ALTA MONTAGNA: RISCHI DA EVITARE E CONSIGLI PER VIVERLA AL MEGLIO

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1 Responsabile: Dott. Massimo Valsecchi Redazione: NEWSLETTER N D.ssa Giuseppina Napoletano t Dott. Federico Gobbi Dott.ssa Emma Conti Dott.ssa Chiara Postiglione Recapiti: tel tel La presente newsletter e le edizioni precedenti sono reperibili nel sito della Regione del Veneto al seguente indirizzo: +Persona/Sanita/Prevenzione/Stili+di+vit a+e+salute/malattie+viaggiatori+interna zionali/newsletter.htm Nel sito del Dipartimento di Prevenzione ULSS 20 all indirizzo: ews.html Si ringrazia, per la stesura di questa newsletter, il Dott. Andrea Rossanese, responsabile della Medicina dei Viaggi del Centro per le Malattie Tropicali di Negrar Supporto tecnico: Lucrezia Tognon Andrea Comin ALTA MONTAGNA: RISCHI DA EVITARE E CONSIGLI PER VIVERLA AL MEGLIO Tutto inizia con una gita E una domenica mattina di primavera, a Padova. C è un bel sole, le previsioni promettono bene anche per il resto della giornata così, un gruppo di amici sui trent anni decide di fare una gita sulle Dolomiti, per raggiungere una località dove si tiene anche un festival enogastronomico. Salgono in auto e, in 2 ore e mezzo, raggiungono Passo Pordoi, altitudine metri (fig. 1). Fig. 1 Passo Pordoi

2 Da lì, grazie ad una moderna funivia, possono raggiungere il Gruppo del Boè (fig. 2), ed arrivare, in soli 5 minuti, ai metri di altitudine del Sass Pordoi, dove lo sguardo si perde a 360 su tutto l arco alpino Fig. 2 Funivia di Passo Pordoi Giunto sul posto, il gruppo si gode il panorama ed i prodotti degli stand alimentari. Ma, dopo due ore, uno di loro inizia ad accusare un forte mal di testa. Cerca di sopportare, continua a mangiare e ad assaggiare diversi tipi di vino, ma il mal di testa peggiora e compare anche nausea intensa. I compagni di viaggio si preoccupano, hanno mangiato tutti le stesse cose, ma si sentono bene. Decidono di tornare indietro e di accompagnare lo sfortunato alla sede più vicina di guardia medica. Risalgono sulla funivia, grazie alla quale in 5 minuti si ritrovano al Passo Pordoi, preoccupati per il loro amico, e un po a malincuore per l interruzione di una così piacevole gita. Appena scesi dalla funivia, accade qualcosa che stupisce tutti: il nostro paziente si sente subito meglio il mal di testa è completamente regredito, e anche la nausea. Ogni segno di malessere è dunque sparito. Il ragazzo, dopo aver giurato che non si era trattato di uno scherzo, e che mai avrebbe rinunciato a godere delle bontà degli stand enogastronomici, viene comunque portato al Pronto Soccorso. Qui effettua una visita medica, esami ematochimici di routine, un elettrocardiogramma e una radiografia del torace: tutto risulta nella norma. Al Pronto Soccorso viene comunque diagnosticata una probabile gastroenterite. Ma analizziamo bene l episodio: La sintomatologia (mal di testa, nausea) è iniziata quando, dopo il viaggio in auto che li aveva portati da un altitudine di 300 metri ad una di metri, sono saliti di quota di altri 500 metri in soli 5 minuti. Tale sintomatologia è del tutto regredita dopo essere velocemente discesi. Il ragazzo ha avuto proprio i tipici segni del mal di montagna, e la rapidità di ascesa dell ultimo tratto è stato sicuramente l elemento scatenante. La diagnosi in Pronto Soccorso è stata errata: probabilmente non c è la giusta consapevolezza, nella popolazione generale e, a volte, anche tra gli operatori sanitari, dei problemi di salute legati all altitudine. Le persone che si recano in zone di montagna andrebbero allertate sui rischi che questo può comportare, soprattutto quando si raggiungono zone di alta quota troppo velocemente. 2

