Diagnosi Differenziale delle Demenze

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1 Diagnosi Differenziale delle Demenze CONVEGNO REGIONALE SIN-AIP Dr.ssa Mariangela Maiotti Resp. Struttura Semplice di Neuropsicologia Clinica Struttura Complessa di Neurologia Ospedale di Foligno

2 Demenza Dal latino de mens (fuori di mente) Esquirol (XIX secolo) : Affezione cerebrale caratterizzata da indebolimento della sensibilità della comprensione e della volontà DS Geldmacher PJ Whitehouse (1996) : Sindrome clinica caratterizzata da una perdita acquisita di abilità cognitive ed emozionali sufficientemente grave da interferire con le attività giornaliere e da compromettere la qualità della vita.

3 Tipi di Demenza DEMENZA DI ALZHEIMER DEMENZA VASCOLARE DEMENZA MISTA (Vascolare/Degenerativa) DEMENZA PARKINSON DEMENZA CORPI DI LEWY (PARKINSON DEMENZA ALLUCINAZIONI) DEMENZA FRONTOTEMPORALE ALTRE FORME

4 Distribuzione delle varie forme di demenza Source: Icon and Landis, Fall % 1% 40% 14% 2% 55% 40% 15% Mild cognitive impairment Alzheimer s disease Dementia with Lewy bodies Vascular Mixed Other 20% Alzheimer s mild Alzheimer s moderate Alzheimer s severe

5 Patogenesi molecolare dell Alzheimer Le proteine anomale sono caratterizzate da disturbi della conformazione proteica i cui errori causano la produzione di molecole stabili alternative, dette misfolding, che si aggregano in depositi insolubili fibrillari nei tessuti Placche amiloidi Grovigli neurofibrillari

6 Quadro clinico della demenza Aspetti neuropsicologici Amnesia Afasia Agnosia Aprassia Sintomi psichici e comportamentali Alterazioni del comportamento Relazione con l ambiente Sintomi psicotici Stato funzionale Sintomi psicologici Relazione con la propria persona

7 Criteri NINCDS-ADRA 1984 malattia di Alzheimer probabile DEMENZA stabilita dall esame clinico e documentata da MMSE, Blessed Dementia Scale (o da esami similari) e confermata da test neuropsicologici DEFICIT di due o più aree cognitive DECADIMENTO PROGRESSIVO della memoria e di altre funzioni cognitive DETERIORAMENTO PROGRESSIVO di funzioni cognitive specifiche, quali il linguaggio (afasia), la gestualità (aprassia) e la percezione (agnosia) COMPROMISSIONE delle attività quotidiane ALTERAZIONE del comportamento FAMILIARITA POSITIVA per analoghi disturbi, particolarmente se confermati dal punto di vista neuropatologico CONFERME STRUMENTALI di: NORMALITA DEI REPERTI LIQUORALI STANDARD NORMALITA O ASPECIFICITA DELL EEG ATROFIA CEREBRALE ALLA TAC CON DOCUMENTATA PROGRESSIONE IN OSSERVAZIONI SERIATE

8 PERCHÈ NUOVI CRITERI PER LA DEMENZA (Dubois 2011) le LESIONI PATOLOGICHE della AD si possono osservare in: o Pazienti COGNITIVAMENTE NORMALI o Pazienti con MCI o Pazienti con AD il DEFICIT DI MEMORIA non è sempre il DEFICIT COGNITIVO PRIMARIO in tutti i pazienti con AD la NON INCLUSIONE o o dei RISULTATI dell IMAGING (RNM e PET) dell ANALISI del LIQUOR (BIOMARCATORI) la MANCANZA di INFORMAZIONE sulla GENETICA delle AD la PROPOSTA dei LIMITI di ETA per la DIAGNOSI di AD è stata superata (la Demenza nei pazienti con età < a 40 aa è uguale a quella delle persone più anziane) MCI

9 Cognitive Continuum Normal (senescenza) Mild Cognitive Impairment Disturbo soggettivo di memoria Disturbo oggettivo di memoria Assenza di Demenza Dementia

10 Mild Cognitive Impairment Petersen e Coll Esiste una sindrome che definisce lo spartiacque fra il normale ed il patologico (Petersen, 2005): MILD COGNITIVE IMPAIRMENT Disturbo soggettivo di memoria I familiari riferiscono la presenza del deficit Disturbo oggettivo di memoria evidenziabile ai tests neuropsicologici Assenza di Demenza

