Sistema di chiodi omerali MultiLoc. Moltiplicate le vostre opzioni.

Transcript

1 Sistema di chiodi omerali MultiLoc. Moltiplicate le vostre opzioni. Tecnica chirurgica La pubblicazione non è prevista per la distribuzione negli USA.

2 Indice Introduzione Sistema di chiodi omerali MultiLoc 2 Principi AO 4 Indicazioni 5 Configurazione delle viti 6 Chiodo prossimale MultiLoc per omero (corto) 6 Chiodo MultiLoc per omero (lungo) 8 Casi clinici 10 Tecnica chirurgica Piano preoperatorio 13 Posizionamento del paziente e approccio 14 Punto di accesso 18 Apertura dell omero 20 Apertura del canale midollare 20 Riduzione della frattura e alesaggio Chiodo MultiLoc per omero (lungo) 22 Inserzione del chiodo 25 Posizionamento del chiodo 27 Bloccaggio prossimale 31 Viti MultiLoc 31 Viti di bloccaggio (vite nella vite) 3.5 mm 37 Vite ascendente 42 Bloccaggio distale guidato Chiodo prossimale MultiLoc per omero (corto) 46 Bloccaggio distale a mano libera Chiodo MultiLoc per omero (lungo) 50 Bloccaggio con compressione (opzionale) Chiodo MultiLoc per omero (lungo) 54 Inserzione del tappo di chiusura 58 Rimozione dell impianto (opzionale) 61

3 Informazioni sul prodotto Impianti 66 Strumenti 72 Sistema di bloccaggio a stabilità angolare (ASLS) 80 Bibliografia Bibliografia 82 Controllo con amplificatore di brillanza Avvertenza Questo manuale d uso non è sufficiente per l utilizzo immediato dello strumentario. Si consiglia di consultare un chirurgo già pratico nell impianto di questi strumenti. Condizionamento, cura e manutenzione degli strumenti Synthes Per le direttive generali, il controllo del funzionamento e lo smontaggio degli strumenti composti da più parti si prega di contattare il proprio rappresentante Synthes locale o fare riferimento a: Sistema di chiodi omerali MultiLoc Tecnica chirurgica Synthes 1

4 Sistema di chiodi omerali MultiLoc. Moltiplicate le vostre opzioni. Caratteristiche e vantaggi Con il sistema di chiodi omerali MultiLoc, Synthes offre nuove opportunità per il trattamento delle fratture dell omero. Il sistema di impianti modulari, composto da chiodi corti e lunghi e da molteplici opzioni di bloccaggio, copre una vasta gamma di applicazioni per il trattamento di fratture semplici e complesse. Il design retto del chiodo e il concetto innovativo delle viti consentono di ottenere soluzioni personalizzate per ogni paziente. Design retto del chiodo, con punto di inserimento centrale: Migliore ancoraggio nel resistente osso subcondrale 1 Potenziale impossibilità di inserimento attraverso la rima di frattura nelle tipiche fratture in 3 parti 1,2 Conservazione dell inserzione ipovascolarizzata del sovraspinato Viti MultiLoc: Punte delle viti smusse per ridurre il rischio di una perforazione secondaria Fori per suture per consentire un fissaggio affidabile della cuffia dei rotatori Teste delle viti a filo per ridurre il rischio di impingement Viti di bloccaggio secondarie da 3.5 mm opzionali (vite nella vite) per una migliore fissazione nell osso porotico 3,4 Inserto in polietilene per garantire la stabilità angolare e ridurre la possibilità di espulsione della vite. Chiodi corti che quelli lunghi sono disponibili in versione sinistra e destra. 1 Stedtfeld HW, Mittlmeier T. Fixation of Proximal Humeral Fractures with an Intramedullary Nail: Tips and Tricks. Eur J Trauma Emerg Surg 33(2007): Rueger JM, Rücker A, Briem D, Grossterlinden L, Linhart W. Proximal Humeral Fractures: Nailing. Eur J Trauma Emerg Surg 33(2007): Rothstock S, Plecko M, Kloub M, Schiuma D, Windolf M, Gueorguiev B. Biomechanical evaluation of two intramedullary nailing techniques with different locking options in a three-part fracture proximal humerus model. Clin Biomech (Bristol, Avon) (3)(2012). [Epub ahead of print] doi: / j.clinbiomech Schiuma D, Plecko M, Kloub M, Rothstock S, Windolf M, Gueorguiev B. "Influence of peri-implant bone quality on implant stability." Med Eng Phys Lill H, Hepp P, Gowin W, Oestmann JW, Korner J, Haas NP, Josten C, Duda GN. Age- and gender-related distribution of bone mineral density and mechanical properties of the proximal humerus. [Article in German] Rofo 174(12)(2002): Synthes Sistema di chiodi omerali MultiLoc Tecnica chirurgica

5 La vite nella vite migliora la fissazione nell osso porotico La tecnologia della vite nella vite, innovativa e unica nel suo genere, consente un trattamento più specifico delle fratture dell omero prossimale. Le viti di bloccaggio da 3.5 mm vengono inserite attraverso le teste delle viti MultiLoc nella regione posteromediale dove la densità minerale ossea (BMD) è più elevata 4,5, riducendo l evenienza di cedimento in varo e consentendo una migliore fissazione nell osso porotico 3,4. La vite ascendente offre un supporto mediale Il supporto mediale migliora la stabilità dell osteosintesi, consentendo una fissazione più sicura delle fratture dell omero prossimale 3, in particolare di quelle comminute mediali (di tipo varo). Compressione bicorticale aumenta la stabilità della frattura La compressione bicorticale è una caratteristica innovativa e semplice da utilizzare del chiodo MultiLoc per omero (lungo), que migliora la stabilità rotazionale nelle fratture trasverse e oblique corte, supportando il consolidamento osseo. Una vite di bloc caggio viene inserita bicorticalmente e con sicurezza al di sotto del nervo ascellare. Il meccanismo semplice ma affidabile mantiene la compressione intraoperatoria prima dell inserimento di ulteriori viti nel frammento prossimale. Bloccaggio distale multiplanare nella zona sicura Il bloccaggio distale multiplanare riduce gli spostamenti dell impianto nell inchiodamento dell omero prossimale. Il chiodo MultiLoc per omero (lungo) comprende piani di bloccaggio distale sicuri e facilmente identificabili che rispettano le strutture neurovascolari. La strumentazione intelligente semplifica gli interventi La strumentazione intelligente semplifica gli interventi e consente di ridurre la permanenza in sala operatoria: La codifica a colori riduce le ricerche e semplifica il montaggio, il meccanismo autobloccante semplifica l uso dei manicotti e dei cacciaviti, mentre gli innovativi bracci guida ruotabili riducono l inventario e i costi. Sistema di chiodi omerali MultiLoc Tecnica chirurgica Synthes 3

