DDipartimento Biotecnologie Mediche e Medicina Traslazionale Università degli Studi di Milano

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1 Dolore e delirium nel paziente anziano: quale relazione? Focus sul trattamento del dolore nel paziente anziano DDipartimento Biotecnologie Mediche e Medicina Traslazionale Università degli Studi di Milano C.N.R. Istituto di Neuroscienze Sezione di Farmacologia Cellulare e Molecolare Milano Verona, 24 marzo 2017 Diego Fornasari

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11 Abbondante letteratura recente sul tema

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21 ATTENTION LEARNING AND MEMORY AND GENERAL COGNITION SPEED OF INFORMATION PROCESSING EXECUTIVE FUNCTION

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26 Diego Fornasari SENSIBILIZZAZIONE PERIFERICA

27 il dolore neuropatico presenta un elevata prevalenza e può significativamente ridurre la qualità della vita Si definisce dolore neuropatico (DN) un dolore che insorge come diretta conseguenza di una lesione o di una patologia che interessa il sistema somatosensoriale a livello periferico o centrale [1] La prevalenza di DN è molto variabile, tuttavia si stima che interessi il 6-8% circa di adulti nello popolazione generale [1] La prevalenza di DN tipicamente aumenta con l età Si prevede quindi un aumento della prevalenza collegato all invecchiamento generale della popolazione [2] Il DN esercita un grande impatto sulla vita quotidiana del paziente In confronto ad altre forme di dolore cronico, il dolore neuropatico esercita una peggiore qualità della vita correlata allo stato di salute [1] Il dolore neuropatico provoca sofferenza e disabilità in molti pazienti e rappresenta un importante problema di salute pubblica [3] Diego Fornasari [1] Treede RD, et al. Neurology 2008;70: [2] Freynhagen R, et al. BMJ 2009;339:b3002. [3] Haanpaa M, et al. Pain. 2011;152(1):14-27.

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29 Diego Fornasari Diego Fornasari DOLORE NEUROPATICO

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31 Aumento espressione di circa 10 volte Diego Fornasari Diego Fornasari

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34 LE VIE DISCENDENTI INIBITORIE Diego Fornasari

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38 SENSIBILIZZAZIONE SPINALE Diego Fornasari Diego Fornasari

39 Diego Fornasari PLASTICITÀ FUNZIONALE

40 Diego Fornasari PLASTICITÀ STRUTTURALE

41 STRATEGIE TERAPEUTICHE RIDURRE LA SENSIBILIZZAZIONE PERIFERICA BLOCCARE LA PROPAGAZIONE DEL POTENZIALE D AZIONE RIDURRE LA TRASMISSIONE SPINALE E LA SENSIBILIZZAZIONE CENTRALE POTENZIARE LE VIE DISCENDENTI Diego Fornasari Diego Fornasari

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51 STRATEGIE TERAPEUTICHE RIDURRE LA SENSIBILIZZAZIONE PERIFERICA Diego Fornasari Diego Fornasari

52 Diego Fornasari Drugs Aging 2010, 27 (10):

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55 Diego Fornasari modificata da Patrignani et al., BBA 2015

56 Diego Fornasari modificata da Brune et al. J Pain Res, 2015

57 Diego Fornasari modificata da Warner et al., PNAS 1999

58 Intensità del dolore FANS Diego Fornasari Riduzione della soglia per sensibilizzazione periferica del nocicettore Soglia di base Stimolo

59 STRATEGIE TERAPEUTICHE BLOCCARE LA PROPAGAZIONE DEL POTENZIALE D AZIONE Diego Fornasari Diego Fornasari

60 Diego Fornasari Diego Fornasari DOLORE NEUROPATICO

61 Canale al sodio voltaggiodipendente Diego FornasariTratto da «Fundamental Neuroscience» IV Edition Academic Press- Elsevier

62 x x Diego Fornasari Diego Fornasari

63 FARMACI ANTI-CONVULSIVANTI BLOCCANTI CANALI AL SODIO FARMACO APPLICAZIONE CLINICA REAZIONI AVVERSE CONTROINDICAZIONI CONSIDERAZIONI TERAPEUTICHE CARBAMAZEPINA DOLORE NEUROPATICO (NEVRALGIA DEL TRIGEMINO) ANEMIA APLASTICA, AGRANULOCITOSI, PIASTRINOPENIA, CARDIOTOSSICITA, SINDROME DI STEVENS- JOHNSON STORIA DI DEPRESSIONE MIDOLLARE, CONCOMITANTE USO DI INIBITORI DELLE MAO FENITOINA COME CARBAMAZEPINA COME CARBAMAZEPINA BLOCCO DEL NODO SENO-ATRIALE, ATRIO- VENTICOLARE O BLOCCHI DI BRANCA ESTESAMENTE METABOLIZZATA DAL SISTEMA DEL CYP450, E RESPONSABILE DI NUMEROSE INTERAZIONI FARMACOLOGICHE LAMOTRIGINA Sindrome di Stevens- Johnson

64 BLOCCANTI CANALI AL SODIO FARMACO APPLICAZIONE CLINICA REAZIONI AVVERSE CONTROINDICAZIO NI LIDOCAINA ANESTESIA PER INFILTRAZIONE BLOCCO NERVOSO PERIFERICO ANESTESIA SPINALE, EPIDURALE, TOPICA TOSSICITÀ CARDIACA NELLA SOMMINISTRAZI ONE SISTEMICA Metemoglobinemia idiopatica o congenita TRATTAMENTO DOLORE NEUROPATICO LOCALIZZATO

