MODELLO A (da utilizzare da parte delle imprese singole) DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALLA GARA

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1 MODELLO A (da utilizzare da parte delle imprese singole) DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALLA GARA Piano Sociale di Zona Ambito Territoriale S4 Sede Oggetto: Appalto per affidamento dei servizi di Telesoccorso Cod. gara CIG Z8A ; CUP 69J Il sottoscritto... nato il... a... in qualità di... dell impresa. con sede in... con codice fiscale n.... con partita IVA n.... tel. e fax... CHIEDE di partecipare, alla gara mediante procedura aperta indicata in oggetto, come impresa singola. FIRMA Data.... N.B.: La domanda di partecipazione deve essere corredata da copia fotostatica (fronte/retro) di idoneo documento di identificazione, in corso di validità, del sottoscrittore e cioè del legale rappresentante o del procuratore (in tale ultimo caso deve essere allegata la relativa procura notarile)

2 MODELLO A 1 (da utilizzare nel caso di raggruppamenti temporanei di concorrenti e consorzi ordinari di concorrenti ai sensi dell art. 37 del D. Lgs. 163/2006 o GEIE idoneità plurisoggettiva già costituita) DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALLA GARA Piano Sociale di Zona Ambito Territoriale S4 Sede Oggetto: Appalto per affidamento dei servizi di Telesoccorso Cod. gara CIG Z8A ; CUP 69J Il sottoscritto... nato il... a... in qualità di... dell impresa... con sede in... con codice fiscale n.... con partita IVA n.... tel. e fax... CHIEDE di partecipare alla gara mediante procedura aperta indicata in oggetto come mandataria di un:... (specificare se raggruppamento temporaneo di concorrenti, aggregazioni tra le imprese aderenti al contratto di rete consorzio ordinario di concorrenti ai sensi dell art. 37 del D.Lgs. 163/2006 o GEIE ) già costituito e formato da:... (specificare la ragione sociale e la qualifica rivestita nel raggruppamento, di tutte le imprese)

3 [in caso di consorzi ex art. 34, comma 1, lett b), D. Lgs. n. 163/2006] che concorre, quale consorzio costituito ex art. 34, comma 1, lett. b) del D. Lgs. n. 163/2006, per i seguenti consorziati:.. FIRMA Data.... N.B.: La domanda di partecipazione deve essere corredata da copia fotostatica (fronte/retro) di idoneo documento di identificazione, in corso di validità, del legale rappresentante o del procuratore dell impresa capogruppo (in tal caso deve essere allegata la relativa procura notarile).

4 MODELLO A 2 (da utilizzare nel caso di raggruppamenti temporanei di concorrenti e consorzi ordinari di concorrenti ai sensi del art. 37 del D.Lgs. 163/2006 o GEIE da costituire - idoneità plurisoggettiva da costituire) DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALLA GARA Piano Sociale di Zona Ambito Territoriale S4 Sede Oggetto: Appalto per affidamento dei servizi di Telesoccorso Cod. gara CIG Z8A ; CUP 69J Il sottoscritto... nato il... a... in qualità di... dell impresa... con sede in... con codice fiscale n.... con partita IVA n.... tel. e fax... Il sottoscritto... nato il... a... in qualità di... dell impresa... con sede in... con codice fiscale n.... con partita IVA n.... tel. e fax...

5 Il sottoscritto... nato il... a... in qualità di... dell impresa... con sede in... con codice fiscale n.... con partita IVA n.... tel. e fax... CHIEDONO di partecipare alla gara mediante procedura aperta indicata in oggetto come associazione temporanea di imprese aggregazioni tra le imprese aderenti al contratto di rete o di un consorzio o di un GEIE da costituire.... (specificare la ragione sociale e la qualifica che sarà rivestita nel costituendo raggruppamento da parte di ciascuna impresa) Data FIRME: (mandataria) (mandante) (mandante) N.B.: La domanda di partecipazione deve essere sottoscritta dai legali rappresentanti o procuratori (in tal caso deve essere allegata relativa procura notarile) delle imprese che costituiranno il raggruppamento o il consorzio o GEIE, corredata da copia fotostatica (fronte/retro) di idoneo documento di identificazione, in corso di validità, dei sottoscrittori.

