implants expert article Riabilitazione inamovibile su denti naturali e impianti special Riabilitazione implantoprotesica mandibolare immediata
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- Camilla Giordani
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1 Supplemento implants n. 1 di Cosmetic Dentistry - Anno I, n. 2 Vol Luglio 2012 international magazine oforal implantology Poste Italiane s.p.a. - Spedizione in Abbonamento Postale - D.L. 353/2003 (conv. in L. 27/02/2004 n 46) art. 1, comma 1, DCB Torino - Contiene nserti pubblicitari expert article Riabilitazione inamovibile su denti naturali e impianti special Riabilitazione implantoprotesica mandibolare immediata tecnica clinica Trattamento di una mandibola edentula atrofi ca
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3 editoriale _ implants Opportunità, limiti e prospettive delle cellule staminali in odontoiatria L informazione e la formazione di Tueor entra nella nuova dimensione del web. Lo spazio editoriale di questo numero di Implants è affidato all Avv. Stefano Fiorentino che ci parla delle opportunità, dei limiti e delle prospettive future dell utilizzo delle cellule staminali in odontoiatria. Guarda l intera intervista sul canale YouTube di Tueor: Tueoronline e lascia un tuo commento! Tueor e Dental Tribune Italia sono online su:
4 Symposium :33 Pagina 1 C M Y CM MY CY CMY K Supplemento n. 1 di Cosmetic Dentistry - Anno I, n. 2 Vol Luglio 2012 Con la partecipazione di: Antonio Barone, Dario De Leonardis, Ugur Ergin, Davide Farronato, Vincenzo Iorio Siciliano, Sonia Leziy, Melvin Maningky, Martijn Moolenaar, Brahm Miller, Carl Misch, José Nart, Stefano Parma Benfenati, Andrés Pascual, Michael Pikos, Giulio Rasperini, Alberto Rebaudi, Jack Ricci, Antonio Santos. INFO: CLASSIMPLANT srl - Maria Bruselles - tel / fax / maria.bruselles@classimplant.com - COPERTINA.indd 1 27/06/12 10:53 sommario _ implants editoriale 03 Opportunità, limiti e prospettive delle cellule staminali in odontoiatria expert article _implantoprotesi 06 Riabilitazione inamovibile su denti naturali e impianti Edentulia parziale superiore e inferiore precedentemente riabilitata con protesi parziale rimovibile _A. Salierno, A. Pepe, C. Vitiello, S. Grulliero special _implantoprotesi 20 Riabilitazione implantoprotesica mandibolare immediata _F. Colombo, P. Arosio tecnica clinica _case report 28 Trattamento di una mandibola edentula atrofica Mediante 4 impianti Tapered e protesi fissa avvitata _A. Di Lallo, S. Di Lallo eventi _implantologia 34 Sicoi: XXII Congresso Internazionale 5 e 6 ottobre 2012 expert article _diagnosi 36 Protocollo Total Face Approach Valutazione a un anno della metodica _G. Perrotti fatti e opinioni 39 _videointerviste aziende 40 _news eventi 44 _implantologia 47 _Osteology Research l editore 49 _norme editoriali 50 _gerenza Symposium Series Italy Ottobre 2012 Marriott Park Hotel - Roma Immagine di copertina cortesemente concessa da Neoss Italia S.r.l., Poste Italiane s.p.a. - Spedizione in Abbonamento Postale - D.L. 353/2003 (conv. in L. 27/02/2004 n 46) art. 1, comma 1, DCB Torino - Contiene nserti pubblicitari implants international magazine oforal implantology expert article Riabilitazione inamovibile su denti naturali e impianti special Riabilitazione implantoprotesica mandibolare immediata tecnica clinica Trattamento di una mandibola edentula atrofi ca
5 La scelta della qualità Maxillo Prep 01/ V0 Le soluzioni razionali in Pre-implantologia Il chirurgo orale deve ragionare per sé in termini di ergonomia e di efficacia operativa, e per i propri pazienti deve pensare a soluzioni atraumatiche e sicure. Komet ha voluto sviluppare uno strumentario essenziale per il bone management preimplantologico, che consenta un lavoro di alta qualità, in tempi ridotti e a minima invasività. La linea Maxillo Prep comprende tutta una serie di strumenti e dispositivi per la gestione dell osso, come per es. viti di espansione e condensazione, espansori, strumenti manuali per modulazione angolare, viti di osteosintesi. Per saperne di più richiedete o scaricate da internet la brochure Chirurgia della Komet. Chirurgie Surgery V2_D_GB_BRO_Chirurgie.indd :04:58 Uhr KOMET ITALIA S.r.l. Via Fabio Filzi Milano Telefono (02) Fax (02) kometitalia@komet.it
6 expert article _ implantoprotesi Riabilitazione inamovibile su denti naturali e impianti Edentulia parziale superiore e inferiore precedentemente riabilitata con protesi parziale rimovibile Autore_A. Salierno, A. Pepe, C. Vitiello, S. Grulliero, Italia _22 Crediti ECM Questo articolo fa parte del Corso FAD Acquistalo subito su oppure _Introduzione La perdita di uno o più elementi dentari porta a una modifica dell armonia morfofunzionale dell apparato stomatognatico generando problematiche di natura funzionale, estetica e talvolta psicologica. L edentulia deve essere quindi affrontata con un adeguata riabilitazione protesica che, oltre a ripristinare la funzione dell apparato stomatognatico, risponda anche alle aspettative del paziente. Per molti anni i metodi di scelta per la riabilitazione di soggetti edentuli sono consistiti in: protesi inamovibili convenzionali, protesi