65 STRATEGIE TERAPEUTICHE RIDURRE LA TRASMISSIONE SPINALE E LA SENSIBILIZZAZIONE CENTRALE Diego Fornasari Diego Fornasari

66 PARACETAMOLO FARMACO APPLICAZIONE CLINICA REAZIONI AVVERSE CONTROINDICAZIONI CONSIDERAZIONI TERAPEUTICHE PARACETAMOLO DOLORE DA LIEVE A MODERATO EPATOTOSSICITA IPERSENSIBILITA ALCOLISMO MALNUTRIZIONE NON SUPERARE I 3 GRAMMI GIORNALIERI

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68 BLOCCANTI CANALI PER IL CALCIO (SUBUNITA α2δ) FARMACO APPLICAZIONE CLINICA REAZIONI AVVERSE CONTROINDICAZIONI CONSIDERAZIONI TERAPEUTICHE GABAPENTINA DOLORE NEUROPATICO (NEUROPATIA DIABETICA PERIFERICA DOLOROSA, NEUROPATIA POST- ERPETICA) SONNOLENZA, VERTIGINI, FATICA. QUESTI EFFETTI, DI GRADO MODERATO, SI ESAURISCONO SPESSO DOPO 2 SETTIMANE DI TRATTAMENTO SCARSE INTERAZIONI FARMACOLOGICHE CON ALTRI FARMACI. NON VIENE METABOLIZZATA MA ELIMINATA CON LE URINE IMMODIFICATA PREGABALIN COME GABAPENTINA COME GABAPENTINA PIU POTENTE DI GABAPENTINA SCARSE INTERAZIONI FARMACOLOGICHE CON ALTRI FARMACI. NON VIENE METABOLIZZATO MA ELIMINATO CON LE URINE IMMODIFICATA

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71 OPPIACEI DEBOLI FARMACO APPLICAZIONE CLINICA REAZIONI AVVERSE CONTROINDICAZIONI CONSIDERAZIONI TERAPEUTICHE CODEINA DOLORE DA LIEVE A MODERATO COME MORFINA PROFARMACO, NECESSITA DELL ATTIVAZIONE DA PARTE DEL CYP450 2D6 A MORFINA TRAMADOLO DOLORE DA LIEVE A MODERATO COME MORFINA IN ASSOCIAZIONE CON SSRI PER RISCHIO SINDROME SEROTONINERGICA PROFARMACO, NECESSITA DELL ATTIVAZIONE DA PARTE DEL CYP450 2D6 A DESMETIL-TRAMADOLO. IL TRAMADOLO IN QUANTO TALE INIBISCE IL REUPTAKE DELLA SEROTONINA BUPRENORFINA DOLORE DA MODERATO A SEVERO COME MORFINA PREFERENZIALMENTE SOMMINISTRATO PER VIA SUBLINGUALE O PER VIA TRANSDERMICA. HA LUNGA DURATA D AZIONE.

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73 OPPIACEI FORTI FARMACO APPLICAZIONE CLINICA REAZIONI AVVERSE CONTROINDICAZIONI CONSIDERAZIONI TERAPEUTICHE MORFINA DOLORE DA MODERATO A SEVERO NAUSEA, VOMITO STIPSI, SONNOLENZA, CONFUSIONE, DEPRESSIONE RESPIRATORIA. ASMA SEVERA, BPCO, ILEO PARALITICO DIRETTAMENTE GLUCURONATA A LIVELLO EPATICO, NON SUBISCE METABOLISMO DA PARTE DEL SISTEMA DEL CYP450. IL METABOLITA 6- GLUCURONIDE HA ATTIVITA FARMACOLOGICA COME LA MORFINA. IL 3-GLUCURONIDE POTREBBE CONTRIBUIRE AGLI EFFETTI ECCITATORI IDROMORFONE COME MORFINA COME MORFINA COME MORFINA DIRETTAMENTE GLUCURONATO A LIVELLO EPATICO, NON SUBISCE METABOLISMO DA PARTE DEL SISTEMA DEL CYP450. DISPONIBILE UNA FORMULAZIONE A RILASCIO CONTROLLATO CHE CONSENTE UN UNICA SOMMINISTRAZIONE GIORNALIERA OSSICODONE COME MORFINA COME MORFINA COME MORFINA METABOLIZZATO DAL CYP2D6 E DA L CYP3A4. DISPONIBILE UN ASSOCIAZIONE CON NALOXONE IN OPPORTUNI RAPPORTI PER IL CONTROLLO DELLA STIPSI

74 STRATEGIE TERAPEUTICHE POTENZIARE L ATTIVITA DELLE VIE DISCENDENTI Diego Fornasari Diego Fornasari

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76 ANTIDEPRESSIVI FARMACO APPLICAZIONE CLINICA REAZIONI AVVERSE CONTROINDICAZIONI CONSIDERAZIONI TERAPEUTICHE IMIPRAMINA DOLORE NEUROPATICO CARDIOTOSSICITA CONCOMITANTE USO DI INIBITORI DELLE MAO, DIFETTI DI CONDUZIONE CARDIACA DULOXETINA DOLORE NEUROPATICO LOW-BACK PAIN COME IMIPRAMINA COME IMIPRAMINA VENLAFAXINA DOLORE NEUROPATICO COME IMIPRAMINA COME IMIPRAMINA

77 Diego Fornasari Patrizia Romualdi Diego Fornasari