6 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE IN ORDINE AI REQUISITI DI ORDINE GENERALE E DI CAPACITA Piano Sociale di Zona Ambito Territoriale S4 Sede Oggetto: Appalto per affidamento dei servizi di Telesoccorso Cod. gara CIG Z8A ; CUP 69J Il sottoscritto... nato il... a... in qualità di... dell impresa... con sede in... con codice fiscale n.... con partita IVA n.... tel. e fax... in relazione alla partecipazione alla gara di appalto per il servizio di Telesoccorso ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000 (T.U. in materia di documentazione amministrativa), consapevole delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del D.P.R. predetto, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, sotto la propria responsabilità DICHIARA: a) che l impresa non si trova nelle ipotesi di esclusione dalle gare d appalto di cui all articolo 38, comma 1, del D. Lgs. n. 163/2006; b) che l impresa non si trova nelle ipotesi divieto, decadenza o di sospensione di cui all art. 67 del d.lgs. 6 settembre 2011, n c) che l impresa non si trova nelle condizioni di cui all art. 53, comma 16-ter, del d.lgs. del 2001, n. 165 o che siano incorsi, ai sensi della normativa vigente, in ulteriori divieti a contrattare con la pubblica amministrazione d) che l'impresa è iscritta alla Camera di Commercio di.... per la seguente attività e che i dati dell iscrizione sono i seguenti (per le imprese con sede in uno stato straniero, indicare i dati di iscrizione nell Albo o Lista ufficiale dello Stato di appartenenza): i. numero di iscrizione. ii. data di iscrizione.. iii. durata della ditta/data termine.. iv. forma giuridica.

7 e) (nel caso di concorrente stabilito in altri stati aderenti all Unione Europea) di possedere i requisiti d ordine speciale previsti dal D.P.R. n. 34/2000; f) di avere la seguente posizione relativamente agli obblighi assicurativi e previdenziali: Ente previdenziale INPS INAIL Posizione g) dichiara remunerativa l offerta economica presentata giacché per la sua formulazione ha preso atto e tenuto conto: a. delle condizioni contrattuali e degli oneri compresi quelli eventuali relativi in materia di sicurezza, di assicurazione, di condizioni di lavoro e di previdenza e assistenza in vigore nel luogo dove devono essere svolti i servizi; b. di tutte le circostanze generali, particolari e locali, nessuna esclusa ed eccettuata, che possono avere influito o influire sia sulla prestazione dei servizi, sia sulla determinazione della propria offerta. h) accetta le particolari condizioni di esecuzione del contratto prescritte nel disciplinare di gara; i) accetta, senza condizione o riserva alcuna tutte le norme e disposizioni contenute nella documentazione di gara di cui alle premesse del presente disciplinare di gara; j) Autorizza ovvero non autorizza, qualora un partecipante alla gara eserciti la facoltà di accesso agli atti, la stazione appaltante a rilasciare copia dell offerta tecnica e delle giustificazioni che saranno eventualmente richieste in sede di verifica delle offerte anomale, in quanto coperte da segreto tecnico/commerciale. La stazione appaltante si riserva di valutare la compatibilità dell istanza di riservatezza con il diritto di accesso dei soggetti interessati; k) attesta di essere informato, ai sensi e per gli effetti del d.lgs. 30 giugno 2003, n. 196, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la dichiarazione viene resa l) che l indirizzo PEC al quale va inviata, ai sensi del D.P.R. n. 445/2000, l eventuale richiesta di cui all art. 48 del D.Lgs. n. 163/2006 è il seguente:.; m) di essere in possesso dei seguenti requisiti di requisiti di idoneità professionale, capacita economicofinanziaria e tecnico-organizzativa: i. iscrizione nel registro della camera di commercio, industria, artigianato e agricoltura o nel registro delle commissioni provinciali per l artigianato, o presso i competenti ordini professionali; ii. fatturato globale d impresa riferito agli ultimi tre esercizi pari ad almeno 1 volta il corrispettivo di gara I.V.A. esclusa, da intendersi quale cifra complessiva nel periodo. iii. fatturato specifico per servizi oggetto della gara, riferito agli ultimi tre esercizi, pari ad almeno 1 volta il corrispettivo di gara I.V.A., esclusa, da intendersi quale cifra complessiva nel periodo.; iv. esecuzione negli ultimi tre anni di almeno 3 servizi analoghi a quello oggetto della presente;

