DIABETE E GRAVIDANZA. SASSUOLO 3 dicembre 2011 ESITI PERINATALI

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1 DIABETE E GRAVIDANZA SASSUOLO 3 dicembre 2011 ESITI PERINATALI ALESSANDRO VOLTA Alessandro.Volta@ausl.re.it

2 ottenere la stessa mortalità e morbosità perinatale dei nati da madre senza diabete Inizio 900 mortalità perinatale dei nati da madre diabetica > 60% con alta incidenza di malformazioni congenite Dal 1943 classificazione delle gravide diabetiche (Priscilla White) controllo glicemico e terapia insulinica 1977 correlazione tra controllo glicemico e mortalità perinatale Negli ultimi anni azione coordinata tra ginecologo-diabetologo-neonatologo Oggi mortalità e morbosità strettamente correlata alle complicanze materne e al suo compenso metabolico

3 PATOLOGIA DEL FETO MALFORMAZIONI CONGENITE MACROSOMIA DIFETTO DI CRESCITA INTRAUTERINA PATOLOGIA DEL NEONATO IPOGLICEMIA IPOCALCEMIA POLICITEMIA IPERBILIRUBINEMIA CARDIOMEGALIA DISTRESS RESPIRATORIO Il rischio è complessivamente maggiore di 3-4 volte, ma è correlato al controllo glicemico materno! CEMACH, 2005

4 MALFORMAZIONI CONGENITE NEI NATI DA MADRE DIABETICA S.N.C. 2/3 dei casi CUORE APP. GASTROINTESTINALE SCHELETRO RENI SINDROME DA REGRESSIONE CAUDALE 3-4% SE IN EPOCA PERICONCEZIONALE IL CONTROLLO GLICEMICO È ADEGUATO, IL RISCHIO DI ABORTO E MALFORMAZIONE NON È MOLTO DIFFERENTE DA QUELLO DELLE GRAVIDE NON DIABETICHE IL RISCHIO È CORRELATO AI VALORI DI HbA1c ALL INIZIO DELLA GRAVIDANZA, CHE DEVONO MANTENERSI < A 10 E PREFERIBILMENTE < A 6. e ACIDO FOLICO a 5 mg/die! NICE, 2008

5 MACROSOMIA causata dall IPERGLICEMIA FETALE e dalla MAGGIOR AFFINITA TISSUTALE ALL INSULINA riguarda PESO CIRCONF. ADDOMINALE > 90 CENTILE rischio aumentato DISTOCIA DI SPALLA (30-50%) LESIONE DEL PLESSO BRACHIALE PARALISI DEL FACCIALE FRATTURA DI OMERO / CLAVICOLA ACOG, 2005

6 L obiettivo è evitare la macrosomia normalizzare le glicemie e prevenire la chetosi ottenere un incremento ponderale in base al BMI di inizio gravidanza adeguare l attività fisica e individualizzare la dieta

7 LINEA GUIDA SUL TAGLIO CESAREO Il diabete gestazionale e pregestazionale non è una indicazione al TC, se il peso stimato del feto non supera i gr

8 NELLE FORME CON GRAVE VASCULOPATIA INSUFFICIENZA UTERO-PLACENTARE HbA1c ELEVATA ALL INIZIO DELLA GRAVIDANZA DIFETTO DI CRESCITA INTRAUTERINA Q.I. e FOLLOW-UP NEUROLOGICO A DISTANZA

9 IPOGLICEMIA causata dall IPERINSULINISMO FETALE può essere asintomatica o manifestarsi con: tremori apnea pianto acuto irritabilità iperestesia letargia / ipotonia difficoltà ad alimentarsi convulsioni

10 American Academy of Pediatrics COMMITTEE ON FETUS AND NEWBORN FEB 2011 POSTNATAL GLUCOSE HOMEOSTASIS IN LATE-PRETERM AND TERM INFANTS

11 IPOGLICEMIA Non è indicato un dosaggio glicemico nei neonati fisiologici asintomatici Sequele neurologiche sono dimostrate per episodi di ipoglicemia prolungati e ripetuti Sono a rischio aumentato: Late Preterm (34-37 sett.) SGA (< 2500 gr) Nati da madre diabetica Macrosoma (> 4500 gr) Glicemia capillare a 3 e 6 ore

