ISTITUTO SUPERIORE DI SANITÀ. Indagine sull attività di procreazione medicalmente assistita in Italia

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1 ISTITUTO SUPERIORE DI SANITÀ Indagine sull attività di procreazione medicalmente assistita in Italia Angela Spinelli (a), Giulia Scaravelli (a), Vincenzo Vigiliano (a), Stefano Diemoz (a) e Gruppo di lavoro del Ministero della Salute Studio delle procedure di congelamento degli ovociti nella pratica della fecondazione assistita, Gruppo di lavoro dell Istituto Superiore di Sanità Procreazione Medicalmente Assistita (a) Laboratorio di Epidemiologia e Biostatistica ISSN Rapporti ISTISAN 03/14

2 Istituto Superiore di Sanità Indagine sull attività di Procreazione Medicalmente Assistita in Italia. Angela Spinelli, Giulia Scaravelli, Vincenzo Vigiliano, Stefano Diemoz, e Gruppo di lavoro del Ministero della Salute Studio delle procedure di congelamento degli ovociti nella pratica della fecondazione assistita, Gruppo di lavoro dell Istituto Superiore di Sanità Procreazione Medicalmente Assistita 2003, 35 p. Rapporti ISTISAN 01/14 Nel 2001 il Ministro della Salute richiese ad un gruppo di lavoro di esperti e di epidemiologi dell Istituto Superiore di Sanità (ISS) di effettuare un indagine sui centri italiani di Procreazione Medicalmente Assistita (PMA), in particolare sull attività di crioconservazione. Furono contattati i 384 centri presenti nella lista del Ministero della Salute e dell ISS e 382 (99,5%) risposero al questionario: 54 (14%) avevano momentaneamente sospeso l attività o erano chiusi; 130 dichiararono di eseguire solo tecniche di PMA di I livello (inseminazione artificiale con seme omologo fresco) e 198 tecniche di II e III livello (FIVET: Fertilization In Vitro Embryo Transfer; ICSI: Intracytoplasmatic Sperm Injection; GIFT: Gamete Intrafallopian Transfer). Di quest ultimi, 195 centri (98,4%) effettuavano la FIVET, 162 (81,8%) la ICSI e 63 (31,8%) la GIFT. 124 (62,6%) erano centri privati; 62 (31,3%) erano pubblici e 12 (6,1%) privati convenzionati. In totale risultavano 1,4 centri per donne anni, prelievi ovocitari l anno e un valore medio di gravidanze ecograficamente accertate pari a 23,8%. Parole chiave: Procreazione medicalmente assistita, Fecondazione in vitro, Trasferimento intratubarico dei gameti, Iniezione intracitoplasmatica dello spermatozoo, Embrioni crioconservati, Ovociti crioconservati Istituto Superiore di Sanità Survey on assisted reproductive activity in Italy. Angela Spinelli, Giulia Scaravelli, Vincenzo Vigiliano, Stefano Diemoz, and Working Group of the Ministero della Salute Studio delle procedure di congelamento degli ovociti nella pratica della fecondazione assistita, Working Group of the Istituto Superiore di Sanità Procreazione Medicalmente Assistita 2003, 35 p. Rapporti ISTISAN 01/14 (in Italian) In 2001, the Italian Minister of Health asked an appointed Working Group of clinicians and some epidemiologists of the Istituto Superiore di Sanità (ISS, the Italian National Institute of Health) to conduct a survey on the activities of Assisted Reproductive Technology (ART) centres, in particular on the cryopreservation techniques used. The 384 centres, registered on list of the Ministry of Health and the ISS, were contacted and 382 responded (99.5%): 54 declared that they had suspended their activity or were definitely closed, 129 performed only artificial inseminations with fresh homologous semen and 198 performed IVF (In Vitro Fertilization), GIFT (Gamete Intrafallopian Transfer) and ICSI (Intracytoplasmatic Sperm Injection) techniques. Of the 198 ART centres, 124 (62.6%) were private clinics, 62 (31.3%) were in public hospitals and 12 (6.1%) were private clinics with a national health service contract. There were: 1.4 centres per 100,000 women aged was; 29,600 aspirations per year and on average 23.8% of embryo transfer resulted in pregnancy. Key words: Assisted reproductive techniques, In vitro fertilization, Gamete intrafallopian transfer, Intracytoplasmic sperm injection, Cryopreserved embryos, Cryopreserved oocytes I componenti del Gruppo di lavoro del Ministero della Salute Studio delle procedure di congelamento degli ovociti nella pratica della fecondazione assistita sono: Carlo Flamigni, Eleonora Cefalù, Mauro Costa, Francesco Fusi, Luca Gianaroli, Eleonora Porcu, Alberto Revelli, Donato Greco. I componenti del Gruppo di lavoro Gruppo di lavoro dell Istituto Superiore di Sanità Procreazione Medicalmente Assistita sono: Donato Greco, Angela Spinelli, Giulia Scaravelli, Silvia Andreozzi, Stefano Diemoz, Marina Pediconi, Ferdinando Timperi. Si ringraziano tutti i centri di Procreazione Medicalmente Assistita che hanno risposto al nostro questionario per la loro cooperazione e assistenza. Per informazioni su questo documento scrivere a: giulia.scaravelli@iss.it Il rapporto è accessibile online dal sito di questo Istituto: Presidente dell Istituto Superiore di Sanità e Direttore responsabile: Enrico Garaci Registro della Stampa - Tribunale di Roma n. 131/88 del 1 marzo 1988 Redazione: Paola De Castro e Sandra Salinetti La responsabilità dei dati scientifici e tecnici è dei singoli autori Istituto Superiore di Sanità (Viale Regina Elena, Roma)

