SINDROMI OSTRUTTIVE DELLE VIE AEREE INFERIORI

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1 SINDROMI OSTRUTTIVE DELLE VIE AEREE INFERIORI Affezioni accomunate da un aumento diffuso del contenuto aereo polmonare a seguito di fenomeni di intrappolamento espiratorio di aria asma bronchiale bronchite cronica enfisema

2 ASMA BRONCHIALE ACCESSO ASMATICO ACUTO Segni di iperinsufflazione polmonare: cupole diaframmatiche abbassate, appiattite,ipomobili per l ipoespansività delle basi polmonari (radiogramma espiratorio) aumento dello spazio chiaro retrosternale ( >3 cm) ombra cardiovascolare allungata Normalità degli ili e del disegno polmonare

3 ASMA BRONCHIALE: complicanze ACUTE Pneumomediastino (5%) Pneumotorace (0,3%) Atelettasie Polmoniti (2%) CRONICHE Aspergillosi allergica (bronchiectasie) Ipertensione polmonare

4 BRONCHITE CRONICA Condizione patologica in cui si ha un aumento persistente delle secrezioni bronchiali con tosse produttiva per almeno 3 mesi l anno e per 2 anni consecutivi

5 BRONCHITE CRONICA: FASE INIZIALE Rx negativo > 50% dei casi Ispessimento delle pareti bronchiali con immagini tubulari a binario e ad anello Irregolarità e sfumatura dei contorni vasali con accentuazione del disegno polmonare Moderata iperinsufflazione Quadro negativo o aspecifico: diagnosi non radiologica

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7 BRONCHITE CRONICA: FASE AVANZATA Quadro di torace sporco (increased markings) Segni di intrappolamento aereo (Rx espiratorio) Complicanze flogistiche Ipertensione polmonare precapillare e cuore polmonare cronico Trachea a fodero di sciabola (cor<60%sag)

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9 Bronchite cronica: TC Spesso negativa Ispessimento delle pareti bronchiali Riduzione di calibro del lume Muco nel lume tracheobronchiale Dilatazione arterie polmonari >rapporto spessore/diametro e area % parietale dei bronchi

10 Bronchiectasie Definizione: dilatazione irreversibile dei bronchi, spesso con parete ispessita Cause: fibrosi cistica, S. Kartagener, S. Mounier-Kuhn, S. Williams-Campbell, S. varie da immunodeficienza, Aspegillosi allergica, infezioni (tbc, virus etc ), fibrosi polmonare, AR Morfologia: cilindriche, sacciformi, varicose

11 Bronchiectasie: segni radiologici Ratio B/A >1 Failure of tapering Immagine bronchiale <1cm dalla pleura Aspetto a binario, ad anello (con castone ) V, Y finger in glove : piene di muco Perdita di volume polmonare: fibrosi (b. secondarie), ostruzione bronchiale Tutti i reperti sono meglio apprezzabili alla TC che è indagine di prima istanza!

12 Bronchiectasie

13 Bronchiectasie

14 ENFISEMA Anormale e irreversibile dilatazione degli spazi aerei distali al bronchiolo terminale, con distruzione delle pareti alveolari, in assenza di fibrosi centrolobulare panlobulare parasettale paracicatriziale

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16 SEMEIOTICA RADIOLOGICA DELL ENFISEMA PANLOBULARE IPERDISTENSIONE POLMONARE ALTERAZIONI VASCOLARI

17 IPERDISTENSIONE POLMONARE Appiattimento e concavità verso l alto degli emidiaframmi Spazio chiaro retrosternale >3 cm Escursione degli emidiaframmi <2-3 spazi intercostali Bombatura anteriore dello sterno (torace a botte ) Orizzontalizzazione e slargamento degli spazi intercostali Ipertrasparenza polmonare Bolle aeree

18 ALTERAZIONI VASCOLARI Oligoemia Ridistribuzione vascolare dirottamento verso territori indenni Ipertensione polmonare

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25 FORME CLINICHE Tipo A: pink puffers Segni di iperinsufflazione Oligoemia Bolle Ipertensione tardiva Enfisema Panlobulare Prevalente ai lobi inferiori Tipo B: blue bloated Scarsa iperdistensione Bronchite (polmone sporco) Vascolarizzazione rinforzata Cuore polmonare cronico Enfisema Centrolobulare Prevalente ai lobi superiori

