Prevenzione del cancro del polmone tramite screening con tomografia computerizzata in persone esposte all'amianto

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1 Versione febbraio 2013 Factsheet Prevenzione del cancro del polmone tramite screening con tomografia computerizzata in persone esposte all'amianto Dr. med. Susanna Stöhr, PD dr. med. dr. phil. David Miedinger, dr. med. Marcel Jost 1. La situazione fino al 2011 Le alterazioni e le malattie associate all'amianto quali il cancro del polmone (carcinoma bronchiale del polmone) e il mesotelioma, si presentano di regola con neoformazione tissutali individuabili a livello macroscopico. Per le indagini di screening sono quindi utilizzate principalmente le metodiche di diagnostica per immagini. Gli studi sullo screening per la diagnosi precoce del cancro del polmone nei fumatori (il più importante gruppo a rischio), effettuati negli anni '70 del secolo scorso con le tecniche radiologiche di allora, hanno dato risultati deludenti poiché queste procedure non hanno comportato alcuna riduzione della mortalità per cancro del polmone. A causa di ciò, nei due decenni successivi non sono più stati effettuati simili e- sami preventivi. In occasione di una conferenza internazionale sulla prevenzione e sulla diagnosi precoce dei carcinomi bronchiali tenutasi a Varese nel 1998 è stato stabilito che l'efficacia dello screening di questi tumori frequenti, principalmente associati al fumo, dovesse essere valutata servendosi delle nuove tecniche di diagnostica per immagini, in particolare la tomografia computerizzata (TC). La tomografia computerizzata degli organi del torace, per quanto riguarda sensibilità e specificità, è superiore alla radiografia convenzionale per la diagnosi dei carcinomi bronchiali. Lo scopo di un esame preventivo è quello di diagnosticare una malattia in uno stadio precoce. Dai dati della letteratura è noto che i carcinomi bronchiali in stadio I trattati chirurgicamente hanno una sopravvivenza a cinque anni nettamente migliore rispetto agli stadi successivi. L'utilizzo della TC, in particolare con basse dosi di radiazioni e tecnica a spirale, ha mostrato che soprattutto nei fumatori più anziani, ma anche in chi è stato esposto all'amianto, è possibile diagnosticare tumori polmonari in stadi più precoci, fatto che migliora la sopravvivenza a 5 anni. Nel 2007 Henschke et al. hanno pubblicato la prima di una serie di pubblicazioni nelle quali si è dimostrato che i carcinomi bronchiali nei fumatori dell'età superiore ai 60 anni potevano essere diagnosticati più precocemente con TC spirale a bassa dose, cioè per l'85% in stadio I. In 233 soggetti su 1000 sono stati riscontrati in totale 559 noduli di cui 28 alla biopsia si sono dimostrati tumori maligni. Un algoritmo con la stratificazione temporale dei successivi accertamenti includendo i calcoli volumetrici ha permesso di ridurre al minimo il numero di casi da approfondire a livello bioptico.