3 INDICE 1. Procreazione medicalmente assistita: sviluppo delle tecniche e della normativa Breve storia delle tecniche Leggi e normativa italiana Articolazione dell indagine Metodologia Fasi dello studio Analisi dei risultati Localizzazione e tipologia dei centri Tecniche utilizzate Attività dei centri Indicatori di efficacia delle tecniche utilizzate Attività di crioconservazione degli embrioni Attività di crioconservazione degli ovociti Discussione Considerazioni conclusive Bibliografia Allegato A Questionario per l indagine sull attività di crioconservazione i

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5 1. PROCREAZIONE MEDICALMENTE ASSISTITA: SVILUPPO DELLE TECNICHE E DELLA NORMATIVA 1.1. Breve storia delle tecniche I primi tentativi di fertilizzazione in vitro nelle specie animali risalgono agli anni Fu il dott. Min Chueh Chang ad arrivare al successo nel 1959 utilizzando spermatozoi e ovociti di coniglio in provetta (1). Tuttavia vi erano ancora enormi problemi perché si riuscissero ad ottenere dei risultati sugli esseri umani. Fu l alacre lavoro di due professori inglesi, Patrick Steptoe e Robert G. Edwards, che portò al successo queste tecniche alla fine degli anni 70. La prima bambina nata da IVF (In Vitro Fertilization) fu Louise Brown, che nacque in Inghilterra il 25 luglio 1978 (2). Poco dopo durante quegli stessi anni, altri ricercatori in Australia e negli Stati Uniti arrivarono al successo con la nascita di altri bambini in provetta. Negli anni successivi l uso della stimolazione ovarica per migliorare i risultati dell IVF portarono al prelievo di numerosi ovociti e conseguentemente alla creazione di molti embrioni. Per ridurre i rischi di gravidanze multiple che derivavano dal trasferimento in utero di numerosi embrioni e per evitare lo spreco degli embrioni soprannumerari, iniziò a svilupparsi la metodica del congelamento degli embrioni anche negli esseri umani. Sempre in Inghilterra, e contemporaneamente in Australia negli anni , nacquero i primi bambini ottenuti da embrioni congelati. In Italia la prime nascite con il metodo IVF sono state negli anni Da allora in tutti i Paesi europei sono sorti gruppi di studio e di sperimentazione di tali tecniche che hanno portato rapidamente la IVF ad essere considerata non più una procedura sperimentale, ma una cura per l infertilità di coppia. Le prime tecniche che si svilupparono furono contemporaneamente la GIFT (Gamete Intrafallopian Transfer trasferimento intratubarico di gameti) e la FIVET (Fertilization In Vitro Embryo Transfer fertilizzazione in Vitro con trasferimento di embrione). La differenza fra le due tecniche è che nella prima i gameti vengono inseriti a livello tubarico dove procedono all incontro ed alla inseminazione in loco, mentre nella seconda tecnica l inseminazione è già avvenuta in provetta e si trasferisce l embrione direttamente nella cavità uterina. Nel corso degli anni tutti i ricercatori si sono concentrati sul miglioramento delle metodiche per poter ottenere sempre maggiori percentuali di successo e quindi di gravidanze e di bambini sani, ma anche per poter estendere l applicazione di tutte queste tecniche di Procreazione Medicalmente Assistita (PMA) ad un maggior numero di casi di infertilità. Grandi progressi si sono ottenuti nel campo della infertilità maschile. Con la messa a punto della ICSI (Intracytoplasmatic Sperm Injection iniezione intracitoplasmatica di un singolo spermatozoo) tutte le coppie con un problema di infertilità da fattore maschile, che non potevano usufruire della IVF, hanno potuto farlo. Con la ICSI, infatti, basta un solo spermatozoo mobile, o almeno vitale, perché sia possibile iniettarlo nell ovocita maturo in metafase. Questa innovazione, assieme all affinarsi di altre metodiche di prelievo chirurgico degli spermatozoi (MESA, Microepididymal Sperm Aspiration aspirazione microchirurgica di sperma dall epididimo, e TESE, Testicular Sperm Extraction Prelievo di spermatozoi a livello testicolare previa aspirazione percutanea), hanno permesso la risoluzione di molti dei problemi di infertilità per fattore maschile. Verso la fine degli anni 80 si sono avuti i primi casi di congelamento degli ovociti umani. Nel 1987 Chen riportò il successo del congelamento di un ovocita, ma, fino al 1997, pochissime 1