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13 TERAPIA DELL IPOGLICEMIA GLICEMIA < 40 mg/dl in neonati sintomatici correzione per via PARENTERALE GLUCOSATA 10% (200 mg/kg in 5 ) poi 5-8 mg/kg/min (max 12 mg) Con lo scopo di ottenere glicemie di mg/dl Lento svezzamento dall infusione in 3-4 gg. evitare soluzioni iperosmolari attenzione all iperglicemia sconsigliato l uso di glucagone

14 TERAPIA DELL IPOGLICEMIA GLICEMIA mg/dl Neonati asintomatici nelle prime 4 ore dal parto GLICEMIA mg/dl GLICEMIA < 25 mg/dl correzione per via ENTERALE (anche con gavage) con Latte Materno o Artificiale evitare glucosa per os correzione per via PARENTERALE con Glucosio Controllo dopo 1 ora dal pasto e alimentazione ogni 2-3 ore

15 TERAPIA DELL IPOGLICEMIA GLICEMIA mg/dl Neonati asintomatici nelle prime 4 ore dal parto 4-24 ore GLICEMIA mg/dl GLICEMIA mg/dl GLICEMIA < 25 mg/dl GLICEMIA < 35 mg/dl correzione per via ENTERALE (anche con gavage) con Latte Materno o Artificiale evitare glucosata per os correzione per via PARENTERALE con Glucosio Controllo dopo 1 ora dal pasto e alimentazione ogni 2-3 ore

16 IPOGLICEMIA LATTE MATERNO (vs. LATTE ARTIFICIALE) E ricco di corpi chetonici che permettono una maggiore tolleranza di bassi valori glicemici e un minor rischio di sequele Un attacco precoce al seno deve essere sempre promosso e sostenuto attivamente

17 DISTRESS RESPIRATORIO A RISCHIO ANCHE I NATI A TERMINE DI MADRI CON CATTIVO CONTROLLO GLICEMICO RDS e TACHIPNEA TRANSITORIA per ridotta maturazione polmonare e minor produzione di surfattante Rischio aumentato nei TC elettivi programmati < 39 sett. Valutazione ecografica dei movimenti toracici e dell attività spontanea fetale RDS PIÙ FREQUENTE NEI NATI < 34 SETT. E INDICATA PROFILASSI CORTISONICA

18 CARDIOMEGALIA CARDIOMIOPATIA OSTRUTTIVA DA STENOSI SOTTOAORTICA PER IPERTROFIA DEL SETTO generalmente regredisce spontaneamente nelle prime settimane POLICITEMIA IPOCALCEMIA IPOSSIA da aumentate richieste metaboliche e maggior volume ematico placentare (clampaggio del funicolo precoce) tipica della 2^-3^ giornata di vita

19 COMPLICANZE A LUNGO TERMINE IPOGLICEMIA NEONATALE ASINTOMATICA Nel neonato a termine Nessun rischio di deficit neurocomportamentale a distanza Neonato pretermine (< 34 sett, < 1800 gr) Rischio aumentato di alterazioni nello sviluppo neurologico per episodi ripetuti di ipoglicemia

20 COMPLICANZE A LUNGO TERMINE rischio aumentato per OBESITÀ e DIABETE tipo 2 pubertà e inizio adolescenza non correlata a macrosomia alla nascita o obesità materna evitare l iperalimentazione nel primo anno di vita GLI ESITI A DISTANZA SONO COMUNQUE CORRELATI AL CONTROLLO GLICEMICO DURANTE LA GRAVIDANZA (il microambiente uterino influenza l espressione genica)

21 CONDUZIONE POSTNATALE ALIMENTAZIONE FREQUENTE, FAVORENDO L ATTACCAMENTO PRECOCE AL SENO E IL ROOMING-IN CONTROLLO GLICEMICO A 3 E 6 ORE DI VITA IN 2^ GIORNATA, EVENTUALE CONTROLLO DI Ht, Ca e Mg MONITORAGGIO NON INVASIVO DELL OBIETTIVITÀ RESPIRATORIA E CARDIACA INCORAGGIARE L ALLATTAMENTO AL SENO DURANTE IL PUERPERIO

22 ALLATTAMENTO riduce le glicemie materne maggiore rischio di mastiti e candidiasi nelle prime 6 settimane CONTROLLI GLICEMICI ipoglicemie e iperglicemie riducono la produzione di latte (bassi livelli di prolattina) SPUNTINI PRIMA DELLA POPPATA anche di notte!!! DIETA DA Kcal/Kg/die

23 Oggi il diabete in gravidanza è una condizione a rischio trattabile

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