11 Demenza Vascolare 2 a forma di DEMENZA per frequenza Il termine VASCULAR COGNITIVE IMPAIRMENT (VCI) rappresenta una definizione più attinente alla eterogeneità di patologie quali: o o o DEMENZA VASCOLARE MILD VASCULAR COGNITIVE IMPAIRMENT - MVCI AD in cui sono presenti evidenti LESIONI CEREBROVASCOLARI

12 Sottotipi della Demenza Vascolare DEMENZA POST-ISCTUS: o MID o INFARTI STRATEGICI o EMORRAGICA o ARTERIOPATIE SPECIFICHE: - CADASIL - CAA DEMENZA VASCOLARE ISCHEMICA SOTTOCORTICALE SIVD DEMENZA MISTA AD + VAD MILD VASCULAR COGNITIVE IMPAIRMENT MVCI MALATTIA VASCOLARE ISCHEMICA SOTTOCORTICALE SENZA DEMENZA

13 Demenza Post-Ictus MID INFARTI STRATEGICI EMORRAGICA ARTERIOPATIE SPECIFICHE CADASIL CAA

14 MID o Demenza Corticale Ci propone il concetto di HACHINSKI secondo il quale per lo sviluppo della DEMENZA sono necessari INFARTI MAGGIORI MULTIPLI

15 Infarti Strategici TALAMO: - disturbi sensibilità - algie spontanee - deficit mnesici - deficit linguaggio - deficit orientamento temporale GIRO ANGOLARE dx: - neglect - aprassia costruttiva GIRO ANGOLARE sx: - agnosia digitale - afasia/agrafia - aprassia - acalculia

16 Arteriopatie Specifiche CADASIL CAA patologia ereditaria causata da mutazione del gene NOCH 3 localizzato sul cromosoma 19, esordisce a 45 anni con: - TIA-ICTUS 80% - DEFICIT COGNITIVI 50% - EPILESSIA 10% - EMICRANIA 40% - DISTURBI PSICHIATRICI 30% Cerebral Amyloid Angiopaty entrambe le patologie comportano un DETERIORAMENTO COGNITIVO A GENESI VASCOLARE PURO

17 Demenza vascolare ischemica sottocorticale - SIVD Include quelle entità cliniche che erano denominate Malattia di BISWANGER (danno diffuso della sostanza bianca) e INFARTI LACUNARI Danno diffuso della sostanza bianca PROFONDE LESIONI PERIVENTRICOLARI CAUDATO CAPSULA INTERNA LACUNE PALLIDO CORONA RADIATA CENTRO SEMIOVALE

18 Demenza MISTA AD+VAD

19 Demenza di Alzheimer come disturbo vascolare - Evidenza nosologica lesioni della sostanza bianca (De la Torre 2002) 30% dei cervelli con AD degenerazione dei microvasi angiopatia amiloide 40% dei cervelli con VaD placche senili neurofibrillari

20 Sovrapposizione della malattia di Alzheimer con la demenza vascolare AD Probabile Possibile Mista Possibile Probabile VaD Placche amiloidi Fattori genetici Deg. neurofibrillare AD/CVD mista Placche amiloidi Fattori genetici Deg. Neurofibrillare Stroke/TIA Ipertensione Diabete Ipercolesterolemia Cardiopatia Kalaria & Ballard, 1999 Stroke - TIA Ipertensione Diabete Ipercolesterolemia Cardiopatia

21 La VaD pura e la AD pura rappresentano due estremi Kalaria. Neurobiol Aging 2000;21: La maggior parte dei pazienti con AD può realmente avere una demenza mista AD PURA VaD PURA DEMENZA MISTA AD con fattori di rischio vascolare Patologia VaD e AD AD con lesioni vascolari

22 La Demenza nei disturbi del Movimento Sindrome Disesecutiva MALATTIA DI PARKINSON DEMENZA A CORPI DI LEWY PARALISI SOPRANUCLEARE PROGRESSIVA DEGENERAZIONE CORTICO-BASALE ATROFIA MULTISISTEMICA

23 Le funzioni del Lobo Frontale: Funzioni Esecutive Capacità che rendono un individuo in grado di assumere con successo un comportamento che sia indipendente, finalizzato e autoconservativo. (Muriel Lezak 1983)

24 Funzioni Esecutive (Alan Baddley 1986) Insieme di diverse abilità necessarie a svolgere un determinato compito: ATTENZIONE CONTROLLO DELL INTERFERENZA FLESSIBILITÀ DECISIONALE CAPACITÀ DI PIANIFICAZIONE E VALUTAZIONE DELLE STRATEGIE ABILITÀ a FORMAREE NUOVI CONCETTI O NUOVI SET MENTALI ABILITÀ DI PROBLEM SOLVING ABILITÀ DI WORKING MEMORY

