Linee Guida per la formazione degli Specializzandi in Medicina Critica

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1 Traduzione in lingua italiana autorizzata dalla Società Americana di Terapia Intensiva SCCM Guidelines for Resident Training in Critical Care Medicine Linee Guida per la formazione degli Specializzandi in Medicina Critica Linee Guida / Indicazioni pratiche del Comitato del Collegio Americano di Terapia Intensiva, Società Americana di Terapia Intensiva* La Società Americana di Medicina Critica ha curato sempre più accuratamente che il programma di studio degli specializzandi fosse aderente al trattamento dei malati critici. Le variazioni al programma di formazione sono da correlarsi all'evoluzione delle conoscenze tecnologiche e scientifiche che interessano la terapia intensiva in maniera esplosiva e al fatto che la maggior parte dei programmi limitano l'esperienza dello specializzando in Terapia Intensiva alla gestione dei pazienti all'interno di uno specifico programma di specializzazione. La formazione dello specializzando e la gestione del paziente con malattie critiche può risultare più frammentata come risultato della attuale enfasi sugli interventi medici di base contro una ridotta valorizzazione della formazione specialistica. Questo documento si propone di definire quali conoscenze teoriche e pratiche debba possedere uno specializzato in medicina critica per formulare e iniziare un piano di trattamento per il paziente affetto da patologie critiche. Per raggiungere questo obiettivo, il Collegio Americano di Medicina Critica ha costituito una task force multidiscipplinare, con il compito di rivedere i programmi di studio degli specializzandi in medicina Interna, Chirurgia, Anestesia, Pediatria e Medicina d'urgenza (1). La task force ha utilizzato dei principi di base (2) per definire un curriculum di studi teorici e pratici che il Collegio Americano di Medicina Critica e la Società Americana di Medicina critica ritenga sia necessario per il medico, che voglia affrontare i complessi problemi terapeutici dei pazienti critici. Ciascuna delle raccomandazioni più avanti riportata è stata assegnata al livello 3, riflettendo il peso dell'evidenza scientifica, l'opinione di esperti, e l'esperienza clinica, sulla quale la raccomandazione è basata. La scala utilizzata per quantizzare il peso delle raccomandazioni è stata la seguente: Livello 1. Convincentemente giustificabile sulla base della sola evidenza scientifica; Livello 2. Ragionevolmente giustificabile sulla base dell'evidenza scientifica e fortemente supportata dall'opinione di esperti; Livello 3. Non supportata da evidenza scientifica ma ampiamente supportata dai dati conosciuti e dall'opinione di esperti. RACCOMANDAZIONE 1 Al completamento della specializzazione, il medico deve aver maturato sufficienti nozioni per riconoscere e iniziare il trattamento dei comuni problemi incontrati sui pazienti ricoverati in terapia intensiva. Le conoscenze dello specializzando debbono al minimo includere: sepsi, insufficienza respiratoria, instabilità emodinamica, overdose ed avvelenamenti, insulti neurologici acuti, alterazioni elettrolitiche acute ed emergenze endocrine, disordini della coagulazione. Per problematiche meno frequenti e più complesse lo specializzando deve essere in grado di formulare una diagnosi differenziale, iniziare il trattamento e richiedere appropriate consulenze. RACCOMANDAZIONE 2 I metodi d'insegnamento di medicina critica dovrebbero essere lasciati alla discrezione del direttore del corso. L'approccio all'insegnamento dipende molto dall'ambiente, dalla popolazione dei