26 TC AD ALTA RISOLUZIONE Identificazione e bilancio del danno anatomico Follow-up Ricerca di bolle in pz. con pnx Valutazione prechirurgica Dissociazione clinico-radiologica

27 ENFISEMA CENTROLOBULARE

28 ENFISEMA PANLOBULARE

29 ENFISEMA PARASETTALE

30 PNEUMOTORACE Raccolta di aria nel cavo pleurico Post- traumatico Iatrogeno (CVC in succlavia per lacerazione della pleura apicale, post biopsia) Accidentale Spontaneo Primitivo (nessuna causa apparente) Secondario (apertura nel cavo pleurico di bolle, cisti aeree etc.) Post toracentesi Secondario a pneumomediastino

31 PNEUMOTORACE PRIMITIVO anni M:F/4:1 Tendenza familiare La causa è la rottura di uno spazio a contenuto aereo in vicinanza della pleura bolla: area di enfisema > 1 cm ben demarcata bleb: spazio a contenuto aereo localizzato all interno della pleura

32 PNEUMOTORACE PRIMITIVO La HRCT evidenzia microaree enfisematose in sede mantellare apicale nell 80% dei pz! Quando non sono presenti alla TC, spesso sono evidenti anatomopatologicamente! I meccanismi alla base della formazione di bolle e di blebs sono discussi, comunque vi è un aumentato rischio di pnx in: fumatori longilinei s. di Marfan prolasso mitralico

33 PNEUMOTORACE PRIMITIVO La causa immediata della rottura di bleb e bolle è spesso ignota Non vi è associazione con lo sforzo Vi è associazione con la diminuzione della pressione atmosferica (voli aerei, montagna, risalite subacquee).

34 PNEUMOTORACE SECONDARIO COPD (asma, enfisema, fibrosi cistica) Tumori (polmonari e pleurici) Malformazione adenomatoide cistica Connettivopatie (LAM, sclerosi tuberosa, Marfan) Infezioni (pneumocisti carini, polmonite batterica) Immunopatie (FIP, sarcoidosi, Wegener, istiocitosi)

35 PNEUMOTORACE SECONDARIO: CAUSE PARTICOLARI Pneumotorace bilaterale: spesso segno di malattie differenti (più gravi!) da un semplice enfisema Pneumotorace ex vacuo: raro; un collasso acuto lobare da ostruzione bronchiale crea una depressione nel cavo pleurico nella quale viene attratta aria: si risolve quando viene meno l atelettasia Pneumotorace catameniale: da migrazione di aria attraverso le tube e il peritoneo diaframmatico; da endometriosi pleurica Pneumotorace in corso di Valsalva: tosse, vomito )

36 PNEUMOTORACE chiuso il polmone si riduce di volume per la fuoriuscita di aria attraverso i bronchi aperto il volume del polmone e del pnx si riducono in maniera identica iperteso la pressione nel cavo pleurico affetto cresce per un meccanismo a valvola - polmone ridotto di volume addossato al mediastino - dislocazione controlaterale del mediastino immediata aspirazione detensiva dall esterno!

37 PNEUMOTORACE: SEGNI RADIOLOGICI Radiogramma in ortostasi ed apnea inspiratoria ed espiratoria Area di ipertrasparenza assoluta a disposizione apicale o laterale nel cui contesto non sono riconoscibili le strutture vascolari Riconoscimento della pleura viscerale come sottile linea radiopaca a decorso parallelo alla parete toracica, da non confondere con pliche cutanee o con margini costali

38 Insp

39 Esp

40 Insp

41 Esp

42 Insp

43 Esp

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45 Marcato spostamento mediastinico Completo collasso parenchimale Depressione o inversione diaframma Clinicamente compromissione emodinamica Pneumotorace iperteso

46 PNEUMOTORACE: SEGNI RADIOLOGICI A paziente supino l aria si posiziona inizialmente in vicinanza del diaframma Deep sulcus sign: seno CDE molto depresso Aspetto molto netto dell emidiaframma o del bordo cardiaco Abbassamento dell emidiaframma Ipertrasparenza sul quadrante superiore laterale Visualizzazione del solco CDA

