RICHIAMI DI ANATOMIA DEL POLMONE

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1 PNEUMOLOGIA RICHIAMI DI ANATOMIA DEL POLMONE I polmoni del peso di gr ciascuno, sono suddivisi in lobi (3 dx, 2 sin) da scissure. I bronchi principali, entrati nel polmone si suddividono nei bronchi lobari, bronchi segmentari ed infine in bronchioli membranosi. Terminologia utile: - segmento broncopolmonare: unità del polmone originata da un bronco segmentario; - acino: unità del polmone che dà origine al bronchiolo terminale; - lobulo: struttura poligonale circondata da setti connettivali e che comprende 3-5 acini. L epitelio di un bronco è formato da cellule ciliate, cellule mucipare, cellule indifferenziate e cellule neuroendocrine. Se le cellule mucipare aumentano si parla di metaplasia mucipara. La parete di un bronchiolo è formata da cellule basali indifferenziate, cellule ciliate e clara cells (cellule a secrezione sierosa). Non si trovano cellule mucipare e il loro riscontro è anomalo e tanto più grave è la metaplasia mucipara tanto più grave è la patologia. La parete dell alveolo è formata da pneumociti di I ordine (90%), di II ordine (10%) che producono sulfactante e sono deputati al rinnovamento cellulare e cellule macrofagiche. Il capillare è la componente più importante dell interstizio. Ogni tanto si trova qualche fibroblasto e qualche fibra collagene. FUNZIONALITÀ RESPIRATORIA Generalità La funzionalità respiratoria viene valutata attraverso lo studio dei volumi statici e dinamici dei polmoni. L aria contenuta nei polmoni può essere suddivisa in 4 volumi: - Volume Corrente (VC): volume d aria mobilizzato ad ogni respiro tranquillo (0,5 L) - Volume di Riserva Inspiratoria (VRI): volume d aria mobilizzabile al di sopra di un VC, cioè il volume massimo inspirabile al termine di un normale inspirio ( 3,3 L ) - Volume di Riserva Espiratoria (VRE): volume d aria mobilizzabile al di sotto di un VC, cioè il volume massimo espirabile al termine di una normale espirazione ( 1,0 L ) - Volume residuo (VR): volume residuo, cioè il volume che resta nei polmoni al termine di un espirio massimale; normalmente è di 0,8-2,0 L, ma può aumentare nelle pneumopatie ostruttive e con l età mentre si riduce in quelle restrittive. E importante perché rappresenta una riserva d aria, inoltre la sua assenza comporterebbe un collasso del polmone ad ogni espirio con enorme difficoltà all atto inspiratorio. 1

2 Da questi volumi è possibile ricavare le capacità del polmonari: - CI: capacità inspiratoria data da VT+VRI ( 3,8 L ) - CFR: capacità funzionale residua data da VR+VRE ( 2,2 L ) - CV: massimo volume d aria che può essere espirato completamente e lentamente dopo un inspirazione massimale. La CV è data da VT+VRI+VRE. Varia tra 3 e 5 L a seconda dell età, altezza, sesso, peso, tende a diminuire nelle pneumopatie restrittive - CPT: capacità polmonare totale data da CV+VR ( 6 L ). Altro dato importante in clinica è il rapporto VR/CPT denominato anche indice di Motley, tale parametro nei giovani deve essere inferiore al 20%, mentre negli anziani può essere superiore al 35%. L indice di Motley indica che vi è un volume quando è patologico cioè un volume residuo che è maggiore del 35% della capacità polmonare totale. È quindi un indice di iperinflazione alveolare; è un volume che non partecipa alla ventilazione nella normalità, mentre nell enfisema si. Per calcolare i volumi esistono 3 metodi: - spirometria: è in grado di misurare tutti i volumi eccetto il volume residuo. Può essere eseguita con spirometri in cui viene misurato lo spostamento di un galleggiante o per mezzo di flussimetri nei quali i volumi sono calcolati sulla base della velocità di flusso dell aria che entra nelle vie aeree. Gli spirometri a campana misurano lo spostamento dei volumi di aria mobilizzabili attraverso il movimento di una campana il cui bordo inferiore è immerso nell acqua. Ad ogni atto ventilatorio abbiamo un volume cioè un ciclo ventilatorio e il volume mobilizzato ad ogni atto viene chiamato volume corrente. - diluizione dei gas inerti (residenti come l azoto o inalati come l elio): consente di misurare CPT,CFR e VR. Questo metodo misura solo il volume gassoso che può essere ventilato. Spesso richiede tempi lunghi per raggiungere l equilibrio, specie in presenza di patologie ostruttive. - pletismografia: utilizza la legge di Boyle, e misura tutto il gas contenuto nel torace ma anche i gas presenti in aeree non ventilate come bolle, cisti, pneumotorace. E in grado di misurare tutti i volumi in una sola applicazione, ma non è in grado distinguere i volumi polmonari dai volumi da pneumotorace. Ulteriore metodo è la radiografia del torace che permette una stima approssimativamente (+-15%) della capacità polmonare totale. Da tener presente che i volumi polmonari variano con la postura: in piedi la capacità polmonare totale aumenta di ml in quanto il diaframma è tratto verso il basso 2

3 (anche la FRC aumenta per lo stesso motivo). Queste misure non sono eseguite in funzione del tempo e pertanto i volumi misurati sono detti statici. I volumi dinamici possono essere calcolati mediante spirometro o pneumotacografo chiedendo al pz di fare, partendo dalla capacità polmonare totale e con la massima forza possibile, uno sforzo espiratorio massimale seguito da uno sforzo inspiratorio massimale. Si effettua in tal modo la manovra della Capacità Vitale Forzata, ottenendo così due tracciati: una curva volume/tempo(relativa al solo espirio) o un tracciato flusso/volume che comprende sia l espirio che l inspirio. Con la spirometria pertanto si valutano le proprietà meccaniche misurando volumi e flussi espiratori e inspiratori e nello specifico i volumi polmonari: - volumi mobilizzabili (statiti e dinamici) - non mobilizzabili. Volumi polmonari mobilizzabili: - CVF: la capacità vitale forzata cioè il volume totale espirato sotto sforzo ( 3-5 L) - FEV1 1 o VEMS: forced expiratory volume in the first second cioè i litri d aria espirata nel primo secondo - Indice Tifffenau: rapporto percentuale FEV1/CVF (normalmente>75%) - PEF: peak expiratory flow: velocità con la quale l'aria esce dai polmoni all'inizio dell'espirazione forzata. Massimo flusso espirato in dipendenza dello sforzo espiratorio. E' una variabile sforzo-dipendente e riflette il diametro delle vie aeree centrali - FEF25-75%: flusso medio dal punto in cui il 25% della CVF è stata espirata al punto in cui il 75% della CVF è stata espirata Esiste anche un volume non mobilizzabile in quanto al termine della inspirazione il polmone non è mai vuoto ma rimane aria. Per identificare questo volume si usa un circuito 1 i soggetti di razza caucasica hanno i valori più elevati di FEV1 e capacità vitale, i polinesiani tra i più bassi. La razza nera si caratterizza per valori inferiori del 10-15% rispetto a quella caucasica, in quanto a parità di età, altezza e sesso hanno un busto più corto e gambe più lunghe. Vi è invece scarsa differenza tra i vari gruppi etnici per quanto riguarda il PEF 3