2 - 2 - Lo studio dell'international Early Lung Cancer Action Program (IELCAP) ha mostrato che con uno screening con TC spirale i carcinomi bronchiali potevano essere scoperti in uno stadio precoce (stadio I). In questo studio effettuato su oltre persone con età superiore ai 40 anni e aumento del rischio di cancro polmonare da fumo, fumo passivo o esposizione professionale a sostanze cancerogene, i carcinomi polmonari dei pazienti colpiti erano per l'85% in stadio I e la sopravvivenza stimata a 10 anni in questo sottogruppo raggiungeva l'88%. Lo studio è giunto alla conclusione che, tramite uno screening annuale con TC spirale, si possono diagnosticare carcinomi del polmone in uno stadio nel quale spesso possono essere curati. Uno studio pubblicato nel 2007 di Bach et al. ha mostrato che effettivamente con lo screening con TC si possono diagnosticare più nuovi carcinomi bronchiali ma che tuttavia il numero dei casi di carcinomi avanzati e la mortalità da carcinoma bronchiale non veniva ridotta dallo screening con TC. Una revisione degli studi controllati e randomizzati in corso e programmati sullo screening con TC effettuato dalla Università di Losanna nel 2007 è giunto alla conclusione che uno screening sistematico con TC dovesse essere preso in considerazione soltanto quando gli studi randomizzati e controllati avessero mostrato una riduzione della mortalità favorita dallo screening stesso. Anche in persone esposte all'amianto nel passato sono stati effettuati studi di screening basati sulla tomografia computerizzata per la diagnosi precoce dei tumori polmonari. Titola et al. in un gruppo di 602 soggetti esposti all'amianto (il 97% dei quali fumatori) hanno trovato 111 noduli di dimensioni superiori a 0.5 cm dei quali alla fine 6 si sono dimostrati carcinomi bronchiali. Uno studio di screening con TC è stato pubblicato nel 2007 da autori finlandesi (Vierikko et al.): un nodulo non calcificato è stato riscontrato con HRTC in 86 su 633 soggetti esposti all'amianto per motivi professionali, di cui 5 si sono dimostrati carcinomi bronchiali. Due erano in stadio Ia, tre in stadio IIIb. Inoltre, in circa 277 soggetti in totale sono stati riscontrati altri 343 reperti di cui 46 hanno dovuto essere sottoposti a ulteriori accertamenti. Uno studio multicentrico italiano (Fasola et al.) effettuato nel 2007 su lavoratori esposti all'amianto nel passato, ha mostrato che uno screening con TC in soggetti esposti all'amianto fornisce risultati simili a quelli osservati nei fumatori. È stato stabilito che solo gli studi randomizzati e controllati rivelano se può essere ottenuta una riduzione della mortalità da carcinoma bronchiale con screening TC a bassa dose. Nel quadro del Asbestos Surveillance Program Aachen (ASPA) sono stati sottoposti ad un esame prospettico 187 persone con un elevato di cancro polmonare particolarmente elevato in considerazione dell'esposizione ad amianto, del fumo e dell'età, di un collettivo di oltre 5'000 ex dipendenti di centrali elettriche (Das M. et. al.). Nel 42,8 % delle persone sono state constatate delle alterazioni pleuriche e polmonari dovute all'amianto. In 8 di 187 esaminati, ossia nel 4,28 %, è stata rilevata al primo esame la presenza di un cancro polmonare. Nell'ambito di questo screening è stato rilevato pure un elevato numero di ulteriori alterazioni nodulari. Solo il 12,4 % delle persone non ha presentato alterazioni nodulari. L'elevata prevalenza di cancro polmonare nel programma di sorveglianza di Aachen prova che i criteri d'inclusione per lo screening sono stati scelti bene. Mastrangelo et al. hanno studiato 1119 lavoratori esposti all'amianto: nei soggetti studiati il rischio di cancro del polmone non era superiore a quello della popolazione generale e il rapporto costo/benefici del programma di screening non è stato giudicato favorevole. Le esperienze con uno screening con TC effettuate in Canada sono state pubblicate nel 2009 da Roberts et al. In Francia, nel 2009, Clin et al. hanno osservato un aumento della sensibilità della TC del torace rispetto alla radiografia convenzionale per la diagnosi del carcinoma del polmone.