47 PNEUMOTORACE: SEGNI RADIOLOGICI Il 30% dei pneumotoraci in pazienti supini non viene riconosciuto! proiezione triclinare TC (in urgenza in pz da ventilare meccanicamente)

48 VERSAMENTO PLEURICO ETIOPATOGENESI Trasudatizio: contenuto proteico < 3g/ml; LDH pressione idrostatatica (scompenso cardiaco) pressione colloidosmotica (cirrosi) Essudatizio: contenuto proteico > 3g/ml; LDH permeabilità capillare (infettivo, neoplastico, malattie autoimmuni, affezioni addominali)

49 VERSAMENTO PLEURICO LIBERO Tipico Atipico ORGANIZZATO Localizzato Esteso

50 SEMEIOTICA ELEMENTARE RADIOGRAMMA IN ORTOSTATISMO TIPICO Opacità basale a menisco concavo superiormente, più alto lateralmente in PA e posteriormente e anteriormente in LL Totale opacamento dell emitorace con deviazione controlaterale del mediastino ATIPICO In scissure incomplete Opacità omogenea a margini netti e concavi verso il parenchima

51 VERSAMENTO PLEURICO TIPICO

52 VERSAMENTO PLEURICO TIPICO: segni precoci Subpolmonare: Appiattimento e pseudoelevazione emidiaframma Lateralizzazione dell apice dell emidiaframma Distanza >1,5 cm della bolla gastrica dal diaframma Obliterazione SCD posteriore: proiezione LL 50 ml Obliterazione SCD esterno: proiezione PA 200 ml

53 VERSAMENTO PLEURICO TIPICO: pz supino Scarsa sensibilità (in media almeno 500 ml) Opacità diffusa dell emitorace ( velatura ) Disposizione a menisco non presente Velatura apicale (è la zona più bassa ) La proiezione triclinare può evidenziare fino a 10 ml di fluido pleurico!

54 VERSAMENTO PLEURICO ATIPICO

55 VERSAMENTO PLEURICO ORGANIZZATO

56 VERSAMENTO PLEURICO ETG Identifica minime quantità di fluido Utile al letto del pz (ICU) Utile guida a toracentesi Fluido anecoico: 50% essudato 50% trasudato Fluido ecogenico senza o con sepimentazioni: essudato o empiema

57 VERSAMENTO PLEURICO: TC Identifica fino a 10 ml di fluido Elevata densità con livelli fluido-fluido: emotorace Inclusi aerei: toracentesi, empiema, fistola broncopleurica, trauma Bassa densità: chilotorace Segni di malignità: ispessimento pleurico > 1cm; coinvolgimento circonferenziale, mediastinico, macronoduli con enhancement Spesso non è possibile differenziare trasudati da essudati ed empiemi e versamenti neoplastici!!!

58 VERSAMENTO PLEURICO IN TC

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60 Infezioni della basse vie respiratorie Polmoniti comunitarie Polmoniti nosocomiali Infezioni in soggetti immunodepressi esiste una certa sovrapposizione (pz in assistenza domiciliare, blandi immunodepressi etc )

61 Infezioni della basse vie respiratorie Ruolo del Radiogramma toracico Identificazione Ridurre il range di d.d. eziologiche Monitorare la risposta terapeutica Ruolo della TC Identificazione di alcune forme non apprezzabili all Rx Caratterizzazione di natura Evidenziare complicanze o patologia mediastinica

62 Polmoniti comuni tarie in ordine di frequenza In realtà fattori ambientali, climatici, stagionali modificano la frequenza dei singoli patogeni

63 Polmoniti nosocomiali

64 Polmoniti: problemi radiologici Elevata SE e SP: tuttavia la negatività nel contesto di un sospetto clinico elevato impone una TC Dissociazione clinico-radiologica: in media l alterazione radiografica segue di 12 ore la manifestazione clinica

65 Patterns di polmoniti Infezioni del parenchima polmonite lobare broncopolmonite (p. lobulare) polmonite interstiziale Infezioni delle vie aeree bronchiti bronchioliti L approccio per patterns consente di ridurre il range di diagnosi eziologiche ma va usato con cautela (soprapposizione di patterns tra diversi momenti della stessa infezione)