4 ad elio e raggiunto l equilibrio si ricava il volume residuo conoscendo la concentrazione iniziale. Si identifica il tal modo il RV, FRC e TLC. Alcune patologie si caratterizzano per una diminuzione o per un aumento di questi volumi. Nell asmatico, un problema fondamentale è la difficoltà di svuotare di aria durante l espirazione: Dal grafico si può notare che: - la curva parte da un volume più grande perché vi è intrappolamento d aria - il flusso massimo raggiunto è minore, perché è minore l inspirazione ed inoltre l espirazione è incompleta e inferiore rispetto ad un soggetto normale - vi è un brusca caduta del flusso espiratorio con deformazione a cucchiaio del tracciato, tipica dell asmatico - nei polmoni resta intrappolata una cospicua quantità d aria. Somministrando un broncodilatatore e ripetendo l esame si traggono informazioni sulla reversibilità della ostruzione. Per convenzione una ostruzione è detta reversibile se dopo broncodilatatore il FEV1 > 12% o di almeno 0,2 L. durante l attacco acuto d asma FEV1 e CVF resta normale o prossimo alla normalità. E però una normalità apparente, perché in genere la somministrazione di un broncodilatatore fa aumentare CVF più del FEV1, smascherando un rapporto FEV1/CVF patologico. Sono migliorati tutti i parametri, meno l indice di Tiffenau, perché prima della broncodilatazione il pz era incapace di espirare un volume d aria sufficiente, ciò non significa che sia peggiorato anzi il paziente sta benissimo dopo tale somministrazione. La falsa variazione di tale indice può essere anche spiegata in quanto FEV1 è una misura istantanea mentre CVF misura i benefici in uno spazio temporale. Un problema dell asma è il fatto che tale patologia è variabile e reversibile nel tempo, ed inoltre può presentarsi con sintomi aspecifici o essere del tutto asintomatica fino all attacco asmatico. In questi pz che non si presentano in una stato patologico evidente si somministrano dei broncocostrittori, sapendo che nei soggetti normali tale stimolo non 4

5 causerebbe alcuna sintomatologia. In questi soggetti quindi ricerchiamo la eventuale iperreattività bronchiale. Il test più usato è quello alla Metacolina che somministrata per aereosol permette di valutare FEV1: se non si ottiene bronco-costrizione si aumenta la dose fino a quando FEV1 scende del 20% e tale valore viene chiamato PC20. Il test si dice positivo se PC20 è ottenuta con una dose di metacolina inferiore a 8mg/ml. Dalle curve flusso/volume si possono trarre informazioni circa l esistenza di ostruzioni lungo le vie aeree intra o extratoraciche. Ostacoli intratoracici, a livello della trachea, fanno appiattire la parte inspiratoria della curva. La coesistenza di un ostacolo intra ed extra toracico dà alla curva un aspetto a scatola. In presenza di patologie restrittive od ostruttive la curva flusso volume è più piccola del normale, spostata verso i bassi volumi in caso si restrizione, spostata verso volumi elevati in caso di ostruzione. L interpretazione della spirometria avviene attraverso il confronto con valori teorici, espressione della normalità (si interpretano i valori assoluti con i valori teorici). Bisogna tenere conto di: - età - l etnia - altezza - sesso. La prova spirometrica dipende dallo sforzo e dalla collaborazione del soggetto per cui è necessario sempre verificare: - accettabilità del test - la riproducibilità dei risultati. Si fa la prova per tre volte e si prende il valore migliore ottenuto. È anche operatore dipendente, cioè bisogna invitare la persona a dare il meglio di se e il tecnico è molto importante. La spirometria ci permette di identificare quindi alterazioni funzionali (restrittivi, ostruttivi o misti) e quantificare il danno funzionale. Questo è importante in quanto le stesse patologie mediche vengono distinte in deficit ostruttivi e restrittivi. Un deficit ostruttivo si definisce dall indice di Tiffenau < 70%. Una persona inspira nel primo sec più del 70% della CV. Possiamo definire la ostruzione come live, moderata o marcata. I valori assoluti si rapportano in base all altezza, sesso, etnia ed età. Quando confrontiamo il FEV1 li confrontiamo sempre in base ai brevetti in base ai 4 indici antropologici. Per capire se la bronco-ostruzione è sempre presente si fa un test di bronco dilatazione: 5

6 - se presente boronoco-ostruzione somministrate 4p di salbutamolo - ripetere la spirometria dopo 15min. si considera reversibile se FEV1 migliora almeno del 12% e di 200ml. Ci sono malattie che presentano bronco-reversibilità. La spirometria permette di valutare le patologie ostruttive. Un Tiffenau maggiore del 70% e FEV1 < 80% e VC <80% è suggestivo di alterazioni funzionali di tipo restrittive e anche qui ci sono categorie di patologie caratterizzate da patologie restrittive. Esistono pneumopatie diffuse del polmone come le interstiziopatie che hanno alterazioni di tipo restrittivo. Possono essere presenti entrambi i deficit. Conclusioni Analizzando quindi i parametri ottenuti con la spirometria si può valutare la funzionalità polmonare e diagnosticare la presenza di eventuali patologie. In particolare la curva di espirazione forzata può dirci se l'insufficienza polmonare è di tipo ostruttivo o restrittivo: - insufficienza polmonare di tipo restrittivo: le vie aeree hanno un calibro normale ma i polmoni hanno una ridotta capacità di espansione, oppure vi è una riduzione della superficie ventilatoria polmonare (obesità, miopatie, pleurite, poliomelite, edema polmonare ecc.). La capacità vitale ed i vari volumi diminuiscono in modo proporzionale.; - insufficienza polmonare di tipo ostruttivo: all'interno delle vie aeree è presente un ostacolo al deflusso dell'aria inspirata oppure i calibri di queste vie si restringono diventando inferiori alla norma. Tutto ciò può essere dovuto alla presenza di secrezioni o all'ispessimento e distruzione della componente elastica (fibrosi polmonare interstiziale, BPCO, asma, bronchite acuta, bronchite. Se il rapporto VEMS/CVF è normale o aumentato, si tratta probabilmente di una limitazione di tipo restrittvo. Per confermare la diagnosi occorre valutare i volumi polmonari statici tramite una spirometria lenta e pletismografia: se la capacità polmonare totale (CPT) risulta inferiore all'80% si tratta effettivamente di insufficienza polmonare di tipo restrittivo. 6