3 Le reazioni dell organismo all alta quota La frequente scelta di località turistiche ad elevate altitudini (in Sud-America, in Asia ), e la sempre maggiore facilità con cui queste mete possono essere raggiunte, rende molto importante capire, per medici e turisti, i possibili problemi di salute legati all alta quota. Per alta quota intendiamo altezze superiori a metri e, nello specifico, si parla di: altitudine elevata: tra e metri (tra cui sono comprese molte località turistiche e sciistiche) (figg. 3, 4 e 5); altitudine molto elevata: tra e metri (fig. 6); altitudine estrema: al di sopra di metri (fig. 7). Fig. 3 Italia: Monti Lessini: dalla cima del Castelberto verso valle dei Ronchi con, sullo sfondo, il gruppo del Carega Piccole Dolomiti altitudine intorno ai metri Fig. 4 Perù: Machu Pichu, nella valle dell Urubamba, metri di altitudine 3

4 Fig. 5 Cile:Cordigliera del Paine a circa metri Fig. 6 Matterhorn Cervino, Alpi Pennine metri 4

5 Fig. 7 Perù: Jirishanca nelle Ande, Cordillera Huayhuash, altitudine intorno ai metri Il primo problema con cui deve fare i conti una persona che va in alta quota, è una riduzione di ossigeno nel sangue (ipossia): all aumentare dell altitudine, con il ridursi della pressione atmosferica, si riduce anche la pressione parziale di ossigeno, cioè c è meno ossigeno a disposizione per la respirazione. Altri stress causati dall alta quota sono: il calo della temperatura e l aumentata esposizione a raggi ultravioletti. I sintomi dell ipossia dipendono da quanto è intensa e dal tempo di insorgenza; un ipossia acuta causa: vertigini, riduzione della visione e rapida perdita di coscienza; al contrario, se si raggiunge lo stesso livello di ipossia in tempi lunghi (giorni o settimane), l'organismo è in grado di adattarsi gradualmente senza subire conseguenze. Questo processo di adattamento si definisce: acclimatazione. In diversi organi, si verificano dei meccanismi di compensazione, che possono durare settimane, mesi, o anche anni. La prima risposta dell organismo all ipossia è l aumento degli atti respiratori al minuto, stimolata dalla percezione di una riduzione di ossigeno nel sangue. L aumento della frequenza respiratoria induce delle alterazioni nel ph del sangue che, per essere compensate, richiedono l intervento dei reni. Il meccanismo di acclimatazione richiede circa 4 giorni ad una certa altitudine, ed è accelerato dall acetazolamide. La circolazione polmonare reagisce all ipossia innescando una vasocostrizione che, nell immediato, porta un beneficio al sistema di ventilazione/perfusione. Col passare delle ore però, l ipertensione polmonare che ne consegue può portare a condizioni patologiche come edema polmonare e scompenso di cuore destro. L afflusso cerebrale di sangue aumenta immediatamente con il crescere dell altitudine, per tornare alla norma più o meno dopo la prima settimana di acclimatazione. L iperafflusso iniziale è probabilmente responsabile della cefalea che insorge. La concentrazione di emoglobina aumenta ad alta quota, e quindi aumenta la capacità di trasportare ossigeno ai tessuti; quando ad estreme altitudini si raggiunge la condizione critica di alcalosi, si facilita il rilascio di ossigeno da parte dell ossi-emoglobina nei capillari polmonari. La struttura del sonno è alterata alle alte quote: vi è una modifica delle fasi del sonno che può risultare disturbato o insoddisfacente. 5

