NEFROPATIE GLOMERULARI

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1 NEFROPATIE GLOMERULARI Il termine NEFROPATIE GLOMERULARI fa riferimento ad un gruppo di affezioni renali caratterizzate da una elettiva e prevalente compromissione dei glomeruli.

2 Dal punto di vista nosografico, le nefropatie glomerulari possono suddividersi in 2 gruppi: PRIMITIVE quando la nefropatia è caratterizzata dalla localizzazione primitivamente glomerulare delle lesioni SECONDARIE quando la localizzazione glomerulare delle lesioni rientra nel contesto di una malattia sistemica.

3 NEFROPATIE GLOMERULARI PRIMITIVE SECONDARIE LES VASCULITE MALATTIA DI WEGENER POLIARTERITE DI HENOCH- SCHONLEIN ALTRE SINDROME DI GOODPASTURE DIABETE MELLITO AMILOIDOSI

4 Dal punto di vista clinico, le nefropatie glomerulari si manifestano con un numero limitato di sindromi: Sindrome nefritica acuta Sindrome nefritica a rapida evoluzione Sindrome nefrosica Anomalie urinarie isolate Sindrome nefritica cronica

5 In rapporto ai meccanismi patogenetici delle lesioni, le nefropatie glomerulari possono suddividersi in : FORME IMMUNOLOGICHE: (circa il 90% delle glomerulopatie, comprendenti sia lesioni primitive,sia lesioni in corso di malattie sistemiche,es.: lupus) FORME SENZA MECCANISMI IMMUNOLOGICI : ( in questo gruppo sono comprese tutte quelle forme per le quali un meccanismo immunologico delle lesioni non è sicuramente dimostrabile)

6 Due principali meccanismi sono alla base delle lesioni glomerulari immunologiche: La presenza di immunocomplessi nelle strutture glomerulari (glomerulonefrite da immunocomplessi); La deposizione di anticorpi diretti contro strutture antigeniche delle membrane basali glomerulari (glomerulonefrite da anticorpi anti- membrana basale glomerulare)

7 Glomerulonefrite da immunocomplessi

8 Rappresentazione schematica della formazione di immunocomplessi. Ag:antigene; Ab:anticorpi Ag Ab

9 GLOMERULONEFRITE Prof. F. Rapisarda ANTIGENE X Immunocomplessi Anticorpi antimb DANNO IMMUNOLOGICO ATTIVAZIONE COMPLEMENTO Chemiotassi Permeabilizzazione FLOGOSI Necrosi Aggregazione piastrinica Chinine Plasmina COAGULAZIONE Fibrina etc.... Schema dei meccanismi che intervengono nella genesi delle lesioni glomerulari da immunocomplessi.

10 ATTIVAZIONE DEL COMPLEMENTO Attraverso la via classica Attraverso la via alterna

11 Attivazione C3 Convertasi C5 Convertasi C1q C3b Citolisi CLASSICA Ig + C1r C4b,2 C4b,2 C1s C2,C4 C3 C 5, 6, 7, 8, 9 C 5 b-9 C3 B, C3 B ALTERNA CHO + D C3b,2 C3b,2 β I H D C3B C3bINA Rappresentazione schematica della attivazione del complemento attraverso la via classica e attraverso la via alterna

12 Sindrome nefritica acuta E caratterizzata dalla presenza di segni urinari(ematuria,proteinuria, cilindri ematici );alterazioni funzionali(riduzione del VFG,oliguria, riduzione della escrezione urinaria del sodio) talora importanti fino ad indurre il quadro della insufficienza renale acuta oligurico-anurica; sintomi clinici ( edema, alterazioni circolatorie di tipo congestizio, ipertensione arteriosa). La causa più frequente di sindrome nefritica acuta è la glomerulonefrite acuta post-infettiva, soprattutto la post- streptococcica.

13 GLOMERULONEFRITE ACUTA POST-STREPTOCOCCICA EZIOLOGIA Nella maggior parte dei casi responsabile della malattia èlo Streptococco beta-emolitico di gruppo A, tipo 12. PATOGENESI Patogenesi immunologica REPERTI MORFOLOGICI M.O. : ipercellularità diffusa nei capillari glomerulari per proliferazione delle cellule mesangiali ed endoteliali. IF: depositi glomerulari diffusi di IgG e C3. M.E. :depositi elettrondensi subepiteliali denominati humps.