3 - 3 - Nel 2009 con il trial Dante è stato pubblicato uno studio randomizzato controllato su 2472 persone. Sono stati arruolati uomini di età tra i 60 e i 75 anni che fumassero 20 o più pacchianno. Lo screening annuale con TC spirale a bassa dose è stato confrontato con una visita medica annuale (senza radiografia del torace). È stato diagnosticato un cancro del polmone nel 4.7% delle persone sottoposte a screening TC e nel 2.8% degli altri soggetti; nel gruppo sottoposto a screening sono stati diagnosticati più tumori del polmone in stadio I rispetto ai controlli (54% rispetto al 34%). La mortalità per cancro del polmone del gruppo sottoposto a screening TC era dell'1.6% rispetto all'1.7% del gruppo di controllo, tuttavia non significativamente minore. Lo studio, pubblicato nel 2009, è giunto alla conclusione che lo screening per il cancro polmonare con TC spirale a bassa dose non dovesse essere effettuato al di fuori di studi clinici. L'impatto psicologico di uno screening per cancro del polmone in lavoratori esposti all'amianto è stato studiato in Finlandia da Vierikko et al.; i risultati sono stati pubblicati nel In 633 lavoratori studiati con screening TC dopo un anno non è stata osservata alcuna differenza psicologica significativa (come per esempio aumento dell'ansia per la propria salute), sia nei lavoratori con reperti normali sia in quelli nei quali si erano rese necessarie ulteriori indagini. Questi risultati positivi hanno potuti essere confermati in un altro studio in Olanda e Belgio su persone partecipanti al programma NELSON. Nei partecipanti, nei quali sono stati riscontrati dei reperti in occasione del primo esame che hanno portato ad un ulteriore accertamento, si è potuto constatare per breve tempo una limitazione della qualità della vita causata dall'insicurezza. In occasione di un sondaggio effettuato alla distanza di due anni, questa limitazione non era però più misurabile. 2. Lo studio NLST del 2011 Il più grande studio controllato e randomizzato sulla possibilità di ridurre la mortalità totale e quella da cancro del polmone con uno screening regolare con TC spirale a bassa dose in persone con aumento del rischio del cancro al polmone è il National Lung Screening Trial (NLST) in cui sono stati arruolati più di fumatori ed ex fumatori di età da 55 a 74 anni; nella ricerca sono stati inseriti fumatori con un consumo di almeno 30 pacchi-anno. Un gruppo è stato studiato con TC spirale a bassa dose e un gruppo di controllo con radiografie del torace. In base al comunicato stampa del NLST nel novembre 2010 la mortalità totale nel gruppo con TC spirale a bassa dose risultava inferiore del 7% rispetto al gruppo di controllo e la mortalità specifica per cancro del polmone era minore del 20% circa nel gruppo studiato con TC spirale a bassa dose. In questo studio i 26'723 partecipanti al gruppo studiato con TC a bassa dose sono stati sottoposti per 3 anni a una TC spirale a bassa dose una volta all'anno e poi osservati per altri 3.5 anni. Nel gruppo di controllo i 26'733 partecipanti hanno effettuato una radiografia del torace e poi sono stati osservati con lo stesso schema temporale. È stato possibile effettuare tutti e tre gli accertamenti nel 95% dei soggetti del gruppo sottoposto a TC e nel 93% dei soggetti del gruppo sottoposto alla radiografia. In ciascuna delle tre visite programmate la TC spirale a bassa dose ha permesso di rilevare reperti positivi in misura nettamente maggiore, ovvero tre volte più frequentemente, rispetto alla radiografia del torace; tuttavia sono stati confermati come tumori maligni solo dal 2% al 7% dei reperti radiologici sospetti per cancro del polmone. In caso di reperti positivi gli accertamenti di regola comprendevano ulteriori controlli

