Il/La sottoscritt nat_ il a provincia codice fiscale residente in via e n. provincia

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1 DOMANDA N. PRESENTATA IL AL COMUNE DI FOLLONICA Larg Cavalltti FOLLONICA (GR) DOMANDA DI PARTECIPAZIONE AL BANDO DI CONCORSO PER CAMBIO DI ALLOGGI ALL INTERNO DEL PATRIMONIO DI EDILIZIA RESIDENZIALE PUBBLICA, AI SENSI DELLA L.R.T. 96/96 ann 2010 Prt. N 7714 del 19/04/2010 Il/La sttscritt nat_ il a prvincia cdice fiscale residente in via e n. prvincia Telefn.. Cellulare. e.mail. Presa visine del Band per la mbilità negli allggi di E.R.P., PROT. n. pubblicat in data CHIEDE 1. Di pter essere inserit nella Graduatria degli aspiranti al cambi di allggi di E.R.P. 2. Che gli venga cncess il cambi cn altr allggi di E.R.P. ubicat in... avente le seguenti caratteristiche: più grande più piccl uguale sit al pian..; altr: a tal fine DICHIARA Ai sensi del DPR 445/2000 e successive mdifiche e integrazini: di nn aver presentat dmanda in nessun altr Cmune di essere cittadin italian di essere cittadin di un Stat aderente all Unine Eurpea di essere cittadin di altr Stat, residente nel Cmune di Fllnica di essere residente in via e n. prvincia CAP di prestare la prpria attività lavrativa nel Cmune di (precisare l attività e l eventuale datre di lavr )

2 di avere un reddit annu cmplessiv impnibile del nucle familiare risultante dall ultima dichiarazine redditi pari ad Che il prpri nucle familiare, alla data di pubblicazine del band, è cmpst nel seguente md: (Tale dichiarazine deve essere effettuata sia da parte del richiedente, sia da parte dei sggetti cnviventi di cui alla suddetta lettera B) dell art. 4 del Band ) REDDITI IMPONIBILI N COGNOME E NOME LUOGO DI NASCITA DATA DI NASCITA ATTIVITÀ LAVORATIVA DA LAVORO DIPENDENTE E ASSIMILATI (PENSIONE ECC.) DA LAVORO AUTONOM O O DI ALTRA NATURA PENSIONE RAPPORTI CON RICHIEDENTE (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) 1. Di essere in pssess, il sttscritt e i cmpnenti il prpri nucle familiare, dei seguenti requisiti previsti all art.2 del band: 2. a) Di essere assegnatari dell allggi di E.R.P. sit..via/piazza.n.. pian vani n. mq cdice allggi assegnat in data.. b) nn aver cedut senza autrizzazine in tutt in parte l allggi assegnat; c) abitare stabilmente l allggi assegnat; d) nn aver mutat la destinazine d us dell allggi assegnat; e) nn aver adibit l allggi ad attività illecite; f) nn aver perdut i requisiti prescritti per l assegnazine di allggi E.R.P. ai sensi delle lett. a), b), c), d), e), g), h) della Tabella A della L.R.T. 96/96, salv quant indicat dall art.36 della stessa Legge per il requisit reddituale; g) di essere in regla cn la crrespnsine del canne di lcazine e delle spese accessrie per servizi; h) di nn essere inadempiente alle nrme cntrattuali. Data In fede.. Cn la firma della presente dmanda, il richiedente attesta di essere a cnscenza che le infrmazini ed i dati frniti pssn essere sggetti a verifica da parte degli Uffici Cmunali e della Guardia di Finanza.