2 pazienti e dalle attrezzature disponibili. La maggior parte dell'insegnamento dovrebbe svolgersi attraverso lezioni e discussioni di casi clinici. Le tecniche invasive devono essere trasmesse sia in sessioni didattiche che quanto con dimostrazioni a letto del paziente. E' raccomandata la distribuzione di libri e lavori scientifici. RACCOMANDAZIONE 3 E' consigliato il seguente percorso formativo. Le linee guida che seguono non vanno intese come complete ed obbligatorie, ma servono piuttosto come traccia alla scelta degli argomenti del percorso formativo. I. Credenziali Specifiche A. Tutti i medici dovrebbero raggiungere il livello di istruttore in ACLS (Advanced Cardiac Life Support) in PALS (Pediatric Advanced Life Support) e in ATLS (Advanced Trauma Life Support). Il livello raggiunto dovrebbe essere mantenuto con verifiche periodiche. II. Conoscenze teoriche A. Cardiovascolari 1. Diagnosi e Trattamento acuto di: a. Shock (tutti i tipi) b. Aritmie cardiache c. Edema polmonare cardiogeno d. Miocardiopatie acute e. Emergenze ipertensive 2. Cognizioni di: a. Terapia con farmaci vasoattivi e inotropi b. Cateterizzazione e monitoraggio arterioso, venoso centrale e arterioso polmonare c. Fisologia cardiovascolare nel paziente critico B. Respiratorie 1. Riconoscimento e trattamento acuto di: a. Insufficienza respiratoria Acuta e Cronica b. Stato asmatico c. Inalazione di fumo e ustioni delle vie aeree d. Ostruzione delle vie aeree superiori, compresi corpi estranei e infezioni e. Annegamento f. ARDS Adult respiratory distress syndrome (edema polmonare non cardiogeno / da danno capillare) 2. Uso di: a. Test di funzionalità polmonare inclusa la spirometria a letto del paziente b. Analisi dei gas del sangue arterioso (emogasanalisi) 3. Principi e applicazioni di: a. Ossigeno terapia b. Ventilazione meccanica (invasiva e non invasiva), includendo indicazioni, modalità, complicazioni e svezzamento C. Renali 1. Diagnosi e Trattamento acuto di: a. Turbe dell'equilibrio idrico ed elettrolitico b. Insufficienza renale c. Turbe dell'equilibrio Acido-Base

3 D. Sistema Nervoso Centrale a. Dosaggio dei farmaci nell'insufficienza renale b. Terapia idrica ed elettrolitica nel paziente critico c. Dialisi 1. Diagnosi e trattamento acuto di: a. Coma b. Overdose di droghe c. Idrocefalo acuto d. Valutazione dello stato di morte cerebrale e. Persistente stato vegetativo f. Accidenti vascolari intracranici g. Stato epilettico h. Infezioni intracraniche i. Ipertensione endocranica j. Danni al midollo spinale E. Metabolismo e sistema endocrino 1. Riconoscimento e trattamento acuto di: a. Crisi ipossurrenaliche b. Diabete insipido c. Chetoacidosi diabetica 2. Principi di Alimentazione a. Enterale b. Parenterale F. Malattie Infettive 1. Diagnosi e trattamento acuto di: a. Sepsi b. Infezioni opportunistiche e acquisite in ospedale, compresa la Sindrome da Immuno-Deficienza Acquisita (AIDS) a. Scelta degli antibiotici con relativo dosaggio per il paziente critico b. Rischi di infezione per il personale sanitario G. Ematologia 1. Diagnosi e trattamento di a. Turbe dell'emostasi b. Malattie emolitiche c. Displasie ematologiche e loro complicanze d. Crisi di anemia falciforme e. Tromboembolie a. Terapia anticoagulante e fibrinolitica b. Terapia trasfusionale c. Plasmaferesi per malattie acute comprese le neurologiche e le ematologiche H. Malattie gastrointestinali a. Emorragie gastrointestinali b. Insufficienza epatica c. Perforazione di visceri 2. Principi di profilassi delle emorragie da ulcere da stress I. Conoscenze di base sui Trapianti 1. Immunosoppressione 2. Infezioni nel paziente immunocompromesso