66 Polmonite lobare Istologia: rapida produzione di fluido con minima risposta cellulare che origina alla periferia del polmone e si diffonde di acino in acino Radiologia: addensamento omogeneo non segmentario che coinvolge prevalentemente o esclusivamente un lobo; i grossi bronchi rimangono pervi creando un broncogramma aereo

67 Polmonite lobare da streptococcus pneumoniae

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69 Polmonite lobare da E.Coli

70 Polmonite lobare da streptococcus pneumoniae

71 Broncopolmonite Istologia: danno dei bronchi periferici con interessamento a salto Radiologia: moderata con ispessimenti peribrocnhiali e sfumate opacità acinari e lobulari; severa con addensamenti disomogenei che coinvolgno più lobi Interessamento piccole vie aeree con noduli centrolobulari

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73 Broncopolmonite iniziale da H.I Mycoplasma pneumoniae (ground glass a distribuzione lobulare)

74 Polmonite interstiziale Cause: spesso virus, mycoplasma, P carinii Istologia: edema ed infiltrato infiammatorio nei setti interalveolari e in sede peribroncovasale Radiologia: segni fini di alterazioni reticolari o reticolonodulari estremamente eterogenee, generalmente bilaterali e diffuse

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76 Infezione da CMV

77 Ascesso e pneumatocele Ascesso: macrocavità infetta a margini regolari e contenuto liquido, talvolta livello i.a.; causato da anaerobi, s aureus e pseudomonas aeruginosa Gangrena polmonare: quando all interno della cavità ascessuale si formano frammenti di parenchima necrotico Pneumatocele: raccolta aerea a pareti sottili generalmente postinfettiva; generalmente si risolve nel tempo

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79 Pattern nodulare di infezione Macronodulare: batteri (nocardia asteroides), micobatteri, funghi (aspergillo, criptococco, mucor mycosis), emboli settici (endocardite) Micronodulare: aspetto miliare della diffusione ematogena tbc aspetto più grande e sfumato (bronchioliti virali, da mycoplasma, diffusione endobronchiale tbc, candidosi)

80 Manifestazioni nodulari Mycobacterium avium Emboli settici

81 Diffusione ematogena (miliare) Diffusione endobronchiale (tree in bud)

82 Candida

83 Problemi diagnostici 5 h 20 h

84 Problemi diagnostici Aspergillosi invasiva in pz trattato per LNH (fibrosi paramediastinica

85 Problemi diagnostici Sovrainfezione da Pseudomonas in FIP e ARDS

86 Diagnosi differenziali atelettasie linfoma

87 Diagnosi differenziali BOOP-OP

88 ATELETTASIA Riduzione del contenuto aereo e del volume di tutto o parte del polmone da riassorbimento (per ostruzione bronchiale da neoplasia o da accumulo di secreti ghiandolari) compressiva (versamento pleurico, pnx, masse solide o cistiche) fibrotica (fenomeni cicatriziali) adesiva (membrane ialine, ARDS)

89 ATELETTASIA Totale Lobare Segmentaria Subsegmentaria Lamellare

90 SEMEIOTICA ELEMENTARE DELL ATELETTASIA DA RIASSORBIMENTO opacità a delimitazione segmentaria o lobare con assenza del broncogramma aereo dislocazione delle scissure risalita dell emidiaframma dal lato interessato spostamento del mediastino verso il lato atelettasico dislocazione degli ili riduzione di ampiezza degli spazi intercostali iperdistensione compensatoria del polmone residuo omolaterale o del polmone controlaterale

91 ATELETTASIA DEL LOBO SUPERIORE DX

92 ATELETTASIA DEL LOBO MEDIO

93 ATELATTASIA DEL LOBO INFERIORE DX *

94 ATELETTASIA DEL LOBO SUPERIORE SN

95 ATELETTASIA DEL LOBO SUPERIORE SN

96 ATELETTASIA DEL LOBO INFERIORE SN *

97 ATELETTASIA TOTALE SN

98 VERSAMENTO PLEURICO ED ATELETTASIA

99 INTERSTIZIO Struttura connettivale di sostegno del polmone che si estende lungo le vie di conduzione aeree ed ematiche sino alla periferia E suddiviso in 2 componenti: - Grosso interstizio che accompagna le strutture broncovasali lungo il loro decorso - Piccolo interstizio (parenchima interalveolocapillare) che si articola fra le strutture alveolari

