SCOMPENSO CARDIACO: management in primary care CASO CLINICO

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1 MEDI.TER Cooperativa Medicina del Territorio Programma formativo 2008 SCOMPENSO CARDIACO: management in primary care CASO CLINICO 7 e 24 maggio 2008 Dr. Claudio Esposito

2 Paziente di sesso maschile anni 60, iperteso in trattamento con Calcio antagonisti, BMI 26.3 fumatore (> 20 sigarette/die); Due anni orsono IMA anteriore, non trattato con angioplastica, per indisponibilità della procedura (era in Mongolia); Terapia: Diltiazem 60 TID; NTS mg 10 h.12; ASA mg 100 UID; Simvastatina mg 20 UID

3 Segue regolarmente terapia, ma non smette di fumare; non ha più avuto angor; Controlli saltuari e impossibilità ad effettuare stratificazione prognostica; Viene in studio riferendo affanno dopo lieve sforzo (una rampa di scale); PA 120/80 mmhg; FC=88 bpm con alcune extrasistoli; ROT=NDR;

4 Quali accertamenti? A. Spirometria ed RX torace; B. Azotemia, elettroliti, creatinina, assetto lipidico, tiroide, glicemia, transaminasi, esame urine; C. ECG e BNP; D. A + B + C; E. A + C

5 Quali accertamenti? A. Spirometria ed RX torace; B. Azotemia, elettroliti, creatinina, assetto lipidico, tiroide, glicemia, transaminasi, esame urine; C. ECG e BNP; D. A + B + C; E. A + C

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7 BNP Peptide natriuretico di tipo B Il BNP è prodotto quasi esclusivamente dalle cellule del miocardio ventricolare in risposta all aumento del volume e della pressione telediastolici; Già a 100 pg/ml ha Valore Predittivo Positivo 70% e Negativo del 98%; Costo realtivamente basso (BNP 9.14 vs PSA ), dosaggio in 24 ore; Secondo McCullough e Coll. : CUTOFF: 100 pg/ml

8 ECG = invariato rispetto ai precedenti; RX torace = rinforzo trama broncovasale, ectasia e sclerosi arco aortico; Es. ematochimici nei limiti, LDL 101, glicemia 102, creatinina 1,1 e tiroide OK; BNP = 212 picogrammi/ml CHE FARE ADESSO?

9 A. ECOCARDIOGRAMMA B. VISITA CARDIOLOGICA C. RICOVERO OSPEDALIERO D. CAMBIO TERAPIA E. ECG DA SFORZO

10 A. ECOCARDIOGRAMMA B. VISITA CARDIOLOGICA C. RICOVERO OSPEDALIERO D. CAMBIO TERAPIA E. ECG DA SFORZO

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12 ECOCARDIOGRAMMA: Aorta: mm 40.8 (<38) Atrio Sin: : mm 38.4 (<40) V.S.: dtd= mm 57.5 (<53), dts= mm 45.9 (<38) siv mm 12.5 (<12) FE=41 % (67%). Acinesia e discinesia setto apicale e ipocinesia globale. V.D.: normale

13 QUALE DIAGNOSI? A. Non è ancora certa; B. Insufficienza cardiaca per cardio-miopatia dilatativa post- ischemica; C. Cardiopatia ischemica

14 QUALE DIAGNOSI? A. Non è ancora certa; B. Insufficienza cardiaca per cardio-miopatia dilatativa post- ischemica; C. Cardiopatia ischemica

15 QUALE FARMACO SOSPENDERE di SICURO? A. Statina; B. Diltiazem; C. ASA; D. Nitrati; E. Tutti i precedenti

16 QUALE FARMACO SOSPENDERE di SICURO? A. Statina; B. Diltiazem; C. ASA; D. Nitrati; E. Tutti i precedenti

17 QUALE TERAPIA INIZIALE? A. ACE inibitore B. ARB C. ACE-inibitore e betabloccante D. Digossina e ACE-inibitore E. Digossina

18 QUALE TERAPIA INIZIALE? A. ACE inibitore B. ARB C. ACE-inibitore e betabloccante D. Digossina e ACE-inibitore E. Digossina

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20 BETA-BLOCCANTI La maggior parte degli studi verso placebo ( US HF con carvedilolo,, CIBIS II con bisoprololo e MERIT-HF con metoprololo ) hanno inequivocabilmente dimostrato che l uso del beta-bloccante nello scompenso porta a: riduzione della mortalità totale; spiccata riduzione della morte improvvisa; riduzione della ospedalizzazione; efficacia sul rimodellamento VS con miglioramento della funzione sistolica (FE) e della funzione diastolica; effetto sinergico con ACE inibitore sul miglioramento contrattile ( CARMEN).

21 NEL CORSO DI UN RICOVERO IN ITALIA PER ANGOR, ARRESTO CARDIACO PER FV: CHE FARE? A. CVG (coronaroventricolografia) B. ICDs (cardiovertitore-defibrillatore impiantabile) C. CVG + ICDs

22 NEL CORSO DI UN RICOVERO IN ITALIA PER ANGOR, ARRESTO CARDIACO PER FV: CHE FARE? A. CVG (coronaroventricolografia) B. ICDs (cardiovertitore-defibrillatore impiantabile) C. CVG + ICDs

23 MEMENTO Grado di Evidenza A Un trattamento resincronizzante dovrebbe essere preso in considerazione per pazienti con: disfunzione sistolica del VS (FE<35%), sintomi refrattari a terapia farmacologica QRS > 120 millisecondi

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