3 Ai fini della validità delle autdichiarazini previste nella presente dmanda, la stessa deve essere crredata da cpia di un dcument di identità della persna che la sttscrive. INFORMATIVA AI SENSI DEL D. LGS 196/2003 (TRATTAMENTO DATI PERSONALI E SENSIBILI): I dati persnali e sensibili cntenuti nel presente dcument sn detenuti e trattati dal cmune di Fllnica per finalità istituzinali e per l adempiment degli bblighi istruttri che ne cnsegun. Il trattament dei dati persnali avviene mediante elabrazini manuali e strumenti elettrnici cmunque autmatizzati, secnd lgiche strettamente crrelate alle finalità specifiche e cmunque in md tale da garantirne la riservatezza e la sicurezza. CARATTERE OBBLIGATORIO DEL CONFERIMENTO DEI DATI: Il cnferiment dei dati persnali è necessari per la gestine di tutte le fasi del prcediment: istruttria delle dmande, frmazine della graduatria, etc. L'eventuale rifiut a frnire tali dati ptrebbe cmprtare la mancata cncessine del benefici richiest. COMUNICAZIONE E DIFFUSIONE DEI DATI: La Cmunicazine dei dati è necessaria ai fini della frmazine della graduatria. La cmunicazine e diffusine dei dati avverrà sulla base di nrme di legge e di reglament, cmunque per l esercizi di attività istituzinali. I sggetti a cui i dati persnali ptrann essere cmunicati nell ambit dell Amministrazine Cmune sn: il Dirigente, il Funzinari P.O. incaricat, il Respnsabile del prcediment amministrativ, i membri della cmpetente cmmissine, il Sindac e i cmpnenti degli Organi Cllegiali limitatamente ai dati strettamente necessari alla lr attività. I dati persnali ptrann essere cmunicati ad altri sggetti esclusivamente nei casi previsti da leggi e reglamenti. Ptrann cmunque essere diffusi esclusivamente i dati previsti dalla nrmativa e rigrsamente nei casi ivi indicati. I dati idnei a rivelare l stat di salute nn ptrann essere diffusi. TITOLARE DEL TRATTAMENTO DEI DATI : Amministrazine Cmunale di Fllnica. Respnsabili del trattament: Il respnsabile del prcediment Laura Rapezzi, il Funzinari dr.ssa Mirlli Adelise respnsabile del servizi e il Dirigente di settre D.ssa Gemma Mauri. DIRITTI DELL INTERESSATO: Relativamente ai Sui dati persnali ptrà esercitare i diritti di access, cntrll e mdificazine garantiti dall art. 7 e reglamentati dagli art. 8, 9, 10 del Decret Legislativ n. 196/2003 A) DOCUMENTAZIONE INDISPENSABILE PER TUTTI I RICHIEDENTI INDISTINTAMENTE: a) Dichiarazine sstitutiva di certificazine relativa alla cmpsizine del nucle familiare cn indicazine dei dati anagrafici e lavrativi del richiedente e di ciascun cmpnente il nucle, e la sussistenza a favre dei medesimi sggetti dei requisiti di cui alla lettera a), b), c), d), e), f), g), h), dell art.2 del band; b) Dichiarazine sstitutiva di certificazine relativa al reddit di tutti i cmpnenti il nucle familiare, vver all stat di disccupazine.

4 B) DOCUMENTI NECESSARI PER L ATTRIBUZIONE DEL PUNTEGGIO: a) certificat da parte dell autrità cmpetente (A.S.L.) attestante menmazini di qualsiasi genere che cmprtin una diminuzine permanente della capacità lavrativa superire a 2/3 pari al 100%, relativamente a cmpnenti il nucle familiare di età cmpresa fra il 18 e il 65 ann di età alla data di pubblicazine del presente band; b) Certificat da parte dell autrità cmpetente (A.S.L.), attestante l invalidità, ai sensi dell art.2, c.20 della L.118/71, di cmpnenti del nucle familiare che nn abbian cmpiut il 18 ann di età alla data di pubblicazine del band, vver l invalidità, ai sensi del D.Lgs 509/88, di cmpnenti del nucle familiare che, alla stessa data, abbian superat il 65 ann di età; c) autdichiarazine indicante il lug di lavr del richiedente, da allegare alla dmanda sl nel cas in cui la distanza fra il lug di lavr e quell di residenza sia superire ad un ra di percrrenza cn mezzi pubblici di trasprt. Tale dichiarazine deve essere allegata alla dmanda sl nel cas di band di cncrs indett dal Cmune in cui il richiedente lavra; d) autdichiarazine attestante la necessità di avvicinament a lughi di cura e di assistenza; e) Dichiarazine sstitutiva di certificazine attestante la cabitazine da almen un ann alla data di pubblicazine del band, in un stess allggi cn altr più nuclei familiari, ciascun cmpst da almen due unità. Data Per presa visine e cnsens relativamente al trattament dei dati persnali e sensibili

