NSCLC: l intervento chirurgico è solo l inizio

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1 NSCLC: l intervento chirurgico è solo l inizio Rossana Berardi Clinica di Oncologia Medica Università Politecnica delle Marche Via Conca Ancona Tel E mail:

2 Abstract Paziente di sesso maschile, di 58 anni, ex forte fumatore. Per l insorgenza di tosse secca persistente associata a dispnea per sforzi di lieve entità, nel marzo 2011 si sottoponeva ad accertamenti diagnostici tra cui una TC torace che documentava la presenza di lesione nodulare a contorni irregolari (diametro 1,8 cm) a carico del segmento postero basale lobo polmonare inferiore sn; collateralmente veniva segnalata altra lesione nodulare (diametro 0.7 cm) a carico del segmento polmonare superiore dx ; non linfonodi mediastinici patologici. Una PET evidenziava la presenza di ipercaptazione unicamente a livello del lobo polmonare inferiore sinistro. L esame citologico deponeva per adenocarcinoma polmonare. Stadio clinico ct1a N0 M0; IA. Nell aprile 2011 il paziente si sottoponeva ad intervento chirurgico di lobectomia inferiore sinistra videoassistita e linfadenectomia ilo mediastinica con diagnosi istologica di adenocarcinoma polmonare infiltrante di tipo misto con componente acinare e micropapillare. Presenti immagini di invasione neoplastica dei vasi linfatici. Un linfonodo (sede sottocarenale) su 11 asportati sede di metastasi. Stadio patologico: pt1bp N2 M0; L1 (IIIA N2). Dopo discussione collegiale nell ambito del gruppo multidisciplinare di Oncologia Toracica, si riteneva indicato un trattamento chemioterapico adiuvante con Cisplatino e Vinorelbina di cui il paziente eseguiva dal maggio al luglio 2011 un totale di 4 cicli, gravati da tossicità renale, per cui sviluppava un insufficienza renale cronica. Veniva posta inoltre indicazione a radioterapia post operatoria che il paziente rifiutava. Il paziente è attualmente in follow up in non evidenza di malattia dall aprile Il caso evidenzia le difficoltà nella pratica clinica quotidiana, di stadiare correttamente le neoplasie polmonari non a piccole cellule in stadio localizzato e la neccessità di una gestione multidisciplinare per un corretto e tempestivo trattamento multimodale.

3 Anamnesi PR e PP CARATTERISTICHE DEL PAZIENTE 58 anni, ex forte fumatore, non esposizione lavorativa ad agenti cancerogeni anamnesi familiare NEGATIVA anamnesi patologica remota 1990 DIABETE MELLITO DI TIPO 2 IN TERAPIA CON IPOGLICEMIZZANTI ORALI ED INSULINA 1998 IPERTENSIONE ARTERIOSA IN TERAPIA MEDICA CON BUON COMPENSO DEI VALORI PRESSORI 2010 INTERVENTO CHIRURGICO DI COLECISTECTOMIA ESORDIO E DIAGNOSI DELLA MALATTIA Febbraio-Marzo 2011 Tosse secca persistente, dispnea per sforzi di lieve entità

4 Esami effettuati (Febbraio Marzo 2011) Rx torace standard 2P: formazione pseudonodulare radiopaca in sede sovrabasale sinistra TC torace: lesione nodulare a contorni irregolari (diametro 1,8 cm) a carico del segmento postero-basale lobo polmonare inferiore sn; altra lesione nodulare (diametro 0.7 cm) a carico del segmento polmonare superiore dx ; non linfonodi mediastinici patologici TC cranio: negativa PET total body: ipercaptazione segmento postero-basale lobo polmonare inferiore snx, non captazioni patologiche mediastiniche o extratoraciche. Esami di stadiazione

5 Esami effettuati: TC torace (Marzo 2011) R L

6 Esami effettuati: PET total body (Marzo 2011) R L

7 Esame broncoscopico Iter diagnostico Esame citologico su agoaspirato lesione polmonare: adenocarcinoma polmonare PET-TC TC encefalo FNA ct1a N0 M0; Stadio IA

