Cognome: Codice fiscale: Residente in (indicare anche il cap): Via e numero civico: Telefono/Cellulare: Indirizzo . nato/a a

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1 COMITATO PROVINCIALE DI GORIZIA DOMANDA PRESTAZIONE DI MUTUALITA' ANNO 2017 ASSISTENZA STRAORDINARIA PER ASPETTATIVA NON RETRIBUITA PER MALATTIA EX ART. 181 CCNL DEL TERZIARIO, DISTRIBUZIONE E SERVIZI Richiedente: Nome: Cognome: Codice fiscale: Residente in (indicare anche il cap): Via e numero civico: eventuale recapito diverso da quello di residenza Telefono/Cellulare: Indirizzo nato/a a il in qualità di lavoratore dipendente della ditta Denominazione/Ragione sociale: Codice fiscale azienda: Sede legale Sede di lavoro del dipendente: Telefono n. Fax n. Indirizzo _ chiede l'assistenza straordinaria per aspettativa non retribuita per malattia di cui all art. 181 del ccnl del Terziario, Distribuzione e Servizi, così come disciplinata dal regolamento allegato alla presente Luogo: Data: Firma del richiedente:

2 DICHIARAZIONE Con la presente, il sottoscritto, codice fiscale, nato il a e residente in consapevole delle conseguenze civile e penali derivanti da dichiarazioni mendaci, DICHIARA in relazione all'evento di malattia, comprovato dagli allegati certificati medici, per il quale presenta istanza di Prestazione Mutualità anno 2017 a carico del Comitato Provinciale di Gorizia dell'ente Bilaterale Regionale del Terziario e del Turismo del Friuli Venezia Giulia (EBT FVG), di aver presentato richiesta al datore di lavoro del periodo di aspettativa non retribuita per malattia di cui all art. 181 del ccnl del Terziario, Distribuzione e Servizi dal giorno al giorno ; E SI IMPEGNA a comunicare per iscritto all Ente Bilaterale Regionale del Terziario e del Turismo del Friuli Venezia Giulia, comitato Provinciale di Gorizia, eventuali variazioni relative al periodo accordato di aspettativa non retribuita per malattia di cui al citato art. 181 del ccnl (ad esempio ripresa anticipata del lavoro, proroghe del periodo di aspettativa). In fede, Luogo Data Firma del Dichiarante Spazio riservato al datore di lavoro Il sottoscritto titolare/legale rappresentante della, dichiara che il richiedente è stato assunto dal sottoscrivente datore di lavoro in data ed è attualmente in forza, ovvero è cessato in data. Altresì, dichiara, sotto la propria responsabilità, che: - al lavoratore è applicato, ovvero, se già cessato, è stato applicato, il ccnl del Terziario, Distribuzione e Servizi stipulato da Confcommercio Imprese per l Italia e Filcams Cgil, Fisascat Cisl, Uiltucs Uil;

3 - di essere in regola con i versamenti dovuti, ai sensi dell'art. 21 del ccnl del Terziario, Distribuzione e Servizi, all'ente bilaterale da almeno 24 mesi, ovvero, se più recente, dalla data di assunzione del primo dipendente; - il lavoratore ha presentato richiesta di aspettativa non retribuita per malattia di cui all art. 181 del ccnl del Terziario, Distribuzione e Servizi ed è stata concessa per il periodo dal al ; Luogo Data Firma e timbro del Titolare/Legale Rappresentante

