REFLUSSO GASTROESOFAGEO. Paolo Franceschi Tel Savona 19 Dicembre 2005

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1 REFLUSSO GASTROESOFAGEO Paolo Franceschi Tel Savona 19 Dicembre 2005

2 MRGE: sintomi extraesofagei MRGE: molto diffusa e frequente nella pratica clinica. Manifestazioni cliniche che vanno dalla pirosi con mucosa esofagea normale ai gravi sintomi nei pazienti con erosioni mucose, ulcere o stenosi esofagee. Sono presenti in una percentuale non superiore al 50-60% dei casi. Sintomi extraesofagei: sono detti anche atipici

3 MRGE: sintomi atipici respiratori Raucedine e altre manifestazioni ORL Tosse cronica Asma

4 SEGNI E SINTOMI RESPIRATORI DEL RGE Raucedine mattutina al risveglio Sensazione di oppressione al giugulo Tosse stizzosa persistente Faringodinia - odinofagia Wheezing notturno e/o al risveglio Iperventilazione Laringospasmo

5 TOSSE CRONICA (DURATA SUPERIORE ALLE 3 SETTIMANE) La tosse cronica è responsabile del 10-38% delle visite specialistiche pneumologiche. Negli USA al 5 posto tra le cause di accesso a servizi ambulatoriali.

6 TOSSE CRONICA RX TORACE Rx torace: è consigliato come primo approccio diagnostico al fine di escludere patologie del parenchima polmonare. Sensibilità 100% Specificità 54-76%

7 Specificità 54-76%

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9 Rx torace: 100% di sensibilità?

10 TOSSE CRONICA CON RX TORACE ALTERATO: 5% dei casi Carcinoma polmonare: 1-2% dei casi Malattia interstiziale del polmone: 2-5% Tubercolosi Scompenso cardiaco congestizio Aspirazione per disfunzione faringea

11 TOSSE CRONICA CON RX TORACE NORMALE (soggetti non fumatori) Sindrome da scolo retronasale (PNDS): 8-87% dei casi. In media 40% Reflusso gastroesofageo: 25% dei casi Asma bronchiale con mera componente tussigena: 30% dei casi Tosse da ACE inibitori: 5% Bronchite cronica:5% Bronchiettasie: 2% Bronchite eosinofila Irwin et al Am Resp Dis 1990

12 TRIADE PATOGENETICA Le tre cause che da sole sono responsabili di oltre il 90% dei casi di tosse cronica

13 LA TRIADE PATOGENETICA DELLA TOSSE CRONICA

14 CAUSE DI SINTOMI ATIPICI RESPIRATORI NEI BAMBINI ASMA 39% REFLUSSO GASTROESOFAGEO 15% ANOMALIE CONGENITE 12% TOSSE PSICOGENA 10% STENOSI DELLA GLOTTIDE 7% Fuller RW. Cough in respiratory medicine 1995

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16 COSTI In base ai rimborsi localmente previsti dalle ASL il costo medio di una diagnosi basata sull esecuzione sistematica di tutti gli accertamenti varia da 250 a 500.

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19 TOSSE DA REFLUSSO GASTROESOFAGEO Il reflusso G-E è la causa più frequente di tosse cronica dopo PNDS ed asma.

20 MECCANISMI PATOGENETICI 1. Microaspirazione acida 2. Riflesso vagale esofago-bronchiale 3. Effetto irritante diretto( principalmente responsabile delle patologie ORL).

21 APPROCCIO DIAGNOSTICO 1. Valutazione del reflusso gastroesofageo prossimale: doppia ph-metria esofagea/24 h: 1 elettrodo distale a livello del LES 2 elettrodo prossimale in prossimità del SES. Rappresenta il test più accurato e fisiologico per lo studio della MRGE

22 APPROCCIO DIAGNOSTICO La doppia phmetria esofagea 24/h ha una Sensibilità del 90% Specificità del 95% Trials terapeutici ex adiuvantibus La ph-metria è un test costoso ed invasivo Si basano sulla valutazione dell efficacia di un trattamento di breve durata con PPI

23 APPROCCIO DIAGNOSTICO

24 APPROCCIO DIAGNOSTICO P.P.I. test nella tosse cronica: Sensibilità: 81% Specificità: 92% Jaspersen et al. 1999

25 STRATEGIA TERAPEUTICA Necessità di trattamenti prolungati e con dosaggi elevati per ottenere la remissione dei sintomi extraesofagei della MRGE Frequente recidiva dei sintomi atipici alla sospensione del trattamento Terapia chirurgica: forse possibile alternativa, non dati su efficacia

26 STRATEGIA TERAPEUTICA TOSSE CRONICA

27 ASMA BRONCHIALE E MRGE EPIDEMIOLOGIA Il GER è presente in circa il 75% degli asmatici di età pediatrica, ed in oltre il 50% dei soggetti asmatici adulti.

28 ASMA BRONCHIALE E Ipotesi patogenetiche MRGE 1. Risalita del contenuto gastrico nelle vie aeree 2. Risalita del contenuto gastrico nell esofago distale(broncospasmo di origine vagale riflessa) 3. Aumento della reattività bronchiale secondaria ad alterazioni flogistiche dell esofago distale

29 ASMA BRONCHIALE E RGE In corso di malattia asmatica, la concomitanza di un RGE patologico deve essere sospettato nei pazienti affetti da asma bronchiale non atopico insorta in età adulta, oppure nei pazienti con asma bronchiale atopico, qualora la recrudescenza della sintomatologia asmatica sia apparentemente non motivata, o resistente alle prolungate terapie standard, o, infine, nei casi in cui si assista ad in peggioramento dell asma a seguito della somministrazione di particolari bevande, alimenti, o farmaci.

30 ASMA BRONCHIALE E GER

31 ASMA E RGE Esite uno stretto legame fra asma e RGE. Una maggior percentuale di soggetti asmatici rispetto ai non asmatici presenta RGE (prevalenza di tre volte superiore). L asma aggrava il reflusso g-e causando una riduzione del tono dello sfintere esofageo inferiore

32 ASMA E RGE Il RGE può indurre asma Il peggioramento dell RGE durante il sonno può contribuire all asma notturno

33 ASMA E RGE La terapia del RGE nell asma è indicata ogniqualvolta esso sia dimostrato. In alcuni sottogruppi senza una chiara correlazione fra sintomi repiratori e RGE, con scarsa risposta alla terapia convenzionale, potrebbe esser efficace una terapia antireflusso

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