6 sono state le segnalazioni di bambini nati utilizzando ovociti crioconservati (3). Nonostante le tecniche di crioconservazione degli ovociti umani fossero già state applicate con successo in altre specie, le percentuali di sopravvivenza post scongelamento e quelle di fertilizzazione sono rimaste a lungo molto basse. Inoltre, l esposizione della cellula uovo agli agenti crioconservanti e la variazione di temperatura alla quale viene sottoposta possono avere effetti deleteri sulla sua struttura cellulare. Di recente, soprattutto in Italia, sono ripresi gli studi sulla crioconservazione di ovociti e si sono ottenuti dei risultati migliori grazie a nuove metodiche di congelamento e scongelamento (4) Leggi e normativa italiana Durante questi ultimi anni in Italia si sono susseguite numerose iniziative e proposte di regolamentazione e/o di legge sulla procreazione medicalmente assistita e vari Ministri hanno creato apposite commissioni o gruppi di studio per approfondire i temi specifici legati all infertilità ed alla sua cura. In particolare è degna di menzione la circolare n. 55/1985 dell allora Ministro della Sanità, On. Degan, dal titolo Limiti e condizioni di legittimità dei servizi per l inseminazione artificiale nell ambito del servizio sanitario nazionale, che venne emanata dopo la creazione nel 1984 di un gruppo di studio ad hoc. In questa circolare per la prima volta sono stati inseriti dei requisiti per l accesso a prestazioni sanitarie in questo settore in base allo stato civile; si legge infatti che per la tutela del nascituro deve ritenersi riconosciuto ai coniugi non separati il diritto a chiedere consensualmente il superamento dell infertilità mediante determinate metodiche di inseminazione artificiale. Si specifica inoltre che le esigenze giuridiche di tutela della vita comportano poi che venga esclusa la fecondazione di ovociti in numero eccedente quello destinato all impianto immediato in utero, né sia ammessa la conservazione di embrioni a scopo di utilizzazione industriale od anche di mera ricerca o di impianto differito ed inoltre si vieta l utilizzo di gameti di donatori asserendo che solo le tecniche che utilizzano i gameti della coppia consentono di realizzare il desiderio genitoriale della medesima. Un altro evento importante dal punto di vista legislativo per la PMA è stato l emanazione di un ordinanza il 5 marzo 1997 da parte del Ministro della Sanità, On. Bindi, che esprimeva il divieto di commercializzazione e di pubblicità di gameti ed embrioni umani. In un articolo di questa ordinanza si faceva obbligo a tutti i centri pubblici e privati, in cui si praticavano tecniche di PMA, di comunicare al Ministero della Sanità, all Istituto Superiore di Sanità (ISS) ed al competente Assessorato Regionale, la denominazione del centro o istituto, il relativo indirizzo, i recapiti telefonici e telefax, nonché le generalità del responsabile del centro e del responsabile del trattamento e il tipo di attività espletata. Questa ordinanza è stato il primo passo per censire i centri presenti in Italia e poter cominciare a tessere una rete che potesse portare in futuro ad una raccolta nazionale di dati. Successivamente, infatti, presso il Laboratorio di Epidemiologia e Biostatistica dell ISS venne istituito il Registro Nazionale Italiano di Procreazione Medico Assistita (RNIPMA) su base volontaria, al quale i centri aderenti mandavano ciclicamente una serie di dati. Questa attività andò avanti fino al , quando venne sospesa in attesa di una legislazione in materia che rendesse obbligatorio l invio di dati, legislazione che sembrava essere imminente. Infatti, nel 1999, passò alla Camera un testo di legge dell On. Bolognesi, che sembrava dovesse venire approvato anche al Senato. Non fu così, e dopo numerose altre proposte di legge che si sono susseguite negli ultimi due anni con ritmi molto serrati, un altra proposta di legge a 2

7 testo unificato presentata da diversi gruppi parlamentari è stata approvata alla Camera nel giugno Al momento della stesura del presente rapporto, tale proposta di Legge (n. 1514), è in attesa di essere discussa al Senato. La proposta vieta l utilizzo di tecniche di fecondazione eterologa e la creazione di un numero di embrioni superiore a quello destinato ad un unico impianto, sancisce che il numero di embrioni da impiantare non possa mai superare tre ed inserisce il criterio dell adottabilità degli embrioni per quelli che al momento dell entrata in vigore della legge fossero crioconservati e non potessero venire utilizzati al momento dalla coppia di genitori. 3

