Dichiarazione sostitutiva resa ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 e ss.mm. ii.

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1 Modello n. 5 Riferimento 16.4 Disciplinare di gara Dichiarazione sostitutiva resa ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 e ss.mm. ii. OGGETTO: PROCEDURA APERTA per l'affidamento della progettazione esecutiva ed esecuzione dei lavori di completamento del palazzetto dello sport primo lotto funzionale del Comune di Gravellona Toce CUP B33F CIG: Il sottoscritto nato a il residente a nella qualità di dell Impresa / società di ingegneria / società di professionisti / studio associato con sede legale in partecipante quale: o Impresa singola o Impresa Capogruppo di A.T.I. costituita / costituenda o Impresa mandante di ATI costituita / costituenda o Consorzio di concorrenti di cui all art. 34 c.1 lett. e) D.Lgs. 163/2006 e s.m. o Consorzio tra società Cooperative di produzione e lavoro o tra imprese artigiane, di cui all art. 34 c.1 lett. b) D.Lgs. 163/2006 e s.m. o Consorzio stabile di cui all art. 34 c. 1 lett. c) D.Lgs. 163/2006 e s.m o Società di ingegneria indicata/associata o Società di professionisti indicata/associata o Studio associato, indicata/associata o Altro (specificare ) consapevole delle responsabilità penali derivanti da dichiarazioni false o mendaci, ai sensi dell art. 76 del DPR 28 Dicembre 2000, n.445, sotto la propria responsabilità, DICHIARA a. che l impresa è iscritta presso il registro imprese della Camera di Commercio di, numero e data: / / / forma giuridica: per le seguenti attività, che deve corrispondere a quella oggetto della presente procedura di affidamento: OPPURE non è iscritta per le seguenti motivazioni: 1

2 b. che i dati identificativi (nome, cognome, data e luogo di nascita, C.F., qualifica e residenza) del titolare dell impresa individuale, ovvero di tutti i soci della società in nome collettivo, ovvero di tutti i soci accomandatari nel caso di società in accomandita semplice, nonché di tutti gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza, di tutti i direttori tecnici, gli institori e i procuratori speciali muniti di potere di rappresentanza e titolari di poteri gestori e continuativi sono i seguenti: Cognome Nome data e luogo di nascita codice fiscale qualifica residenza c. che nell anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara non vi sono stati soggetti cessati dalle cariche societarie indicate nell art. 38, comma 1, lett. c), del Codice, ovvero (barrare la casella di interesse) che i soggetti cessati dalle cariche societarie indicate nell art. 38, comma 1, lett. c), del Codice, nell anno antecedente la data di pubblicazione del bando sono i seguenti: Cognome Nome data e luogo di nascita codice fiscale Carica cessata residenza Data cessazione 2

3 d. che le società incorporate, fuse o che hanno ceduto l azienda o ramo dell azienda nell anno precedente la data di pubblicazione del bando di gara sono le seguenti: Ragione sociale Incorporata/ Fusa /cedente / cessionaria Codice Fiscale Sede Data modifica societaria oppure: che nell anno antecedente la data di pubblicazione del bando non sono intervenute incorporazioni, fusioni o cessazioni. e) dichiara di autorizzare la stazione appaltante a rilasciare copia della propria offerta tecnica e delle giustificazioni dei prezzi (che saranno eventualmente richieste in sede di verifica delle offerte anomale), qualora un partecipante alla gara eserciti - ai sensi della Legge 7 agosto 1990, n. 241 la facoltà di accesso agli atti Oppure f) dichiara di non autorizzare l accesso agli a> all'offerta tecnica e alle giustificazioni dei prezzi che saranno eventualmente richieste in sede di verifica delle offerte anomale, in quanto coperte da segreto tecnico/commerciale, documentando le motivazioni del segreto tecnico/commerciale da tutelare, ben consapevole, in tal caso, che la stazione appaltante procederà alla valutazione della documentazione presentata e alla valutazione della compatibilità dell istanza di riservatezza con il diritto di accesso dei soggetti interessati. Nel caso di assenza di giustificativi allegati, la stazione appaltante è autorizzata a consentire l'accesso agli atti integrale. g) di accettare che tutte le comunicazioni formali relative alla presente procedura, comprese le comunicazioni ai sensi dell art. 79, comma 5 del Codice, vengano effettuate tramite PEC al seguente indirizzo: ; h) che le posizioni INPS, INAIL, Cassa Edile e Agenzia delle entrate competente per territorio sono elencate nell allegato MOD 5/all. A 3