25 Sindrome Disesecutiva (Alan Baddley 1986) Sindrome caratterizzata da: Alterazione della Working Memory Deficit di strategie di apprendimento Difficoltà nella pianificazione e Problem Solving Disturbi del set shifting Incapacità a inibire risposte automatiche Ridotta fluenza verbale

26 Circuito Cortico-Striato-Pallido-Talamo-Corticale La FISIOPATOLOGIA delle alterazioni delle FUNZIONI ESECUTIVE nei pazienti affetti da MP con DEMENZA è riconducibile ad una COMPROMISSIONE DEL CIRCUITO DOPAMINERGICO: Striato Corteccia prefrontale VIE DOPAMINERGICHE Pallido Talamo

27 La Sindrome Disesecutiva nella Malattia di Parkinson Il LOBO FRONTALE e la sua conseguente disfunzione che si estrinseca con la Sindrome Disesecutiva, occupa un ruolo preponderante sia nei pazienti affetti da MP senza Demenza che in quelli affetti da MP con Demenza. (Gainotti e Coll. 1988)

28 La Sindrome Disesecutiva nella Malattia di Parkinson con Demenza Il 40% dei pazienti affetti da MP sviluppa DEMENZA che si estrinseca con una progressiva Sindrome Disesecutiva caratterizzata da Deficit Working Memory Deficit di Attenzione Deficit di pianificazione, organizzazione, regolazione Perugia - 5 DIcembre 2014

29 La Sindrome Disesecutiva nella Demenza a Corpi di Lewy La demenza a Corpi di Lewy e la demenza nella Malattia di Parkinson rappresentano una frequente causa di demenza nell età avanzata. Sebbene queste due patologie siano distinte sul piano nosologico, esiste fra loro una marcata sovrapposizione clinica ed anatomo-patologica. McKeith e Coll. Hanno suggerito che entrambe queste forme di demenza appartengano ad un continuum neuropatologico nel quale la presenza dei Corpi di Lewy è indice di un comune meccanismo degenerativo.

30 La Sindrome Disesecutiva nella Demenza a Corpi di Lewy (McKeith 2005) Il deterioramento cognitivo + allucinazioni anomalie del comportamento fluttuazioni 12 mesi DISTURBI MOTORI DISTURBI MOTORI DETERIORAMENTO COGNITIVO

31 Demenza frontotemporale DEMENZA di PICK (Pick 1890) AFASIA PRIMARIA PROGRESSIVA - APP (Mesulam 1982) DEMENZA FRONTOTEMPORALE CON AMIOTROFIA (associata a malattia del motoneurone) SINDROME CORTICO-BASALE DEMENZA FRONTOTEMPORALE CON PARKINSONISMO ASSOCIATA AL CROMOSOMA 17

32 Malattia di Pick Anatomopatologicamente caratterizzata da ATROFIA DELL'AREA FRONTO-TEMPORALE e dalla presenza di CARATTERISTICHE ALTERAZIONI NEURONALI costituite dai Corpi di Pick (inclusioni intracellulari filamentose composte da neurofilamenti, simili alle inclusioni osservate nella malattia di Alzheimer Le ALTERAZIONI COMPORTAMENTALI si manifestano come stati di agitazione psicomotoria (wandering o deambulazione afinalistica), talvolta variazioni di personalità o appiattimento emotivo mancato insight, disinibizione, riduzione capacità di critica e di giudizio, disturbi della memoria e segni di liberazione frontale (grasping, riflesso del muso, riflesso palmo-mentoniero)

33 Afasia Primaria Progressiva - APP Secondo la classificazione di Gorno-Tempini et All. (2011) è suddivisa in 3 varianti: Variante LOGOPENICA è associata all AD con cui condivide i meccanismi patogenetici ed i biomarcatori liquorali; deficit di denominazione con parafasie fonemiche, deficit nella ripetizione di frasi Variante NON FLUENTE AGRAMMATICA agrammatismo, aprassia del linguaggio, deficit di comprensione di frasi sintatticamente complesse, mantenuta comprensione di parole singole e la conoscenza degli oggetti Variante SEMANTICA deficit di denominazione, deficit nella comprensione delle parole singole, deficit nella conoscenza di oggetti, dislessia superficiale o disgrafia

34 Take Home Message Le patologie neuro degenerative hanno un ampio overlapping motorio, cognitivo, anatomo-patologico e liquorale. La diagnosi è quindi complessa e deve svincolarsi da puri schemi classificativi, puntando su cluster di segni e sintomi che le accomunano.

35 Diagnosi Differenziale delle Demenze CONVEGNO REGIONALE SIN-AIP Grazie per l attenzione