4 3. Rigetto degli organi 4. Donazione degli organi J. Principi di Sedazione, Analgesia, Blocco Neuro-Muscolare nel paziente critico K. Monitoraggio e Biostatistiche 1. Indici prognostici quali: Acute Physiology and Chronic health Evaluation (APACHE ), Therapeutic Intervention Scoring System (TISS), and Pediatric Risk of Mortality (PRISM) 2. Monitoraggio respiratorio (pulsossimetria, PO 2 e PCO 2 transcutanea e end-tidal CO 2 ) 3. Calorimetria indiretta L. Aspetti etici e legali della Terapia Intensiva 1. Ordini di non-rianimare 2. Consenso informato 3. Diritti dei pazienti 4. Continuazione e sospensione del supporto vitale 5. Direttive avanzate (Emendamento per l'auto-determinazione del paziente del 1991) M. Aspetti psicosociali 1. Conoscenza degli effetti delle malattie minacciose per la vita sui pazienti e sulle loro famiglie 2. Morte e Agonia N. Trasporto del paziente critico 1. Stabilizzazione 2. Equipaggiamento e monitoraggio O. Principi di Rianimazione e Trattamento postoperatorio del paziente con malattia critica III. Conoscenze Supplementari In aggiunta al percorso formativo principale per tutti gli specializzandi, la lista seguente rappresenta conoscenze supplementari specifiche per il trattamento dei pazienti adulti o pediatrici. A. Formazione specifica per la Terapia Intensiva del paziente adulto a. Infarto miocardico b. Dissecazione Aortica c. Coma Iperosmolare d. Feocromocitoma e. Malattia critica nella paziente gravida f. Crisi tireotossica e coma da mixedema g. Pancreatite h. Infarto mesenterico i. Embolia polmonare j. Tamponamento cardiaco k. Insufficienza acuta valvolare 2. Ultime volontà, direttive avanzate, poteri del rappresentante legale B. Formazione specifica per la Terapia Intensiva del paziente pediatrico a. Forme comuni di cardiopatie congenite (cianotiche e non cianotiche) b. Bronchioliti c. Malattie congenite del metabolismo 2. Trattamento perioperatorio del bambino critico 3. Valutazione e trattamento iniziale del neonato critico

5 4. Aspetti legali a. Abusi su bambini e stato di abbandono b. Legislazione sulla protezione infantile (Baby Doe legislation) IV. Abilità procedurali principali per lo specializzato In aggiunta alla formazione pratica nelle seguenti abilità procedurali, lo specializzato deve conoscere le indicazioni, le controindicazioni, le complicazioni e le problematiche di questi interventi. A causa della variabilità dei programmi di formazione individuale, l'esperienza pratica potrebbe essere limitata per alcune procedure. A. Gestione delle vie aeree 1. Mantenimento della pervietà delle vie aeree in un paziente non intubato 2. Ventilazione a mezzo circuito pallone-maschera 3. Intubazione tracheale 4. Trattamento del pneumotorace B. Apparato circolatorio 1. Prelievo arterioso e incannulamento arteriso 2. Incannulamento venoso centrale 3. Pericardiocentesi nel tamponamento cardiaco acuto 4. Interpretazione dell'elettrocardiogramma dinamico 5. Cardioversione 6. Cateterizzazione arteriosa polmonare 7. Pace-maker cardiaco per via percutanea REFERENZE BIBLIOGRAFICHE 1. American Medical Association/Accreditation Council for Graduate Medical Education: Essentials and Information Items, American Medical Association/Specialty Society Practice Parameters Partnership: Attributes to Guide the Development of Practice Parameters. Chicago, American Medical Association, 1990 Queste linee guida sono state sviluppate dalla Commissione Linee Guida della Società Americana di Terapia Intensiva (SCCM), e sono state riviste dal Consiglio della Società. Queste linee guida riflettono l'opinione ufficiale della Società Americana di Terapia Intensiva e non riflettono necessariamente, e non sono state costituite per rifletterlo, il punto di vista di corpi di certificazione, agenzie regolatorie o altre organizzazioni mediche. * Autori: Antoinette Spevetz, MD, Richard J. Brilli, MD (principal authors); Jonathan Warren, MD, FCCM (committee chair); Robert W. Bayly, MD, FCCM; Linda Carl, RN, BSN; Jay Cowen, MD; Michael N. Diringer, MD; Andrew B. Egol, DO, FCCM; Charles J. Fisher Jr., MD, FCCM; Dennis M. Greenbaum, MD, FCCM; Marilyn T. Haupt, MD, FCCM; Judith Jacobi, PharmD, FCCM; Diana L. Nikas, RN, MN, FCCM; Roland M. H. Schein, MD, FCCM; James R. Stone, MD, FCCM; Suzanne K. Wedel, MD, FCCM; Jack E. Zimmerman, MD, FCCM. Approvato dal Consiglio della SCCM 5/95. Da revisionare nel Diritti d'autore Society of Critical Care Medicine. Riservati tutti i diritti. 6/3/99