parziali rimovibili, protesi totali rimovibili e, in alcuni casi, trattamenti ortodontici che mirano ad annullare o ridurre lo spazio edentulo mediante lo spostamento degli elementi dentari contigui. Questi metodi, però, erano e sono ancora oggi associati a svantaggi come il coinvolgimento di elementi dentari sani e vitali, la comparsa di danni a carico dei tessuti dentari e parodontali, la perdita di ritenzione e stabilità della protesi. L evoluzione scientifica dell implantologia ha fatto in modo che nelle riabilitazioni moderne i restauri implanto-supportati sono divenuti la prima alternativa terapeutica sia per le edentulie parziali che totali. L impiego di impianti dentali per la riabilitazione estetico-funzionale di arcate parzialmente o completamente edentule è una metodica sicura, predicibile e ben documentata a lungo termine. In letteratura, studi con follow-up da 1 a 8 anni hanno dimostrato come la riabilitazione di monoedentulie con impianti a sostegno di corone singole rappresenta oggi una tecnica predicibile e di sicura efficacia clinica. Il criterio base per il successo implanto-protesico a lungo termine è stato e rimane il posizionamento protesicamente guidato degli impianti, che garantisca un estetica e una biomeccanica ideale. È tuttavia auspicabile l estensione di tale metodica riabilitativa, che prevede un approccio multidisciplinare, a un ampia categoria di pazienti, che includa anche soggetti con disfunzione dell ATM e perdita dei normali rapporti occlusali e soggetti con osso di scarsa qualità e/o quantità. Per il successo delle riabilitazioni implanto-protesiche è fondamentale lo studio del caso attraverso l analisi dei modelli, della morfologia facciale e del sorriso del paziente, nonché l attenta valutazione dei volumi ossei e dei tessuti molli. Poter prevedere e programmare il risultato che si vuole ottenere attraverso una ceratura diagnostica va considerato un passaggio irrinunciabile, in particolar modo nei casi di edentulismo multiplo, per scegliere il numero e il posizionamento accurato degli impianti. Lo scopo di questo lavoro è la presentazione di un caso clinico di riabilitazione inamovibile su denti naturali e su impianti in un caso clinico di edentulia parziale superiore e inferiore, precedentemente riabilitato con protesi parziale rimovibile, dove l esecuzione del piano di trattamento è avvenuta nel rispetto dei principi di base dell implantologia protesicamente guidata. _Caso clinico Paziente di sesso femminile, anni 72, giunge alla nostra osservazione lamentando dolenzia all ATM e disagi legati alle diverse riabilitazioni protesiche eseguite negli ultimi 20 anni e in particolare il disconfort legato alle attuali protesi parziali rimovibili presenti all arcata superiore e inferiore. L esame anamnestico rivela: buone 06
7 expert article _ implantoprotesi condizioni di salute generale, assenza di malattie sistemiche, abitudine al fumo (>10 sigarette/ die), assunzione di ansiolitici da circa tre anni per un elevata sofferenza psico-fisica, derivante dai pregressi trattamenti odontoiatrici. Dall OPT esibita (Fig. 1), dalla sistematica radiografica endorale e dall esame obiettivo (Figg. 2-8) si rilevano: discrete condizioni di igiene orale, biotipo parodontale spesso, malocclusione dentaria di II classe con accentuata perdita della dimensione verticale, edentulie multiple in sede All arcata superiore vi è la presenza di ponte protesico in resina acrilica di cinque elementi esteso da elementi pilastro trattati endodonticamente elementi di ponte a 2.7 pilastro protesico non sottoposto a trattamento endodontico, in sede 1.3 presenza di corona metallo ceramica su elemento non trattato endodonticamente e presenza di protesi parziale in resina acrilica di due elementi con ganci metallici per riabilitare le edentulie della sede All arcata inferiore presenza di ponte protesico in resina acrilica di 10 elementi da 4.5 a 3.5 dove gli elementi risultano trattati endodonticamente, mentre gli elementi non sono stati sottoposti a trattamento endodontico, inoltre abbiamo la presenza di una protesi parziale rimovibile in resina acrilica di due elementi con ganci metallici per riabilitare le edentulie in sede In base agli esami clinico-radiografici, si evince nell arcata superiore riassorbimento osseo con evidente pneumatizzazione dei seni mascellari e nell ar- Fig. 1 Fig. 2 Fig. 3 Fig. 4 Fig. 5 Fig. 6 Fig. 7 Fig. 8 Fig. 1_OPT iniziale. Figg. 2-8_Status fotografico iniziale. 07