6 Principi AO Nel 1958 l AO ha formulato quattro principi base che si sono trasformati in linee guida per l osteosintesi. 1.2 Riduzione anatomica Riduzione e fissazione della frattura per ripristinare i rapporti anatomici. 1 2 Osteosintesi stabile Fissazione della frattura che fornisca una stabilità assoluta o relativa, così come richiesto dalla tipologia della frattura, del paziente, e della lesione. Mobilizzazione precoce e sicura Mobilizzazione precoce e sicura dell'arto interessato e del paziente, considerati come entità unica. 4 Copyright 2007 by AO Foundation 3 Mantenimento della vascolarizzazione Mantenimento della vascolarizzazione dei tessuti molli e dell'osso, mediante tecniche di riduzione atraumatica e rispettosa dell'ambiente biologico. 1 ME Müller, Allgöwer M, Schneider R, Willenegger H: Manual of Internal Fixation, 3rd Edition. Berlin: Springer-Verlag Rüedi TP, Buckley RE, Moran CG. AO Principles of Fracture Management. 2nd ed. Stuttgart, New York: Thieme Synthes Sistema di chiodi omerali MultiLoc Tecnica chirurgica

7 Indicazioni Chiodo prossimale MultiLoc per omero (corto) Il chiodo prossimale MultiLoc per omero (corto) è indicato nelle fratture dell omero prossimale, comprese: fratture del collo chirurgico in 2 parti fratture in 3 parti fratture in 4 parti Chiodo MultiLoc per omero (lungo) Il chiodo MultiLoc per omero (lungo) è indicato nelle: Fratture della diafisi omerale Fratture dell omero prossimale con estensione alla diafisi Fratture combinate dell omero prossimale e della diafisi omerale Sistema di chiodi omerali MultiLoc Tecnica chirurgica Synthes 5

8 Configurazione delle viti Chiodo prossimale MultiLoc per omero (corto) Livelli da A a D Bloccaggio prossimale Le tre viti laterali (grande tuberosità, livelli A, B e D) devono essere usate in ogni situazione di frattura, in quanto garantiscono la stabilità di base della struttura. Tipo di vite: Vite MultiLoc B 4.5 mm (oro) La vite anteriore (piccola tuberosità, livello C) aumenta la stabilità della struttura. Può essere usata nelle fratture con frammento della piccola tuberosità, se il frammento è sufficientemente grande per alloggiare la testa della vite. Non inserire una vite di bloccaggio da 3.5 mm in questa posizione. A B C D E Tipo di vite: Vite MultiLoc B 4.5 mm (oro) Le viti di bloccaggio aggiuntive (vite nella vite) (grande tuberosità, livelli A, B e D) possono essere inserite attraverso la testa delle viti laterali per aumentare la stabilità dell osteosintesi. Queste viti aggiuntive sono particolarmente utili nell osso di cattiva qualità, p.es. porotico.* Tipo di vite (opzionale): Vite di bloccaggio B 3.5 mm (verde) F G * Test comparativo condotto da Synthes. La struttura del chiodo prossimale MultiLoc per omero (corto) è stata impiantata in blocchi di materiale poliuretanico di diverse densità. I test hanno comparato la stabilità della struttura del chiodo con e senza viti di bloccaggio aggiuntive da 3.5 mm inserite attraverso le viti laterali. I risultati hanno evidenziato un 45% di miglioramento della stabilità della struttura a seguito dell uso di viti di bloccaggio aggiuntive da 3.5 mm, dopo che la struttura è stata sottoposta ad una forza di piegatura mediolaterale. Nota: i test su banco di prova non necessariamente riflettono la performance clinica. 6 Synthes Sistema di chiodi omerali MultiLoc Tecnica chirurgica

9 Livello E Vite ascendente La vite ascendente supporta la regione mediale del calcar trovando utilità nelle fratture comminute mediali. Tipi di viti: Vite di bloccaggio B 4.0 mm (blu) Vite ASLS B 4.0 mm (marrone; opzionale) Livelli F e G Bloccaggio distale Le due viti di bloccaggio distali si trovano su piani diversi per ridurre lo spostamento dell impianto nel canale omerale. Tipi di viti: Vite di bloccaggio B 4.0 mm (blu) Vite ASLS B 4.0 mm (marrone; opzionale) Sistema di chiodi omerali MultiLoc Tecnica chirurgica Synthes 7

10 Configurazione delle viti Chiodo MultiLoc per omero (lungo) Livelli da A a D Bloccaggio prossimale: Nelle fratture dell omero prossimale con estensione diafisaria e nelle fratture combinate dell omero prossimale e della diafisi omerale, devono essere usate le tre viti laterali (grande tuberosità, livello A, B e D) per garantire la stabilità di base della struttura. A B C D Nelle fratture della diafisi omerale, in base al tipo di frattura, può essere sufficiente usare due delle tre viti laterali (grande tuberosità, livello A, B o D). E: Opzione 1 Tipo di vite: Vite MultiLoc B 4.5 mm (oro) La vite anteriore (piccola tuberosità, livello C) aumenta la stabilità della struttura. Può essere usata nelle fratture con frammento della piccola tuberosità, se il frammento è sufficientemente grande per alloggiare la testa della vite. Non inserire una vite di bloccaggio da 3.5 mm in questa posizione. Tipo di vite: Vite MultiLoc B 4.5 mm (oro) Le viti di bloccaggio aggiuntive (vite nella vite) (grande tuberosità, livelli A, B e D) possono essere inserite attraverso la testa delle viti laterali per aumentare la stabilità dell osteosintesi. Queste viti aggiuntive sono particolarmente utili nell osso di cattiva qualità, p.es. porotico.* Tipo di vite (opzionale): Vite di bloccaggio B 3.5 mm (verde) * Test comparativo condotto da Synthes. La struttura del chiodo prossimale MultiLoc per omero (corto) è stata impiantata in blocchi di materiale poliuretanico di diverse densità. I test hanno comparato la stabilità della struttura del chiodo con e senza viti di bloccaggio aggiuntive da 3.5 mm inserite attraverso le viti laterali. I risultati hanno evidenziato un 45% di miglioramento della stabilità della struttura a seguito dell uso di viti di bloccaggio aggiuntive da 3.5 mm, dopo che la struttura è stata sottoposta ad una forza di piegatura mediolaterale. Nota: i test su banco di prova non necessariamente riflettono la performace clinica. 8 Synthes Sistema di chiodi omerali MultiLoc Tecnica chirurgica