7 Indici funzionali Capacità ventilatoria di tipo restrittivo Incapacità ventilatoria di tipo ostruttivo CVF normale VEMS (FEV1) (in modo proporzionale alla CVF) VEMS (FEV1)/CVF normale Il rapporto VEMS/CVF in pazienti adulti normali oscilla tra 70% e 80%; un valore inferiore al 70% indica un deficit ostruttivo e alta probabilità di BPCO. Tale rapporto ci da un informazione INDICATIVA che va sempre confermata confrontando il valore registrato di FEV1 con i valori normali: - se VEMS/FCV < 70% e VEMS 100%, può trattarsi di una variabile fisiologica, specie in soggetti sani ed atleti (per approfondire eseguire pletismografia, diffusione, EGA) - se VEMS/FCV < 70% e VEMS 100% 70% ostruzione lieve - se VEMS/FCV < 70% e VEMS 70% 60% ostruzione moderata - se VEMS/FCV < 70% e VEMS 60% 50% ostruzione moderatamente severa - se VEMS/FCV < 70% e VEMS 50% 34% ostruzione severa - se VEMS/FCV < 70% e VEMS < 34% ostruzione molto severa La spirometria è uno strumento particolarmente utile anche nel monitorare l'evoluzione della BPCO (si raccomanda almeno una visita di controllo annuale) e nel valutare i soggetti a rischio (fumatori incalliti, lavoratori esposti ad inquinanti chimici o gassosi ecc.). Una diagnosi precoce di BPCO aiuta notevolmente il trattamento della patologia, bloccandola sul nascere. Controindicazioni alla spirometria - precedenti episodi cerebrovascolari - infezioni polmonari - recente sottoposizione ad interventi chirurgici toracici, addominali o oculari - infarto miocardico negli ultimi sei mesi, o angina pectoris instabile - aneurismi - grave ipertensione arteriosa - presenza di sintomi che potrebbero interferire con la spirometria (nausea, vomito) ASMA 7

8 Generalità L asma è una malattia infiammatoria cronica delle vie aeree in cui svolgono un ruolo numerose cellule infiammatorie (linfociti, eosinofili e mastociti). L infiammazione cronica è associata ad iper-reattività bronchiale che causa episodi ricorrenti di respiro sibilante, dispnea, senso di costrizione toracica e tosse, soprattutto durante la notte e nelle prime ore del mattino. Questi episodi sono associati ad un variabile grado di broncostruzione, che è di solito reversibile spontaneamente o dopo trattamento farmacologico. Caratteristica dell asma sono i periodi di benessere alternati a periodi di peggioramento, quindi non è costante nelle sue manifestazioni, ma si presenta con delle crisi ricorrenti. La reversibilità è importante. Caratteristiche principali dell asma - infiammazione delle vie aeree: caratteristica è la presenza delle cellule infiammatorie (linfociti, eosinofili e mastociti) - bronco costrizione: è dovuta alla contrazione della muscolatura liscia che si trova intorno alle vie aeree: nell asmatico tale contrazione provoca bronco costrizione - iper-reattività bronchiale: cioè tendenza vie aeree a chiudersi troppo facilmente: se entra in contatto con allergene e vie aeree si chiudono (nel soggetto normale no). Viste queste caratteristiche dell asma, la terapia si basa sull utilizzo di farmaci antiinfiammatori e broncodilatatori. Epidemiologia L asma è una delle malattie croniche più diffuse in tutto il mondo e si calcola che ne siano affette circa 150 milioni di persone (5:100). La prevalenza è in aumento in molti paesi, soprattutto nei bambini, tanto che è una causa importante di assenza da scuola e dal lavoro. Le forme di asma grave sono in aumento con conseguente aumento del il rischio di morte per asma. Mortalità: 1-5: Patogenesi e Fattori di rischio La principale alterazione fisiopatologica che determina lo stato funzionale e la sintomatologia del paziente asmatico è la diminuzione del calibro dei bronchioli indotta da diversi meccanismi fondamentali: - contrazione della muscolatura liscia bronchiale, muscolatura che nell asmatico è molto sviluppata (ipertrofia della muscolatura, ispessimento della membrana basale) - edema ed infiammazione con conseguente congestione della parete bronchiale. - ipersecrezione di muco 8

9 - rimodellamento delle vie aeree dovuta alla flogosi cronica e quindi alla riparazione dell epitelio bronchiale che esita in modificazioni strutturali e funzionali (perdita dell epitelio); - iperreattività bronchiale Accanto a queste condizioni esistono dei fattori di rischio che predispongono il soggetto in maniera più o meno marcata allo sviluppo di asma: - fattori individuali: predispongono l individuo alla comparsa di asma - fattori ambientali: negli individui predisposti influenzano la comparsa di asma, causano le riacutizzazioni, e /o la persistenza dei sintomi. I fattori ambientali possono essere anche fattori scatenanti: negli indi asmatici causano riacutizzazioni e/o persistenza di sintomi. a) Fattori individuali - Predisposizione genetica - Atopia: tendenza ad eccessiva produzione di IgE in risposta ad un allergene. È coinvolta nel 40% dei casi di asma. Si misura con PRICK test o ricercando le IgE. - Iperreattività bronchiale: è caratteristica dell asma. Tendenza delle vie aereea chiudersi troppo facilmente b) Fattori ambientali - Allergeni: sono diversi come acari, animali a pelo (cani, gatti ecc), scarafaggi, pollini ecc - Agenti professionali: prodotti di origine animale o vegetale: panettieri possono avere asma da farina. Sostanze coinvolte possono esser anche gli isocianti (vernici), cloramine, formaldeide. Può essere studiata allontanando l allergene e quindi possono essere studiati e vedere quello che succede. - Fumo di sigaretta: non è un vero e proprio fattore di rischio, è un fattore che fa male, riacutizza l asma, riduce trattamento farmacologico e riduce il livello del controllo della malattia. - Inquinamento atmosferico: simile al fumo. Negli ultimi anni c è stato notevole aumento inquinamento atmosferico. Tuttavia non esiste evidenza che inquinamento sia fattore di rischio per sviluppo malattia. - Infezioni respiratorie: causano riacutizzazioni. In pz che sono stati ricoverati da virus respiratorio sinciziale (bambini) sviluppano asma più facilmente. Molti studi hanno 9