6 Le sindromi da alta quota o malattia da altitudine La malattia da altitudine è una definizione che comprende un gruppo di sindromi, tutte conseguenti all ipossia, che si verificano ad alta quota; gli organi bersaglio sono il cervello e il polmone. Il mal di montagna acuto (acute mountain sickness: AMS) e l edema cerebrale da altitudine (high-altitude cerebral edema: HACE) sono a danno del cervello; l edema polmonare da altitudine (high-altitude pulmonary edema: HAPE) è a danno del polmone. Queste condizioni, in genere, insorgono per altitudini superiori ai metri. Persone particolarmente sensibili possono manifestarle già a metri. Le dimensioni del problema non sono affatto trascurabili: nelle sue varie forme, infatti, la malattia da altitudine può interessare fino al 50% di coloro che fanno trekking ad alta quota; comprende quadri talmente gravi che possono portare a morte. E molto importante conoscere tali condizioni per poterle evitare e per intervenire in tempo quando si manifestano. Una malattia da altitudine si manifesta quando la velocità di ascesa supera la capacità di acclimatazione del corpo all ipossia: più in fretta si raggiungono alte quote, più è pericoloso. Ad altitudini superiori a metri non si dovrebbero salire più di 500 metri al giorno, con un giorno di riposo ogni 3-4 giorni, durante il quale si resta alla stessa quota. Ad esempio: in Nepal, il 50% dei camminatori che raggiunge metri in 5 giorni, soffre di malattia da altitudine, contro l 84% di coloro che raggiungono i metri direttamente in aereo. Non ci sono fattori specifici che indichino la suscettibilità dell'individuo, ma ogni viaggiatore che va in alta quota può manifestare un episodio di mal di montagna, indipendentemente dalle condizioni fisiche di base, o da precedenti escursioni in alta montagna; tuttavia, chi ha avuto un precedente episodio, è più esposto al rischio che si manifesti nuovamente. Ande antartiche 6

7 Mal di montagna acuto (AMS: Acute Mountain Sickness) Edema cerebrale da alta quota (HACE: High Altitude Cerebral Edema) Epidemiologia L incidenza del mal di montagna acuto varia in relazione alla velocità di ascesa e all altitudine raggiunta. Ad altitudini moderate ( metri) il tasso di incidenza è del 10-40%; in chi fa scalate sopra i metri l incidenza è tra il 25 e il 50%. I viaggiatori che vanno a Lhasa, in Tibet (3.810 metri) o a La Paz, in Bolivia (4.000 metri), hanno una possibilità del 25-35% di sviluppare mal di montagna. Fisiopatologia L esatta fisiopatologia di AMS/HACE è sconosciuta, ma si pensa che l ipossia porti ad un danno della parete dei vasi sanguigni, con conseguente aumento della permeabilità vascolare ed edema cerebrale. Se l AMS lieve, o la sola cefalea, siano dovuti all edema cerebrale resta una questione aperta. Manifestazioni cliniche Mal di montagna acuto (AMS): è caratterizzato da una serie di sintomi di diversa gravità. Si manifesta in persone che non sono riuscite ad acclimatarsi entro le prime 48 ore dopo essere salite ad altitudini superiori ai metri, specialmente se la salita è stata rapida (un giorno o meno). I sintomi, di solito, iniziano alcune ore dopo aver raggiunto la nuova altitudine, ma possono comparire il giorno dopo, spesso dopo la prima notte trascorsa ad alta quota. I sintomi principali sono: cefalea; stanchezza; vertigini; nausea; insonnia. Caratteristica è la ritenzione di liquidi con oliguria e, talvolta, edema periferico e facciale, soprattutto nelle donne. L edema cerebrale da altitudine (HACE) è la forma più grave di mal di montagna e può essere mortale. Si verifica nel 1-2% dei casi di persone che salgono oltre i metri. Può essere preceduto dai sintomi del male acuto di montagna, iniziando a manifestarsi con un aggravamento della cefalea e dell astenia, ma può anche insorgere senza avvertimenti. I sintomi sono: atassia (alterazione della camminata, in particolare, nella persona affetta, se chiude gli occhi, si osserva la tipica camminata taccopunta); confusione e disorientamento; allucinazioni; incapacità ad urinare; rapida perdita di coscienza, coma e morte se non si interviene tempestivamente. Trattamento La prima indicazione è SCENDERE velocemente ad un altitudine inferiore a quella in cui sono cominciati i sintomi o, comunque, discendere di almeno metri. Tuttavia questo potrebbe non essere possibile, o non essere sufficiente alla pronta risoluzione dei sintomi, per cui ogni trakker dovrebbe portare con sé i seguenti farmaci, da usare secondo lo schema indicato: 7