4 Informativa con richiesta di consenso per trattamento dati personali. INFORMATIVA AI SENSI DELL ART. 13 D. LGS. 196/2003 Egr. Sig./Gent.ma Sig.ra, ai sensi dell art. 13 D. Lgs. 196/2003 (di seguito T.U.) in relazione ai dati personali, anche sensibili ed acquisiti presso terzi, di cui l Ente Bilaterale Regionale del Terziario e del Turismo del Friuli Venezia Giulia entrerà in possesso, La informiamo di quanto segue: 1. FINALITÀ DEL TRATTAMENTO DEI DATI Il trattamento dei dati è finalizzato esclusivamente ad erogare i servizi ed i sussidi previsti dall Ente. Il trattamento è finalizzato unicamente alla corretta e completa esecuzione del rapporto contrattuale, precontrattuale, per lo svolgimento delle finalità associative di adesione all Ente, di assistenza, per l erogazione delle prestazioni e dei servizi previsti e per l invio di comunicazioni. 2. MODALITÀ DEL TRATTAMENTO DEI DATI Il trattamento è realizzato per mezzo delle operazioni o complesso di operazioni indicate all art. 4 comma 1 lett. a) T.U.: raccolta, registrazione, organizzazione, conservazione, consultazione, elaborazione, modificazione, selezione, estrazione, raffronto, utilizzo, interconnessione, blocco, comunicazione, cancellazione e distribuzione dei dati. Le operazioni possono essere svolte con o senza l ausilio di strumenti elettronici o comunque automatizzati. I dati possono essere anche raccolti presso terzi. Il trattamento è svolto dal titolare e/o dagli incaricati del trattamento che operano sotto la diretta autorità del titolare attenendosi alle istruzioni impartite ex art. 30 D. Lgs. 196/ CONFERIMENTO DEI DATI Il conferimento dei dati personali comuni è strettamente necessario ai fini dello svolgimento delle attività di cui al punto RIFIUTO DI CONFERIMENTO DEI DATI L eventuale rifiuto da parte dell interessato di conferire dati personali nel caso di cui al punto 3 comporta l impossibilità di adempiere alle attività di cui al punto1. 5. COMUNICAZIONE DEI DATI I dati personali possono venire a conoscenza degli incaricati del trattamento e possono essere comunicati esternamente all azienda per le sole finalità di cui al punto 1 in particolare ad Associazioni o società si servizi collegate. 6. DIFFUSIONE DEI DATI I dati personali non sono soggetti a diffusione. 7. TRASFERIMENTO DEI DATI ALL ESTERO I dati personali non saranno trasferiti verso Paesi dell Unione Europea e verso Paesi terzi rispetto all Unione Europea nell ambito delle finalità di cui al punto DIRITTI DELL INTERESSATO L art. 7 del T.U. conferisce all interessato l esercizio di specifici diritti, tra cui quello di ottenere dal titolare la conferma dell esistenza o meno di propri dati personali e la loro messa a disposizione in forma intellegibile; l interessato ha diritto di avere conoscenza dell origine dei dati, delle finalità e delle modalità del trattamento, della logica applicata al trattamento, degli estremi identificativi del titolare e dei soggetti cui i dati possono essere comunicati; l interessato ha inoltre diritto di ottenere l aggiornamento, la rettificazione e l integrazione dei dati, la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione alla legge; l interessato ha il diritto di opporsi, per motivi legittimi, al trattamento dei dati. 9. TITOLARE DEL TRATTAMENTO Titolare del trattamento è l Ente Bilaterale Regionale del Terziario e del Turismo del Friuli Venezia Giulia. Consenso ai sensi dell art. 23 D. Lgs. 196/03 Il sottoscritto con la presente dà il consenso al trattamento dei dati personali nel limite delle finalità statutarie. Autorizza la comunicazione degli stessi a soggetti informati degli obblighi derivanti dall applicazione del D. Lgs. 196/03. Data: Firma leggibile:

