RICHIESTA CONCESSIONE BUONO SOCIALE PER SOSTEGNO SPESE ASSISTENTI FAMILIARI (vers. 01 feb. 09)

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1 RICHIESTA CONCESSIONE BUONO SOCIALE PER SOSTEGNO SPESE ASSISTENTI FAMILIARI (vers. 01 feb. 09) Il/la sottoscritto/a nato/a a prov. il tel. residente a Nova Milanese in via C.F. CHIEDE che gli/le venga concesso il buono in oggetto, finalizzato al sostegno delle spese relative alla retribuzione del personale dedicato all assistenza familiare (pagamento oneri contributivi e concorso alle spese per la retribuzione). A tal fine, sotto la propria responsabilità, ai sensi del DPR 445/2000, consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazione mendace o contenente dati non più rispondenti a verità, dichiara: 1. Di essere!_! maggiorenne!_! minorenne (barrare la casella che interessa) 2. Di essere affetto da una patologia invalidante, certificata da: (barrare la casella che interessa): Commissione di invalidità Medico specialista 3. Che il nucleo familiare è composto ( barrare la casella che interessa): solo dal richiedente; Da n componenti - oltre all interessato - che sono impossibilitati o incapaci di fornire assistenza per la seguente motivazione:

2 4. di non essere titolare del buono socio-sanitario, erogato dal Comune; 5. di non essere titolare del buono per colf badanti, erogato dal Comune; 6. Che il monte ore settimanale di servizio prestato dall assistente familiare cioè dal/la colf - badante - operatore professionale è quantificato in (specificare) ore settimanali. 7. CHE il rapporto di lavoro fra l interessato e il/la colf - badante è disciplinato da regolare contratto, (conforme alla nuova normativa in materia di immigrazione, qualora il lavoratore sia persona extracomunitaria) alla data di presentazione della presente domanda; 8. CHE l assistenza fornita dall operatore professionale della ditta/cooperativa (specificare ) avviene a fronte di regolare contratto di servizio sottoscritto con la ditta/cooperativa stessa; 9. Che le prestazioni rese dal/la colf - badante - operatore professionale sono di carattere assistenziale e non hanno natura sanitaria; 10. Che il buono oggetto della presente domanda è finalizzato al sostegno delle spese relative alla retribuzione del personale dedicato all assistenza familiare (pagamento oneri contributivi e concorso alle spese per la retribuzione). 11. Di conoscere ed accettare i criteri di concessione del beneficio in oggetto, approvati con delibera di G. C. n 44 del 04/03/2009 e riportati nel bando informativo integrale, ricevuto insieme alla presente domanda. 12. Di avere conoscenza che nel caso di corresponsione della prestazione possono essere eseguiti controlli diretti ad accertare la veridicità delle informazioni fornite. 13. Di avere letto e di accettare la nota informativa sull uso dei dati personali autorizzando il Comune di Nova Milanese a conservare ed utilizzare i propri dati personali per motivi di servizio ed a trasmetterli a tutti i soggetti che li necessitassero per le stesse ragioni, certo che le informazioni così raccolte e trasmesse saranno trattate con la massima sicurezza nel rispetto della normativa vigente D.Lgs. 30 giugno 2003, n Di impegnarsi, in caso di concessione del beneficio, a comunicare tempestivamente all Amministrazione Comunale: a) il verificarsi di uno dei seguenti eventi: ricoveri ospedalieri o in struttura riabilitativa residenziale o in RSA per periodi di

3 sollievo di durata massima di 2 mesi, unicamente se risulta sospeso anche il rapporto di lavoro. La sospensione opera per tutta la durata del ricovero, decorsi 15 giorni dal ricovero stesso; inserimento definitivo in casa di riposo; trasferimento in altro Comune; decesso dell avente diritto. Consapevole che in questi tre ultimi casi il beneficiario decade dal contributo e lo stesso viene revocato dalla data dalla quale si è verificato l evento. b) La perdita di uno dei requisiti per accedere al beneficio. 12. Che, in caso di concessione del beneficio, lo stesso venga pagato con la seguente modalità (barrare quella che interessa): riscossione presso il tesoriere comunale - previo esibizione del mandato di pagamento; accredito sul proprio conto corrente n presso la banca filiale agenzia CAB ABI CIN IBAN 13. Che, in caso di concessione del beneficio, il/la sottoscritto/a delega alla riscossione il sig. nato a il residente a via Tel. Cod. fiscale: (la presente delega, se non è revocata ha durata sino alla conclusione della pratica) e che il delegato incasserà il beneficio con la seguente modalità ( barrare quella che interessa): riscossione presso il tesoriere comunale - previo esibizione del mandato di pagamento; accredito sul conto corrente del delegato n presso la banca