11 Livello E Opzione 1: Vite ascendente La vite ascendente supporta la regione mediale del calcar trovando utilità nelle fratture comminute mediali. Tipi di viti: Vite di bloccaggio B 4.0 mm (blu) Vite ASLS B 4.0 mm (marrone; opzionale) E: Opzione 2 Opzione 2: Vite di compressione La vite di compressione può essere usata per la compressione delle fratture trasverse o oblique corte. Tipo di vite: Vite di bloccaggio B 4.0 mm (blu) Precauzioni: La vite ascendente non deve essere usata in combinazione con la funzione di compressione. Le viti ASLS non possono essere usate quando si applica compressione. Nota: non è possibile usare contemporaneamente la vite ascendente e la vite di compressione. F G H Livelli da F a H Bloccaggio distale Le tre viti di bloccaggio distale sono situate su due piani diversi per ridurre lo spostamento dell impianto e aumentare la stabilità dell osteosintesi. I piani di bloccaggio sono situati in direzione anatomica anteroposteriore (livelli F e H) e laterale obliqua (livello G) a 25 gradi uno rispetto all altro. Tipi di viti: Vite di bloccaggio B 4.0 mm (blu) Vite ASLS B 4.0 mm (marrone; opzionale) Sistema di chiodi omerali MultiLoc Tecnica chirurgica Synthes 9

12 Casi clinici Caso 1: Frattura del collo chirurgico in 2 parti Donna, età 78 anni. Caduta semplice. Trattata con: Chiodo prossimale MultiLoc per omero (corto) B 8.0 mm 3 viti MultiLoc Bloccaggio distale standard Preoperatorio, vista anteroposteriore Preoperatorio, vista a Y scapola Postoperatorio, vista anteroposteriore Postoperatorio vista laterale 11 Synthes Sistema di chiodi omerali MultiLoc Tecnica chirurgica

13 Caso 2: Frattura in 3 parti Donna, età 53 anni. Caduta semplice, dopo 6 settimane di trattamento conservativo con grave dolore e impossibilità di riabilitazione attiva. Trattata con: Chiodo prossimale MultiLoc per omero (corto) B 9.5 mm 3 viti MultiLoc 1 vite di bloccaggio 3.5 mm (vite nella vite) Vite ascendente con ASLS Bloccaggio distale con ASLS Preoperatorio, vista anteroposteriore Preoperatorio, vista a Y scapola Postoperatorio, vista anteroposteriore Postoperatorio, vista laterale Sistema di chiodi omerali MultiLoc Tecnica chirurgica Synthes 11

14 Casi clinici Caso 3: Frattura osteoporotica in 4 parti Donna, età 80 anni. Caduta semplice. Trattata con: Chiodo prossimale MultiLoc per omero (corto) B 8.0 mm 3 viti MultiLoc 1 vite di bloccaggio 3.5 mm (vite nella vite) Fissazione con suture del frammento della piccola tuberosità Bloccaggio distale standard Preoperatorio, vista anteroposteriore Preoperatorio, vista a Y scapola Preoperatorio, ricostruzione TC 3D Postoperatorio, vista laterale 11 Synthes Sistema di chiodi omerali MultiLoc Tecnica chirurgica

15 C M Y CM MY CY CMY K C M Y CM MY CY CMY K C M Y CM MY CY CMY K _AB_ short.pdf :43:40 Uhr _AB_ long_left.pdf :40:28 Uhr _AB_long_right.pdf :41:34 Uhr Piano preoperatorio Usare il lucido per il piano preoperatorio ( ) appropriato per stimare il diametro del chiodo, la lunghezza e la posizione delle viti. Per stimare il diametro del chiodo, posizionare il lucido sulla radiografia anteroposteriore dell omero non leso e misurare il diametro del canale midollare nella parte più stretta che conterrà il chiodo. Per stimare la lunghezza del chiodo mettere il lucido sulla radiografia anteroposteriore dell omero non leso e selezionare il chiodo della lunghezza giusta basandosi sull anatomia del paziente. Per stimare la posizione della vite, posizionare il lucido sugli RX anteroposteriori e a «Y» laterali della scapola dell omero non leso. Se si prevede di usare la vite ascendente, dirigerne la traiettoria all interno della regione del calcar. Verificare che l estremità prossimale del chiodo rimanga affondata di almeno 2 3 mm. Se ciò non fosse possibile, prendere in considerazione un altro metodo di fissazione. MultiLoc Proximal Humeral Nail (short) LEFT RIGHT anteroposterior 15 mm 10 mm 5 mm 2 mm 0 mm anterior 8.0 mm 9.5 mm S = 8.0 mm S = 9.5 mm lateral lateromedial 15 mm 10 mm 5 mm 2 mm 0 mm 8.0 mm 9.5 mm lateral MultiLoc Humeral Nail (long) LEFT Locking Screw 3.5 mm lateromedial 15 mm 10 mm 5 mm 0 mm 2 mm anteroposterior 15 mm 10 mm 5 mm 2 mm 0 mm MultiLoc Screw 4.5 mm 8 mm 8 mm 2 mm 7.0 mm 8.5 mm 7.0 mm 8.5 mm anteroposterior anterior 15 mm 10 mm 5 mm 0 mm 8.0 mm 9.5 mm 2 mm S = 8.0 mm S = 9.5 mm lateromedial Locking Screw 4.0 mm or Screw ASLS4 180 mm 15 mm 10 mm 5 mm 0 mm 8.0 mm 9.5 mm Synthes GmbH Eimattstrasse 3 CH-4436 Oberdorf mm lateral 210 mm Synthes GmbH Eimattstrasse 3 CH-4436 Oberdorf mm anterior Locking Screw 3.5 mm MultiLoc Screw 4.5 mm Locking Screw 4.0 mm or Screw ASLS Magnification mm Caution: Due to variable magnification factors in x-rays, this template should be used for general preoperative planning only. For use only with the original AO system of instruments and implants 240 mm 255 mm 270 mm 1.10 Magnification 285 mm 300 mm 315 mm S S 7.0 mm S S 8.5 mm mm Caution: Due to variable magnification factors in x-rays, this template should be used for general preoperative planning only. For use only with the original AO system of instruments and implants Ö öABDä version AB 07/ Synthes, Inc. or its affiliates Subject to modifications Synthes and MultiLoc are trademarks of Synthes, Inc. or its affiliates Ö öABDä version AB 07/ Synthes, Inc. or its affiliates Subject to modifications Synthes and MultiLoc are trademarks of Synthes, Inc. or its affiliates MultiLoc Humeral Nail (long) Locking Screw 3.5 mm RIGHT lateromedial 15 mm 10 mm 5 mm 2 mm 0 mm anteroposterior mm 10 mm 5 mm 0 mm 2 mm MultiLoc Screw 4.5 mm 8 mm 8 mm 7.0 mm 7.0 mm 8.5 mm 8.5 mm Locking Screw 4.0 mm or Screw ASLS4 180 mm 195 mm 210 mm lateral 225 mm anterior 240 mm 255 mm 270 mm 285 mm 300 mm 315 mm S S 7.0 mm S S 8.5 mm 1.10 Magnification mm Synthes GmbH Eimattstrasse 3 Caution: Due to variable magnification factors in x-rays, this template should be used for general preoperative planning only. CH-4436 Oberdorf For use only with the original AO system of instruments and implants Ö öABDä version AB 07/ Synthes, Inc. or its affiliates Subject to modifications Synthes and MultiLoc are trademarks of Synthes, Inc. or its affiliates Sistema di chiodi omerali MultiLoc Tecnica chirurgica Synthes 11