5 Regolamento Prestazione Mutualità Anno 2017 Il presente intervento di mutualità è denominato Prestazione Mutualità Anno 2017 ; Beneficiari: lavoratori dipendenti di aziende cui è applicato il ccnl del Terziario, Distribuzione e Servizi e aderenti all Ente Bilaterale Regionale del Terziario e del Turismo del Friuli Venezia Giulia (EBT FVG), con sede di lavoro nella Provincia di Gorizia; I lavoratori dipendenti richiedenti la presente prestazione di mutualità a carico del Comitato Provinciale di Gorizia dell'ente Bilaterale Regionale del Terziario e del Turismo del Friuli Venezia Giulia (EBT FVG) devono essere, ovvero essere stati, nel corso dell'anno 2017, titolari di un rapporto di lavoro dipendente disciplinato dal ccnl del Terziario, Distribuzione e Servizi e devono aver maturato nel corso del predetto rapporto un'anzianità di servizio pari ad almeno 30 giorni di calendario; La presente iniziativa è valida con riferimento alle domande di aspettativa non retribuita per malattia di cui all art. 181 del ccnl del Terziario, Distribuzione e Servizi presentate dal dipendente al datore di lavoro, secondo le modalità e le condizioni ivi previste, dal 1 gennaio 2017; Sono altresì considerate valide ai fini della presente prestazione mutualistica anche i periodi di aspettativa non retribuita per malattia ex art. 181 del ccnl del Terziario, Distribuzione e Servizi iniziati nel corso dell anno 2016 e proseguiti, senza soluzione di continuità, nell anno Ai fini della presente prestazione mutualistica saranno considerati solo i periodi afferenti l anno 2017; Il contributo a carico del Comitato Provinciale di Gorizia dell'ebt FVG è pari a 20 lordi giornalieri, con un limite massimo di lordi annui; entrambi gli importi sono riproporzionati in caso di prestazione lavorativa part-time. Tale contributo sarà riconosciuto a decorrere dal primo giorno di aspettativa non retribuita per malattia ex art. 181 del ccnl del Terziario Distribuzione e Servizi, fruita nell anno 2017, dal dipendente che ne abbia fatto richiesta al datore di lavoro secondo le modalità e le condizioni previste dal predetto art. 181 e per tutta la durata dell aspettativa stessa, fermo restando il limite massimo annuo individuale di cui sopra. In ogni caso, il contributo massimo erogabile a favore del singolo dipendente, sulla base del presente regolamento, non potrà essere superiore, per l anno 2017, all importo complessivo di 1.000,00 (mille/00), intesi anche come sommatoria di più periodi e/o proroghe di periodi di aspettativa non retribuita per malattia ex art. 181 del ccnl del Terziario, Distribuzione e Servizi fruiti nel corso dell anno L'iniziativa è rivolta esclusivamente ai lavoratori dipendenti, con sede di lavoro nella Provincia di Gorizia, i cui datori di lavoro sono in regola con i versamenti dovuti, ai sensi dell'art. 21 del ccnl del Terziario, Distribuzione e Servizi, all'ente bilaterale da almeno 24 mesi, ovvero, se più recente, dalla data di assunzione del primo dipendente; Le domande saranno accolte secondo il criterio cronologico di presentazione e comunque nei limiti della disponibilità finanziaria del fondo all uopo istituito, pari a 5.000,00 (cinquemila/00), per il settore del Commercio e Terziario dal Comitato Provinciale di Gorizia dell'ente Bilaterale Regionale del Terziario e del Turismo del Friuli Venezia Giulia (EBT FVG); Le domande dovranno essere presentate a: Ente Bilaterale Regionale del Terziario e del Turismo del Friuli Venezia Giulia Comitato Provinciale di Gorizia Via Locchi, 14/ GORIZIA a mezzo raccomandata A/R o raccomandata a mano; il termine ultimo di presentazione della domanda di prestazione di mutualità anno 2017, è il 31 marzo 2018; documenti richiesti, tutti indispensabili ai fini dell'erogazione della prestazione di mutualità a carico del Comitato Provinciale di Gorizia dell'ebt FVG (la mancanza anche di un solo documento tre quelli sotto elencati impedisce il perfezionamento della domanda e quindi il diritto all'erogazione del contributo): domanda di prestazione di mutualità debitamente compilata e firmata; fotocopia leggibile carta identità del richiedente; autocertificazione di residenza del richiedente; fotocopia leggibile del codice fiscale del richiedente; copia della richiesta di aspettativa non retribuita per malattia ex art. 181 del ccnl del Terziario, Distribuzione e Servizi presentata dal dipendente al datore di lavoro ed eventuali comunicazioni di variazione relative al periodo accordato (ad esempio ripresa anticipata del lavoro, proroghe del periodo di aspettativa);

6 copia dei certificati medici di malattia (non è richiesta la diagnosi) relativi al periodo di aspettativa non retribuita per malattia di cui sopra. Fermo restando l'importo giornaliero e il limite massimo annuo individuale stabilito dal presente regolamento, da riproporzionare in caso di prestazione lavorativa a tempo parziale, la prestazione di mutualità verrà erogata esclusivamente con riferimento ai periodi di aspettativa non retribuita per malattia debitamente certificati secondo le disposizioni del ccnl del Terziario, Distribuzione e Servizi; ultima busta paga relativa al rapporto di lavoro disciplinato dal ccnl del Terziario, Distribuzione e Servizi.