4 - 4 - radiologici; gli accertamenti invasivi non si sono resi necessari frequentemente. In pochi casi sono state osservate complicanze degli accertamenti, ovvero nell'1.4% nel gruppo studiato con TC spirale a bassa dose che doveva effettuare ulteriori accertamenti. Nel gruppo studiato con TC spirale a bassa dose complicanze gravi dopo accertamenti invasivi nei partecipanti senza diagnosi finale di cancro del polmone si sono osservate nello 0.06% dei soggetti. Nel gruppo sottoposto a TC spirale a bassa dose sono stati osservati più tumori del polmone in stadio I rispetto all'altro gruppo e meno tumori del polmone avanzati in stadio IV. I tumori polmonari a piccole cellule non sono stati scoperti in stadio precoce né nel gruppo sottoposto a TC spirale a bassa dose né nel gruppo sottoposto a radiografia del torace. La mortalità specifica per cancro del polmone nel gruppo sottoposto a TC spirale a bassa dose era inferiore del 20%, la mortalità totale del 6.7%. Gli autori sono giunti alla conclusione che in certe condizioni l'efficacia dello screening con TC spirale a bassa dose potrebbe essere ancora maggiore rispetto a ciò che lo studio fa supporre: da un lato oggi vengono utilizzati apparecchi di scansione migliori rispetto al momento in cui è stato effettuato lo studio (dall'agosto 2002 fino all'aprile 2004), d'altra parte a causa di un allungamento del tempo di osservazione dopo la fine dello screening con TC l'effetto della riduzione della mortalità potrebbe essere ancora maggiore. La pubblicazione dello studio NLST nell'estate 2011 tuttavia non può ancora rispondere ad alcune domande importanti, come quanto a lungo debba essere protratto uno screening con TC, se uno screening con TC con intervalli lunghi sia egualmente efficace e fino a che punto possano beneficiare di uno screening con TC soggetti con minori fattori di rischio rispetto ai criteri di inclusione nello studio NLST. Le complicanze verificatesi in seguito ad accertamenti, in particolare le complicanze gravi, effettivamente nello studio NLST sono state osservate raramente; la questione dell'associazione tra screening con TC spirale a bassa dose e comparsa di tumori maligni indotti dalle radiazioni, tuttavia, non può ricevere una risposta dallo studio. A questo proposito va anche notato che i centri medici partecipanti allo studio avevano una grossa esperienza per quanto riguarda la valutazione e il trattamento di tumori bronchiali e che risultati in un altro contesto medico (cliniche non universitarie, pneumologi residenti) sono ancora mancanti. Dello studio NLST nel futuro saranno pubblicate ulteriori valutazioni riguardo al rapporto costi/benefici dello screening con TC spirale a bassa dose e agli effetti sulla qualità di vita dei partecipanti. Altre domande, tuttavia, come l'efficacia dei programmi di lunga durata basati sulla TC potranno ricevere una risposta soltanto dopo la pubblicazione di ulteriori studi randomizzati e controllati in Europa e delle relative valutazioni effettuate con metanalisi. Gli autori dello studio NLST concludono che prima di prendere decisioni sull'attivazione di uno screening in grande stile con TC spirale a bassa dose sono da valutare le analisi sul rapporto costi/benefici e quelle relative alla riduzione della mortalità specifica per cancro del polmone rispetto agli effetti collaterali dello screening con TC. Essi inoltre rimarcano che il rapporto costi/benefici di uno screening con TC a bassa dose sono da considerare nel contesto di altri interventi, in particolare la cessazione del fumo. Fondamentalmente anche H.C. Sox nel corrispondente editoriale del New England Journal of Medicine dell'estate del 2011 concorda con l'idea che "Policy makers should wait for cost-effectiveness analyses of the NLST data, further follow-up data to determine the amount of overdiagnosis in the NLST, and perhaps, identification of biologic markers of cancers that do not progress". Egli inoltre afferma: "Systematic reviews that include other, smaller lung-cancer screening trials will provide an overview of the entire body of evidence".