16 Posizionamento del paziente e approccio 1 Posizionamento del paziente Porre il paziente in posizione semireclinata (posizione beach chair) su un tavolo radiotrasparente. Sostenere la spalla con cuscini e posizionare il braccio fratturato sul lato regolabile del tavolo o sul poggiabraccio. Verificare che il braccio possa essere reclinato sufficientemente per esporre la testa dell omero anteriormente all acromion. Posizionare l amplificatore di brillanza in modo che possa essere visualizzato tutto l omero su due piani, p.es. vicino alla testa del paziente o sulla parte opposta del braccio leso. In alternativa il paziente può essere posizionato in una posizione supina modificata (inclinazione di gradi verso il lato opposto) su un tavolo completamente radiotrasparente. Posizionare l amplificatore di brillanza in modo da poter visualizzare tutto l omero su due piani. Posizionare l amplificatore di brillanza sul lato opposto del chirurgo, perpendicolarmente all asse longitudinale della diafisi omerale nella vista anteroposteriore. Ottenere una vista laterale a «Y» della scapola, spostando l amplificatore di brillanza attraverso un arco di 90 e proiettando il fascio direttamente sulla glenoide. 11 Synthes Sistema di chiodi omerali MultiLoc Tecnica chirurgica

17 2 Determinare la lunghezza del chiodo MultiLoc per omero (lungo) Strumento Regola radiografica per sistema di chiodi omerali MultiLoc Posizionare l amplificatore di brillanza per ottenere una vista anteroposteriore dell omero prossimale. Quando si misura l omero fratturato, esercitare una leggera trazione per ripristinare la lunghezza. Usando una pinza lunga, tenere la regola radiografica lungo l omero con la sommità nel punto di accesso desiderato. Segnare la pelle in corrispondenza della parte superiore della regola. Spostare l amplificatore di brillanza sull omero distale. Eseguire un immagine anteroposteriore dell omero distale. Verificare la riduzione della frattura. Orientare la sommità della regola rispetto alla marcatura sulla pelle. Leggere la lunghezza del chiodo direttamente sull immagine della regola, selezionando la misura che si trova almeno 25 mm prossimalmente alla sommità della fossa olecranica. Note: La lunghezza può essere determinata correttamente solo dopo una corretta riduzione del braccio fratturato. Quando si determina la lunghezza del chiodo, occorre tenere conto anche di una potenziale compressione scegliendo un chiodo adeguatamente più corto. La vite di bloccaggio nella foro di compressione può spostarsi fino a 8 mm in direzione distale. Una tecnica più accurata per determinare la lunghezza del chiodo intraoperatoriamente è descritta a pagina 23. Sistema di chiodi omerali MultiLoc Tecnica chirurgica Synthes 11

18 Posizionamento del paziente e approccio 3 Determinare il diametro del chiodo MultiLoc per omero (lungo) Posizionare l amplificatore di brillanza e tenere la regola radiografica sopra all omero con il misuratore del diametro centrato sopra alla parte più stretta del canale midollare (istmo) che conterrà il chiodo. Leggere la misura del diametro sull indicatore circolare che riempie il canale. Nota: la regola non si trova allo stesso livello dell omero, influendo sull accuratezza della misurazione. 4 Approccio Usare un approccio anterolaterale. Iniziare a praticare l incisione sull apice anterolaterale dell acromion e proseguire distalmente sopra al muscolo deltoide. Dividere il muscolo deltoide all inserzione tendinea fra il terzo anteriore e quello mediale lungo le fibre e divaricarlo. Muscolo infraspinato Acromion Muscolo sovraspinato Nelle fratture complesse è possibile ottenere una vista migliore distaccando parzialmente il muscolo deltoide subperiostalmente dal bordo anteriore dell acromion. Avvertenza: non estendere troppo distalmente l approccio per evitare un danno iatrogeno del nervo ascellare. Il nervo può essere identificato palpando leggermente o praticando una dissezione accurata. Possono essere applicati punti a dimora per evitare un ulteriore estensione dell incisione. Grande tuberosità Muscolo deltoide 11 Synthes Sistema di chiodi omerali MultiLoc Tecnica chirurgica

19 5 Ridurre la frattura Strumento Filo di Kirschner da B 1.6 mm con punta a trequarti, lunghezza 150 mm, acciaio Ridurre la frattura mediante manovre di riduzione indiretta, suture di trazione, elevatore, viti di Schanz o fili di Kirschner usati come joystick. Se necessario usare i fili di Kirschner per tenere temporaneamente in posizione i frammenti durante l inserimento dell impianto. Verificare che i fili di Kirschner non impediscano l inserimento del chiodo. Controllare la riduzione con l amplificatore di brillanza. Sistema di chiodi omerali MultiLoc Tecnica chirurgica Synthes 11

20 Punto di accesso 1 Determinazione del punto di accesso Il punto di accesso ideale si trova sull apice della testa omerale, in linea con il canale midollare nelle viste anteroposteriori e laterali. Questo punto si trova in posizione posterolaterale rispetto al tendine bicipite e medialmente al solco fra la grande tuberosità e la testa dell omero. Nota: se l acromion impedisce l accesso nel punto ideale, estendere o reclinare leggermente la spalla per spostare l apice della testa dell omero anteriormente all acromion. Punto di accesso Solco Tendine del capo lungo del bicipite Piccola tuberosità Grande tuberosità 2 Inserire la guida (da usare con punta da trapano cava) Strumenti Guida da B 2.5 mm per punta da trapano cava con fine corsa, con punta a trequarti, lunghezza 230 mm, acciaio Mandrino universale, piccolo, con impugnatura a T Inserire parzialmente la guida nel punto di inserzione appropriato, usando il mandrino universale piccolo. Verificare la posizione della guida in entrambe le posizioni, anteroposteriore e laterale. Praticare un incisione longitudinale lunga 1 2 cm attraverso il tendine sovraspinato lungo le fibre nella posizione della guida. Usare suture e divaricatori per ottenere accesso al campo operatorio. 11 Synthes Sistema di chiodi omerali MultiLoc Tecnica chirurgica

