Dottore ho la TOSSE!
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- Ignazio Agostini
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3 Dottore ho la TOSSE!
4 Tosse! algoritmo di inquadramento SINTOMATOLOGIA CLINICA ASSOCIATA (febbre, > FR, > FC) DURATA (acuta, sub acuta, cronica) PRODUTTIVA, STIZZOSA IN GIOVANE / ANZIANO COMORBOSITA (d organo, sistemiche) ATTITUDINI VOLUTTUARIE FATTORI EPIDEMIOLOGICI OBIETTIVITA POLMONARE
5 Tosse: Maschio,francese, 23 aa, a Bologna per il Motorshow, studente in ingegneria, ospite da amici italiani, non fumatore. Da due gg tosse produttiva, febbre a 39, dolore toracico. Nessun altro sintomo. Si alimenta, è autonomo, lucido, orientato, Dorme bene. Diuresi presente. All arrivo del medico, sta guardando la TV e chiacchiera con gli amici Esame obiettivo: non cianosi, SO2 96%, PA normale, FR 18 FC 90 > FVT base dx, rantoli base dx
6 Tosse! algoritmo di inquadramento SINTOMATOLOGIA CLINICA ASSOCIATA (febbre, normale FR, > FC) DURATA (acuta, sub acuta, cronica) PRODUTTIVA, STIZZOSA IN GIOVANE / ANZIANO COMORBOSITA SI/NO (d organo, sistemiche) ATTITUDINI VOLUTTUARIE SI/NO FATTORI EPIDEMIOLOGICI SI/NO OBIETTIVITA POLMONARE SI/NO
7 Tosse: Maschio,francese, 23 aa, a Bologna per il Motorshow, studente in ingegneria, ospite da amici italiani, non fumatore. Da due gg tosse produttiva, febbre a 39, dolore toracico. Nessun altro sintomo. Si alimenta, è autonomo, lucido, orientato, Dorme bene. Diuresi presente. All arrivo del medico, sta guardando la TV e chiacchiera con gli amici Esame obiettivo: non cianosi, SO2 96%, PA normale, FR 16 FC 90 > FVT base dx, rantoli base dx CAP NON GRAVE
8 QUALE GESTIONE? 1. RX TORACE URGENTE E TERAPIA A DOMICILIO 2. RX TORACE URGENTE, MICROBIOLOGIA E TERAPIA A DOMICILIO 3. VALUTAZIONE PRESSO PS 4. NO RX, NO MICROBIOLOGIA, TERAPIA EMPIRICA 5. ALTRO
9 CURB 65: valutazione della severità clinica (Lim WS, et al. Defining community acquired pneumonia severity on presentation to hospital: an international derivation and validation study. Thorax, 2003; 58: ).
10 CRB 65: valutazione della severità clinica (Lim WS, et al. Defining community acquired pneumonia severity on presentation to hospital: an international derivation and validation study. Thorax, 2003; 58: ).
11 Practical Severity Assessment Model for CAP (without blood test) Lim et al. Thorax 2003: 58: CRB 65 Any of: Confusion; RR> 30; SBP < 90; Age > 64 Score O-1 Group 1 Mortality 1.2% Score 2 Group 2 Mortality 8% Score > 3 Group 3 Mortality 31% Home management Oral monotherapy
12 Practical Severity Assessment Model for CAP (without blood test) Lim et al. Thorax 2003: 58: Any of: Confusion; RR> 30; SBP < 90; Age > 64 Score O-1 Group 1 Mortality 1.2% Score 2 Group 2 Mortality 8% Score > 3 Group 3 Mortality 31% Home management ED evaluation Oral monotherapy Oral monotherapy IV monotherapy
13 Tosse: Femmina, italiana, 83 aa, vedova, scarso controllo sfinteriale da 5 anni, accudita da badante, ipertesa, diabetica, BPCO. Tre ricoveri in ospedale nell ultimo anno. Da 5 gg tosse produttiva, febbre a 38, Diuresi scarsa (pannolone asciutto da oltre 8 ore). E allettata, non riconosce la badante e vi accoglie con violenza verbale Esame obiettivo PA 100/35, FR 22, FC 100, SO2 93% Evidente alterazione del sensorio Rantoli e ronchi diffusi
14 Tosse! algoritmo di inquadramento SINTOMATOLOGIA CLINICA ASSOCIATA (febbre, normale FR, > FC) DURATA (acuta, sub acuta, cronica) PRODUTTIVA, STIZZOSA IN GIOVANE / ANZIANO COMORBOSITA SI/NO (d organo, sistemiche) ATTITUDINI VOLUTTUARIE SI/NO FATTORI EPIDEMIOLOGICI SI/NO OBIETTIVITA POLMONARE SI/NO
15 Tosse: Femmina, italiana, 83 aa, vedova, scarso controllo sfinteriale da 5 anni, accudita da badante, ipertesa, diabetica, BPCO. Tre ricoveri in ospedale nell ultimo anno. Da 5 gg tosse produttiva, febbre a 38, Diuresi scarsa (pannolone asciutto da oltre 8 ore). E allettata, non riconosce la badante e vi accoglie con violenza verbale Esame obiettivo PA 100/35, FR 22, FC 100, SO2 93% Evidente alterazione del sensorio Rantoli e ronchi diffusi HCAP MEDIA GRAVITA CRB65 2 punti INVIATA IN PS CON PROPOSTA DI RICOVERO