5 - 5 - I risultati dello studio NLST hanno portato a raccomandazioni di organizzazioni, quali il National Comprehensive Cancer Network NCCN e l'american Association for Thoracic Surgery. Nelle linee guida del NCCN concernenti la profilassi del cancro polmonare si legge: "The NCCN Lung Cancer Screening panel recommends helical LDCT screening for select patients at high risk for lung cancer based on the NLST results, non-randomized studies, and observational data". Il NCCN descrive i criteri per l'attuazione di uno screening per cancro polmonare. In queste direttive si pone l'accento sul fatto che i fumatori devono in ogni caso essere incoraggiati ad astenersi dal fumare. L'American Association for Thoracic Surgery ha pure pubblicato nel 2012 delle direttive per lo screening con CT per persone presentanti un rischio elevato. 3. La prevenzione del cancro del polmone in lavoratori con pregressa esposizione all'amianto tramite screening con TC (CTTS) 3.1 Conclusioni dallo studio NLST per la prevenzione nel settore della medicina del lavoro Fino al 2011, una prevenzione efficace nel settore della medicina del lavoro per i lavoratori con esposizione all'amianto era possibile soltanto per il riconoscimento e la sorveglianza di malattie professionali benigne da amianto e delle loro sequele; una prevenzione efficace nel settore della medicina del lavoro per la riduzione della mortalità da mesotelioma, una neoplasia particolarmente maligna di pleura e peritoneo, non è ancora possibile neanche oggi. In base allo studio NLST con l'utilizzo della TC spirale è possibile ridurre la mortalità in persone a rischio di cancro del polmone particolarmente aumentato, in quanto possono essere diagnosticati carcinomi polmonari in stadio precoce nei quali sono ancora presenti buone possibilità di trattamento e anche una speranza di guarigione completa. Rispetto alle tradizionali radiografie del torace tuttavia la tomografia computerizzata comporta un irradiazione più elevata: questa maggiore dose di radiazioni rispetto alla radiologia tradizionale pare sostenibile, considerando le migliori e più precoci possibilità diagnostiche dei reperti patologici. Grazie alla maggiore sensibilità della tomografia computerizzata rispetto alla radiologia tradizionale, tuttavia, possono anche essere messi in luce reperti che non sono patologici ma nondimeno necessitano di accertamenti; questi "reperti falsi positivi" (così definiti in base ai successivi accertamenti) sono da attendersi con maggior frequenza soprattutto durante i primi esami. Per la prevenzione del carcinoma del polmone in lavoratori con pregressa esposizione all'amianto tramite screening con TC (CTTS) va tenuto presente che i risultati dello studio NLST valgono per rischi di cancro polmonare relativamente alti (oltre 30 pacchi-anno) e nella categoria di età da 55 a 75 anni. Lo screening CTTS in questo modo, in base alle evidenze scientifiche, deve essere effettuato in considerazione del rischio, gli accertamenti cioè vengono consigliati a quelle persone nelle quali in base all'esposizione all'amianto e all'abitudine al fumo è da supporre un aumento del rischio di cancro simile allo studio NLST. Viene inoltre tenuto presente l'effetto additivo di fumo e amianto. I risultati dello studio NLST si basano su tre cicli di valutazione a distanza di un anno e un punto di osservazione finale a tre anni e mezzo. In questo modo non è ancora possibile fare alcuna affermazione sull utilità di ulteriori cicli di osservazione che vadano oltre i tre anni e mezzo. La questione dello screening effettuato per diversi anni è quindi da valutare nuovamente sulla base di ulteriori risultati dei prossimi studi controllati e randomizzati sullo

6 - 6 - screening con TC e alle esperienze di prevenzione del cancro del polmone in Svizzera e all'estero. Per la diagnosi di un cancro del polmone dopo l'esposizione all'amianto devono essere utilizzati i criteri di Helsinki (vedi factsheet del Settore di medicina del lavoro della Suva "Malattie professionali associate all'amianto"). La diagnosi di un cancro del polmone in caso di esposizione all'amianto non dipende dal fatto che sia consigliato lo screening con TC e che questo venga effettuato. In caso di diagnosi di cancro del polmone nell'ambito dello screening con TC la causalità viene valutata come in altre situazioni sulla base dei criteri di Helsinki; ciò significa che non ogni cancro del polmone scoperto con lo screening con TC può essere riconosciuto come malattia professionale. La questione dell'utilizzo di una TC spirale a bassa dose nell'ambito della prevenzione nel settore della