8 acetazolamide: 250 mg ogni 12 ore, accelera il processo di acclimatazione, ma impiega almeno ore per essere efficace; desametasone: 4 mg ogni 6 ore in caso di AMS, in caso di HACE una dose carico di 8 mg, poi, a cominciare da 6 ore dopo, 4 mg ogni 6 ore; determina la risoluzione dei sintomi in 2-4 ore, ma non influisce sul processo di acclimatazione. Dovrebbe essere assunto fino a 1-2 giorni dopo la discesa, in persone con HACE non complicato, mentre, in persone con segni neurologici, fino alla completa risoluzione degli stessi. In caso non sia possibile discendere immediatamente vanno presi entrambi i farmaci. Importantissimo: mai continuare a salire se si assume Desametasone! (Maschera i sintomi di una riacutizzazione di mal di montagna). Sarebbe, inoltre, estremamente efficace somministrare ossigeno, ma non è facile da reperire. Sono disponibili, anche presso diversi gruppi di viaggi-avventura organizzati, camere iperbariche portatili, realizzate in tessuto rivestito, dove si può chiudere il paziente e si insuffla aria, in modo da far salire la pressione all interno della camera (fig. 8). Fig. 8 Camera iperbarica portatile Prevenzione La prima regola per la prevenzione del mal di montagna è: salire gradualmente, per avere il tempo di acclimatarsi adeguatamente. L acetazolamide è efficace nel prevenire il mal di montagna, in quanto accelera il processo di acclimatazione. Si raccomanda di assumerla, per la prevenzione, nel seguente modo: 125 mg al mattino e 125 mg alla sera a cominciare dal giorno prima di salire fino a 3 giorni dopo aver raggiunto l altitudine massima prevista. Questo farmaco non maschera i sintomi. Essendo efficace anche come trattamento, dovrebbe far parte del kit medico di ogni scalatore, insieme alle giuste istruzioni su come assumerlo. Il desametasone non è raccomandato in profilassi; tale farmaco infatti non ha alcun effetto sul processo di acclimatazione, e maschera i sintomi del mal di montagna. Perciò resta l indicazione ad usarlo solo in caso di terapia. Nell opinione comune anche alcuni prodotti vengono considerati efficaci contro il mal di montagna. 8

9 L estratto di Ginkgo biloba è stato valutato in diversi studi medici randomizzati, ma con risultati discordanti. Infatti, l estrema variabilità dei prodotti disponibili in commercio, rende impossibile determinare la reale efficacia di questo principio attivo nel prevenire o curare i sintomi da mal di montagna. E stato dimostrato che, scalatori che lo assumevano, avevano le stesse percentuali di manifestare segni di mal di montagna di chi non assumeva alcuna profilassi. In Sud America è diffusa l opinione che le foglie di coca da masticare siano efficaci nella prevenzione del mal di montagna, ma non ci sono studi a supporto di tale affermazione. Importante sottolineare che in alta montagna bisognerebbe evitare gli alcolici e altre sostanze che, come l alcol, deprimono il sistema respiratorio, peggiorando la possibile ipossia. Le regole fondamentali per intraprendere trekking ad alta quota (fig. 9) sono: comprendere e riconoscere i sintomi del male acuto di montagna; mai continuare a salire in presenza di sintomi classici; discendere se i sintomi peggiorano; tenersi d occhio tra membri di uno stesso gruppo. Fig. 9 Trekking sulla Cordigliera delle Ande Aiutano a prevenire il mal di montagna le seguenti indicazioni: mantenere una velocità costante di ascesa; evitare sforzi eccessivi i primi giorni; evitare gli alcoolici; mantenere una adeguata idratazione; preferire una dieta ad alto contenuto di carboidrati (CHO); profilassi farmacologica (casi selezionati). 9