21 Far avanzare la guida fino a che il fine corsa tocca la superficie dell osso. Rimuovere il mandrino universale piccolo. Proseguire con «Apertura dell'omero», passaggio 1, opzione A. Precauzione: non danneggiare la zona ipovascolare della cuffia dei rotatori vicino all inserzione sull omero. Tecnica alternativa: Inserimento di filo di Kirschner (da usare con la lesina cannulata) Strumento Filo di Kirschner da B 2.5 mm con punta a trequarti, lunghezza 280 mm, acciaio Se per l apertura del canale midollare è stata usata la lesina cannulata, inserire un filo di Kirschner da 2.5 mm anziché la guida. Proseguire con «Apertura dell'omero», passaggio 1, opzione B. Sistema di chiodi omerali MultiLoc Tecnica chirurgica Synthes 11

22 Apertura dell omero Apertura del canale midollare 1 Aprire il canale midollare Opzione A: Con punta da trapano cava Strumenti Punta da trapano cava da B 10.0 mm per sistema di chiodi omerali MultiLoc oppure Punta da trapano cava da B 11.5 mm per chiodo prossimale MultiLoc per omero da B 9.5 mm Boccola di protezione, per no e Far passare la punta da trapano cava attraverso la boccola di protezione fino sull osso. Forare fino al canale midollare. Estrarre la punta da trapano cava, la boccola di protezione e la guida. Note: Usare la punta da trapano cava B 11.5 mm, marcata con una banda dorata per chiodo prossimale MultiLoc per omero (corto) B 9.5 mm. Per gli altri chiodi usare la punta da trapano cava B 10.0 mm. Per la determinazione del diametro corretto del chiodo, consultare il cap. «Piano preoperatorio». Chiodo Chiodo prossimale MultiLoc Punta da B chiodo trapano cava (mm) (mm) per omero (corto) Chiodo prossimale MultiLoc per omero (corto) (oro) Chiodo MultiLoc per omero (lungo) Chiodo MultiLoc per omero (lungo) Synthes Sistema di chiodi omerali MultiLoc Tecnica chirurgica

23 Opzione B: Con lesina cannulata Strumento Lesina, cannulata Posizionare la lesina cannulata sopra al filo di Kirschner fino a toccare l osso. Con un movimento rotatorio far avanzare la lesina fino alla profondità del canale midollare. Rimuovere la lesina e il filo di Kirschner. Precauzione: se si usa la lesina cannulata, fare attenzione a non dislocare la frattura, soprattutto in caso di fratture complesse. Sistema di chiodi omerali MultiLoc Tecnica chirurgica Synthes 22

24 Apertura dell omero Riduzione della frattura e alesaggio Chiodo MultiLoc per omero (lungo) 1 Ridurre la frattura Strumenti Strumento di riduzione per sistema di chiodi omerali MultiLoc, lunghezza 330 mm S Guida di alesaggio SynReam da B 2.5 mm, lunghezza 650 mm, sterile Introdurre lo strumento di riduzione nel canale midollare. Introdurre la guida di alesaggio nello strumento di riduzione. Ruotare lo strumento di riduzione per facilitare l inserzione della guida di alesaggio attraverso il sito di frattura. Dopo la riduzione, spingere la guida di alesaggio in basso nel canale midollare. Rimuovere lo strumento di riduzione, lasciando in sede la guida d alesaggio. Suggerimento: le due frecce sull impugnatura dello strumento di riduzione indicano la posizione dell apertura distale. Note: Fare attenzione a non rimuovere la guida di alesaggio quando si tira lo strumento di riduzione. Ogni manipolazione del canale midollare pieno di grasso causa un aumento della pressione endomidollare e anche la riduzione con lo strumento di riduzione aumenta la pressione. Pertanto, le manipolazioni dovrebbero essere minimizzate. In alternativa, la riduzione può essere effettuata anche usando solo la guida di alesaggio. 22 Synthes Sistema di chiodi omerali MultiLoc Tecnica chirurgica

25 2 Stabilire la lunghezza del chiodo Strumenti Regola radiografica per sistema di chiodi omerali MultiLoc Tubo di prolunga per guide alesaggio, per misuratore di profondità per chiodi endomidollari, per no e Assemblare la regola radiografica con il tubo di prolunga. Posizionare il gruppo sopra alla guida di alesaggio e verificare che la punta del gruppo si trovi nella posizione desiderata sull estremità prossimale del chiodo. Determinare la lunghezza del chiodo e scegliere l impianto adatto. Precauzione: usare la regola radiografica solo con guida di alesaggio da 650 mm. Note: La punta del chiodo dovrà trovarsi a non più di 25 mm dalla sommità della fossa olecranica. Quando si determina la lunghezza del chiodo, occorre tenere conto anche di una potenziale compressione scegliendo un chiodo adeguatamente più corto. La vite di bloccaggio nel foro di compressione può spostarsi fino a 8 mm in direzione distale. Sistema di chiodi omerali MultiLoc Tecnica chirurgica Synthes 22

26 Apertura dell omero Riduzione della frattura e alesaggio Chiodo MultiLoc per omero (lungo) 3 Linee guida per l alesaggio (opzionale) Utilizzando l amplificatore di brillanza, accertarsi che la riduzione della frattura sia stata mantenuta. Alesare fino ad ottenere un diametro più grande di almeno 1.0 mm rispetto al diametro del chiodo, in base alle preferenze del chirurgo. Alesare con incrementi di 0.5 mm e far avanzare la fresa con una pressione moderata e costante. Importante: non forzare la fresa. Ritrarre più volte parzialmente la fresa per pulirla dai residui del canale midollare. Rimuovere il gruppo di alesatura, lasciando in sede la guida d alesaggio. Tutti i chiodi MultiLoc per omero (lunghi) possono essere inseriti sopra alla guida di alesaggio. Nota: dopo l alesaggio sciacquare il sito chirurgico per rimuovere eventuali residui e per ridurre al minimo l evenienza di ossificazione eterotopica. Importante: evitare di utilizzare la fresa in caso di comminuzione nella zona di contatto fra nervo radiale e l osso nel solco del nervo radiale. 22 Synthes Sistema di chiodi omerali MultiLoc Tecnica chirurgica