10 dimostrato che infezioni nel primo anno di vita hanno effetto protettivo, sono quelli che più difficilmente sviluppano infezioni da grandi. - Fattori socio-economici - Numerosità della famiglia. - Farmaci: aspirina o altri FANS possono scatenare crisi asmatiche anche molto gravi e possono mandare il soggetto in PS, si tratta quindi di una situazione particolare e succede solitamente in donne di una certa età. Si associa a poliposi nasale. - Rinite Negli ultimi anni l aumento della prevalenza dell asma è legato probabilmente alla diminuzione delle infezioni che hanno quindi un effetto protettivo verso insorgenza di asma e questo ha fatto nascere l ipotesi igienista, fatto non ancora confermato. Il miglioramento delle condizioni economiche associato alle ridotte infezioni si associano ad una aumentata prevalenza di asma nei paesi evoluti. Questo perchè le infezioni nei primi anni portano il sistema immunitario a svilupparsi verso una certa direzione. Se nel primo anno si contraggono tante infezioni si ha attivazione linfociti tipo 1 con INF gamma, altrimenti no. Clinica I principali sintomi comprendono: - respiro sibilante: se episodico - dispnea: frequenza - senso di costrizione toracica: si valuta la gravità - tosse Il soggetto asmatico può avere solamente un sintomo. Il soggetto può avere tosse, prevalentemente notturno o mattutino ecc. La modalità di presentazione della sintomatologia può essere: - stagionale - perenne - notturno Fattori scatenati - Allergeni - Infezioni virali - Attività fisica 10

11 - Farmaci Diagnosi È utile rivolgere al pz alcune domande specifiche - Le è mai capitato di avere mancanza di respiro dopo uno sforzo intenso? - Le è mai capitato di svegliarsi per la presenza di respiro sibilante? - Le è mai capitato di svegliarsi per un attacco di tosse? - Le è mai capitato di avere un episodio di mancanza di respiro durante il giorno a riposo? - Le è mai capitato di sentire un senso di costrizione toracica? Il dolore toracico non è caratteristica di asma. In caso di crisi è possibile sentire sibili oppure in casi gravi il silenzio respiratorio. Sono importanti: - Anamnesi (storia clinica dei sintomi) - Esame obiettivo - Prove di funzionalità respiratoria (conferma obiettiva di broncoostruzione reversibile) - Altri esami strumentali - Esclusione di altre patologie Prove di funzionalità respiratoria - Spirometria - Picco di flusso espiratorio - Test di stimolazione bronchiale a) Spirometria I parametri da valutare sono VEMS, CVF, VEMS/CVF prima e dopo inalazione di broncodilatatore a breve durata d azione (Salbutamolo?) Si parla di ostruzione quando: - VEMS < 80% del teorico - VEMS/CVF ( indice di Tiffenau) < 70 % (ostruzione) La reversibilità è significativa se il VEMS>12% dopo inalazione di B2 agonista a breve durata d azione. Se il picco di flusso è molto più basso si tratta di bronco costrizione (curva con concavità verso il basso). Possiamo anche osservare la forma della curvatura con curva verso l alto. 11

12 In caso di anamnesi positiva per asma possiamo avere ostruzione oppure no, a seconda del periodo. In caso di ostruzione dobbiamo vedere il test di reversibilità cioè ancora una spirometria dopo somministrazione si un broncodilatatore a breve durata d azione. Se il VEMS migliora del 12% abbiamo reversibilità. Se ostruzione assente si fa test di provocazione bronchiale somministrando metacolina per contrarre le vie aeree.. b) Misurazione del picco di flusso espiratorio Il picco di flusso espiratorio rappresenta la velocità massima con cui l'aria può essere espulsa dai polmoni dopo una inspirazione completa. La misurazione del picco di flusso consente una valutazione quantitativa della resistenza delle vie aeree ed è una metodica semplice e riproducibile. La misurazione del picco di flusso può essere utilizzata per valutare la gravità dell'asma e per controllare la risposta al trattamento farmacologico. Viene eseguita in modo analogo alla spirometria È una misura semplice e deve essere fatta in più momenti della giornata ed è caratterizzata da una importante variabilità. L asma è una malattia variabile. c) Test di stimolazione bronchiale Le prove di stimolazione bronchiale con la metacolina si fanno in ambulatori di fisioterapia dotate di tutti gli strumenti per controllare una broncostrizione. Altre indagini utili - valutazione allergologica (skin prick test, dosaggio IgE specifiche sieriche) - valutazione presenza reflusso GE - valutazione rinite allergica - conta eosinofili ematici - emogas-analisi - ECG (in quanto nell asma si usano i beta-2 agonisti e se il soggetto ha una aritmia non si somministrano ed è utile l ECG per inquadrare il pz). - visita ORL - rx torace. Diagnosi differenziale - Altre patologie ostruttive delle vie aeree (BPCO e bronchiectasie) - Insufficienza cardiaca congestizia - Disfunzione delle corde vocali - Sinusite e reflusso gastroesofageo - Ostruzione meccanica delle vie aeree 12

13 - Polmonite eosinofila - Tosse secondaria a farmaci - Embolia polmonare Classificazione di gravità Trattamento Obiettivi - Ottenere e mantenere il controllo dei sintomi - Prevenire le crisi asmatiche - Mantenere la funzionalità respiratoria nelle norma - Permettere le normali attività quotidiane, comprese l attività sportiva - Evitare gli effetti collaterali dei farmaci - Prevenire la mortalità per asma Si usano: a) Antiinfiammatori: steroidi b) Broncodilatatori: b2 agonisti Si somministrano quindi: - β 2-agonisti inalatori a breve durata d azione - Anticolinergici inalatori a breve durata d azione 13