8 expert article _ implantoprotesi cata inferiore riassorbimento di tipo orizzontale soprattutto a livello degli elementi monconi protesici che presentano mobilità di III grado. _Piano di trattamento iniziale Il piano di trattamento iniziale ha previsto l effettuazione di una terapia eziologica strumentale (motivazione all igiene orale, detartrasi, sondaggio parodontale, levigatura radicolare e avulsione degli elementi non più recuperabili in sede ). Alla rivalutazione, ottenuto il risanamento dei tessuti parodontali (Figg. 9, 10), con riduzione dei sondaggi parodontali, si è proceduto alla definizione del piano di trattamento che prevedeva come obiettivo principale, la ristabilizzazione dei corretti rapporti occlusali inter-arcata ed intraarcata con ripristino della dimensione verticale e risoluzione delle edentulie presenti, mediante programma riabilitativo implanto-protesico. Una metodica molto utile e largamente utilizzata per la pianificazione riabilitativa implanto-protesica è quella che prevede l utilizzo dei modelli studio montati in articolatore, attraverso la cui analisi è possibile affrontare con accuratezza lo studio degli spazi edentuli oltre che dei rapporti intermascellari. Per procedere in tal senso, sono sufficienti delle impronte rilevate con cucchiai standard del commercio per la realizzazione di modelli di studio in gesso. La contemporanea registrazione dei rapporti intermascellari mediante l uso di valli in cera e/o cere occlusali e della posizione spaziale del mascellare, mediante arco facciale, offre gli elementi utili per il corretto riposizionamento dei modelli in articolatore (Figg ). Per una corretta pianificazione dell intervento chirurgico e della riabilitazione protesica assume un ruolo propedeutico centrale la realizzazione di una ceratura diagnostica (Figg ). Attraverso la ceratura diagnostica è possibile ottenere infatti una simulazione realistica su articolatore del risultato protesico finale secondo criteri corretti di occlusione ed estetica. Per ogni elemento protesico è possibile stabilire morfologia, dimensioni e orientamento nello spazio, rispetto ai denti contigui e antagonisti, e, soprattutto, pianificare la corretta posizione degli impianti, seguendo i protocolli dell implantologia protesicamente guidata. Infatti, una volta definite le caratteristiche della protesi finale, attraverso la ceratura diagnostica, si procede alla Fig. 9 Fig. 10 Fig. 11 Fig. 12 Figg. 9, 10_Foto Rivalutazione. Figg _Registrazione arco facciale e modelli montati in articolatore. Fig. 13 Fig
9 expert article _ implantoprotesi realizzazione di mascherine diagnostiche e chirurgiche in resina acrilica, che riproducono fedelmente la posizione dei denti così come è stata programmata. Per il caso specifico, attraverso l analisi dei modelli e la ceratura diagnostica, il piano di trattamento definitivo prevedeva per l arcata superiore: una corona protesica in sede 1.3, moncone non trattato endodonticamente; inserimento di due impianti endossei in sede a sostegno di un ponte di tre elementi per la riabilitazione della sede edentula ; due corone protesiche in sede , monconi già trattati endodonticamente e l inserimento di due impianti endossei in sede a sostegno di un ponte di tre elementi per la riabilitazione della sede edentula e una corona protesica in sede 2.7 moncone non trattato endodonticamente. Il piano di trattamento definitivo prevedeva, invece, per l arcata inferiore: l inserimento di due impianti endossei in sede a sostegno di un ponte di quattro elementi per la riabilitazione della sede edentula , un ponte di tre elementi in sede , l inserimento di un impianto in sede 3.6 a sostegno di una corona protesica, un ponte di tre elementi in sede , l inserimento di un impianto in sede 4.6 a sostegno di una corona protesica. Al fine di verificare l esistenza delle condizioni locali propedeutiche alla realizzazione di tale piano di trattamento, sono stati richiesti esami radiografici aggiuntivi (tomografia computerizzata delle arcate superiore e inferiore) così da valutare quantitativamente e qualitativamente le sedi ossee da scegliere per il posizionamento implantare. L effettuazione dell esame TC dental scan viene eseguita dalla paziente indossando la dima radiologica realizzata sulla base della ceratura diagnostica definitiva. Reperi radiopachi sono stati posizionati in corrispondenza dei siti: (Fig. 18). L analisi della TC dental scan evidenzia, all arcata superiore sul piano orizzontale, una pneumatizzazione dei seni mascellari maggiore a livello del seno mascellare superore sinistro e, in corrispondenza delle proiezioni trasversali, a livello dei reperi radiopachi, una morfologia ossea caratterizzata da un adeguato spessore vestibo- Fig. 15 Fig. 16 Fig. 17 Fig. 18 Fig. 19 Fig. 20 Figg _Ceratura Diagnostica superiore e inferiore. Fig. 18_Dima radiologica. Figg. 19, 20_TC Arcata Mascellare. 09
10 expert article _ implantoprotesi Fig. 21_TC arcata mandibolare Classe IV di Lekholm e Zarb. Fig. 22_Dima chirurgica superiore. Fig. 23_Dima chirurgica inferiore. lo palatale con deficit di tipo verticali (Figg. 19, 20). Classificazione Tipo A Iperpneumatizzazione seno e normale distanza intrarcata. All arcata mandibolare si evidenzia, invece, una valida condizione ossea in corrispondenza sia dei reperi radiopachi sia a livello delle sedi apicali agli elementi (Fig. 21). Sulla base di queste informazioni, è stato programmato per l arcata superiore l inserimento di due impianti di 4 mm di diametro e 11 mm di altezza (Astra Tech Osseo Speed) in sede e di due impianti di 4 mm di diametro e 9 mm di altezza (Astra Tech Osseo Speed) in sede , associata a un contestuale intervento di mini rialzo crestale dei seni mascellari destro e sinistro, allo scopo di aumentare l altezza ossea verticale. Invece, per l arcata