4 i) di essere informato, ai sensi e per gli effetti del d.lgs.30 giugno 2003, n. 196, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la dichiarazione viene resa. l) di essere edotto degli obblighi derivanti dal codice di comportamento adottato dal Comune di Gravellona Toce (VB), disponibile sul sito ufficiale del Comune e si impegna, in caso di aggiudicazione, ad osservare e a far osservare ai propri dipendenti e collaboratori il suddetto codice, pena la risoluzione del contratto m) apporre una croce sulla casella di interesse: (in caso di società di ingegneria): di possedere i requisiti di cui all articolo 254 del D.P.R. 207/10 OPPURE (in caso di società di professionisti): di possedere i requisiti di cui all articolo 255 del D.P.R. 207/10 n) apporre una croce sulla casella di interesse: di non possedere il sistema di qualità conforme alle norme europee della serie UNI CEI ISO 9001:2008 nè ISO 9001:2015 nel settore IAF28, ai sensi dell art. 41 del CSA OPPURE di possedere la certificazione del sistema di qualità, rilasciata, da organismi accreditati ai sensi delle norme europee della serie UNI CEI EN ISO/IEC 17000, conforme alle norme europee della serie europea UNI CEI ISO 9001:2008 oppure ISO 9001:2015 nel settore IAF28, ai sensi dell art. 41 del CSA, dichiarando altresì di volersi avvalere della facoltà prevista dall art. 40 c. 7 del Codice, di riduzione della cauzione del 50% (cinquanta per cento) allegando copia conforme della certificazione di qualità posseduta. Il possesso del certificato di qualità può essere dimostrato anche allegando copia dell attestazione SOA in categoria OG1, se questa riporta la pertinente annotazione circa il possesso della certificazione di qualità ai sensi del combinato disposto dell articolo 40, comma 9, del Codice dei contratti e dell articolo 63 del Regolamento generale (tale dichiarazione è obbligatoria, nel caso in cui la cauzione provvisoria venga prestata in misura ridotta, ai sensi del comma 7 dell art. 40 del Codice). E/O: apporre una croce sulla casella di interesse (se del caso) di essere in possesso (se del caso) di registrazione al sistema comunitario di ecogestione e audit (EMAS), ai sensi del regolamento (CE) n. 1221/2009 del 25 novembre 2009, allegando copia conforme della registrazione EMAS posseduta, dichiarando altresì di volersi avvalere della facoltà prevista dall art. 40 c. 7 del Codice, di riduzione della cauzione del 30% (trenta per cento), (tale dichiarazione è obbligatoria, nel caso in cui la cauzione provvisoria venga prestata in misura ridotta, ai sensi del comma 7 dell art. 75 del Codice, come modificato dalla L. 221/15). OPPURE (se del caso) di essere possesso (se del caso) di certificazione ambientale ai sensi della norma UNI EN ISO 14001:2004 oppure ISO 14001:2015 nel settore IAF28, allegando copia conforme della certificazione ambientale posseduta e dichiarando altresì di volersi avvalere della facoltà prevista dall art. 40 c. 7 del Codice, di riduzione della cauzione del 20% (venti per cento) (tale dichiarazione 4

5 è obbligatoria, nel caso in cui la cauzione provvisoria venga prestata in misura ridotta, ai sensi del comma 7 dell art. 75 del Codice, come modificato dalla L. 221/15) E/O (se del caso) di aver sviluppato (se del caso) un inventario di gas ad effetto serra ai sensi della norma UNI EN ISO o un impronta climatica (carbon footprint) di prodotto ai sensi della norma UNI ISO/TS 14067, allegando copia conforme della certificazione posseduta e dichiarando altresì di volersi avvalere della facoltà prevista dall art. 40 c. 7 del Codice, di riduzione della cauzione del 15% (quindici per cento). (tale dichiarazione è obbligatoria, nel caso in cui la cauzione provvisoria venga prestata in misura ridotta, ai sensi del comma 7 dell art. 75 del Codice, come modificato dalla L. 221/15) n) di prendere atto che le indicazioni delle voci e quantità riportate nel computo metrico estimativo non hanno valore negoziale essendo il prezzo, determinato attraverso lo stesso, convenuto a corpo e, pertanto, fisso ed invariabile ai sensi dell art. 53, comma 4, del Codice o) di non subappaltare, in fase esecutiva, ad altra impresa partecipante alla gara FIRMA E TIMBRO DEL LEGALE RAPPRESENTANTE 1 Allegati: (crocettare se del caso) copia fotostatica del documento di identità, in corso di validità, del sottoscrittore copia conforme certificato UNI EN ISO 9001 nel settore IAF28 (se in possesso) Copia conforme registrazione EMAS (se in possesso) Copia conforme certificato UNI EN ISO 14001:2004 oppure ISO 14001:2015 nel settore IAF28 (se in possesso) copia conforme certificato UNI EN ISO (se in possesso) copia conforme certificato UNI ISO/TS (se in possesso) 1 1 Autocertificazione sottoscritta, a pena di esclusione, dal legale rappresentante del concorrente. la dichiarazione può essere sottoscritta anche da un procuratore del legale rappresentante e, in tal caso, va allegata, a pena di esclusione, copia conforme all originale della relativa procura, se non già allegata nella busta amministrativa. 5

6 MODELLO 5/A DICHIARAZIONE ENTI ASSICURATIVI CASSA EDILE CODICE IMPRESA I.N.A.I.L. CODICE DITTA I.N.P.S. DATORI DI LAVORO N. MATRICOLA LAVORATORI AUTONOMI N. DI POSIZIONE CONTRIBUTIVA GESTIONE SEPARATA Committenti / Associanti C.F. committente/associante CAP sede legale posizione assicurativa GESTIONE SEPARATA Titolare di reddito di lavoro autonomo di arte e professione C.F. 6

7 CAP residenza anagrafica del libero professionista CODICE IMPRESA AGENZIA DELLE ENTRATE N.B.: con riferimento all INPS barrare e compilare la voce che interessa 7