14 GLOMERULONEFRITE Prof. F. Rapisarda ACUTA POST-STREPTOCOCCICA QUADRO CLINICO E più frequente nei soggetti di sesso maschile con il massimo dell incidenza fra i 3 e i 7 anni.un aspetto caratteristico è il periodo di latenza fra l infezione batterica e l esordio della nefropatia. SINTOMI CLINICI Edema al mattino,al risveglio di tipo periorbitale e perimalleolare. Riduzione del volume urinario presente nei primi giorni. Ematuria macroscopica con urine di colore rosso brunastro simil coca-cola. Ipertensione arteriosa di modesta o media entità Stato circolatorio di tipo congestizio(dispnea, tosse,turgore alle giugulari) Segni di encefalopatia (cefalea, sonnolenza, talora convulsioni soprattutto nei bambini)

15 GLOMERULONEFRITE Prof. F. Rapisarda ACUTA POST-STREPTOCOCCICA ESAME URINE Ematuria Cilindruria(cilindri ematici,granulosi,ialini) Proteinuria di tipo glomerulare non selettivo variabile da 0.5 a 3 gr/die FUNZIONE RENALE VFG generalmente ridotto Creatinina e azotemia aumentate REPERTI IMMUNOLOGICI VES, TAS aumentate C3 ridotto Presenza di immunocomplessi circolanti

16 GLOMERULONEFRITE Prof. F. Rapisarda ACUTA POST-STREPTOCOCCICA (fisiopatologia dei sintomi) LESIONI GLOMERULARI EMATURIA PROTEINURIA Riduzione VGF Ritenzione acqua e sodio OLIGURIA EDEMA IPERTENSIONE IPERVOLEMIA

17 GLOMERULONEFRITE Prof. F. Rapisarda ACUTA POST-STREPTOCOCCICA TERAPIA Riposo Controllo del bilancio idrico-elettrolitico Controllo dell ipertensione Dieta Antibiotici Tonsillectomia Steroidi Immunosoppressori Antiinfiammatori Anticoagulanti

18 SINDROME NEFRITE A RAPIDA EVOLUZIONE FREQUENZA. Piuttosto rara, corrisponde solo al 2-7% di tutte le glomerulonefriti. CLASSIFICAZIONE. Può essere indotta da una glomerulopatia primitiva o insorgere nel corso di una malattia sistemica (S. Di Goodpasture, LES, vasculiti, ecc..) QUADRO CLINICO. La comparsa è spesso improvvisa. Il quadro clinico è caratterizzato da una proteinuria di intensità variabile (1-5g/die), ematuria(microscopica o macroscopica) cilindruria. La funzionalità renale appare compromessa fin dall esordio.

19 SINDROME NEFRITE A RAPIDA EVOLUZIONE REPERTI MORFOLOGICI. Il reperto che più frequentemente e caratteristicamente si osserva è quello di una glomerulonefrite proliferativa extracapillare con formazione di semilune ;all I.F., si osservano depositi di Ig G lungo le membrane basali a configurazione lineare. EVOLUZIONE. Si ha una inesorabile evoluzione verso l uremia nella maggioranza dei casi, nonostante i tentativi di terapia con corticosteroidi e/o immunosoppressori.

20 ANOMALIE URINARIE ISOLATE (microematuria e/o proteinuria asintomatica) Con questo termine si fa riferimento ad una peculiare variante di presentazione clinica delle nefropatie glomerulari, caratterizzata da: assenza anamnestica di precedenti affezione dell apparato urinario; assenza di segni e sintomi clinici riferibili a nefropatia e/o a malattia sistemica; funzione renale normale La proteinuria è generalmente inferiore a 2g/die. La microematuria può essere persistente o saltuaria.

21 SINDROME NEFROSICA La sindrome nefrosica è un quadro clinico umorale caratterizzato da: Proteinuria > 3,5 g/die Edemi Albumina sierica < 3g/die Dislipidemia (non sempre presente)

22 SINDROME NEFROSICA PROTEINURIA La proteinuria nefrosica consegue alla aumentata permeabilità della membrana basale glomerulare alle proteine plasmatiche, soprattutto all albumina. E generalmente > a 3g/die e può in alcuni casi superare i 30 g/die. Una proteinuria selettiva(contente solo albumina e transferrina) si riscontra nelle sindromi nefrosiche con lesioni glomerulari minime o modeste, una proteinuria non selettiva,caratterizzata dalla presenza di proteine a più elevato P.M. si riscontra in presenza di lesioni più severe.