4 filiale agenzia CAB ABI CIN IBAN ALLEGATI: Autocertificazione situazione socioeconomica familiare; Copia del verbale d invalidita o della certificazione medica dalla quale risulta l impossibilita per l interessato di compiere autonomamente gli atti quotidiani della vita e di necessitare di assistenza; Copia del contratto di lavoro sottoscritto con il/la colf badante oppure copia del contratto di servizio sottoscritto con la cooperativa / azienda profit, nel caso di operatori professionali. Copia ultima busta paga pagata alla colf badante oppure ultima fattura pagata alla ditta. Fotocopia della carta d identità del sottoscrittore e del codice fiscale del destinatario del buono. Nova M. se, lì FIRMA MODALITA DI SOTTOSCRIZIONE La presente domanda dovrà essere sottoscritta personalmente dal richiedente, destinatario del beneficio, oppure se egli è interdetto, dal suo legale rappresentante allegando copia conforme o autocertificando in qualità di tutore/curatore l atto di conferimento della tutela. La domanda quindi potrà essere presentata: - consegnandola di persona all impiegato comunale addetto a riceverla e sottoscrivendola in sua presenza; - trasmettendola al Comune già firmata unitamente alla fotocopia di un valido documento d identità del sottoscrittore. Se il richiedente non sa o non può firmare, la presente dichiarazione dovrà essere autenticata dal pubblico ufficiale, il quale previo accertamento dell identità del dichiarante, dovrà specificare la causa dell impedimento. La firma del richiedente dovrà altresì essere autenticata se alla riscossione del beneficio economico sia stata delegata altra persona, o può essere apposta (dal richiedente) alla

5 presenza del funzionario competente a ricevere la documentazione, che provvederà all autentica. :::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::: Il sottoscritto addetto all Ufficio dichiara che il comparente della cui identità mi sono accertato mediante, ha apposto in mia presenza la sottoscrizione della domanda. IL FUNZIONARIO INCARICATO...

6 SITUAZIONE SOCIOECONOMICA FAMILIARE COMPOSIZIONE DEL NUCLEO FAMILIARE: Cognome e nome Data di nascita Parentela Luogo di nascita Totale numero persone componenti il nucleo familiare ALTRE CARATTERISTICHE DEL NUCLEO FAMILIARE considerate significative per la determinazione del diritto di accedere al buono (barrare la casella che interessa) Nel nucleo sono presenti figli minori ed un solo genitore Nel nucleo sono presenti n soggetti con handicap psico-fisico permanente di cui all art. 3, comma 3 della legge 104/92 (certificazione di handicap) o di invalidità superiore al 66%, secondo certificazione rilasciata da ed allegata in copia. Nel nucleo, in presenza di figli minori, entrambi i genitori lavorano in attività autonome o dipendenti con occupazione non inferiore a 36 ore settimanali. Questa maggiorazione si applica anche a nuclei familiari composti esclusivamente da figli minori e da un unico genitore che svolge attività di lavoro nei termini suddetti

7 SITUAZIONE REDDITUALE DEL NUCLEO: Cognome e nome Attività del soggetto lavoro - Professione - stato di disoccupazione, cassa integrazione, mobilità LSU Reddito annuo NETTO ai fini IRPEF Comprensivo di redditi da fabbricati (come da ultima dichiarazione dei redditi, se alla data della domanda la situazione è sostanzialmente invariata) Indennità di carattere assistenziale, contributi e altri emolumenti e compensi (percepiti nel corrente anno) Proventi da attività finanziarie al 31/12- Totale redditi annui per tipologia Totale generale redditi

8 SITUAZIONE PATRIMONIALE DEL NUCLEO: Cognome e nome Consistenza di conti correnti postali o bancari (alla data presentazione domanda) Consistenza di titoli di stato, obbligazioni, certificati di deposito e credito (alla data presentazione domanda) Consistenza azioni e partecipazioni azionarie (alla data presentazione domanda) Consistenza di altri strumenti finanziari (alla data presentazione domanda) Totale per tipologia Totale generale

9 PRINCIPALI SPESE SOSTENUTE DAL NUCLEO FAMILIARE (con riferimento a quelle sostenute nell anno di presentazione della domanda): Affitto per casa di abitazione Mutuo per acquisto prima casa Spese condominiali Voci Importo mensile Importo annuo Spese per utenze (Metano, Energia elettrica, Acqua, Telefono) Spese sanitarie non coperte dal SSN Spese sostenute per il ricovero di congiunti in strutture residenziali Tasse scolastiche ed universitarie Costo dell assistente familiare (si riferisce alle spese complessive per il contratto di lavoro della badante- colf., operatore professionale, vale a dire inclusi gli oneri previdenziali ed assicurativi.) TOTALE Il richiedente dichiara altresì che: 1. il nucleo non è titolare di un diritto reale su uno o più immobili (terreni, fabbricati ) oltre a quello di residenza; 2. il nucleo non ha acquistato beni mobili che non siano strumenti di lavoro o mezzi indispensabili alla mobilità di portatori di handicap durante il periodo di assistenza; 3. tutti i componenti del nucleo in età lavorativa, abili al lavoro non si trovano in stato di disoccupazione stabile da un periodo superiore ai due anni; Nova M. se, lì FIRMA

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