10 HIGH-ALTITUDE PULMONARY EDEMA: HAPE edema polmonare acuto da altitudine Epidemiologia L incidenza dell HAPE varia da 0.01% al 15%; è influenzata dall altitudine, dalla velocità di ascesa e dai fattori di rischio dei viaggiatori. Condizioni patologiche associate a ipertensione polmonare o ad alterazioni della circolazione sanguigna polmonare aumentano di molto il rischio di manifestare questa sindrome. Esiste, inoltre, una suscettibilità basata su fattori genetici. Può predisporre anche una recente infezione virale delle alte vie respiratorie. Fisiopatologia Tale condizione patologica è il risultato di un aumentata pressione sanguigna a livello delle arterie polmonari, associata ad un aumentata permeabilità vascolare che porta, quindi, ad un edema polmonare non cardiogeno. Un aumento della pressione polmonare, legato alla vasocostrizione da ipossia, avviene in tutti coloro che salgono ad alta quota, ma tale meccanismo è accentuato nelle persone che sviluppano HAPE. Manifestazioni cliniche L edema polmonare acuto da altitudine è un quadro clinico con gravità molto variabile e può portare anche a morte nel giro di poche ore. Infatti, è la più comune causa di morte associata ad alta quota. I sintomi compaiono 2-4 giorni dopo la salita in alta quota, spesso peggiorano di notte e possono essere preceduti da male acuto di montagna. Essi sono: estrema stanchezza; dispnea a riposo; tosse secca che poi diventa produttiva, con escreato schiumoso e tinto di sangue; segni neurologici che possono portare a letargia. I sintomi peggiorano in posizione supina. Trattamento Anche in questo caso il trattamento ideale è la discesa immediata ad un altitudine inferiore. Se non è possibile discendere si può effettuare trattamento con: Nifedipina per os: 10 mg inizialmente, poi 20 mg ogni 8 ore o 30 mg ogni 12 ore, nella formulazione a rilascio prolungato. Se disponibile, sarebbe molto efficace ossigeno-terapia. Prevenzione La migliore prevenzione resta quella di salire gradualmente. Valgono, inoltre, tutte le indicazioni già dette per il male acuto di montagna. Nei soggetti che hanno già avuto precedenti episodi di HAPE è indicata una profilassi farmacologica con Nifedipina al dosaggio di 20 mg ogni 8 ore, da 24 ore prima di iniziare a salire, fino a 72 ore dopo aver raggiunto la quota più alta. Consigli finali Chi parte per effettuare trekking in alta montagna necessita di: check up sanitario in caso di problemi; farmacia da viaggio per Desametasone), antibiotici; vestiario e calzature adeguati; assicurazione che copra un eventuale rientro anticipato. il mal di montagna (Acetazolamide, 10

11 Come già detto, chiunque, anche se non ha condizioni patologiche di base, potrebbe manifestare un mal di montagna. Tuttavia, esistono delle situazioni in cui è controindicato il trekking ad alta quota, e sono: malattie polmonari (BPCO, ipertensione polmonare); malattie cardiache (coronaropatia instabile, ipertensione non controllata); malattie neurologiche (lesioni occupanti spazio, es. tumori, aneurismi). Le sindromi da alta quota possono rappresentare un emergenza sanitaria importante, spesso sottovalutata da chi intraprende un viaggio; sono infatti condizioni che, a volte, impongono un rientro anticipato e, nei casi peggiori, espongono al rischio di morte. Come spesso avviene, avere consapevolezza del problema è la prima arma di difesa. Regole per evitare di morire di mal di montagna Impara a riconoscere i sintomi iniziali del mal di montagna e sii disposto ad ammettere di averli; non salire mai a dormire ad un altitudine maggiore se manifesti anche solo uno dei sintomi di un mal di montagna; scendi se i sintomi che manifesti peggiorano pur fermandoti alla stessa altitudine. Bibliografia Travel Medicine, edizioni Mosby, 2004 pag (Thomas E. Dietz and Peter H. Hackett Enviromental Aspects of Travel Medicine) Sundeep Dhillon, Environmental Hazards, Hot, Cold, Altitude, and Sun. Infect Dis Clin N Am 26 (2012) Buddha Basnyat, David R Murdoch High-altitude illness THE LANCET Vol 361 June 7, 2003 van Patot MC, Keyes LE, Leadbetter G 3rd, Hackett PH. Ginkgo biloba for prevention of acute mountain sickness: does it work? High Alt Med Biol Spring;10(1): doi: /ham