8 2. ARTICOLAZIONE DELL INDAGINE Il 10 gennaio 2001 il Ministro della Sanità, On. Veronesi istituì con decreto ministeriale un Gruppo di lavoro allo scopo di effettuare una ricognizione dello stato della pratica della fecondazione assistita in Italia e di rilevare dei dati relativi agli embrioni crioconservati presso i centri di PMA e alla diffusione del congelamento degli ovociti. In particolare si decise di condurre una rapida indagine coordinata da un gruppo di epidemiologi del Laboratorio di Epidemiologia e Biostatistica dell ISS. In questo rapporto sono presentati i risultati dell indagine Metodologia Per raccogliere le informazioni sulla diffusione delle tecniche di PMA, il Gruppo di lavoro ministeriale elaborò, in collaborazione con ricercatori dell ISS, un questionario (Allegato A) che conteneva nella prima parte domande sull attività generale dei centri (tecniche utilizzate al febbraio 2001 e loro anno di inizio di utilizzo, numero medio di prelievi effettuati ogni anno, numero massimo di embrioni trasferiti per ciclo, esistenza di un follow-up ad un anno dei nati) e sugli esiti (percentuale di gravidanze accertate per ogni trasferimento con qualsiasi tecnica, percentuale di gravidanze bigemine e plurime su queste gravidanze e percentuale di malformati sul totale dei nati). La seconda e terza parte del questionario contenevano domande più specifiche sull attività di crioconservazione degli embrioni e degli ovociti. Il questionario, insieme ad una lettera del Ministro della Sanità che spiegava gli scopi dell iniziativa, fu inviato a tutti i centri che risultavano nella lista, presente presso l ISS, delle strutture che svolgevano attività di procreazione medicalmente assistita in Italia. Questa lista fu creata in seguito all ordinanza del Ministro della Sanità, On. Bindi, del 1997, citato nell introduzione ed è stata aggiornata fino al giugno Fasi dello studio Le fasi dello studio, svoltosi nel corso del 2001, sono state così articolate: 26 gennaio 30 gennaio preparazione del questionario e della lettera per i centri; 31 gennaio 5 febbraio invio di 284 fax ai centri di cui si disponeva dell informazione; 1 febbraio invio di lettere ai 100 centri senza fax; 5 febbraio invio di 77 lettere ai centri per i quali l invio del fax non era riuscito (invio provato 2 volte); 7 febbraio 21 febbraio - prima immissione dei dati raccolti - telefonate di richiamo ai centri che non avevano risposto ai fax; 4

9 9 febbraio 21 febbraio telefonate di richiamo ai centri che non avevano risposto alle lettere; febbraio analisi preliminare dei dati; 15 febbraio stesura della relazione dei risultati preliminari; febbraio analisi finale dei dati dei 275 centri che avevano risposto; febbraio stesura del rapporto con i risultati finali dell indagine; 6 marzo presentazione dei risultati dell indagine al Ministro della Sanità, On. Veronesi; 5 aprile conferenza stampa del Ministro della Sanità, On. Veronesi, presso il Ministero della Sanità. Successivamente si è cercato di contattare ancora una volta i centri che non avevano risposto. Al marzo 2002, come riportato nei risultati, sono stati raggiunti tutti i centri nella lista dell ISS, tranne 2. Sono state inoltre controllate alcune informazioni che risultavano incongruenti fra loro e ai centri che non facevano solamente inseminazione artificiale e/o terapie per infertilità, cioè i centri che effettuano tecniche di II e III livello (FIVET, ICSI, GIFT), è stato chiesto se erano strutture pubbliche, private o convenzionate. Tale informazione è stata aggiunta alla banca dati. L ISS ha fatto alcuni controlli di qualità delle informazioni raccolte e, sulla base di ciò, i dati sono stati nuovamente analizzati utilizzando il software Epi-Info. Sono state calcolate tabelle di frequenza e tabelle di contingenza Analisi dei risultati Localizzazione e tipologia dei centri Nella Tabella 1 è riportata la distribuzione per regione geografica dei 384 centri censiti. Due di essi, uno situato in Veneto e l altro in Campania, sono risultati irrintracciabili. Pertanto la nostra indagine è stata condotta su 382 centri (tasso di rispondenza pari a 99,5%), di cui 193, vale a dire circa il 50%, localizzati in Lombardia, Lazio, Campania e Piemonte. Se a questi centri si aggiungono quelli individuati in Veneto, Puglia e Sicilia, si arriva molto vicino al 75% del totale dei centri (73,8%). Va però posto l accento sul fatto che queste regioni sono anche quelle con popolazione generale più numerosa. I centri attivi al momento dell indagine (febbraio 2001) erano 328, poiché 54 centri risultavano chiusi o con attività sospesa. Nella Tabella 2 è, invece, rappresentato il livello dei centri attivi. Con centri di primo livello si definiscono centri che svolgevano esclusivamente terapie per l infertilità e/o inseminazione con seme omologo fresco. 5