27 Inserzione del chiodo 1 Assemblare gli strumenti per l inserzione Strumenti Archetto d inserzione per sistema di chiodi omerali MultiLoc Vite di connessione, cannulata, per sistema di chiodi omerali MultiLoc Chiave a forchetta ed a anello da B 11.0 mm Orientare l archetto di inserzione lateralmente e far coincidere la geometria dell archetto con il chiodo. Passare la vite di connessione attraverso l archetto e nel chiodo. Fissare il gruppo con la chiave a forchetta e ad anello. Precauzione: il design anatomico del chiodo prossimale MultiLoc per omero (lungo) e il chiodo MultiLoc per omero (lungo) hanno una versione destra e una sinistra. I chiodi sono contrassegnati «RIGHT» (dx) o «LEFT» (sx). Sistema di chiodi omerali MultiLoc Tecnica chirurgica Synthes 22

28 Inserzione del chiodo 2 Inserire il chiodo Inserire il chiodo sopra alla guida di alesaggio (se usata) e farlo avanzare nel canale midollare con un movimento rotatorio. Orientare l archetto d inserzione lateralmente. Monitorare il passaggio del chiodo attraverso la frattura e controllare su due piani per evitare malallineamenti. Procedere con attenzione, specialmente nel caso di fratture nella regione fra il terzo medio e distale della diafisi, per non danneggiare il nervo radiale. In caso di frattura metafisaria, far avanzare il chiodo nel sito di frattura, ridurre la frattura e proseguire nella diafisi. Nel caso sia presente una paresi preoperatoria del nervo radiale è necessario esplorare il nervo attraverso una piccola incisione anterolaterale nel punto di transizione tra il terzo medio e il terzo distale della diafisi. Controllare la posizione del chiodo con viste anteroposteriore e laterali. Se si utilizza la guida d alesaggio, rimuoverla prima del bloccaggio. Precauzione: la parte prossimale del chiodo deve essere inserita al di sotto della superficie della testa dell omero per evitare impingement. La lunghezza del chiodo può essere aumentata con un tappo di chiusura. Avvertenza: non usare un martello per non aumentare il rischio di fratture iatrogene. Note: Se è difficile inserire il chiodo, scegliere un chiodo di diametro inferiore o alesare il canale endomidollare per ottenere un diametro maggiore. Applicando una pressione sul gomito mentre si introduce il chiodo si prevengono distrazione e possibili problemi di guarigione. 22 Synthes Sistema di chiodi omerali MultiLoc Tecnica chirurgica

29 Posizionamento del chiodo 1 Assemblare il braccio guida laterale Strumenti Braccio guida, laterale, per chiodo prossimale MultiLoc per omero oppure Braccio guida, laterale, per chiodo MultiLoc per omero Scegliere il braccio guida appropriato. Inserire la vite di connessione nel braccio guida, verificando che sia orientato correttamente. Applicare il braccio guida all archetto di inserzione e serrare la vite di connessione. Note: Verificare che il braccio guida indichi «RIGHT» se usato per l omero destro e «LEFT» se usato per quello sinistro. Per il chiodo prossimale MultiLoc per omero (corto) usare con marcatura «MULTILOC PHN». Per il chiodo prossimale MultiLoc per omero (lungo) usare con marcatura «MULTILOC HN». Tecnica opzionale: assemblare il braccio guida anteriore per il posizionamento della vite anteriore (livello C) o la determinazione dell altezza della vite ascendente (livello E) Strumento Braccio guida, anteriore, per chiodo prossimale MultiLoc per omero Se si usa la vite anteriore (piccola tuberosità) o la vite ascendente, collegare il braccio guida anteriore all archetto d inserzione e serrare la vite di connessione. Sistema di chiodi omerali MultiLoc Tecnica chirurgica Synthes 22

30 Posizionamento del chiodo 2 Posizionare il chiodo regolare la profondità di inserzione Strumento Filo di Kirschner da B 2.5 mm con punta a trequarti, lunghezza 280 mm, acciaio L estremità prossimale del chiodo deve trovarsi almeno 2 3 mm al di sotto della cartilagine per minimizzare il rischio di impingement, massimizzando al contempo la stabilità. Ciò determina la profondità d inserzione dell impianto. Verificare clinicamente e con intensificatore di brillanza la posizione del chiodo prossimale con una vista anteroposteriore pura. Suggerimento: per identificare meglio l estremità prossimale del chiodo, inserire un filo di Kirschner da 2.5 mm attraverso il foro del braccio guida marcato con «0». Tecnica opzionale: Vite ascendente (livello E) Se si usa la vite ascendente, inserire un filo di Kirschner da 2.5 mm attraverso il foro del braccio guida anteriore marcato «ASCEND». Regolare la posizione dell amplificatore di brillanza o del braccio del paziente in modo che il cerchio del braccio guida anteriore si allinei con il foro della vite anteriore del chiodo. Il filo di Kirschner indica la posizione della vite ascendente. Correggere la profondità di inserzione del chiodo, in modo che la vite ascendente si trovi all interno della regione del calcar. Precauzione: l estremità prossimale del chiodo deve trovarsi almeno 2 3 mm al di sotto della cartilagine per minimizzare il rischio di impingement, massimizzando al contempo la stabilità. Verificare clinicamente e con intensificatore di brillanza la posizione prossimale del chiodo. 22 Synthes Sistema di chiodi omerali MultiLoc Tecnica chirurgica

31 3 Posizionare il chiodo regolare la rotazione Strumenti Boccola di protezione 13.0/10.0, lunghezza 150 mm Guida punte 10.0/3.8, per no Trocar da B 3.8 mm, per no Filo di Kirschner da B 2.5 mm con punta a trequarti, lunghezza 280 mm, acciaio Inserire il gruppo trocar (boccola di protezione, guida punte e trocar) nel foro più prossimale del braccio guida laterale (livello A). Inserire un secondo gruppo trocar attraverso il foro anteriore del braccio guida laterale (livello D). La vite al livello D deve essere posizionata il più anteriormente possibile senza danneggiare il tendine del capo lungo del bicipite. Ciò determina la rotazione dell impianto. Precauzione: non posizionare nessuna vite nel solco del bicipite. Nota: i fori delle viti MultiLoc sono contrassegnati con un cerchio arancione. Suggerimento: per la fissazione provvisoria, rimuovere uno dei trocar e inserire un filo di Kirschner da 2.5 mm. Spingere il trocar sull osso. Rimuovere il trocar. Sistema di chiodi omerali MultiLoc Tecnica chirurgica Synthes 22