14 Per controllare la malattia si usano: - Corticosteroidi inalatori - β 2-agonisti inalatori a lunga durata d azione - Antileucotrieni - Corticosteroidi Sistemici - Teofillina - Cromoni - Anti-IgE Da tenere presente che le gravi crisi asmatiche sono emergenze mediche che pongono il paziente a rischio di morte. Il trattamento deve essere tempestivo. I farmaci cardine sono: - β 2-agonisti inalatori - Glucocorticoidi sistemici - Ossigeno Monitorare continuamente la risposta al trattamento con la misurazione della funzionalità respiratoria (PEF, FEV1). Se l asma è ben controllata la terapia può essere ridotta. Se invece è parzialmente controllata si può aumentare la terapia per raggiungere terapia controllata trovando una situazione di equilibrio e il controllo della malattia. Fattori di rischio di rischio per asma - Precedenti attacchi con pericolo di vita - Gravità della malattia - Predisposizione genetica - Disagiata condizione socioeconomica - Problemi psicologici - Bassa percezione della dispnea - Inadeguata assistenza medica - Inadeguato trattamento La morte per asma è più frequente nei pazienti con asma grave, ma anche in pazienti con asma lieve. BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA (BPCO) Generalità 14

15 La broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) è un quadro nosologico caratterizzato dalla progressiva limitazione del flusso aereo, non completamente reversibile. Questa riduzione del flusso è di solito progressiva ed associata ad una risposta infiammatoria a seguito dell inalazione di particelle o gas nocivi. La BPCO è una malattia prevenibile e trattabile che presenta significativi effetti extrapolmonari che possono contribuire alla gravità della patologia nei singoli pazienti. La sua componente polmonare è caratterizzata da una riduzione del flusso aereo non completamente reversibile. La riduzione del flusso aereo (in espirazione) è generalmente progressiva ed associata, come detto, ad una anomala risposta infiammatoria del polmone all inalazione di particelle o gas nocivi. Le due componenti fondamentali della BPCO sono: - broncocotruzione non reversibile e progressiva - risposta infiammatoria La BPCO non viene generalmente intesa come una singola entità, ma comprende forme caratterizzate dall associazione di bronchite cronica ed enfisema polmonare. Le patologie sono associate, ma nei soggetti prevale l una o l altra: - bronchite cronica: presenza di sintomi di tosse ed espettorato per almeno tre mesi all anno per due anni consecutivi; - enfisema polmonare: anomalo allargamento degli spazi aerei distali al bronchiolo terminale accompagnato da distruzione delle loro pareti, in assenza di evidenti segni di fibrosi. La BPCO si caratterizzata quindi da una broncoostruzione progressiva. La storia clinica della malattia può variare da paziente a paziente. Epidemiologia La BPCO è la 5 a causa di morte nel mondo e la 4 a negli Stati Uniti (dopo cardiopatie, neoplasie e malattie cerebrovascolari). Nel 2020 è previsto che la BPCO diventerà la 3 a causa di morte nel mondo. L esposizione associata a fumo di tabacco ed inquinamento atmosferico sembra interessare il 10% della popolazione mondiale. Di questi circa il 20% viene colpito da BPCO: si può intuire perciò l enorme portata del problema. Si tratta quindi della più diffusa malattia respiratoria con un rapporto M/F pari a 2,3/1, che comunque si sta spostando sempre più a favore delle femmine per l aumentare dell abitudine di queste ultime al fumo. Il 15% dei soggetti con più di 55 anni ne è affetto. 15

16 L esposizione cronica al fumo aumenta di più di 10 volte il rischio di ammalare di questa patologia. La prevalenza è maggiore nelle aree a più elevato inquinamento atmosferico. Nei Paesi in via di sviluppo oltre al fumo di sigaretta altri fattori contribuiscono alla malattia: le infezioni delle basse vie aeree, le basse condizioni socio-economiche, gli ambienti di vita domestica malsani. In Italia la prevalenza è tra il 5 e il 10%, ma è sottostimata. La mortalità maggiore è stata registrata nei nati tra gli anni 10 e gli anni 40 per motivi culturali che promuovevano l abitudine al fumo. La mortalità comunque non è un indice attendibile perché molto spesso nelle cartelle cliniche la BPCO non viene segnalata. Infine si è osservato che nei soggetti con bronchite cronica semplice che riescono a smettere di fumare la mortalità è sovrapponibile a quella della popolazione normale. Eziologia L eziologia riconosce un ruolo importante a diversi fattori di rischio, distinti in fattori esterni e fattori interni. I fattori esterni comprendono: a) fumo: solamente il 15-25% dei fumatori sviluppa BPCO anche se quasi tutti sviluppano un quadro di bronchite semplice. Se si traccia un grafico con in ordinata la FEV1 e in ascissa l età espressa in anni, si riconoscono sostanzialmente tre situazioni: - la curva dei non fumatori è sovrapponibile a quella dei fumatori non suscettibili (la FEV1 diminuisce con il tempo ma senza scendere al di sotto del 70%); - la curva che descrive una riduzione della FEV1 drammatica in tempi assai più brevi è ovviamente quella dei fumatori geneticamente suscettibili; - a livello intermedio si colloca invece la curva dei fumatori suscettibili ma che ad un certo momento hanno smesso di fumare. Nel fumo di sigaretta sono contenuti 5 grandi gruppi di sostanze: o nicotina: più dannosa per il sistema cardiovascolare, ma è la sostanza che crea la dipendenza; o irritanti: ossido di azoto; o cancerogeni: idrocarburi aromatici policiclici, benzopirene; o sostanze additive; - inquinamento atmosferico: svolge un ruolo meno rilevante rispetto al fumo e ciò che è dannoso sono principlamente le emissioni industriali e il traffico autoveicolare. Le 5 principali sostanze tossiche implicate ( big five ) sono: o biossido di zolfo; o ossido di azoto; o idrocarburi aromatici policiclici; 16