5 PARTE RISERVATA ALL UFFICIO POLITICHE ABITATIVE PER LA DETERMINAZIONE DEL PUNTEGGIO (prre un segn di crce sulle caselle crrispndenti all attribuzine del punteggi. I punteggi richiesti nn sarann attribuiti se nn verrann prdtti i relativi dcumenti certificazini autcertificazini attestanti la legittimità della richiesta): RICHIEDENTE PUNTEGGI NOME.. COGNOME.. 1) Presenza nel nucle familiare di sggetti di età superire ai 65 anni: Abitanti al secnd pian senza ascensre.. Abitanti al terz pian senza ascensre Abitanti al quart pian e ltre senza ascensre.. 2) Presenza nel nucle familiare di sggetti di età cmpresa fra il 18 e il 65 ann di età, alla data di pubblicazine del presente band, affetti da menmazine di qualsiasi genere che cmprtin una diminuzine permanente della capacità lavrativa, certificata dalle autrità cmpetenti, superire a 2/3: Abitanti al prim pian senza ascensre Abitanti al secnd pian senza ascensre Abitanti al terz pian senza ascensre. Abitanti al quart pian e ltre senza ascensre Pari al 100 % Abitanti al prim pian senza ascensre Abitanti al secnd pian senza ascensre Abitanti al terz pian senza ascensre. Abitanti al quart pian e ltre senza ascensre Punti 5 Punti 5 Punti 7 PUNTEGGI

6 3) Presenza nel nucle familiare di cmpnenti che nn abbian cmpiut il 18 ann di età al mment della pubblicazine del band e sian ricnsciuti invalidi ai sensi dell art.2, cmma 2, della L.118/71, che abbian superat il 65 ann di età alla data di pubblicazine del band, e sian ricnsciuti invalidi ai sensi del D.Lgs n.509/88 Abitanti al prim pian senza ascensre Abitanti al secnd pian senza ascensre Abitanti al terz pian senza ascensre. Abitanti al quart pian e ltre senza ascensre La cndizine di punteggi di cui al punt 1 nn è cumulabile cn la cndizine di cui al punt 3 Punti 7 4) Allggi svraffllat: Oltre una persna a van utile. Oltre due persne a van utile Oltre tre persne a van utile. Oltre quattr persne a van utile Oltre cinque persne a van utile.. Punti 5 5) Allggi sttutilizzat Inferire ad una persna a van utile. Inferire a 0.50 persna a van utile Punti 7 Per vani utili si intendn tutti i vani dell allggi, esclusa la cucina, quand la stessa risulta inferire a mq.14, e i servizi csì cme definiti dal D.M. 5 Lugli ) Necessità di avvicinament al lug di lavr: Oltre un ra di percrrenza cn mezzi pubblici di trasprt Oltre due re di percrrenza cn mezzi pubblici di trasprt 6 bis) Necessità di avvicinament al lug di cura di assistenza: Oltre mezz ra di percrrenza cn mezzi pubblici di trasprt Punti 0,5 Oltre un ra di percrrenza cn mezzi pubblici di trasprt.

7 7) Qualità dell allggi: senza ascensre pst al prim pian. senza ascensre pst al secnd pian senza ascensre pst al terz pian senza ascensre pst al quart pian ed ltre.. senza riscaldament. Stat di cnservazine che richieda spese necessarie per la messa a nrma e/ per l adeguament degli standard igienic-sanitari (da certificarsi mediante appsita relazine tecnica da parte dell Uffici manutenzine dell Ente gestre).. Punti 0,25 Punti 0,50,25,50 8) Cabitazine in un stess allggi cn altr più nuclei familiari, ciascun cmpst da almen due unità, esistente da almen un ann dalla data di pubblicazine del presente band: Legati da vincli di parentela.. Nn legati da vincli di parentela 9) Abitare l attuale allggi trvandsi nelle cndizini di cui ai punti precedenti: Da almen 10 anni alla data di pubblicazine del band Da più di 15 anni alla data di pubblicazine del band In gni cas, ai fini del punteggi, si cnsideran senza ascensre anche gli allggi che sian dtati di ascensri nn ideni ai sensi della Legge 13/89 PUNTEGGIO TOTALE TOTALE 1 INTEGRAZIONE TOTALE 2 INTEGRAZIONE PUNTEGGIO FINALE ATTRIBUITO : NOTE

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