10 Tabella 1. Centri di PMA per regione Regione Centri censiti Centri rispondenti Centri chiusi o attività sospesa Centri attivi n. %* n. n. n. Piemonte 33 8, Valle d Aosta 1 0, Lombardia 65 16, Trentino-Alto Adige 7 1, Veneto 30 7, Friuli-Venezia Giulia 4 1, Liguria 6 1, Emilia Romagna 22 5, Toscana 19 4, Umbria 2 0, Marche 6 1, Lazio 56 14, Abruzzo 7 1, Molise 1 0, Campania 40 10, Puglia 30 7, Basilicata 2 0, Calabria 11 2, Sicilia 30 7, Sardegna 12 3, Totale * Percentuale calcolata sul totale dei centri censiti Tabella 2. Distribuzione dei centri attivi secondo il livello per regione Regione Centri I livello Centri II e III livello Totale centri attivi n. %* n. %* n. Piemonte 20 71,4 8 28,6 28 Valle d Aosta 0 0,0 0 0,0 0 Lombardia 35 59, ,7 59 Trentino-Alto Adige 2 28,6 5 71,4 7 Veneto 8 34, ,2 23 Friuli-Venezia Giulia 0 0, ,0 4 Liguria 2 50,0 2 50,0 4 Emilia Romagna 7 41, ,8 17 Toscana 6 33, ,7 18 Umbria 0 0, ,0 1 Marche 1 20,0 4 80,0 5 Lazio 26 53, ,9 49 Abruzzo 3 42,9 4 57,1 7 Molise 0 0, ,0 1 Campania 5 16, ,9 31 Puglia 3 12, ,5 24 Basilicata 0 0, ,0 2 Calabria 4 40,0 6 60,0 10 Sicilia 5 18, ,5 27 Sardegna 3 27,3 8 72,7 11 Totale , ,4 328 * Percentuale calcolata sui centri attivi in ciascuna regione 6

11 I centri su cui è stata concentrata la nostra indagine, però, sono stati quelli di secondo e terzo livello, ovvero i centri che realmente svolgevano attività di PMA. Circa il 60% dei centri attivi svolgeva attività di II e III livello. La Campania, con 26 centri, la Lombardia con 24, il Lazio con 23, la Sicilia con 22 e la Puglia con 21, sono risultate le regioni con una presenza più elevata di centri di procreazione medicalmente assistita, al momento dell indagine. Nella Figura 1 è visualizzata la distribuzione dei centri attivi di secondo e terzo livello sul territorio nazionale Figura 1. Distribuzione regionale dei centri attivi di II e III livello Nella Figura 2 è invece riportata la distribuzione nel nostro Paese del numero dei centri attivi di II e III livello rapportato al numero di donne in età feconda residenti in ciascuna regione. Questa distribuzione fornisce un quadro più idoneo della situazione, in quanto tiene conto delle differenti dimensioni dei potenziali bacini di utenza nelle varie regioni. In Italia, al momento dell indagine, esistevano 1,4 centri di procreazione medicalmente assistita ogni donne in età feconda. Osservando il dato relativo alla presenza di centri all interno delle regioni i rapporti tra esse mutano. Ad esempio, il Trentino-Alto Adige presentava il dato più elevato, con 7

12 2,2 centri ogni centomila donne in età feconda, seguito dalla Puglia con 2, la Sardegna con 1,9, il Lazio con 1,8 e la Sicilia con 1,7. Il fatto che regioni come il Molise, disponevano di un solo centro di PMA, si spiega, quindi, anche con la scarsità di popolazione, soprattutto in confronto ad altre regioni. Proprio il Molise, infatti, presenta un dato pari a 1,3 centri di PMA ogni centomila donne in età feconda; dato pressoché in linea con quello nazionale. 2,2 0,0 0,8 1,1 1,4 1,5 0,6 1,1 1,5 0,5 1,2 1,8 1,3 1,3 1,9 1,7 1,3 2,0 1,2 1,7 Figura 2. Distribuzione dei centri di II e III livello per regione per donne in età feconda (15-49 anni) In Tabella 3 viene presa in considerazione la distribuzione per regione, dei 198 centri di secondo e terzo livello, divisi secondo il tipo di servizio. I centri privati rappresentano il 62,6% dell intero panorama, se a questi si aggiungono i centri privati convenzionati, si arriva molto vicino alla quota del 70%. Dall esame della tabella è abbastanza evidente come, in quasi tutte le regioni, ci sia una grossa prevalenza dei centri privati rispetto ai centri pubblici. 8

