Il paziente come valore aggiunto:le LG vanno individualizzate?

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1 Il paziente come valore aggiunto:le LG vanno individualizzate? M.G. Migneco (1) (2), V. Giammarco (1) (2) UOC Diabetologia e (1) UOSD Endocrinologia, ASL RME, Ospedale S. Spirito, Roma

2 A.S., 45 anni; valutata in consulenza il c/o Reparto SPDC Ospedale S. Spirito (ricovero motivato da psicopatia acuta) Kg 58, altezza 163 cm, BMI 21,5 4 gravidanze: 3 figlie (di 12, 11 e 2,5 anni); un aborto spontaneo (tra la 2 e la 3 gravidanza) Abitudini di vita regolari; forte reazione emotiva a seguito dell aborto spontaneo; in psicoterapia cognitivo-comportamentale da circa 2 anni : tiroidectomia totale per k papillifero (pt3 N1 Mx) : terapia radiometabolica con 150 mci 131 I e contestuale inizio di terapia con levo-tiroxina 175 µg/die (3 µg/kg/die) + prednisone 25 mg/die (mattina): dimissione con suddetta terapia e con indicazione ad evitare il contatto con bambini e ad utilizzare un bagno separato per qualche giorno; la paziente si stabilisce, da SOLA, in un appartamento dei suoceri ad Ostia

3 (serata): al telefono, il marito odontoiatra nota uno stato particolarmente euforico che evolve, nei giorni successivi, in alterazioni comportamentali ingravescenti 3/2/2014 (pomeriggio): P. S. Ospedale di Ostia da cui viene trasferita e ricoverata (4/2/2014) in SPDC del S. Spirito 5/2/2014: viene richiesta consulenza endocrinologica con l'indicazione specifica a valutare il ruolo dello steroide nell'insorgenza della psicopatia. In consulenza: FT4 0,8 TSH 68,6; ECG: tachicardia sinusale (135 bpm); ecocardiogramma: ipercinesia VS Paziente addormentata (sedata); i colleghi Psichiatri ci riferiscono di aver già sospeso il prednisone Nell'ipotesi di un ruolo etiologico delle alte dosi di tiroxina, suggeriamo di sospenderla per qualche giorno e riassumerla a dosi inferiori e incrementali

4 Nei giorni seguenti, progressiva riassunzione della levo-tiroxina fino a 100 µg/die e progressivo miglioramento dello stato psichico Dimissione (14/2/2014) con diagnosi di DELIRIUM ACUTO Epicrisi: sindrome psichiatrica acuta insorta dopo tre giorni dall inizio contemporaneo di levo-tiroxina ad alta dose e prednisone a bassa-media dose in paziente severamente ipotiroide (recente tiroidectomia e ablazione 131 I) con sfumati precedenti psichiatrici

5 Ci siamo chiesti alla luce di tutti i possibili fattori scatenanti la sindrome psichiatrica acuta (troppo elevata dose di tiroxina in condizioni di ipotiroidismo severo, ipotiroidismo severo di per sé, assunzione di prednisone, isolamento) in una paziente genericamente definibile a rischio, il protocollo post-radioiodio sarebbe potuto essere differente? In particolare: ll trattamento con steroidi post 131 I è indispensabile? la posologia della terapia sostitutiva tiroxinica post-ablativa può essere graduale? Per la somministrazione del 131 I inevitabile? il ricovero in isolamento è La limitazione nel contatto con bambini dopo ablazione con 131 I è assoluta?

6 ll trattamento con steroidi post 131 I è indispensabile?

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8 la posologia della terapia sostitutiva tiroxinica postablativa può essere graduale?

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10 Per la somministrazione del 131 I il ricovero in isolamento è inevitabile? La limitazione nel contatto con bambini dopo ablazione con 131 I è assoluta?

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12 Complicanze psichiatriche dei corticosteroidi esogeni Lievi (lievi alterazioni comportamentali) Severe (acute psicosi steroidea ) (Sirois f, Gen Hosp Psych, 2003; 25: 27-33)! 5-6% casi! 75% disturbi affettivi (mania ++, depressione+)! 25% delirio e psicosi INSORGENZA: in genere rapida (3 11 giorni (segnalati casi anche più precoci) DURATA: pochi giorni (delirium) qualche settimana (mania +, depressione ++) EVOLUZIONE: completa risoluzione in circa 90% casi

13 Complicanze psichiatriche dei corticosteroidi esogeni Fattori di rischio: Precedenti psichiatrici personali e storia familiare di psicopatie: molti studi, ma nessun dato certo DOSE: unico fattore che sembra al momento correlato positivamente (Seurs et al, Tijdschr Psychiatr, 2011; 53 (1): 37-47; Brown ES, Ann NY Acad Sci, 2009; 1179: 41-55) Prednisone < 40 mg/d: rischio 1,3% Prednisone > 80 mg/d: rischio 18,4% (Boston Collaborative Drug Surveillance Program, Clin Pharmacol Ther, 1972; 13: ) Numerose segnalazioni di casi insorti anche a dosi molto basse (Hong et al, Endocrinol J, 2006; 53: ) (Greves JA, Lancet, 1984; 1:

14 psicopatia tireotossica 1% degli ipertiroidei (Gagliardi et al, Psychopharmacol Bull, 2002; 36: 7-13) Prevalentemente psicosi affettive (depressione:mania 1:1) (Brownlie et al, Eur J Endocrinol, 2000; 142: ) Alcuni casi di delirium (Brownlie et al, Eur J Endocrinol, 2000; 142: ) Descritti casi nella tireotossicosi factizia (da Silva et al, BMJ Case Rep, 2009; bcro ) e nella tiroidite subacuta (Rizvi, South Med J, 2007; 100: ) (Kyung et al, Korean Med J, 2013; 28: ) Descritti casi di mania acuta (Josephson et al, Br J Psych, 1980; ) e di delirium acuto (El Kaissi et al, Thyroid; 2005, 15: ) poco dopo l inizio della terapia sostitutiva in pazienti ipotiroidei (Hong et al, Endocrinol J, 2006; 53: ) (Greves JA, Lancet, 1984; 1: ) EVOLUZIONE: risoluzione alla regressione della tireotossicosi ATTORI DI RISCHIO: precedente psicopatologia (??)

15 pazzia mixedematosa (Asher 1949) 5 15% degli ipotiroidei Psicosi affettive, paranoidi, schizofrenoidi Forme maniacali (più raro) Descritti casi di psicosi maniacale nell ipotirodismo rapidamente indotto da tireostatici nell ipertiroidismo (Irwin et al, Aust NZ J Psychiatry, 1997; 31: 762-4) (Herrige et al, BMJ, 1969; 3: 154) EVOLUZIONE: risoluzione (in alcuni casi parziale) in settimane o mesi; più raramente, pochi giorni (Neal et al, J Clin Sleep Med, 2012; 8 (6): 717-8) Frequente coesistenza di precedenti neuro-psichiatrici personali e/o familiari

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