inferiore è stato programmato l inserimento di due impianti di 3.5 mm di diametro e 11 mm di altezza (Astra Tech Osseo Speed) in sede e di due impianti di Fig. 21 Fig. 22 Fig mm di diametro e 11 mm di altezza (Astra Tech Osseo Speed) in sede senza necessità di incremento osseo. Sulla base della ceratura diagnostica e delle mascherine radiologiche sono state ottenute le dime chirurgiche superiore e inferiore, che riproducono le pareti vestibolari dei denti da sostituire e vengono tenute in posizione mediante ritenzioni realizzate a carico della dentatura residua (Figg. 22, 23). Prima seduta chirurgica: inserimento impianti arcata superiore destra e sinistra. La preparazione del paziente comincia già qualche giorno prima dell intervento con un accurata preparazione iniziale: ablazione tartaro e lucidatura di tutti gli elementi dentari, sciacqui con clorexidina 0,2% per 1 min. ogni 12 ore; copertura antibiotica per via orale a partire dalla sera prima fino a sette giorni dopo l intervento. Immediatamente prima dell intervento il paziente effettua uno sciacquo con clorexidina 0,2% per 1 min. e viene effettuata la disinfezione dei tessuti periorali con clorexidina 0,2%. La tecnica di anestesia plessica garantisce un valido blocco anestetico sia a livello del mascellare che della mandibola. In questo caso specifico, per l arcata superiore si è optato per un anestesia plessica bilaterale, mentre all arcata inferiore per una tronculare bilaterale del nervo mentoniero associata a una anestesia plessica della mucosa linguale e buccale, estesa dall elemento 36 al 46. La formulazione di anestetico utilizzata (articaina con adrenalina 1/ ) consente una valida penetrazione ossea, un rapido on-set e un incremento significativo della durata d azione. L elevazione dei lembi muco-periostei, con scollamento dei tessuti a tutto spessore, è stata realizzata mediante semplici lembi a busta, effettuando una delle incisioni in cresta a livello della sede edentula, estesa a livello del solco gengivale di due elementi adiacenti, così da minimizzare il trauma tissutale. La creazione del letto implantare avviene grazie all ausilio della dima chirurgicha che, precedentemente disinfettata in una soluzione di clorexidina 0,2% per 15 minuti, viene posizionata in bocca e fissata sui denti contigui alla sella edentula. In questo specifico caso, la preparazione dei letti implantari per l arcata superiore ha previsto l utilizzo di una tecnica mista in parte con strumenti rotanti frese per impianti osseo speed Astra Tech (Figg. 26, 27) e con osteotomi Astra Tech specificatamente disegnati per la linea OsseoSpeed, che hanno consentito di ottenere l elevazione del pavimento del seno mascellare (Fig. 28), strumenti dritti con punta tonda per compattazione ossea ed espansione di cresta del sito implantare e a 10
11 expert article _ implantoprotesi Figg. 24, 25_Allestimento del lembo. Figg. 26, 27_Prima fase di preparazione con strumenti rotanti. Fig. 24 Fig. 25 Fig. 26 Fig. 27 baionetta con punta concava per rialzo del pavimento del seno mascellare. Questa procedura è usualmente attuata in tessuto osseo midollare e il suo scopo principale è di mantenere tutto l osso proveniente dalle pareti del sito osteotomico e, quindi, spingerlo apicalmente al fine di innalzare il pavimento del seno mascellare. L utilizzo alternato degli osteotomi a punta concava e a punta convessa permette di compattare meglio l osso raccolto sia in senso verticale che laterale. Terminata la preparazione del letto implantare, gli impianti prescelti rispettivamente: due impianti da 4*11 mm (Astra Tech Osseo Speed) per i siti e due impianti da 4*9 mm (Astra Tech Osseo Speed) per i siti sono stati inseriti nei siti chirurgici a bassissima velocità, monitorando il torque di inserzione mediante manipolo collegato al motore chirurgico, e completando, infine, manualmente l avvitamento. La buona stabilità primaria ottenuta viene confermata anche dall assenza di rotazione implantare (spinning test negativo) al momento dell avvitamento manuale delle viti tappo (Cover screw, Astra Tech) (Figg. 29, 30). Fig. 28_Seconda fase di preparazione con osteotomi Astra Tech. Figg. 29, 30_Impianti inseriti. Fig. 28 Fig. 29 Fig
12 expert article _ implantoprotesi Terminato l intervento sono state eseguite le radiografie di controllo ed è stata effettuata la chiusura dei lembi con punti staccati in seta Eticon 3-0 che sono stati rimossi a distanza di una settimana (Figg. 31, 32). Seconda seduta chirurgica per l inserimento degli impianti all arcata inferiore: per l arcata inferiore la creazione del letto implantare è avvenuta previa elevazione dei lembi muco-periostei, semplici lembi a busta, effettuando l incisione in cresta a livello delle sedi edentule (Fig. 34), avvalendosi della dima chirurgica che viene posizionata in bocca e fissata sui denti contigui alla sedi edentule (Fig. 35) e il fresaggio è avvenuto con l utilizzo di strumenti rotanti frese per impianti osseo speed Astra Tech Terminata la preparazione del letto implantare, gli impianti prescelti sono stati rispettivamente: due impianti da 3.5*11 mm (Astra Tech Osseo Speed) per i siti e due