13 Tabella 3. Centri di PMA di II e III livello per regione e servizio Regione Centri attivi di II e III livello pubblici privati convenzionati totale n. %* n. %* n. %* n. %** Piemonte 2 25,0 6 75,0 0 0,0 8 4,0 Valle d Aosta 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 Lombardia 11 45, ,7 3 12, ,1 Trentino- Alto Adige 4 80,0 1 20,0 0 0,0 5 2,5 Veneto 8 53,3 7 46,7 0 0,0 15 7,6 Friuli-Venezia Giulia 3 75,0 0 0,0 1 25,0 4 2,0 Liguria 1 50,0 1 50,0 0 0,0 2 1,0 Emilia Romagna 5 50,0 5 50,0 0 0,0 10 5,1 Toscana 3 25,0 9 75,0 0 0,0 12 6,1 Umbria 1 100,0 0 0,0 0 0,0 1 0,5 Marche 1 25,0 3 75,0 0 0,0 4 2,0 Lazio 3 13, ,0 0 0, ,6 Abruzzo 2 50,0 2 50,0 0 0,0 4 2,0 Molise 0 0, ,0 0 0,0 1 0,5 Campania 2 7, ,9 4 15, ,1 Puglia 6 28, ,1 3 14, ,6 Basilicata 1 50,0 1 50,0 0 0,0 2 1,0 Calabria 0 0, ,0 0 0,0 6 3,0 Sicilia 6 27, ,2 1 4, ,1 Sardegna 3 37,5 5 62,5 0 0,0 8 4,0 Totale 62 31, ,6 12 6, ,0 * Percentuale calcolata sul totale dei centri attivi di II e III livello per regione ** Percentuale calcolata sul totale dei centri di II e III livello Tecniche utilizzate Le principali tecniche di PMA utilizzate sono risultate, la GIFT, la FIVET e la ICSI. Fermo restando che l utilizzo di una tecnica non esclude l utilizzo delle altre, diciamo che quasi tutti i centri di II e III livello, ad esclusione di tre, utilizzavano la tecnica FIVET. L 81,8% adoperava la tecnica ICSI, mentre soltanto 63 centri, vale a dire il 31,8%, utilizzava la tecnica GIFT. Nella Tabella 4 vediamo in dettaglio la distribuzione secondo le regioni geografiche. Può essere importante notare come più della metà dei centri della Campania adottavano la tecnica GIFT, cosa che, peraltro, avveniva anche in Liguria ed Emilia Romagna. Solo un numero limitato di centri, al momento dell indagine, ha dichiarato di praticare tecniche di crioconservazione (Tabella 5). Praticavano il congelamento di ovociti 27 centri (13,6%). Il congelamento di embrioni era invece praticato da 74 centri, che rappresentano il 37,4% del totale. Poco più della metà dei centri praticava la conservazione del liquido seminale (52%), attività sicuramente più semplice e consolidata nel tempo rispetto a quelle in precedenza menzionate. 9

14 Tabella 4. Distribuzione per regioni delle tecniche utilizzate nei centri di II e III livello Regione GIFT FIVET ICSI n. %* n. %* n. %* Centri attivi di II e III livello n. Piemonte 0 0, ,0 6 75,0 8 Valle d Aosta 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 Lombardia 10 41, , ,0 24 Trentino- Alto Adige 1 20, ,0 4 80,0 5 Veneto 2 13, , ,7 15 Friuli-Venezia Giulia 0 0, ,0 3 75,0 4 Liguria 1 50, , ,0 2 Emilia Romagna 6 60, , ,0 10 Toscana 2 16, , ,7 12 Umbria 0 0, , ,0 1 Marche 1 25, ,0 2 50,0 4 Lazio 8 34, , ,9 23 Abruzzo 1 25, , ,0 4 Molise 0 0, , ,0 1 Campania 14 53, , ,8 26 Puglia 5 23, , ,7 21 Basilicata 0 0, ,0 1 50,0 2 Calabria 1 16, ,0 5 83,3 6 Sicilia 10 45, , ,4 22 Sardegna 1 12, ,0 6 75,0 8 Totale 63 31, , ,8 198 Tabella 5. Distribuzione dei centri di II e III livello in cui viene praticato il congelamento per regione Regione Congelamento liquido seminale ovociti embrioni n. %* n. %* n. %* Centri attivi di II e III livello n. Piemonte 4 50,0 1 12,5 3 37,5 8 Valle d Aosta 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 Lombardia 11 45,8 5 20,8 8 33,3 24 Trentino- Alto Adige 3 60,0 3 60,0 2 40,0 5 Veneto 8 53,3 3 20,0 6 40,0 15 Friuli-Venezia Giulia 0 0,0 0 0,0 0 0,0 4 Liguria 1 50,0 1 50,0 1 50,0 2 Emilia Romagna 6 60,0 4 40,0 6 60,0 10 Toscana 7 58,3 0 0,0 8 66,7 12 Umbria 0 0,0 0 0,0 0 0,0 1 Marche 0 0,0 1 25,0 1 25,0 4 Lazio 15 65,2 4 17, ,5 23 Abruzzo 1 25,0 1 25,0 2 50,0 4 Molise 0 0,0 0 0,0 0 0,0 1 Campania 14 53,8 0 0,0 6 23,1 26 Puglia 13 61,9 1 4,8 8 38,1 21 Basilicata 1 50,0 0 0,0 1 50,0 2 Calabria 0 0,0 0 0,0 0 0,0 6 Sicilia 16 72,7 3 13,6 7 31,8 22 Sardegna 3 37,5 0 0,0 2 25,0 8 Totale , , ,4 198 * Le percentuali sono calcolate sul totale dei centri attivi di II e III livello di ciascuna regione; la loro somma può risultare superiore al 100%, in quanto ciascuno dei centri può aver dichiarato di utilizzare più tecniche 10