medicina del lavoro su lavoratori con pregressa esposizione all'amianto deve tener presente un contesto diverso rispetto a quello dell'utilizzo di uno screening con TC in forti fumatori nella popolazione generale. Il gruppo dei lavoratori esposti in modo rilevante all'amianto è notevolmente più piccolo dell'ampio gruppo di forti fumatori nella popolazione generale; la cessazione del fumo in persone con pregressa esposizione all'amianto rappresenta soltanto una parte della riduzione del rischio; mentre per la questione dell'introduzione dello screening con TC nei fumatori una possibilità è quella di attendere per molti anni i risultati di ulteriori studi randomizzati e controllati e delle relative metanalisi, il picco delle neoplasie maligne associate all'amianto nei pazienti colpiti è da attendersi tra il 2015 e il 2020 e quindi l'efficacia di uno screening con TC sarà migliore nei prossimi anni. Per la questione dell'introduzione di uno screening con TC in persone esposte all'amianto vanno tenute in considerazione questioni etiche relativamente alla responsabilità sociale dell'aumento del rischio di neoplasie maligne. I lavoratori esposti all'amianto, infine, non vengono sottoposti ad accertamenti radiologici solo per la diagnosi precoce di un cancro del polmone, ma anche in considerazione alla comparsa di altre malattie professionali benigne e maligne. A questo proposito si rimanda alla revisione delle successive ricerche su lavoratori dopo l'esposizione all'amianto effettuata da A. Massardier-Pilonchery e A. Bergeret e anche al lavoro di T. Vierikko et al. del La prevenzione del cancro del polmone della Suva Nell'ambito della prevenzione nel settore della medicina del lavoro la Suva, con una lettera personale, consiglia uno screening con TC alle persone di età tra i 55 e 75 anni o con malattie professionali associate all'amianto quando è presente l'esposizione al solo amianto oppure all'amianto e al fumo in combinazione, con fumo di 30 pacchi-anno, ovvero i criteri di inclusione dello studio NLST. In caso di sola esposizione all'amianto, ovvero nei non fumatori, è inoltre consigliato lo screening con TC se il cancro del polmone verrebbe riconosciuto come malattia professionale, cioè in presenza dei criteri di Helsinki (vedi factsheet Amianto). A causa dell'effetto additivo tra fumo ed esposizione all'amianto viene consigliato uno screening con TC anche se è solo presente un aumento del rischio di cancro del polmone nell'ambito dei rischi previsti dallo studio NLST, senza che siano soddisfatti i criteri di Helsinki. La Suva, per mezzo di lettere informative nell'ambito della prevenzione nel settore della medicina del lavoro, comunica ai lavoratori e alle persone con malattie professionali associate all'amianto l'offerta di uno screening con TC. Gli esami con tomografia computerizzata

7 - 7 - consigliati dalla Suva per queste persone sono su base volontaria. I lavoratori hanno la possibilità di consultare uno specialista in pneumologia del settore medicina del lavoro. Nei lavoratori nell'ambito della prevenzione medica del lavoro viene effettuata annualmente una tomografia computerizzata, refertata da uno specialista in radiologia e, in caso di reperti che richiedono un'ulteriore valutazione, discussa con uno specialista pneumologo. I medici competenti (medico di famiglia, medico della prevenzione nel settore della medicina del lavoro e il competente pneumologo) vengono orientati riguardo ai reperti dall'istituto di radiologia. Come è stato fatto finora, inoltre, ogni due anni viene effettuato un sondaggio medico, una visita di cuore-polmoni e una valutazione delle prove di funzionalità polmonare da parte del medico della prevenzione nel settore della medicina del lavoro. In persone con malattie professionali associate all'amianto la Suva di regola effettua ogni anno un sondaggio medico, una visita cardiopolmonare e una valutazione delle prove di funzionalità polmonare da parte del medico di famiglia o di uno pneumologo. Viene inoltre effettuata annualmente una tomografia computerizzata. Questa procedura corrisponde a quella della prevenzione nel settore della medicina del lavoro.