impianti da 4*11 mm (Astra Tech Osseo Speed) per i siti Sono stati inseriti nei siti chirurgici a bassissima velocità, monitorando il torque di inserzione mediante manipolo collegato al motore chirurgico, e completando, infine, manualmente l avvitamento. La buona stabilità primaria ottenuta viene confermata anche dall assenza di rotazione implantare (spinning test negativo) al momento dell avvitamento manuale delle viti tappo (Cover screw, Astra Tech) in sede completamente sommerse (Figg ) e degli healing abutment Astra Tech in sede lasciati strans-mucosi. Terminato l intervento sono stati eseguiti i controlli radiografici e la chiusura dei lembi con l effettuazione di punti staccati in seta Eticon 4-0 (Figg ). A distanza di una settimana la paziente viene controllata e si esegue la rimozione dei punti di sutura. A distanza di tre mesi, dopo aver eseguito i controlli clinici e radiografici è stata eseguita l esposizione degli impianti con l effettuazione di un lembo minimamente esteso all arcata superiore e due tagli a T all arcata inferiore, in corrispondenza del , che hanno consentito la rimozione delle cover screw e la loro sostituzione con viti di guarigione (healing abutment, Astra Tech) (Figg. 47, 48). A distanza di una settimana, date le valide condizioni dei tessuti perimplantari, si è potuto già procedere al rilievo della prima impronta per il confezionamento delle protesi provvisorie su impianti. Rimosse le viti di guarigione è possibile apprezzare il buon stato di salute del tragitto mucoso perimplantare (Figg ). Una volta avvitati i transfer da impronta (Fig. 53) si prova il porta impronte individuale e si rileva l impronta in poliestere (Impregum, 3M ESPE). Una volta indurito il materiale, prima di eseguire la rimozione del portaimpronta, i transfer vengono splintati al portaimpronta, attraverso l utilizzo di resina acrilica autoindurente (Duralay) per aumentare la precisione di registrazione della posizione implantare, evitando la dislocazione dei transfer durante la fase di rimozione (Fig. 54). Fig. 31 Fig. 32 Figg. 31, 32_RX di controllo alla base line. Fig. 33_Sutura dei lembi. Fig. 34_Allestimento dei lembi arcata inferiore. Fig. 33 Fig
13 expert article _ implantoprotesi Fig. 35_Dima chirurgica inferiore. Figg _Impianti inseriti in sede con controllo radiografico alla base line. Figg _Impianti inseriti in sede con controllo radiografico alla base line. Fig. 35 Fig. 36 Fig. 37 Fig. 38 Fig. 39 Fig. 40 Fig. 41 Ottenute le impronte, i modelli sono stati sviluppati con tecnica che prevede la riproduzione dei tessuti perimplantari in silicone rosa, che consente di poter meglio valutare lo stato e la dimensione dei tessuti perimplantari, dato molto utile per la scelta e la personalizzazione degli abutment. Per la realizzazione degli abutment sono stati utilizzati abutment calcinabili della sistematica Astra Tech CastDesign (Fig. 55), componente in due pezzi, un cilindro in plastica pre-lavorata e lega aurea non ossilizzata, adatti per ricostruzioni in ceramica e metallo. Questi rappresentano la soluzione ideale per i casi complessi che richiedono correzioni di angolazione fino a 30. Eseguiti gli abutment definitivi, il tecnico ha provveduto al confezionamento della dima di serraggio, delle strutture definitive in lega aurea e degli elementi provvisori in resina acrilica (Fig. 56). Il tutto, sopraggiunto in studio, ha consentito la collocazione di ponti in resina cementati provvisoriamente sugli abutment definitivi, posizionati con dima in resina acrilica e serrati a 20 N, fornendo così la possibilità di condizionare adeguatamente i tessuti molli a livello del collare mucoso perimplantare e a livello degli elementi intermedi di ponte sia all arcata superiore sia all arcata inferiore e, soprattutto, hanno assunto una funzione terapeutica in quanto, realizzati sulla base della ceratura diagnostica, hanno consentito di ripristinare i corretti rapporti interar- 13
14 expert article _ implantoprotesi Figg _Controlli radiografici a tre mesi. Fig. 42 Fig. 43 Fig. 44 Fig. 45 Fig. 46 Figg. 47, 48_Esposizione impianti. Figg _Stato dei tragitti transmucosi perimplantari. Fig. 47 Fig. 48 Fig. 49 Fig. 50 Fig. 51 cata Dimensione Verticale (Fig. 57). A circa otto mesi di distanza, dopo aver apportato varie modifiche agli elementi provvisori, una volta stabilizzate le condizioni dei tessuti molli, ottenuta l ottimizzazione del condizionamento gengivale e la risoluzione dei problemi articolari (Fig. 57), si è passati alla prova della struttura protesica in oro con controllo radiografico del fit, al rilievo dell impronta di posizione e alla registrazione del colore. Il tutto inviato in laboratorio è stato sottoposto alle fasi di ceramizzazione per ottenere il 14
15 expert article _ implantoprotesi Fig. 53 Figg. 52, 53_Transfer inseriti. Fig. 54_Impronta appena rimossa dalla cavità orale. Fig. 55_Abutment Astra Tech CastDesign eseguti per il caso specifico. Fig. 56_Abutment definitivi, dima di serraggio, provvisori in resina acrilica e strutture auree. Fig. 57_Elementi provvisori superiori e inferiori appena inseriti. Fig. 52 Fig. 55 Fig. 54 Fig. 57 Fig. 56 Fig. 58 Fig. 59 Fig. 60 Fig. 61 Fig. 62 Figg _Stato dei tessuti molli dopo condizionamento con elementi provvisori. 15