16 SEPSIS DEFINITION T > 38.3 / < 36 C pulse rate > 90 beats/minute respiratory rate > 20 breaths/min SEPSIS WBC > / < 4.000/mmc glycemia > 120 mg/dl lactemia > 2 mmol/l plasma C-reactive protein >2 SD above the normal value plasma procalcitonin > 2 SD above the normal value refilling > 2 seconds altered mental status hypotension (systolic < 90 mmhg) lactemia > 4 mmol/l SEVERE SEPSIS organ disfunction/s hypotension despite ml/kg 1^h SEPTIC SHOCK
17 organ dysfunction /s Laboratories that will suggest organ dysfunction include PaO2 (mm Hg)/Fio2 <300, Creatinine >2.0 mg/dl or Creatinine increase >0.5 mg/dl, INR> 1.5, PTT> 60 seconds, Platelets < 100,000/mL, Total bilirubin> 4 mg/dl, Glasgow Coma Scale score < 13,
18 Interventions to reduce antibiotic prescribing for lower respiratory tract infections. Happy Audit study Carl Llor, et al; Eur Resp J on line December 19, 2011
19 Interventions to reduce antibiotic prescribing for lower respiratory tract infections. Happy Audit study Carl Llor, et al; Eur Resp J on line December 19, 2011 Two hundred ten physicians were assigned to FIG and 70 to PIG. In 2009, 58 new physicians were included as a control group. 5,385 LRTIs were registered. Compared with the control group the odds ratio of antibiotic prescription after the intervention in the PIG was 0.42 (95%CI: ), being 0.22 (95%CI: ) in the FIG. Intervention led to a reduction in the prescription of antibiotics, mainly when CRP testing was available.
20 PCT main working fields - Diagnostic marker - Prognostic marker - Stewardship instrument
21 PCT main working fields - Diagnostic marker, especially for difficult infections!!
22 Differentiation of septic and non-septic arthritis (42 pts). Hugle T et al, Clin Exp Rheumatol. 2008;26:453 6.
23 ENDOCARDITIS Muller C et al, Circulation 2004;109: prospective cohort study in 67 consecutive hospitalized patients with suspected EI: 21 pts with infectious endocarditis diagnosed applying Duke criteria area under the ROC curve of procalcitonin, was significantly superior to CRP (AUC: 0.86 vs 0.66) and procalcitonin was the only significant independent predictor of infectious endocarditis on admission (OR 1.52, 95% CI , P = 0.018).
24 PCT main working fields - Prognostic marker
25 Kinetic of Procalcitonin in the Early Postoperative Course Following Heart Transplantat Madershahian N et al, J Card Surg 2008;23:
26 Kinetic of Procalcitonin in the Early Postoperative Course Following Heart Transplantat Madershahian N et al, J Card Surg 2008;23: Uncomplicated course -- Complicated course -- Fatal course
27 Prognostic assessment in community acquired pneumonia. Christ-Crain M. and Muller B. Eur Respir J 2007; 30:
28 Prognostic assessment in community acquired pneumonia. Prognostic assessment in community acquired pneumonia. Christ-Crain M. and Muller B. Eur Respir J 2007; 30:
29 Procalcitonin to guide duration of antibiotic therapy in intensive care patients: a randomized prospective controlled trial Hochreiter M et al, Critical Care 2009, 13:R83 Methods All patients requiring antibiotic therapy based on confirmed or highly suspected bacterial infections and at least two concomitant SIRS criteria were eligible. Patients were randomly assigned to either a PCT-guided (study group) or a standard (control group) antibiotic regimen. Antibiotic therapy in the PCT-guided group was discontinued, if clinical signs and symptoms of infection improved and PCT decreased to <1 ng/ml or the PCT value was >1 ng/ml, but had dropped to 25 to 35% of the initial value over three days. In the control group antibiotic treatment was applied as standard regimen over eight days. 110 patients fulfilling the inclusion criteria were entered in the study CONTROLS PCT group Length of antibiotic therapy (days) 7.9 ± ± 1.7 p <0.001
30 Use of procalcitonin to reduce patients exposure to antibiotics in intensive care units (PRORATA trial): a multicentre randomised controlled trial Bouadma L et al, Lancet 2010; 375:
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