8 (per i concorrenti che intendano usufruire della riduzione del 50% dell ammontare della garanzia a corredo dell offerta, ai sensi di quanto previsto dall art. 75, comma 7, del D.Lgs. n. 163/2006): n) indica che le prestazioni che intende affidare in subappalto sono.. o) di essere iscritta: a. s.1.) in quanto cooperativa - consorzio di cooperative, all Albo delle Cooperative di cui al D.M. 23 giugno 2004, con i riferimenti.. dal.; b. s.2.) in quanto cooperativa sociale - consorzio di cooperative sociali, all Albo regionale di cui alla L. n. 381/1991, alla sezione.. con numero dal.; (nel caso di raggruppamenti temporanei e consorzi ordinari di concorrenti ai sensi dell art. 37 del D.Lgs. n. 163/2006 o GEIE non ancora costituiti): dichiara inoltre che, in caso di aggiudicazione, sarà conferito mandato collettivo speciale con rappresentanza all Impresa,.. con sede in via, qualificata come mandataria. (per i concorrenti che intendano avvalersi di requisiti di impresa ausiliaria ai sensi dell art. 49 del D.Lgs. n. 163/2006) t) di voler ricorrere all istituto dell avvalimento previsto dall art. 49 del D.Lgs n. 163/2006 e ss. mm. per i seguenti requisiti: t.1) di utilizzare a tal fine la seguente impresa ausiliaria: ditta/ragione o denominazione sociale... c.f. n.. partita I.V.A..... Legale Rappresentante.. con sede legale in. CAP. Provincia.. via/piazza.. n... Tel n. Fax n t.2) che con la suddetta impresa ausiliaria è stato sottoscritto in data apposito contratto, di cui allega originale o copia autentica, in virtù del quale l impresa ausiliaria in questione si obbliga a fornire i requisiti necessari per tutta la durata del contratto; t.3) di allegare in originale la dichiarazione dell impresa ausiliaria, sottoscritta dal legale rappresentante della stessa in cui sono contenute le attestazioni richieste dall art. 49 del D.Lgs. n. 163/2006 e dal disciplinare di

9 gara. FIRMA.. Data.. N.B.: La dichiarazione deve essere corredata da copia fotostatica (fronte/retro) di idoneo documento di identificazione, in corso di validità, del sottoscrittore e cioè del legale rappresentante o del procuratore (in tale ultimo caso deve essere allegata la relativa procura notarile).

10 DICHIARAZIONE DI AVVALIMENTO DI REQUISITI DI IMPRESA AUSILIARIA (da presentare, in caso di utilizzo dell istituto dell avvalimento - art. 49, D.Lgs. 12 aprile 2006, n da parte di ciascuna delle imprese ausiliarie) DICHIARAZIONE Piano Sociale di Zona Ambito Territoriale S4 Sede Oggetto: Appalto per affidamento dei servizi di Telesoccorso Cod. gara CIG Z8A ; CUP 69J Il sottoscritto... nato il... a... in qualità di... dell impresa... con sede in... con codice fiscale n.... con partita IVA n.... tel. e fax... in relazione alla partecipazione dell impresa... alla gara di appalto per servizi di.. ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000 (T.U. in materia di documentazione amministrativa), consapevole delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del D.P.R. predetto, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, DICHIARA a) che l impresa non si trova nelle ipotesi di esclusione dalle gare d appalto di cui all articolo 38, comma 1, del D. Lgs. n. 163/2006; b) che l impresa non si trova nelle ipotesi divieto, decadenza o di sospensione di cui all art. 67 del d.lgs. 6 settembre 2011, n c) che l impresa non si trova nelle condizioni di cui all art. 53, comma 16-ter, del d.lgs. del 2001, n. 165 o che siano incorsi, ai sensi della normativa vigente, in ulteriori divieti a contrattare con la pubblica amministrazione d) di obbligarsi verso il concorrente e verso la stazione appaltante a mettere a disposizione per tutta la durata dell appalto le risorse necessarie di cui è carente il concorrente; e) di non partecipare alla gara in proprio o come associata o come consorziata, ai sensi dell art. 34 del D.Lgs. n.