16 expert article _ implantoprotesi Figg _Prova biscotto e verifiche occlusali. Figg _Confronto dei modelli pre e post terapia montati in articolatore. Fig. 69_Teleradiografia e tracciato cefalo metrico. Fig. 70_Manufatti protesici caratterizzati e glasati. Fig. 63 Fig. 64 Fig. 65 Fig. 66 Fig. 67 Fig. 68 Fig. 69 Fig. 70 manufatto in prova biscotto. Successivamente alla ceramizzazione, è stata effettuata la prova biscotto con verifica delle superfici di contatto interdentali, soprattutto, tra i quattro segmenti protesici inferiori e verifica dei contatti occlusali in centrica, in lateralità destra e sinistra e in protrusione (Figg ). In questa fase, per poter meglio verificare le registrazioni occlusali eseguite direttamente in cavità orale, sono state rilevate due impronte delle arcate montate in prova biscotto e, ottenuti i modelli, sono stati montati in articolatore. Questa fase ha consentito sia di effettuare ulteriori verifiche dei ritocchi eseguiti in cavità orale, sia di mettere a confronto i modelli pre e post terapia montati in articolatore, che evidenziano l avvenuto ripristino del piano occlusale e della dimensione verticale. Inoltre, la paziente con le arcate montate in prova biscotto ha eseguito una teleradiografia dalla quale è stato ottenuto un tracciato cefalometrico i cui valori si sovrappongono a quelli di una condizione fisiologica. Infatti si evince che l altezza facciale inferiore è direttamente proporzionale al valore di riferimento che è del 55% complessivo. La conclusione diagnostica dell ortodontista è stata di tutto armonico e funzionale e ha consentito la caratterizzazione personalizzata e la glasatura (Fig. 70). Quindi, i manufatti sono stati inviati in studio, dove è stata ese- 16
17 expert article _ implantoprotesi Fig _Manufatto definitivo e controllo radiografico a sei mesi. Fig. 71 Fig. 73 Fig. 72 Fig. 74 Fig. 75 Fig. 76 Fig. 77 Fig. 78 Fig. 79 Fig. 80 Fig
18 expert article _ implantoprotesi Fig. 82 Fig. 83 Figg. 82, 83_Aspetto extraorale pre e post terapia. guita la consegna con cementazione definitiva (Figg ). _Discussione e conclusione La corretta gestione del paziente con problematiche articolari, che necessiti di riabilitazione implanto-protesica, non può prescindere da un approccio globale e multidisciplinare; così come rappresenta un presupposto irrinunciabile per ogni terapia riabilitativa la formulazione del piano di trattamento, il risanamento delle condizioni di salute parodontale e l eliminazione dei focolai attivi. Il rispetto delle comuni conoscenze nel campo dell implanto-protesi, in associazione ad alcuni particolari accorgimenti specifici come il rialzo trans-crestale dei seni mascellari, l utilizzo di materiali implantari e protesici di ultima generazione, permettono oggi al clinico di ottenere risultati di buon livello. È fondamentale comprendere l importanza di un approccio multidisciplinare alla riabilitazione dei pazienti disfunzionali. Lo studio del caso, attraverso l analisi dei modelli, della morfologia facciale e del sorriso del paziente, nonché l attenta valutazione dei volumi ossei e dei tessuti molli rappresentano senza dubbio un primo passo di importanza elevata. Poter prevedere e programmare il risultato che si vuole ottenere, attraverso una ceratura diagnostica, va considerato un passaggio irrinunciabile, in particolar modo, nei casi di edentulismo multiplo per scegliere il numero e il posizionamento accurato degli impianti. In questa fase, si individuano tutte le informazioni inerenti il posizionamento ottimale della fixture nelle tre dimensioni dello spazio, tenendo conto, non solo della disponibilità ossea, ma anche di altri fattori quali il biotipo parodontale del paziente e il tipo di restauro protesico definitivo che verrà realizzato. Per ottenere una adeguata morfologia dei tessuti perimplantari, va ricordata l importanza di un corretto utilizzo delle viti di guarigione e in particolar modo, delle potenzialità di condizionamento offerte dalla restaurazione provvisoria. Concludendo, nonostante sia spesso possibile ottenere pregevoli risultati attraverso l utilizzo di metodiche protesiche tradizionali, l avvento dell implantologia ha fornito al clinico uno strumento estremamente valido, tuttavia senza esimerlo da un attenta progettazione e finalizzazione di tutto il piano di trattamento implantoprotesico. Il caso clinico presentato ha evidenziato la possibilità di ottenere un miglioramento delle deficitarie condizioni e funzioni dell apparato stomatognatico con la possibilità di risolvere problematiche disfunzionali dell ATM. La mancanza degli elementi dentari nei quadranti posteriori e la presenza di protesi rimovibili incongrue, rendeva molto difficile il rispetto dei principi funzionali dell apparato stomatognatico, generando nella paziente anche risvolti psichici che richiedevano l assunzione di psicofarmaci. Si ritiene che il rispetto e l applicazione delle comuni conoscenze nel campo dell implantoprotesi, in questo caso, abbia fornito, accanto al già citato risultato funzionale, l auspicabile risoluzione di problematiche psico-fisiche che hanno condizionato per circa vent anni la quotidianità della paziente. Anche il decorso clinico postoperatorio è stato caratterizzato dalla completa assenza di complicanze sistemiche e/o locali. Nonostante i risultati estremamente incoraggianti ottenuti con questi sistemi, tuttavia rimane l obbligo di un attenta valutazione delle indicazioni in considerazione del relativo recente utilizzo di tali rivoluzionari presidi. 18