17 o monossido di carbonio ; o particelle corpuscolate; - esposizioni occupazionali: in particolare asbesto responsabile del mesotelioma; - fattori socio-economici: stato economico basso; - alcol; - fumo passivo: al 3 posto tra le cause di BPCO soprattutto tra i bambini. I fattori individuali invece che condizionano una maggiore suscettibilità comprendono: a) deficit di a 1-antitripsina: l a-1 antitripsina è la più importante antiproteasi in grado di neutralizzare l attività delle proteasi (elastasi) che degradando l elastina distruggono il polmone. Nei soggetti dove manca alfa-1-antitripsina è più facile lo sviluppo enfisema polmonare. Si ha quindi squilibrio proteasi-antiproteasi b) deficit delle difese delle vie aeree; c) pz che hanno contratto infezioni respiratorie nell infanzia; d) basso peso alla nascita; e) atopia (elevata concentrazione di IgE sieriche); f) predisposizione genetica. Il fumo di sigaretta quindi è il fattore di rischio più importante per lo sviluppo della BPCO, responsabile di circa l 80% dei casi. Il polmone delle persone che fumano un pacchetto di sigarette al giorno è sottoposto ad una esposizione a particelle dannose che si ripete 20 volte al giorno e questo stimolo giornaliero può persistere per molti anni. La risposta individuale al fumo di sigaretta può essere molto diversa tra i fumatori, e può rendere alcuni soggetti molto più suscettibili di altri. La limitazione del flusso aereo durante l espirazione è dovuta a situazioni anatomiche e funzionali diverse, ma che concorrono insieme nel causare le patologie ostruttive. Da un punto di vista morfologico, le alterazioni chiamate in causa sono: - un ispessimento infiammatorio della mucosa e della sottomucosa, in special modo delle piccole vie aeree con un diametro inferiore ai 2 mm - il ristagno nel lume bronchiale di secreti patologici - la contrazione della muscolatura liscia bronchiale (questi spasmi sono caratteristici dell asma bronchiale) - patologie distruttive dei setti interalveolari (caratteristica dell enfisema polmonare). Bronchite cronica Generalità 17

18 Patologia infiammatoria a carico dell albero bronchiale che può determinare una diminuzione del flusso aereo, ma spesso ci sono forme senza presenza di ostruzione. Può essere difficile da diagnosticare e comporta la necessità di vari tipi di definizione. Le definizioni formulate sono basate sui sintomi soggettivi. Una prima definizione prevedeva: presenza di tosse e catarro che ricorre per la maggior parte dei giorni, per almeno 3 mesi all anno, per almeno 2 anni consecutivamente, in assenza di altre malattie croniche. Questa definizione ha il merito di segnalare l importanza dei fenomeni ipersecretivi e stabilisce dei limiti temporali; non tiene però conto del quadro funzionale. Nel 64 si cominciano a distinguere tre forme di bronchite cronica: - bronchite cronica semplice: costante presenza di escreato mucoso, caratterizza il 50% dei fumatori; - bronchite cronica mucopurulenta: testimonia l esistenza di una sovrapposizione infettiva: - bronchite cronica ostruttiva: costante e diffusa diminuzione del calibro delle vie aeree intrapolmonari che determina un aumento delle resistenze al flusso aereo specie durante la fase espiratoria. Non è ben chiaro il motivo per cui un paziente sviluppa la forma semplice piuttosto che una più grave, ma probabilmente entrano in gioco fattori genetici. In alcuni individui possono coesistere più forme, come la bronchite cronica semplice associata a quella ostruttiva. La stessa patologia perciò include uno spettro che varia da forme praticamente asintomatiche a forme molto gravi di insufficienza respiratoria diffusa. Anatomopatologicamente il quadro della bronchite cronica si caratterizza per: - alterazioni bronchiali: ipersecrezione mucosa con ipertrofia ed iperplasia delle ghiandole mucosecernenti nella sottomucosa bronchiale. In particolare l indice di Reid, cioè il rapporto tra spessore delle ghiandole e spessore globale della sottomucosa, risulta superiore a 0,4 (v.n. 0,14-0,36). Si osservano inoltre infiltrazione di cellule infiammatorie e estese aree di epitelio prive di ciglia ed in preda a metaplasia squamosa; - malattie delle piccole vie aeree: nelle vie aeree di piccolo calibro (< 2 mm) iperplasia cellulare, tappi di muco, infiltrazione cellulare infiammatoria, metaplasia caliciforme e squamosa. Mentre le prime sono tipiche della BPCO conclamata, la malattia delle piccole vie aeree è rilevabile anche nelle fasi subcliniche. 18

19 Eziopatogenesi Non è noto perché un individuo sviluppi una forma semplice piuttosto di una forma più grave. Si è osservato che il 50% dei forti fumatori si ammala di bronchite cronica, ma solo il 15% sviluppa un ostruzione. Questo è importante sul piano prognostico, in quanto la forma semplice presenta una prognosi favorevole, mentre la forma ostruttiva è più grave, con una sopravvivenza a 10 anni del 40% dei pazienti. Si è osservato che il 50% dei forti fumatori ammala di bronchite cronica. Il 15% di questi sviluppa un ostruzione del flusso aereo invalidante. Sono state formulate due ipotesi eziopatogenetiche: - le ipotesi britanniche enfatizzano il ruolo degli irritanti e delle infezioni: questi agenti esterni infatti avvierebbero una flogosi che determinerebbe ipersecrezione mucosa. Ciò innescherebbe l ostruzione e creerebbe un terreno favorente l insorgenza di ulteriori infezioni. Si verrebbe a creare perciò un circolo vizioso infezione-infiammazione con progressiva alterazione delle vie aeree e del parenchima circostante fino ad arrivare ad una ostruzione irreversibile; - le ipotesi olandesi invece enfatizzano il ruolo dell ipersensibilità individuale agli stimoli irritanti flogistici: sarebbe l iperreattività l evento primario, mentre infezioni batteriche e virali rivestirebbero un ruolo secondario. Enfisema polmonare Generalità È una condizione patologica caratterizzata da dilatazione anormale e permanente degli spazi aerei posti distalmente al bronchiolo terminale dovuta a distruzione dei setti alveolari in assenza di riarrangiamenti flogistici e fibrotici importanti. In presenza di una piccola componente fibrotica infatti è necessario distinguere tra l enfisema classico e le interstiziopatie, che danno un quadro simil-enfisematoso legato allo stiramento provocato dalla fibrosi stessa. Tipologie di enfisema Si distinguono diverse tipologie di enfisema: - tipo centrolobulare: vi è l interessamento prevalente dei bronchioli respiratori con risparmio delle zone distali del lobulo; si determina così dilatazione focale delle vie aeree e degli alveoli a livello centrobulare. E tipico dei forti fumatori e interessa soprattutto i lobi superiori; - tipo panlobare: interessa uniformemente tutta la struttura del lobulo ed è caratteristico dei portatori di deficit primitivi di α 1-antitripsina. Proprio la scoperta di questo enzima ha permesso di riconoscere i meccanismi patogenetici enfisematosi. 19