8 Iter diagnostico: stima della prognosi del paziente alla diagnosi Stage TNM Clinical Stage IA IB T 1 N 0 T 2 N IIA T 1 N 1 34 IIB T 2 N 1 24 T 3 N 0 22 IIIA T 3 N 1 9 T 1-3 N 2 13 IIIB T 4 N T 1-4 N yrs OS (%) Pathol. Stage Caso discusso collegialmente nell ambito del gruppo multidisciplinare di Oncologia Toracica (oncologi, chirurghi, pneumologi, radiologi, radioterapisti) si concorda con l indicazione ad intervento chirurgico

9 Indicazione Terapeutica Aprile 2011 INTERVENTO CHIRURGICO di lobectomia inferiore sinistra videoassistita e linfadenectomia ilo-mediastinica ESAME ISTOLOGICO Adenocarcinoma polmonare infiltrante di tipo misto con componente acinare e micropapillare. Presenti immagini di invasione neoplastica dei vasi linfatici. Un linfonodo (sede sottocarenale) su 11 asportati sede di metastasi pt1bp N2 M0; L1 (IIIA N2)

10 Indicazione Terapeutica: stima della prognosi dopo l intervento Stage IA IB TNM Clinical Stage T 1 N 0 61 T 2 N yrs OS (%) Pathol. Stage IIA IIB T 1 N 1 T 2 N 1 T 3 N IIIA T 3 N 1 T 1-3 N IIIB T 4 N 0-2 T 1-4 N

11 Caso discusso collegialmente nell ambito del gruppo multidisciplinare di Oncologia Toracica (oncologi, chirurghi, pneumologi, radiologi, radioterapisti) STADIAZIONE ACCURATA? La PET era stata ritenuta necessaria e sufficiente per un accurata stadiazione, ma a posteriori si pone il quesito relativo all utilità della mediastinoscopia in fase di stadiazione Linfoadenectomia radicale: Dx: 4, 7, 11, 10 Sx: 5, 7, 9, 10/11

12 Nell ambito del gruppo multidisciplinare di Oncologia Toracica riguardiamo insieme le linee guida AIOM Indicazioni AIOM su PET e mediastinoscopia La PET costituisce un'indagine di livello superiore e deve essere utilizzata come guida, se positiva, a metodiche invasive (es. agobiopsia, videotorascopia). Livello di Evidenza : I La PET costituisce un'indagine di livello superiore e dovrebbe essere utilizzata sistematicamente nei candidati a resezione, con la necessità di conferma bioptica in caso di positività. Livello di Evidenza : I La mediastinoscopia con prelievo istologico è l'indagine di riferimento che consente di accertare l invasione dei linfonodi mediastinici, più frequentemente coinvolti è indicata nella stadiazione di pazienti candidabili ad intervento, dopo una TC (o PET) positiva o dubbia. in caso di utilizzo selettivo della mediastinoscopia: % di linf pos dopo TC : 85-90%, senza TC 25-40%, riduzione toracotomie futili e resezioni incomplete ruolo determinante della mediastinoscopia nei casi con sospetto coinvolgimento linfonodale N2. In questi pazienti la stadiazione radiologica preoperatoria comporta fino al 40% di falsi positivi (sovrastadiazione) e fino al 25% di falsi negativi (sottostadiazione) sulla definizione delle adenopatie mediastiniche. La mediastinoscopia ha una percentuale di falsi negativi inferiore al 10%. Livello di Evidenza : 2+