19 expert article _ implantoprotesi _bibliografia 1. OHRNELL L.O., HIRTSH J.M., ERICSSON I., BRANE- MARK P.I. Single-tooth, rehabilitation using osseointegration. A modified surgical and Prosthodontic approach. Quintessence Internationale. (1988). Vol. 19, n HONGANO C., DONZELLER R., BUCCI SABATTINI V. Implatoprotesi: aspetti clinici. Dental Cadmos. (1992). 2: ALBREKTSSON T., SENNERBY L. State of the art in oral implants. J Clinical Periodontal. (1991). 18: CORSO M., SIROTA C., FIORELLINI J. et al.. Clinical and radiographic evaluation of early loaded freestanding dental implants with various coatings in beagle dogs. J Prosthet Dental. (1999). 5. BECKER W., BECKER B.E., POLIZZI G: Autogenous bone grafting of bo ne defects adjacent to implants placed into immediate extrac tion sockets in patients: A prospective study. 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20 special _ implantoprotesi Riabilitazione implantoprotesica mandibolare immediata Autori_F. Colombo*, P. Arosio**, Italia *DDS, private practice in Longone al S. (CO) perfezionato in chirurgia orale, implantologia, implantoprotesi e protesi su denti naturali. Relatore a eventi culturali riguardanti l implantologia. **DDS, private practice in Vimercate (MB) e Mariana Mantovana (MN). Tutor al Corso di Perfezionamento in Implantologia ( ) presso l Università di Genova e Tutor al Corso di Perfezionamento in Parodontologia ed Implantologia ( ) presso l Università degli Studi di Milano - Bicocca. Dottorando in Tecnologie Biomediche Applicate alle Scienze Odontostomatologiche presso la II Università di Napoli. _Web Article Questo articolo è presente sul sito _Introduzione La riabilitazione di arcate totalmente edentule con protesi fisse ad ancoraggio implantare, è stata ideata e convenzionalmente eseguita seguendo un protocollo operativo che contempla due differenti fasi chirurgiche. Il protocollo classico proposto da Brånemark e Coll. 1,2, infatti, descrive come dopo l inserimento degli impianti sia necessario evitare carichi e sollecitazioni per un periodo di almeno 3-6 mesi al fine di ottenere un contatto diretto tra osso e fixture (osteointegrazione) e scongiurare il rischio di incapsulamento fibroso (fibrointegrazione) con conseguente fallimento della terapia 3-6. Tale metodica contempla lunghi tempi di guarigione e obbliga il paziente a una condizione post-operatoria poco confortevole a causa della compressione delle protesi rimovibili sui tessuti molli che spesso si rileva dolorosa oltre a rappresentare un potenziale rischio d interferenza per l osteointegrazione. La ricerca in ambito implantare si è così orientata verso lo sviluppo di nuovi protocolli operativi finalizzati a ridurre il discomfort del paziente rispettando l osteointegrazione degli impianti inseriti. Numerosi studi scientifici hanno dimostrato che il fattore principe dell osteointegrazione non è l assenza di carico durante le fasi immediate e precoci di guarigione bensì la presenza di un adeguata interfaccia osso-impianto che garantisca una misura dei micromovimenti delle fixture compresa tra i 50 e i 150 micron 7,8. Fattore fondamentale per l esecuzione del carico immediato è dunque la capacità di raggiungere una stabilità primaria degli impianti tale da opporsi al dislocamento indotto dai carichi masticatori o da qualsiasi altra forza presente nel cavo orale, evitando così l insorgere del fenomeno di fibrointegrazione. Diversi studi istologici hanno dimostrato come il carico immediato porti a una neoformazione ossea più rapida nel tempo e alla formazione di un osso intorno all impianto di qualità paragonabile o addirittura superiore rispetto a quello ottenuto mediante la tecnica tradizionale 9. Il valore del torque d inserimento implantare necessario per eseguire un carico immediato è riconosciuto in una misura uguale o maggiore ai 32 N/cmq 10. L ottenimento della stabilità primaria dipende da vari fattori, tra i quali riveste grande importanza la qualità ossea; maggiore sarà la densità ossea, più facilmente si raggiungeranno adeguati valori di stabilità primaria. Fatte queste considerazioni si evince che la principale problematica legata alle procedure operative relative al carico immediato è senza dubbio l operatore dipendenza della tecnica, vincolata nella fase di preparazione del sito implantare, alla capacità diagnostica del chirurgo che, in base alla propria sensibilità operatoria, discriminerà la qualità ossea e di conseguenza modulerà una sottopreparazione per ottenere una stabilità primaria sufficiente per garantire prognosi favorevole al carico immediato. A tal proposito la maggior parte degli autori concordano sulla necessità di eseguire una sottopreparazione del sito per stabilizzare meglio l impianto, ma a parte questa indicazione di carattere generico non vi è in letteratura un protocollo chirurgico specifico mirato al carico immediato 1. La letteratura scientifica ha ampiamente dimostrato come il carico immediato eseguito nelle riabilitazioni mandibolari per mezzo di arcate dentarie complete fisse ad ancoraggio implantare sia 20