32 Posizionamento del chiodo Tecnica opzionale: Vite anteriore (livello C) Se si usa la vite anteriore (piccola tuberosità) creare una piccola incisione con una dissezione smussa dei tessuti molli. Inserire poi il secondo gruppo trocar attraverso il braccio guida anteriore. Precauzione: verificare che la punta del trocar tocchi la punta della piccola tuberosità. Ciò aiuta a prevenire l irritazione del tendine del capo lungo del bicipite o del ramo ascendente dell arteria circonflessa anteriore da parte della vite anteriore (piccola tuberosità). Se necessario ruotare leggermente il chiodo. Nota: verificare che la piccola tuberosità sia sufficientemente grande per alloggiare una vite MultiLoc. Altrimenti è necessario prendere in considerazione altri mezzi di fissazione, come viti indipendenti più piccole o osteosuture. 33 Synthes Sistema di chiodi omerali MultiLoc Tecnica chirurgica

33 Bloccaggio prossimale Viti MultiLoc Nota: se si desidera applicare una compressione, fare riferimento a Compressione del chiodo MultiLoc per omero (lungo) a pagina Forare e determinare la lunghezza della vite Strumento Punta elicoidale da B 3.8 mm, calibrata, lunghezza 270 mm, con tre scanalature, per innesto rapido, per no Inserire la punta calibrata e forare con attenzione fino a livello dell osso subcondrale. Verificare il posizionamento della punta elicoidale con l intensificatore di brillanza. Leggere la lunghezza necessaria della vite direttamente sulla punta elicoidale calibrata sul retro del guida punte. Premere fermamente il guida punte sulla corticale per garantire una misurazione accurata. Rimuovere la punta elicoidale e il guida punte. Avvertenza: prima di inserire la vite MultiLoc al livello D, identificare e proteggere il nervo ascellare e le rispettive radici. Precauzione: non penetrare nella superficie articolare. Sistema di chiodi omerali MultiLoc Tecnica chirurgica Synthes 33

34 Bloccaggio prossimale Viti MultiLoc Tecnica alternativa: Misurazione con la sonda di misurazione della lunghezza Strumento Sonda di misurazione della lunghezza per sistema di chiodi omerali MultiLoc In alternativa, per la determinazione della lunghezza della vite è possibile usare la sonda di misurazione della lunghezza. Assemblare la sonda alla boccola esterna. Inserire la sonda attraverso la boccola di protezione e farla avanzare fino a sentire la resistenza dello spazio subcondrale. Controllare la posizione con amplificatore di brillanza. Premere fermamente la parte esterna della sonda di misurazione della lunghezza sulla corticale per garantire una misurazione accurata. Leggere la lunghezza della vite direttamente sulla sonda sul retro della boccola esterna. Nota: la marcatura arancione sulla sonda si deve allineare con l apertura esterna della boccola di protezione. 33 Synthes Sistema di chiodi omerali MultiLoc Tecnica chirurgica

35 2 Opzione: Sovraforatura nell osso duro Strumento Fresa per testa viti per viti MultiLoc da 4.5 mm, con fine corsa, per innesto rapido Nell osso duro, sovraforare la corticale laterale con la fresa per testa viti per affondare la vite MultiLoc. Sistema di chiodi omerali MultiLoc Tecnica chirurgica Synthes 33

36 Bloccaggio prossimale Viti MultiLoc 3 Inserire la vite MultiLoc Strumento Cacciavite per viti MultiLoc da B 4.5 mm, con meccanismo autobloccante, lunghezza 330 mm Assemblare il cacciavite con la sua parte interna. Tirare indietro la manopola del cacciavite e applicare la vite MultiLoc appropriata. Spingere in avanti la manopola per bloccare la vite in posizione. Inserire la vite attraverso la boccola di protezione fino ad affondarla. Verificare che la posizione finale dell impugnatura del cacciavite sia perpendicolare al chiodo con la freccia puntata in direzione posteriore. Verificare la posizione della vite con intensificatore di brillanza. Tirare indietro la manopola per rilasciare il cacciavite. Nota: affondare accuratamente la vite più prossimale per evitare il rischio di impingement. Non inserire eccessivamente la vite per consentire una fissazione con suture (vedi pag. 60). Usare la marcatura arancione sull asta del cacciavite come indicatore della profondità di inserzione della vite. 33 Synthes Sistema di chiodi omerali MultiLoc Tecnica chirurgica

37 4 Opzione: applicare il centrapunte per vite di bloccaggio da 3.5 mm (vite nella vite) Strumenti Centrapunte 9.8/5.8 per viti di bloccaggio da B 3.5 mm, con innesto, per viti MultiLoc da B 4.5 mm Cacciavite Stardrive, T25, con innesto, per no , lunghezza 330 mm Se si usa una vite di bloccaggio da 3.5 mm (vite nella vite) in combinazione con una vite MultiLoc, assemblare un centrapunte al cacciavite Stardrive T25. Inserire il gruppo assemblato nella boccola di protezione. Ruotare leggermente il cacciavite fino a che il centrapunte si allinea con l intaglio della vite. Spingere il cacciavite per bloccare il centrapunte nella vite MultiLoc. Rimuovere il cacciavite e la boccola di protezione. Note: Non inserire una vite di bloccaggio da 3.5 mm attraverso la vite anteriore (livello C). Il centrapunte può essere inserito anche manualmente, vedi pag. 37. Sistema di chiodi omerali MultiLoc Tecnica chirurgica Synthes 33

38 Bloccaggio prossimale Viti MultiLoc 5 Inserimento delle restanti viti MultiLoc Ripetere i passaggi da 1 a 4 per inserire le restanti viti. Ispezionare attentamente la posizione finale delle viti MultiLoc con amplificatore di brillanza su diversi piani e verificare che non penetrino nella superficie articolare. Rimuovere il braccio guida anteriore, se usato. Note: Chiodo prossimale MultiLoc per omero (corto): le tre viti laterali (grande tuberosità, livelli A, B e D) devono essere usate in ogni situazione di frattura, in quanto garantiscono la stabilità di base della struttura. Chiodo MultiLoc per omero (lungo): nelle fratture dell omero prossimale con estensione diafisaria e nelle fratture combinate dell omero prossimale e della diafisi omerale, devono essere usate le tre viti laterali (grande tuberosità, livello A, B e D) per garantire la stabilità di base della struttura. Nelle fratture della diafisi omerale, in base al tipo di frattura, può essere sufficiente usare due delle tre viti laterali (grande tuberosità, livello A, B o D). 33 Synthes Sistema di chiodi omerali MultiLoc Tecnica chirurgica