13 e la letteratura F Andre et al, JCO 2000

14 Valutazione prosieguo terapeutico nell ambito del gruppo multidisciplinare di Oncologia Toracica: quale regime chemioterapico adiuvante?, 58 aa, ECOG 0, adenocarcinoma polmonare operato pt1bpn2 M0; L1 (stadio IIIA N2) 1. Cisplatino e Vinorelbina 25 mg/mq gg1-8 q 21 per 4 cicli 2. Cisplatino 80 mg/mq giorno 1 per 4 cicli e Vinorelbina 25 mg/mq/settimana per 16 settimane 3. Cisplatino 80 mg/mq g.1 e Gemcitabina 1200 mg/mq gg 1-8 per 4 cicli 4. Qualsiasi doppietta comprendente platino per 3 cicli

15 Valutazione della letteratura inerente la chemioterapia adiuvante nel NSCLC Trials of Adjuvant CT in Completely Resected NSCLC Study Country CT Regimen # of Patients Outcome on OS INT 0115 USA VP16-P x Negative ALPI/EORTC Italy/Europe MVP x Negative NCI-C Canada/USA NVB-P x Positive++ IALT International V-P x Positive + ANITA 01 International NVB-P x Positive ++ CALGB 9633 USA CbTaxol x Negative BLT International V-P x Negative

16 Valutazione della letteratura inerente la chemioterapia adiuvante nel NSCLC

17 Discussione multidisciplinare in accordo alle linee guida dell Ospedale elaborate dal gruppo Algoritmo per CT adiuvante Stadio II-IIIa -Età < anni -PS 0-1 -Intervallo < 40 giorni -Completo recupero -Completa informazione (consenso) -Età > PS > 1 -Intervallo > 40 giorni -Esiti post-chirurgici o com. -Scarsa informazione CT adiuvante Follow-up

18 Terapia e monitoraggio in corso di Terapia Maggio Ciclo Cisplatino e Vinorelbina 25 mg/mq gg1 8 q 21 per 4 cicli 4 cicli 2. Ciclo 3. Ciclo 4. Ciclo Progressivo rialzo di Creatinina Luglio 2011 I.R.C.

19 Riguardando la letteratura CM Booth et al, JTO 2006

20 Valutazione della letteratura inerente la radioterapia post operatoria nel NSCLC PORT Group, Lancet 1998

21 Follow up Settembre 2011: Valutazione radioterapica Si pone indicazione al trattamento radiante su mediastino Il paziente rifiuta di sottoporsi al trattamento RT!!! ~ 2 anni dalla diagnosi Paziente libero da malattia!!!

22

23 Conclusioni Beneficio in sopravvivenza della chemioterapia adiuvante nel NSCLC: 5-15% Confermato il ruolo della chemioterapia adiuvante in tutti gli stadi tranne il Ia, ancora aperte le questioni sullo stadio Ib e negli anziani Viene suggerita la doppietta CDDP -Vinorelbina Il piccolo beneficio assoluto può essere migliorato utilizzando nuovi fattori prognostici e predittivi Lo IALT-bio suggerisce l importanza di fattori predittivi biologici per capire quali pazienti potranno beneficiare del trattamento adiuvante.

24 Bibliografia 1. Andre F, et al. Survival of patients with resected N2 non small cell lung cancer: evidence for a subclassification and implications. J Clin Oncol Aug;18(16): Booth CM, Shepherd FA. Adjuvant chemotherapy for resected non small cell lung cancer. J Thorac Oncol Feb;1(2): Douillard JY, et al. Adjuvant vinorelbine plus cisplatin versus observation in patients with completely resected stage IB IIIA non small cell lung cancer (Adjuvant Navelbine International Trialist Association [ANITA]): a randomised controlled trial. Lancet Oncol Sep;7(9): Pignon JP, et al.; LACE Collaborative Group. Lung adjuvant cisplatin evaluation: a pooled analysis by the LACE Collaborative Group. J Clin Oncol Jul 20;26(21): PORT Meta analysis Trialists Group. Postoperative radiotherapy in non small cell lung cancer: systematic review and meta analysis of individual patient data from nine randomised controlled trials. Lancet Jul 25;352(9124): Scagliotti G, et al. The differential efficacy of pemetrexed according to NSCLC histology: a review of two Phase III studies. Oncologist Mar;14(3):

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