21 special _ implantoprotesi una procedura predicibile e con alte percentuali di successo Gli attuali orientamenti in implantologia forniscono una serie di protocolli operativi che differiscono tra loro per numero e zona di posizionamento degli impianti endo-ossei inseriti, mediante i quali è possibile ottenere riabilitazioni mandibolari con protesi totali fisse immediate. Una valida scelta tra le soluzioni proposte in letteratura è rappresentata dalla tecnica denominata all on six (letteralmente tutto su sei) metodica chirurgico-protesica che prevede l inserimento di sei impianti in mascellari superiori o inferiori totalmente edentule e la successiva protesizzazione immediata o differita. La posizione d inserimento degli impianti in caso di all on six mandibolare può essere interforaminale oppure con una distribuzione delle fixture nelle regioni ossee distali ai forami mentonieri. Lo scopo del presente lavoro è di riesaminare e descrivere un protocollo operativo ripetibile e predicibile che porti all esecuzione di una riabilitazione implanto-protesica mandibolare su sei impianti a carico immediato. _Materiali e Metodi Il caso proposto descrive la riabilitazione di una paziente di sesso femminile di anni 76, fumatrice moderata, in buone condizioni di salute generali. A un primo esame obiettivo extraorale la paziente presenta una cute perilabiale armonica, una buona competenza labiale in posizione di riposo e assenza di asimmetrie rilevanti sul piano sagittale valutate in posizione frontale sia in condizione di riposo che durante la funzionalità. L osservazione clinica intraorale evidenzia la presenza di una protesi totale rimovibile sull arcata dentaria superiore (completamente edentula) e una parziale edentulia del III quadrante con assenza degli elementi dentari 3.4, 3.5, 3.6 e 3.7. Il gruppo frontale inferiore è costituito da una protesi parziale fissa in metallo-resina ancorata alle radici degli elementi dentari 4.3 e 3.3, caratterizzati da una mobilità di III grado, compromissione parodontale che colpisce anche gli elementi dentari 4.4 e 4.5. L elemento dentario 4.6, trattato endodonticamente, ricostruito e protesizzato con una corona metallo-resina, presenta una mobilità di IV grado e dolenzia all atto masticatorio. L ortopantomografia evidenzia il mascellare superiore completamente edentulo, l elemento dentario 4.6 caratterizzato da un importante lesione endo-parodontale e una lesione peri-apicale a carico dell elemento dentario 3.3 (Fig.1). Le indicazioni emerse dal colloquio preliminare con la paziente ci portano a considerare la riabilitazione dell arcata inferiore che, in presenza di elementi dentari mobili e di una sella edentula, soffre di un ridotto potenziale masticatorio; viene inoltre programmata una rivisitazione della protesi totale rimovibile superiore funzionalmente efficiente ma esteticamente compromessa. L esame intraorale e l esame radiologico concorrono a formulare il seguente piano di trattamento: bonifica totale dell arcata dentaria inferiore con contestuale posizionamento di 6 impianti endossei, protesizzazione immediata mediante protesi fissa inferiore (qualora le condizioni cliniche lo consentano) e rifacimento della protesi totale mobile superiore al fine di ripristinare i corretti piani estetico-funzionali. La scelta del piano di trattamento viene raggiunta in accordo con la paziente dopo aver vagliato tutte le possibilità terapeutiche proposte in alternativa e ottenuto il consenso informato. Considerato lo stato ansioso della paziente, l approccio molto apprensivo nei confronti dell intervento chirurgico e un quadro anamnestico compatibile con ASA2 si decide di ridurre il disagio intra e post-operatorio proponendo oltre alla convenzionale anestesia loco-regionale un assistenza anestesiologia con terapia analgesica sedativa endovenosa. La fase di programmazione prechirurgica consiste in una serie di sedute protesiche che, mediante l utilizzo di un arco facciale, consentono di confezionare una protesi totale rimovibile provvisoria superiore costruita nel rispetto di piani estetico-funzionali ottimali, indipendenti da quelli dettati dagli elementi dentari residui inferiori che verranno successivamente estratti; la protesi superiore sarà quindi consegnata contestualmente alla riabilitazione fissa provvisoria immediata su impianti inferiori. Al fine di ridurre la carica della flora batterica orale, la paziente viene sottoposta a una seduta d igiene professionale una settimana prima dell intervento. La terapia farmacologica prescritta prevede l assunzione di una compressa di Amoxicillina + Ac. Clavulanico da 1 gr ogni 12 ore a partire da Fig. 1_Ortopantomografia preoperatoria. Fig. 1 21
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