traumatico determina una sorta di effettiva flessione laterale della costa. Ciò di solito si verifica verso l alto. Alcuni autori descrivono questa situazione come una grave restrizione in espirazione del movimento a MdS, ma qs tipo di restr solitamente non risponde alle normali tecniche costali per la respirazione. Generalmente esse sono originate da traumi acuti in lateroflessione a carico del passaggio cervico-dorsale.

44 Parametri disfunzionali: Marcata restrizione costale respiratoria, di solito in espirazione Asimmetria dello spazio intercostale al di sopra e al di sotto della costa in disfunzione; quello superiore solitamente è stretto mentre quello inferiore è più ampio. Marcata dolorabilità dello spazio intercostale Nella maggior parte dei casi si rileva in K2 la quale è in disfunzione di superiorità (flessa lateralmente verso l alto) Spesso associata a sintomi di brachialgia

45 TEM PER K IN LATERO FLESSIONE (K2 in superiorità) Pz supino op dal lato opposto alla disf. Primo tempo: mano cefalica in appoggio su C0 mano caudale sul bordo infer di K2 (tra K2 e K3) Az trovare la barriera con SB omolater con cicli di insp-esp. È un tempo di esagerazione dove si attende il rilasciamento dei tessuti. Secondo tempo: la mano caudale va in appoggio sul bordo superiore della K, si chiede una insp-esp, e durante l esp trattengo la risalita di K2 e porto in SB opposto il capo.

46 Compressione costale anteroposteriore o laterale Queste disfunzioni sono caratterizzate da una compressione costale che può insorgere in direzione antero-posteriore o laterale in seguito ad un trauma diretto sia sulla parte laterale, che sulla zona sternale vicino alla sterno condrale. Sono entrambe molto dolorose ma alquanto rare. Indagine palpatoria: Conoscere dinamica traumatica Nelle laterali: sulla griglia costale in corrispondenza con la costa primaria una piccola depressione come uno scalino, la K è infossata e una maggiore prominenza sull inserzione sternale e vertebrale. Nelle A-P: i parametri saranno opposti, con le inserzioni sternali e vertebrali leggermente infossate a vantaggio di una maggior prominenza laterale. Dolorabilità, restrizione di movimento, dolore irradiato.

47 TEM PER K IN COMPRESSIONE LATERALE Pz seduto, operatore seduto dallo stesso lato. Braccio pz su spalla operatore. Op prende contatto con art condrale e art vert della K in lesione e porta il pz in SB verso la correzione, cioè SB opposto alla disf. Mettere una leggera compressione ant-post + chiedere un SB dal lato disf tramite spinta del braccio come ADD. Questo farebbe infossare tutto il fianco e la K, ma l op la trattiene.

48 TEM PER K IN COMPRESSIONE ANTERO- POSTERIORE Pz seduto, con op seduto di fianco opposto rispetto alla K in disf. Braccio pz su spalla op che prende contatto con la K. Leggera trazione verso la correzione tramite SB + compressione LL Chiedere al pz di fare SB opposto alla lesione, mentre l op mantiene forza di compressione in direzione mediale.

49 ARTICOLAZIONI STERNO CONDRO COSTALI

50 TEST DELLE ARTICOLAZIONI STERNO- CONDRO COSTALI IN ANTERIORITA POSTERIORITA Pz supino op di lato dal lato da trattare Presa dell arto con ante retro posizione per testare l artic ipomobile Artic prominente-anteriore Artic sprofondata - posteriore

51 TEM DISF ANTERIORITA COSTO-CONDRALE Pz supino op di lato mano interna in appoggio con il pisiforme sulla anteriorità, la mano esterna sostiene il braccio Azione: spinta dell arto verso il lettino

52 TEM DISF POSTERIORITA COSTO-CONDRALE Vedi precedente ma appoggio pisiforme su parte sternale medialmente alla posteriorità. Chiedere spinta verso l alto del braccio

53 TEST ARTIC STERNO CONDRO COSTALI IN ROTAZIONE ANTERIORE - POSTERIORE Pz supino op di lato arto abdotto e flesso a 90 rotaz ant e post con mano interna che controlla l articolazione

54 TEM COSTO CONDRALE IN ROTAZIONE ANTERIORE O POSTERIORE tecnica simile alla clavicola Rotazione dell arto nel senso della correzione fino a barriera contrazione opposta cedimento e guadagno.

55 TEST RESPIRAZIONE PER K11-K12 Paziente in dec prono Repere della punta di K11 (linea medioascellare appena sopra cresta iliaca). Da qui seguire il contorno di k11 e posizionare i pollici e le eminenze tenar sul collo di K11 e K12. Seguire il movimento di insp-esp K11-12 che non si muovono posteriormente e caudalmente (relativa) durante l insp presentano una restrizione in insp e viceversa.

56 Quindi K11 e K12 In inspirazione si muovono posteriormente e verso il basso (relativamente alle altre K che salgono) In espirazione si muovono Anteriormente e verso l alto

57 TEM CORREZIONE K11-K12 IN INSPIRAZIONE O ESPIRAZIONE Pz prono operatore di lato, dal lato opposto alla disfunzione. Mano cefalica con due dita in appoggio: Nel caso di una K in inspiraz (è abbassata) = sotto Nel caso di una K in espiraz (è innalzata) = sopra La mano caudale afferra la SIAS per mettere in tensione il quadrato dei lombi. Si chiede una spinta del bacino verso il lettino contro la nostra mano.