20 - tipo parasettale o mantellare: interessa solo le porzioni parenchimali distali. Si tratta di bolle di enfisema prevalentemente sottopleuriche in sede apicale, responsabili del pnx spontaneo (quando sono coinvolti gli apici in sede sottopleurica può esserci il rischio di pnx) e del collasso del polmone, conseguenti alla loro rottura. - tipo paracicatriziale o irregolare: trattasi in realtà di uno pseudoenfisema dal momento che la dilatazione degli alveoli non è dovuta a distruzione dei setti ma all effetto della retrazione cicatriziale. Esso è il responsabile dell aspetto a favo d api dei pazienti con malattie interstiziali croniche. Da tenere presente che mentre per la bronchite cronica la definizione è clinica, per l enfisema la definizione è anatomopatologica. Eziopatogenesi I meccanismi con cui si sviluppa l enfisema polmonare non sono del tutto chiariti, e l ipotesi più accreditata riconosce la patogenesi dell enfisema nello squilibrio tra proteasi e antiproteasi a favore delle prime, con incontrollata degradazione enzimatica della matrice interstiziale. Anche il fumo da sigaretta ha nella patogenesi un importante ruolo: il fumo di sigaretta è in grado di attivare i macrofagi alveolari ed anche i granulociti neutrofili. Dopo il reclutamento chemiotattico e l attivazione dei polimorfonucleati, si ha il rilascio, da parte di questi, di elastasi e sostanze ossidanti, con amplificazione del potenziale lesivo delle cellule infiammatorie. Ma sono implicati anche altri meccanismi di lesione polmonare in soggetti geneticamente predisposti. Infatti, ci sono anche gli ossidanti rilasciati dal fumo che sono in grado di danneggiare direttamente il tessuto polmonare e di inattivare l alfa1- antitrispsina. Il fumo di sigaretta contiene più di sostanze, molte delle quali sono cancerogene, ma anche sostanze ossidanti generate direttamente dalla combustione del tabacco. Il fumo quindi provoca un inattivazione ossidativa dell α 1-antitripsina, aggrava lo squilibrio elastasi-antielastasi e deprime l attività degli enzimi deputati alla resintesi dell elastina. L enfisema è da ritenersi una malattia distruttiva, in cui sono implicate non solo le elastasi, ma anche altre proteine enzimatiche come le collagenasi. Questi enzimi vengono attivati e alterano l equilibrio del polmone, caratterizzato da una continua evoluzione, distruzione e sintesi, fino a che non prevalgono i meccanismi distruttivi con alterazioni profonde enfisematose. I radicali liberi vengono rilasciati dal fumo e dalle cellule infiammatorie. Quindi il fumo di sigaretta ha un azione alterante non solo per azione diretta con la liberazione di sostanze ossidanti e radicali liberi, ma anche tramite l attivazione dei macrofagi e polimorfonucleati, che a loro volta liberano i ROS. 20

21 Da tenere presente che, sostanzialmente non ci sono differenze tra i meccanismi patogenetici dell enfisema centrolobulare e dell enfisema panlobulare, caratterizzati entrambi dallo stesso squilibrio enzimatico. Per capire la patogenesi delle patologie croniche ostruttive bisogna tenere presente che entrambi i casi il flusso aereo espiratorio è direttamente proporzionale alla pressione di spinta e inversamente proporzionale alle resistenze secondo le legge di Ohm (flusso = P/R). La pressione di spinta è determinata da due elementi: - ritorno elastico del polmone; - eventuale contributo dei muscoli espiratori accessori. Nel caso dell enfisema si ha diminuzione della pressione di spinta a causa della diminuzione del richiamo elastico e della distruzione parenchimale, dovuto a sua volta alla distruzione dei setti alveolari conseguente allo squilibrio tra fattori protettivi (antiproteasi) e fattori catabolici (elastasi). Lo squilibrio può essere dovuto anche ad un deficit genetico (es. difetto di α1 antitripsina che causa un quadro di enfisema puro) oppure a fattori ambientali come il fumo che causa sia un aumento del rilascio di sostanze ossidanti e di proteasi che un inattivazione delle antiproteasi. Un altro problema è il precoce collasso espiratorio delle vie aeree (in quanto si raggiungerà prima un eguaglianza tra la pressione nelle vie aeree e quella nel cavo pleurico in quanto il pz aumenta il lavoro dei mm espiratori). Questo meccanismo rende ragione del fatto che il volume polmonare totale negli enfisematosi è maggiore del normale proprio perché aumenta molto lo spazio morto; i pz quindi vanno incontro a iperinsufflazione (aumento del volume di fine espirazione) e presentano tipico torace a botte. I pz con enfisema quindi presentano: - limitazione del flusso espiratorio dovuto alla diradazione dei setti interalveolari, che si traduce nella riduzione del ritorno elastico passivo (elastic recoil) e della pressione di spinta (driving pressure) espiratoria. Inoltre, si assiste alla riduzione della pressione transmurale che mantiene pervie le vie aeree più distali; - iperinsufflazione con intrappolamento aereo (air trapping) che funge da meccanismo compensatorio per limitare le conseguenze dell'ostruzione al flusso espiratorio. L'iperinsufflazione determina un aumento della pressione positiva di fine espirazione intraalveolare che, a sua volta, pone i mm. inspiratori in una situazione di svantaggio meccanico in quanto si trovano ad operare con un rapporto sfavorevole lunghezza/forza. Inoltre, lo sforzo generato per singolo atto respiratorio aumenta per la riduzione dell'accoppiamento neuromeccanico: ci vogliono più impulsi nervosi condotti alle strutture osteomuscolari per ottenere la stessa portata ventilatoria e ciò induce una maggiore dispnea; 21