8 - 8 - Letteratura di approfondimento Anonymous: Official statement of the Varese Conference on Prevention and Early Diagnosis of Lung Cancer. Lung Cancer Frontiers (1999); 5 (Newsletter) Ashraf H. et al.: Effect of CT screening on smoking habits at 1-year follow-up in the Danish Lung Cancer Screening Trial (DLCST). Thorax 2009; 64: Bach P.B. et al.: Computed tomography screening and lung cancer outcomes. JAMA 2007; 297: Black W.C., Baron J.A.: CT Screening for Lung Cancer: Spiraling Into Confusion? JAMA (2007): 297: Clin B. et al.: Performance of chest radiograph and CT scan for lung cancer screening in asbestos-exposed workers. Occup Environ Med 2009: 66: Das M. et al.: Asbestos Surveillance Program Aachen (ASPA): initial results from baseline screening for lung cancer in asbestos-exposed high-risk individuals using low-dose multidetector-row CT. Eur Radiol 2007: 17: Fasola G. et al.: Low-Dose Computed Tomography Screening for Lung Cancer and Pleural Mesothelioma in an Asbestos-Exposed Population: Baseline Results of a Prospective, Nonrandomized Feasibility Trial. The Oncologist (2007): 12: Gohagan J. et al.: Baseline findings of a randomized feasibility trial of lung cancer screening with spiral CT scan versus chest radiograph: the Lung Screening Study of the National Cancer Institute. Chest (2004); 126: Guessous I., Cornuz J.,Paccaud F.,: Lung cancer screening : current situation and perspective. Swiss Medical Weekly (2007); 137: Hagemeyer O. et al.: Krebsfrüherkennung verspricht bessere Heilungschancen. IPA-Journal 2012; 02: Henschke C.I.: Early Lung Cancer Action Project. Cancer (2000); Supplement 89: Heyneman L.E. et al.: Stage distribution in patients with a small (< or = 3cm) primary nonsmall cell lung carcinoma. Implication for lung carcinoma screening. Cancer (2001); 92: Infante M. et al.: A Randomized Study of Lung Cancer Screening with Spiral Computed Tomography. Am J Respir Crit Care Med 2009; 180: Jaklitsch M.T. et al.: The American Association for Thoracic Surgery guidelines for lung cancer screening using low-dose computed tomography scans for lung cancer survivors and other high-risk groups. J Thorac Cardiovasc Surg 2012; 144: Lopes Pegna A. et al.: Design, recruitment and baseline results of the ITALUNG trial for lung cancer screening with low-dose CT. Lung Cancer 2009; 64: Massardier-Pilonchery A., Bergeret A.: Suivi après exposition professionnelle à l'amiante: modalitiés et dispositifs étrangers. Revue des Maladies Respiratoires 2011; 28:

9 - 9 - Mastrangelo G. et al.: Feasibility of a screening programme for lung cancer in former asbestos workers. Occupational Medicine 2008: 58: Mc Mahon P.M. et al.: Estimating long-term Effectiveness of Lung Cancer Screening in the Mayo CT Screening Study Radiology 2008;10:1148 ff National Comprehensive Cancer Network NCCN: Lung Cancer Screening. Patz E.F. et al.: Correlation of tumor size and survival in patients with stage IA non-small cell lung cancer. Chest (2000); 117: Roberts H.C. et al.: Screening for Malignant Pleural Mesothelioma and Lung Cancer in Individuals with a History of Asbestos Exposure. J Thorac Oncol 2009; 4: Sox H.C.: Better Evidence about Screening for Lung Cancer. N Engl J Med; 365:5, Strauss G.M. et al.: Como International Conference Position Statement. Chest (2005); 127: The National Lung Screening Trial Research Team Reduced Lung-Cancer Mortality with Low-Dose Computed Tomographic Screening. N Engl J Med 2011; 365: Tiitola M. et al.: Computed tomography screening for lung cancer in asbestos-exposed workers. Lung Cancer (2002); 35: The International Early Lung Cancer Action Programm Investigators: Survival of Patients with Stage I Lung Cancer Detected on CT Screening. N Engl J Med (2006): 35: Van den Bergh K.A.M. et al.: Long-term effects of lung cancer computed tomography screening on health related quality of life: the NELSON trial. Eur Respir J 2011; 38: Van Iersel C.A. et al.: Risk-based selection from the general population in a screening trial: selection criteria, recruitment and power for the Dutch-Belgian randomised lung cancer multi-slice CT screening trial (NELSON). Int J Cancer 2007; 120: Vierikko T. et al.: Chest CT screening of asbestos-exposed workers: lung lesions and incidental findings. Eur Resp J 2007; 29: Vierikko T. et al.: Psychological impact of computed tomography screening for lung cancer and occupational pulmonary disease among asbestos-exposed workers. European Journal of Cancer Prevention 2009; 18: Vierikko T. et al.: Clinical and HRCT screening of heavily asbestos-exposed workers. Int Arch Occup Environ Health 2010; 83: 47-54

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