39 Bloccaggio prossimale Viti di bloccaggio (vite nella vite) 3.5 mm 1 Posizionare il centrapunte 1 Strumenti Centrapunte 9.8/5.8 per viti di bloccaggio da B 3.5 mm, con innesto, per viti MultiLoc da B 4.5 mm Guida punte 5.8/2.8, per no Rimuovere il braccio guida laterale. Se non è ancora stato fatto, applicare un centrapunte alla vite MultiLoc. (1) 2 Inclinare leggermente il centrapunte anteriormente e bloccare il guida punte nel centrapunte facendolo scattare in posizione. (2) Verificare che le due impugnature del guida punte siano esattamente parallele al chiodo. Ruotare il gruppo, se necessario. Sistema di chiodi omerali MultiLoc Tecnica chirurgica Synthes 33

40 Bloccaggio prossimale Viti di bloccaggio (vite nella vite) 3.5 mm 2 Forare e determinare la lunghezza della vite Strumento Punta elicoidale LCP da B 2.8 mm con fine corsa, lunghezza 165 mm, con due scanalature, per innesto rapido Inserire la punta elicoidale e forare con attenzione fino a livello dell osso subcondrale. Verificare il posizionamento della punta elicoidale con l intensificatore di brillanza. Leggere la lunghezza necessaria della vite direttamente sulla punta elicoidale calibrata sul retro del guida punte. Rimuovere la punta elicoidale e il guida punte. Precauzione: non penetrare nella superficie articolare. Note: La punta elicoidale può essere inserita solo se il guida punte è bloccato correttamente nel centrapunte. Non modificare la posizione del centrapunte. Non stringere le due impugnature del guida punte durante l inserimento della punta elicoidale. 33 Synthes Sistema di chiodi omerali MultiLoc Tecnica chirurgica

41 Tecnica alternativa: Misurazione con la sonda di misurazione della lunghezza Strumento Sonda di misurazione della lunghezza per sistema di chiodi omerali MultiLoc In alternativa, per la determinazione della lunghezza della vite è possibile usare la sonda di misurazione della lunghezza. Assemblare la sonda alla boccola esterna. Inserire la sonda attraverso il guida punte e farla avanzare fino a sentire la resistenza dello spazio subcondrale. Controllare la posizione con amplificatore di brillanza. Leggere la lunghezza della vite direttamente sulla scala finestrata della sonda. Rimuovere il guida punte. Nota: non modificare la posizione del centrapunte. Sistema di chiodi omerali MultiLoc Tecnica chirurgica Synthes 33

42 Bloccaggio prossimale Viti di bloccaggio (vite nella vite) 3.5 mm 3 Inserire la vite di bloccaggio da 3.5 mm Strumenti Limitatore di coppia, 1.5 Nm, per innesto rapido AO/ASIF Impugnatura con innesto rapido, lunghezza 150 mm Asta rigida per cacciavite Stardrive 3.5, T15, autobloccante, per adattatore rapido AO/ASIF oppure Asta rigida per cacciavite esagonale piccolo, da B 2.5 mm Assemblare limitatore di coppia, impugnatura e asta del cacciavite. Prelevare la vite di bloccaggio da 3.5 mm di lunghezza adeguata e inserirla attraverso il centrapunte. Serrare la vite fino a udire un clic. Rimuovere il centrapunte. Precauzione: usare sempre un limitatore di coppia per inserire le viti di bloccaggio da 3.5 mm. Nota: il centrapunte può essere rimosso solo dopo aver alloggiato completamente la vite di bloccaggio da 3.5 mm. 44 Synthes Sistema di chiodi omerali MultiLoc Tecnica chirurgica

43 4 Inserire le restanti viti di bloccaggio da 3.5 mm e assemblare il braccio guida laterale Strumento Braccio guida, laterale, per chiodo prossimale MultiLoc per omero Ripetere i passaggi da 1 a 3 per inserire le restanti viti di bloccaggio da 3.5 mm. Ispezionare attentamente la posizione finale di tutte le viti di bloccaggio da 3.5 mm con amplificatore di brillanza su diversi piani e verificare che non penetrino nella superficie articolare. Se si usa il chiodo prossimale MultiLoc per omero (corto), rimontare il braccio guida laterale sull archetto d inserzione e serrare la vite di connessione. Nota: verificare che il braccio guida indichi «RIGHT» se usato per l omero destro e «LEFT» se usato per quello sinistro. Sistema di chiodi omerali MultiLoc Tecnica chirurgica Synthes 44

44 Vite ascendente 1 Inserzione del gruppo trocar Strumenti Boccola di protezione 12.0/8.0, lunghezza 188 mm Guida punte 8.0/3.2, per no Trocar da B 3.2 mm, per no Inserire il gruppo trocar (boccola di protezione, guida punte e trocar) attraverso il foro della vite ascendente del braccio guida. Praticare un incisione cutanea e dissecare con precauzione fino all osso per evitare di danneggiare le strutture neurovascolari e i tessuti molli circostanti. Far avanzare il gruppo trocar e spingere il trocar sull osso. Rimuovere il trocar. Avvertenza: prima di inserire la vite ascendente, identificare e proteggere il nervo ascellare. Incidere solo la pelle ed eseguire una dissezione smussa per non danneggiare il nervo ascellare e i suoi rami. Note: La vite ascendente non deve essere usata se l omero è troppo piccolo per inserire la vite nella testa dell omero. Il foro del braccio guida per la vite ascendente è marcato con un cerchio blu. 44 Synthes Sistema di chiodi omerali MultiLoc Tecnica chirurgica

45 2 Forare e determinare la lunghezza della vite Strumento Punta elicoidale B 3.2 mm, calibrata, lunghezza 340 mm, con tre scanalature, per innesto rapido, per no Inserire la punta calibrata e forare con attenzione fino a livello dell osso subcondrale. Verificare il posizionamento della punta elicoidale con l intensificatore di brillanza. Leggere la lunghezza necessaria della vite direttamente sulla punta elicoidale calibrata sul retro del guida punte. Premere fermamente il guida punte sulla corticale per garantire una misurazione accurata. Rimuovere la punta elicoidale e il guida punte. Precauzione: non penetrare nella superficie articolare. Nota: il sistema di bloccaggio a stabilità angolare (ASLS), è particolarmente indicato nei casi in cui si rende necessaria una maggiore stabilità, per esempio nelle fratture vicine alla zona metafisaria o in caso di cattiva qualità ossea. Per ulteriori informazioni fare riferimento alla guida chirurgica ASLS ( ). Sistema di chiodi omerali MultiLoc Tecnica chirurgica Synthes 44