22 - appiattimento del diaframma comporta un accorciamento delle fibre mm. diaframmatiche e un minore affrontamento con la parete toracoaddominale da cui deriva una minore capacità di produrre un gradiente pressorio (azzeramento o inversione del gradiente toracoaddominale); - iperinsufflazione dinamica con una compressione sulle vie aeree contigue ed un conseguente aumento del lavoro respiratorio. L'incompleta respirazione dell'enfisematoso determina un ulteriore aumento della pressione positiva di fine espirazione intraalveolare e conseguente peggioramento dello svantaggio meccanico per i muscoli inspiratori; - ripercussioni cardiovascolari dovute all'iperinsufflazione derivano dall'aumento di resistenze nel circolo polmonare, dal ridotto ritorno venoso al cuore destro (per la riduzione o l'inversione del gradiente pressorio toraco-addominale) e dal mismatch ventilo-perfusorio che si rileva in questi pz. Da tenere presente che l iperventilazione aumenta la pressione teleespiratoria estrinseca e perciò i pazienti con BPCO tendono ad iperventilare, per lo meno in fase iniziale. Nella bronchite cronica invece sono le resistenze ad aumentare a causa dell infiammazione e delle secrezioni delle vie aeree. A differenza di quanto avviene nell asma, nella BPCO le cellule infiammatorie coinvolte sono linfociti T CD8, macrofagi e neutrofili, mentre nell asma è prevalentemente la risposta di tipo Th2, nella BPCO l assetto è di tipo Th1 ed il ritrovamento di follicoli linfoidi nelle fasi più avanzate della malattia fa pensare ad una vera e propria risposta immune di tipo acquisito che si sviluppa in seguito a colonizzazione batterica delle vie aeree; ciò è testimoniato anche dall osservazione che la localizzazione dei neutrofili all interno delle ghiandole bronchiali è cruciale per l induzione della ipersecrezione di muco nei fumatori. La risposta infiammatoria porta a delle alterazioni negli apparati di produzione di muco, (cellule caliciformi mucipare e ghiandole bronchiali) che determinano un aumento della produzione di muco che è alla base della bronchite cronica. Anche in questo caso è il fumo il principale responsabile del quadro poiché: - stimola l ipersecrezione mucosa; - induce la flogosi; - diminuisce l attività dell apparato ciliare: il muco prodotto viene espulso con difficoltà e ciò crea le condizioni per l instaurarsi di infezioni batteriche. 22

23 Clinica delle BPCO Un fumatore classicamente passa attraverso due stadi, il primo più precoce e reversibile, il secondo più tardivo e irreversibile: a) Forme ipersecretive: comprendono la bronchite cronica semplice e la bronchite cronica mucopurulenta. Sono caratterizzate da tosse produttiva dapprima mattutina, poi persistente con espettorazione mucosa soprattutto nella stagione fredda; all anamnesi si rileva un forte consumo di sigarette, mentre la dispnea è sempre assente; l esame obiettivo è solitamente negativo, al più si possono apprezzare rumori bronchiali grossolani (ronchi o rantoli) dovuti alla presenza di secrezioni; b) Forme ostruttive (BPCO conclamata): comprendono la bronchite cronica ostruttiva e l enfisema. Anamnesticamente i pz lamentano dispnea prima da sforzo e poi a riposo; nel caso in cui la dispnea sia occasionale può trattarsi di pazienti che presentano un iperreattività bronchiale di tipo asmatiforme. Le riacutizzazioni infettive segnano il decorso della malattia con tosse, escreato purulento e accentuazione della dispnea. Se il paziente è già ipossiemico può aggravarsi e diventare ipercapnoico. Obiettivamente si tratta di soggetti con iperdistensione e ostruzione bronchiale: all auscultazione infatti si nota espirazione prolungata, rumori secchi (fischi e sibili), talvolta anche rumori umidi (rantoli). Gli esiti più tardivi e sfavorevoli sono l insufficienza respiratoria e il core polmonare cronico. Classicamente, a seconda che sia prevalente la componente enfisematosa piuttosto che quella bronchitica, si usa suddividere le persone con BPCO in due categorie: - pink puffer (roseo soffiante): alla base di questo quadro si pone l esistenza di un enfisema panlobulare (es. deficit di antitripsina) con alterazione omogenea sia della componente alveolare che di quella circolatoria in rapporto con la periferia del lobulo. Di conseguenza il rapporto V/Q è mantenuto, sebbene entrambe le componenti siano compromesse, e ciò spiega l assenza di cianosi. Tuttavia, a causa dell enfisema, l estensione del letto capillare è ridotto: ciò non ha conseguenze a riposo ma durante l esercizio fisico il tragitto dei globuli rossi nel microcircolo polmonare diventa insufficiente e si instaura dispnea da sforzo. All EO si apprezza il torace a botte con iperfonesi alla percussione e basi abbassate ed ipomobili e riduzione del murmure. Questi segni testimoniano l iperinsufflazione di questi pazienti (le cui base patogenetiche sono spiegate oltre); - blue and bloated (blu e gonfi): sono soggetti brachitipici e sovrappeso che presentano sintomatologia ipersecretiva prevalente su quella dispnoica. Essi sono cianotici spesso 23

24 anche nello stato stabile ma lo diventano ancora di più quando una riacutizzazione infettiva peggiora l ipoventilazione. Gli aspetti che caratterizzano questi pazienti dal punto di vista fisiopatologico sono, da una parte, le alterazioni della pervietà bronchiale per la flogosi e le sercrezioni e dall altra le alterazioni enfisematose di tipo centrolobulare: questo tipo di situazione compromette la porzione centrale del lobulo meno di quella periferica dove più importanti sono le strutture vascolari. Di conseguenza si ha un alterazione del rapporto ventilo-perfusorio con shunt e cianosi. L ipossiemia, a sua volta, condiziona il determinarsi di un ipertensione polmonare con evoluzione in core polmonare. Oltre a cianotici questi pazienti sono quindi anche gonfi, cioè edematosi a causa dello scompenso cardiaco. L ipossiemia determina un ipertensione del piccolo circolo e l evoluzione verso l ipertensione polmonare con conseguente scompenso destro che causa l insorgenza di edemi che conferiscono al paziente un aspetto francamente pletorico. Sul piano obiettivo questi pz sono meno iperinsufflati dei precendenti (torace a botte, basi ipomobili, riduzione del MV sono tutti segni di iperinsufflazione) ma dominano il quadro i reperti auscultatori di ronchi e rantoli. Radiologicamente, a differenza del caso precedente, il disegno vascolare è accentuato. Esistono quindi due tipologie di pz: Blue Bloaters Sintomi: - Tosse produttiva - Espettorato abbondante - Dispnea, anche a riposo. Reperti obiettivi: - Aspetto pletorico - Edemi arti inferiori - Cianosi - Scompenso cuore destro - Rumori aggiunti all ascoltazione Pink Puffers Sintomi: - Dispnea da sforzo Reperti obiettivi: - Aspetto astenico - Tachipnea - Torace a botte - Basi polmonari ipomobili - Iperfonesi plessica - Riduzione del rumore respiratorio - Respirazione a labbra socchiuse Chiaramente i quadri puri, seppur possibili sono rari (es. i pazienti con deficit assoluto di α1 antitripsina sono tipicamente pink puffers). Sebbene la BPCO sia caratterizzata da una broncoostruzione progressiva, la storia clinica della malattia può variare da pz a pz e 24