15 I centri attivi di secondo e terzo livello, possono essere esaminati anche in base alla pratica di altre procedure quali, la biopsia embrionale, la donazione di ovociti e le tecniche di prelievo chirurgico di sperma MESA/TESE. Queste ultime sono state utilizzate nel 58,6% dei centri. La biopsia embrionale veniva, invece, praticata in soli 23 centri, mentre in 49 centri veniva praticata la donazione di ovociti. Tabella 6. Distribuzione dei centri di II e III livello per altre tecniche utilizzate e per regione Regione Altre procedure biopsia embrionale donazione ovociti MESA/TESE n. %* n. %* n. %* Centri attivi di II e III livello n. Piemonte 0 0,0 2 25,0 4 50,0 8 Valle d Aosta 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 Lombardia 2 8,3 6 25, ,8 24 Trentino- Alto Adige 1 20,0 0 0,0 3 60,0 5 Veneto 1 6,7 4 26,7 9 60,0 15 Friuli-Venezia Giulia 0 0,0 0 0,0 0 0,0 4 Liguria 0 0,0 1 50,0 1 50,0 2 Emilia Romagna 4 40,0 2 20,0 9 90,0 10 Toscana 1 8,3 4 33,3 8 66,7 12 Umbria 0 0,0 0 0, ,0 1 Marche 0 0,0 2 50,0 1 25,0 4 Lazio 5 21,7 7 30, ,9 23 Abruzzo 1 25,0 1 25,0 3 75,0 4 Molise 0 0,0 0 0,0 0 0,0 1 Campania 3 11,5 7 26, ,4 26 Puglia 2 9,5 5 23, ,4 21 Basilicata 0 0,0 0 0,0 0 0,0 2 Calabria 0 0,0 0 0,0 2 33,3 6 Sicilia 2 9,1 8 36, ,6 22 Sardegna 1 12,5 0 0,0 4 50,0 8 Totale 23 11, , ,6 198 * Le percentuali sono calcolate sul totale dei centri attivi di II e III livello di ciascuna regione; la loro somma può risultare superiore al 100%, in quanto ciascuno dei centri può aver dichiarato di utilizzare più tecniche Attività dei centri Nelle Tabelle 7-9 sono riportate le distribuzioni dei centri per anni di attività, anni di utilizzo delle tecniche di PMA e anni di impiego delle tecniche di crioconservazione. Tabella 7. Distribuzione dei centri di II e III livello per numero di anni di attività Anni di attività N. % % cumulata Meno di 1 3 1,5 1, ,0 48, ,7 72, ,2 88, ,6 100,0 Totale ,

16 Tabella 8. Distribuzione dei centri di II e III livello per numero di anni di utilizzo delle varie tecniche Anni di attività Tecniche GIFT FIVET ICSI n. % n. % n. % Meno di 1 1 1,6 3 1,5 7 4, , , , , , , , ,3 2 1,2 > ,1 16 8,2 0 0,0 Totale , , ,0 Tabella 9. Distribuzione dei centri di II e III livello per numero di anni di utilizzo delle varie tecniche di crioconservazione Anni di attività Congelamento liquido seminale embrioni ovociti n. % n. % n. % Meno di 1 4 4,2 4 5,4 5 18, , , , , ,6 2 7, ,1 7 9,5 0 0,0 > ,7 1 1,4 0 0,0 Totale , , ,0 Dall esame dei dati si nota come negli ultimi 10 anni ci sia stato un forte incremento dell attività di procreazione medicalmente assistita. Infatti, più del 70% dei centri ha iniziato l attività non prima del 1991 e solo l 11,6% dei centri è risultato aperto da più di 15 anni. Questo andamento è confermato dalla Figura 3, in cui è riportato il numero di centri attivi in ogni anno dal 1975 (anno di apertura del primo centro) n. centri attivi anno di attività Figura 3. Numero di centri attivi per anno ( )

17 Gli anni di utilizzo di ciascuna delle tecniche di PMA ricalcano la sequenza temporale dell introduzione di tali tecniche. Infatti una buona parte dei centri ha dichiarato di utilizzare la tecnica GIFT, la prima delle tre ad essere stata introdotta, da più di dieci anni. Mentre è evidente come la tecnica ICSI, introdotta successivamente, è utilizzata a partire dall ultimo decennio. Nella pratica di crioconservazione si nota come il congelamento del liquido seminale sia la tecnica maggiormente consolidata nel tempo; a differenza del congelamento degli ovociti, che ha trovato un applicazione più ampia soltanto negli ultimi cinque anni. Il numero medio di prelievo di ovociti per anno, in un certo senso, fornisce una misura della dimensione dell attività dei centri. In totale i 184 che hanno risposto alla domanda, hanno riferito di aver effettuato prelievi nell ultimo anno. Il centro con attività più intensa ha dichiarato di prelevare mediamente ogni anno un numero di ovociti pari a 870. La distribuzione dei centri, secondo tale caratteristica, presenta una frequenza leggermente maggiore nei centri che potremmo definire di dimensione medio-piccola, vale a dire quelli che dichiarano di prelevare un numero di ovociti compresi nelle classi e Quindici centri svolgevano un attività particolarmente intensa, poiché prelevavano mediamente 500 o più ovociti ogni anno. È importante notare che 14 centri non hanno fornito questo tipo d informazione (Tabella 10). Tabella 10. Distribuzione dei centri di II e III livello per numero medio di prelievi di ovociti/anno Ovociti/anno N. % % Cumulata ,7 20, ,6 47, ,6 73, ,9 91,8 > ,2 100,0 totale ,0 -- Valore minimo: 7 Valore massimo: 870 Valore medio: 161 Separando i centri per area geografica, notiamo come, mentre il nord mostra una tendenza normale della distribuzione, con una frequenza maggiore nelle classi centrali, il sud sembra avere centri prevalentemente medio-piccoli. Le regioni del centro Italia mostrano, invece, frequenze più elevate di centri di PMA con dimensione medio-piccola o medio-grande (Tabella 11 e Figura 4). Tabella 11. Distribuzione dei centri di II e III livello per numero medio di prelievi di ovociti/anno e per area geografica Ovociti/anno Area geografica Nord Centro Sud n. % n. % n. % ,0 8 22, , , , , ,5 6 16, , ,6 8 22, ,5 > ,8 1 2,8 8 9,2 Totale , , ,0 13