11 163/2006; f) che in relazione alla gara in oggetto la scrivente impresa ausiliaria presterà l avvalimento nei confronti di un solo concorrente; Data Firma. N.B.: La dichiarazione deve essere corredata da copia fotostatica (fronte/retro) di idoneo documento di identificazione, in corso di validità, del sottoscrittore e cioè del legale rappresentante o del procuratore (in tale ultimo caso deve essere allegata la relativa procura notarile).

12 ALLEGATO 1 MODELLO offerta economica Piano Sociale di Zona Ambito Territoriale S4 Sede Oggetto: Appalto per affidamento dei servizi di Telesoccorso Cod. gara CIG Z8A ; CUP 69J Il/la sottoscritto/a (cognome e nome) nato a ( ), il (luogo) (prov.) (data) residente a ( ), Via, n. (luogo) (prov.) (indirizzo) in nome del concorrente con sede legale in ( ), Via, n., (luogo) (prov.) (indirizzo) nella sua qualità di: (barrare la casella che interessa) Titolare o Legale rappresentante Procuratore speciale / generale

13 soggetto che partecipa alla gara in oggetto nella sua qualità di: (barrare la casella che interessa) Impresa individuale (lett. a), art. 34, d.lgs. 163/2006); Società (lett. a), art. 34, d.lgs. 163/2006), specificare tipo: ; Consorzio fra società cooperativa di produzione e lavoro (lett. b), art. 34, d.lgs. 163/2006); Consorzio tra imprese artigiane (lett. b), art. 34, d.lgs. 163/2006); Consorzio stabile (lett. c), art. 34, d.lgs. 163/2006); Mandataria di un raggruppamento temporaneo (lett. d), art. 34, d.lgs. 163/2006) costituito non costituito; Mandataria di un consorzio ordinario (lett. e), art. 34, d.lgs. 163/2006); costituito non costituito; GEIE (lett. f), art. 34, d.lgs. 163/2006) Mandataria di aggregazione di imprese aderenti al contratto di rete (lett. f-bis), art. 34, d.lgs. 163/2006); OFFRE per l appalto del servizio in epigrafe un prezzo complessivo e incondizionato di, (in cifre), (dicasi virgola ) (in lettere), corrispondente al ribasso del % (in cifre), (dicasi virgola per cento)(in lettere), sull importo posto a base di gara, oneri di sicurezza non soggetti al ribasso esclusi di, (in cifre), (dicasi virgola )(in lettere),, lì (luogo, data) Firma (timbro e firma leggibile)

14 N.B. In caso di raggruppamento temporaneo di concorrenti o consorzio ordinario di concorrenti, non ancora costituiti, ai sensi del comma 8, art. 37, d.lgs. 163/2006, ai fini della sottoscrizione in solido dell offerta, in rappresentanza dei soggetti concorrenti mandanti. firma per l Impresa (timbro e firma leggibile) firma per l Impresa (timbro e firma leggibile) firma per l Impresa (timbro e firma leggibile) N.B. Alla suddetta dichiarazione deve essere allegata copia fotostatica del documento di identità del soggetto firmatario (Carta d Identità/Patente di guida rilasciata dal Prefetto/Passaporto). N.B ogni pagina del presente modulo dovrà essere corredato di timbro della società e sigla del legale rappresentante