23 SINDROME NEFROSICA IPOPROTIDEMIA Il fattore principale responsabile della ipoprotidemia è la perdita urinaria. Le alterazioni più tipiche del profilo proteico sono rappresentate da: riduzione delle proteine totali (al di sotto di 6 gr/100 ml); ipoalbuminemia (< 3 gr/100 ml); aumento percentuale delle alfa e beta globuline; riduzione delle gamma globuline

24 AUMENTO PERMEABILITA GLOMERULARE PROTEINURIA LIPIDURIA IPERLIPEMIA PERDITA URINARIA IMMUNOGLOBULINE E SOSTANZE LEGATE ALLE PROTEINE IPOALBUMINEMIA AUMENTO SINTESI PROTEICA EPATICA INFEZIONI RIDUZ.PRESSIONE ONCOTICA ANEMIA ALTERAZIONI ORMONALI,ETC RID.VOLUME INTRAVASCOLARE ALDOSTERONE RITENZIONE ACQUA E SODIO EDEMA Meccanismi fisiopatologici dei sintomi nella sindrome nefrosica.

25 Nefropatie glomerulari che più frequentemente sono causa di sindrome nefrosica NEFROPATIE GLOMERULARI PRIMITIVE: Lesioni minime Glomerulosclerosi focale e segmentaria Proliferativa mesangiale Membranosa Membranoproliferativa Proliferativa diffusa NEFROPATIE GLOMERULARI SECONDARIE: LES Diabete mellito Amiloidosi Trombosi venosa renale Gravidanza SINDROME NEFROSICA CONGENITA

26 SINDROME NEFROSICA TERAPIA Dieta Infusione di plasma e albumina Diuretici Corticosteroidi Immunosoppressori Terapia delle complicanze

27 SINDROME NEFRITICA CRONICA E caratterizzata da un quadro clinico-laboratoristico di insufficienza renale cronica di entità variabile in rapporto al grado di compromissione funzionale. Il reperto è spesso occasionale. Fra i segni clinici, nicturia e ipertensione sono i più frequenti. Le dimensioni renali sono ridotte di volume bilateralmente. In questa fase è difficile precisare l esatta natura della malattia. Anche una eventuale indagine bioptica non risulta diagnostica nella maggior parte dei casi, per lo stato avanzato delle lesioni.

28 La classificazione istologica delle nefropatie glomerulari primitive si basa sulla terminologia usata per descrivere le varie alterazioni osservate al microscopio.

29 CLASSIFICAZIONE ISTOLOGICA GLOMERULONEFRITE A LESIONI MINIME GLOMERULOSCLEROSI FOCALE E SEGMENTALE GLOMERULONEFRITE MEMBRANOSA GLOMERULONEFRITE MEMBRANO- PROLIFERATIVA NEFROPATIA A DEPOSITI DA Ig A NEFROPATIA A DEPOSITI DA Ig M GLOMERULONEFRITE PROLIFERATIVA

30 Glomerulopatie secondarie Prof. F. Rapisarda

31 Glomerulopatie da gammopatie monoclonali. L amiloidosi (sostanza costituita da fibrille a caratteristica configurazione beta)coinvolgente il rene è primitiva nell 80% dei casi.al M.O. depositi mesangiali positivi per la colorazione al Rosso Congo, la M.E. consente di valutare la caratteristica struttura fibrillare dell amiloide. Le crioglobulinemia, caratterizzata da globuline sieriche che precipitano a temperatura di +4 C per ridisciogliersi a 37 C, presenta al M.O. un quadro di tipo membranoso o membrano proliferativo con voluminosi depositi PAS positivi, All'IF :fissazione di sieri antiigm, anti-igg, anti-k.la M.E.dimostra la caratteristica struttura anulare e curvilinea dei depositi Nella malattia da deposizione di catene leggere caratteristiche sono i depositi di catene leggere Kappa e Lambda

32 NEFROPATIA DIABETICA Glomerulonefrite che si manifesta in corso di diabete mellito(di tipo I e II ) caratterizzata da proteinuria isolata o sindrome nefrosica con ipertensione arteriosa e insufficienza renale evolutiva. M.O. Ispessimento delle membrane basali glomerulari, iperplasia mesangiale con evoluzione verso la scleroialinosi nodulare.

33 NEFROPATIA in corso di LES Trattasi di una nefropatia glomerulare a carattere proliferativo e membranoso, su base immunologica (anticorpi anti-nucleo e immunocomplessi che li comprendono) che evolve verso l insufficienza renale e l uremia ed è sensibile ai corticosteroidi. M.O. Aspetto glomerulari di proliferazione diffusa o di glomerulonefrite membranosa (anse ispessite a filo di ferro o tipo wire-loop.

34 Imponente edema bilaterale delle gambe nella sindrome nefrosica. Le gambe sono gonfie, presentano numerose strie ed infossature sotto pressione