100 INTERSTIZIOPATIE Le componenti interstiziali, non visibili in condizioni di normalità, diventano apprezzabili in condizioni patologiche. Diversi substrati anatomopatologici: -trasudazione di liquido edematoso -essudazione infiammatoria -ingorgo di vasi linfatici -infiltrazione neoplastica -formazione di tessuto connettivo granulomatoso -fibrosi

101 INTERSTIZIOPATIE Pneumoconiosi Sarcoidosi Collagenosi Fibrosi polmonare

102 SEMEIOTICA ELEMENTARE DELLA INTERSTIZIOPATIE - Sfumatura del disegno vasale - Cuffie peribronchiali - Opacità lineari delimitanti un reticolo più o meno grossolano (aspetto reticolare) - Opacità puntiformi, micronodulari, nodulari a margini netti (aspetto nodulare) - Associazione di opacità reticolari e nodulari (aspetto reticolo-nodulare) - Aree rotondeggianti trasparenti nel contesto di una grossolana reticolatura (aspetto a favo d api)

103 PNEUMOCONIOSI Accumulo di polveri inorganiche nei polmoni con le reazioni tissutali che ad esso conseguono Asbestosi (inalazione di fibre di asbesto) Silicosi (inalazione di polvere di silice cristallina)

104 ASBESTOSI L esame rx standard del torace non è patognomonico dimostrando ispessimenti pleurici diffusi o a placca, calcifici, prevalenti ai piani inferiori diffuse opacità reticolari da impegno del piccolo interstizio

105 ASBESTOSI: INDICAZIONI ALL HRCT pazienti con esame rx standard negativo o dubbio e sintomatologia clinica e prove funzionali alterate incerta valutazione del parenchima polmonare per la presenza di estese alterazioni pleuriche! Elevata incidenza di carcinoma broncogeno, carcinoma bronchioloalveolare e soprattutto di mesotelioma pleurico

106 ASBESTOSI

107 Fase iniziale SILICOSI Piccole opacità nodulari multiple a margini netti, prevalenti ai lobi superiori Sovradistensione compensatoria dei lobi inferiori Linfonodi ilari ingranditi e spesso con calcificazioni periferiche a guscio d uovo Fase avanzata Progressivo aumento dimensionale delle opacità nodulari che confluiscono in masse conglomerate similtumorali ( silicomi )

108 SILICOSI

109 SARCOIDOSI Malattia sistemica infiammatoria cronica ad origine sconosciuta, più frequente nei giovani adulti Può risolversi spontaneamente o progredire fino ad una condizione di fibrosi polmonare Manifestazioni polmonari nel 90% dei pazienti

110 SARCOIDOSI Adenopatie ilomediastiniche Alterazioni parenchimali caratterizzate da opacità interstiziali reticolonodulari, prevalenti ai campi medio-superiori dei polmoni Fibrosi polmonare

111 SARCOIDOSI

112 SARCOIDOSI

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115 FIBROSI POLMONARE Evento finale di complessi meccanismi biochimici od immunologici che, attivati da cause diverse, determinano la deposizione di fibre collagene nel tessuto interstiziale polmonare Inesorabile evoluzione verso l insufficienza respiratoria

116 SEMEIOTICA ELEMENTARE: FASE INIZIALE All esame rx standard si evidenzia una tenue velatura delle zone di parenchima interessato Alla HRCT è apprezzabile un aumento amorfo della densità polmonare di fondo, tale da non impedire la visibilità delle strutture vascolari e bronchiali che l attraversano aspetto a vetro smerigliato ( ground-glass )

117 SEMEIOTICA ELEMENTARE: FASE AVANZATA All esame rx standard sono presenti opacità reticolari associate ad una progressiva perdita di volume del polmone La HRCT documenta un sovvertimento dell architettura polmonare con areole di aspetto similcistico nel contesto di una grossolana trama reticolare polmone ad alveare ( honeycombing )

118 FIBROSI POLMONARE: FASE INIZIALE

119 FIBROSI POLMONARE: FASE AVANZATA

120 POLMONE AD ALVEARE