18 Italia N. medio di ovociti/anno > 499 Nord Centro Sud Figura 4. Distribuzione percentuale dei centri per numero medio di prelievi di ovociti/anno, secondo l area geografica È interessante osservare le dimensioni dei centri dividendoli secondo il tipo di servizio offerto. I centri privati risultavano spesso di dimensioni medio-piccole o molto grandi, mentre i centri pubblici hanno un attività prevalentemente di intensità media (Tabella 12 e Figura 5). Tabella 12. Distribuzione dei centri di II e III livello per tipologia di servizio e per numero medio di prelievi di ovociti/anno Ovociti/anno Tipologia di servizio pubblici privati convenzionati n. % n. % n. % , ,0 3 25, , ,0 0 0, , ,1 3 25, , ,0 4 33,3 > ,1 10 8,8 2 16,7 Totale , , ,0 14

19 Totale N. medio di ovociti/anno > 499 Pubblici Privati Figura 5. Distribuzione percentuale dei centri per numero medio di prelievi di ovociti/anno, secondo la tipologia di servizio Nella Tabella 13 è rappresentata la dimensione dei centri, in relazione agli anni d attività. La tendenza che appare è che i centri, consolidando negli anni la propria attività, mostravano un incremento anche dal punto di vista dell intensità delle applicazioni. Ad esempio, dalla Tabella 13, si osserva che i centri con numero medio di prelievi di ovociti compreso tra 0 e 49 sono attivi in quasi l 80% dei casi da cinque anni o meno. Mentre centri di dimensioni molto più grandi, come quelli che prelevano 500 o più ovociti di media l anno, nel 33,3% dei casi, svolgevano attività da più di 15 anni. Tabella 13. Distribuzione dei centri di II e III livello per numero di anni di attività e numero di ovociti prelevati in un anno Anni di attività Numero medio di prelievi di ovociti/annuo n. % n. % n. % n. % n. % , , ,8 9 27,3 5 33, , , ,7 9 27,3 2 13, , ,4 9 18,4 6 18,2 3 20,0 >15 1 2,6 2 4,1 4 8,2 9 27,3 5 33,3 Totale , , , , ,0 15

20 La prassi comune indica tre embrioni come numero ottimale da trasferire per ciclo. Tuttavia molti centri in Italia, nel 2001, agivano in maniera diversa. Soltanto il 50% circa dei centri si imponeva come limite il trasferimento di due o tre embrioni per ciclo. Il 39% dichiarava di trasferirne quattro e il 10% circa imponeva come tetto massimo il trasferimento di cinque o più embrioni per ciclo (Tabella 14). Tabella 14. Distribuzione dei centri di II e III livello per numero massimo di embrioni trasferiti per ciclo Embrioni max trasferiti per ciclo N. % 2 6 3, , , ,2 >5 4 2,2 Totale ,0 La lettura del dato, stratificando i centri per area geografica, non mostra grosse differenze, così come avviene per il tipo di servizio, con una leggera tendenza ad un numero massimo di embrioni trasferiti per ciclo inferiore nei centri privati (Tabelle 15 e 16, Figure 6 e 7). Tabella 15. Distribuzione dei centri di II e III livello per numero massimo di embrioni trasferiti per ciclo e per area geografica Embrioni max trasferiti per ciclo Area geografica Nord Centro Sud n. % n. % n. % 2 4 6,6 2 5,4 0 0, , , , , , , ,8 2 5,4 7 8,3 >5 3 4,9 0 0,0 1 1,2 Totale , , ,0 Tabella 16. Distribuzione dei centri di II e III livello per numero massimo di embrioni trasferiti per ciclo e per servizio Embrioni max trasferiti per ciclo Tipologia di servizio pubblici privati convenzionati n. % n. % n. % 2 1 1,8 4 3,5 1 8, , ,8 2 16, , ,1 9 75, ,9 10 8,8 0 0,0 >5 3 5,4 1 0,9 0 0,0 Totale , , ,0 16