L OSTETRICA E LA COPPIA INFERTILE

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1 UNIVERSITÁ DEGLI STUDI DI TRIESTE FACOLTÁ DI MEDICINA E CHIRURGIA Tesi conclusiva MASTER DI PRIMO LIVELLO IN OSTETRICIA E COUNSELING SOCIOSANITARIO INDIRIZZO METODOLOGIA CLINICA OSTETRICA AVANZATA L OSTETRICA E LA COPPIA INFERTILE ASPETTI CLINICI, PSICOLOGICI E BIOETICI DELLA PROCREAZIONE MEDICALMENTE ASSISTITA Candidata Dott.ssa Martina Varutti Relatore Prof. Enzo Kermol Correlatrice Dott.ssa Alisia Forcini ANNO ACCADEMICO 2010/2011 1

2 Indice Introduzione pag La Procreazione medicalmente Assistita pag. 4 Definizione di infertilità e sterilità. Tecniche di PMA di primo livello. Tecniche di PMA di secondo livello. 2. Aspetti psicologici dell infertilità pag. 9 Vissuti psicologici conseguenti all infertilità. Vissuti psicologici relativi alle tecniche di PMA. Vissuti psicologici relativi al fallimento delle procedure di PMA. Il counseling per le coppie infertili. 3. PMA e bioetica pag. 14 Complessità dei valori in gioco nella PMA. Regolamentazione italiana della PMA: le ultime sentenze relative alla Legge 40/2004. Convivenza tra mondi etici. 4. Il ruolo dell ostetrica/o nei confronti della coppia infertile pag. 18 Attività dell ostetrica/o. L ostetrica/o e l équipe. Conclusione pag. 20 Bibliografia e sitografia pag. 21 Appendici pag. 22 I. Codice deontologico dell ostetrica/o; giugno II. Definizione internazionale di ostetrica/o; giugno

3 Introduzione L Organizzazione Mondiale della Sanità riconosce che le coppie di tutto il mondo percepiscono l infertilità come una tragedia che porta con sé conseguenze sociali, economiche e psicologiche. Il fenomeno dell infertilità, secondo le diverse stime disponibili, riguarda circa il 15 % delle coppie. Le cause dell infertilità, sia femminile che maschile, sono numerose e di diversa natura. La letteratura medica sottolinea il ruolo significativo di fattori sociali dovuti a fenomeni complessi come lo stile di vita, la ricerca del primo figlio in età tardiva (molto importante l età della donna), l uso di droghe, l abuso di alcool, il fumo, le condizioni lavorative, l inquinamento. In molti casi, come per esempio nell obesità o nelle infezioni, l informazione e la prevenzione possono fare molto. In altri casi, come nell endometriosi, sono essenziali la diagnosi precoce e cure adeguate e tempestive. Se l infertilità rimane anche dopo un iter diagnostico e terapeutico esauriente, è possibile rivolgersi alle tecniche di PMA (Procreazione Medicalmente Assistita). Nel 2005 in Italia è stato istituito il Registro Nazionale della PMA, finanziato dal Ministero della Salute. La gestione del Registro è affidata ad una unità operativa del Centro Nazionale di Epidemiologia, Sorveglianza e Promozione della Salute. Obiettivo fondamentale del Registro è valutare quali siano le tecniche di riproduzione assistita più efficaci e sicure che offrano i migliori risultati alle coppie. Il Registro raccoglie annualmente da tutti i centri italiani che applicano le tecniche di riproduzione assistita i dati anonimi sui cicli di trattamento effettuati, sui protocolli terapeutici utilizzati, sulle complicanze sui risultati ottenuti e sul follow-up della gravidanza e dei nati. Tutti i dati raccolti presso l' Istituto Superiore di Sanità vengono raccolti in maniera anonima e sono utilizzati solo per scopi scientifici. La relazione del Ministro della Salute al Parlamento riguardante l attività dell anno 2009 dei centri di PMA mette in luce alcuni aspetti rilevanti: si assiste ad un incremento dell età delle donne che accedono alle tecniche di PMA. Aumenta infatti l età media delle pazienti che passa a 36,2 anni nel 2009; al di sopra del corrispettivo dato europeo che, per il 2006, si attesta ad un valore di età media di 34,3 anni i dati raccolti indicano un trend costante di aumento nell accesso alle tecniche PMA, delle gravidanze, dei nati vivi, e dell efficacia delle tecniche PMA. L elaborato, pur tenendo presente l enorme vastità degli argomenti correlati alla PMA, verterà principalmente sulle tecniche di PMA, sugli aspetti psicologici che le coppie si trovano a fronteggiare, sull adeguato counseling da mettere in atto, sulle questioni di bioetica e sul ruolo dell ostetrica nell ambito dell infertilità. 3

4 Le tappe della ricerca medico-scientifica relativa al trattamento della sterilità. (Fonte: Flamigni 2011) 1878 Primo tentativo di fecondazione in vitro con gameti di mammiferi (Schenk) 1884 Primo tentativo d inseminazione intrauterina con sperma di donatore (Pancoast) Vengono scoperti i principali ormoni della fertilità: Fsh, Lh e βhcg 1926 Zondeck e Smith scoprono il controllo ipofisario delle gonadi Viene dimostrato che, nel normale ciclo ovarico, la crescita follicolare e l ovulazione vengono indotte dall azione comune esercitata da Lh e da Fsh: teoria delle due cellule, due gonadotropine. Si ipotizza l uso delle gonadotropine per la cura della sterilità e di una serie di disturbi endocrini 1947 A Roma, presso l Istituto farmacologico Serono, si esegue la prima purificazione della βhcg estratta da urina umana 1949 Nello stesso Istituto, Donini e Montezemolo iniziano la purificazione della gonadotropina umana della menopausa (Hmg) 1956 Sintesi del citrato di clomifene, un antiestrogeno utile nelle anovulatorietà funzionali 1958 Gemzell ottiene un ovulazione usando gonadotropine estratte direttamente dall ipofisi umana. La prima gravidanza nella donna è ottenuta dallo stesso ricercatore due anni più tardi 1962 Viene data notizia della prima gravidanza ottenuta con l impiego dell Hmg in un caso di amenorrea ipotalamica (Lunenfeld) 1965 Primi dati sulla fertilizzazione di oociti umani in vitro (Edwards) 1973 Prime due gravidanze ottenute da embrioni prodotti in vitro e interrotte spontaneamente dopo poche settimane (De Kretzer e collaboratori, gruppo di Melbourne) 1978 In una lettera a Lancet Steptoe e Edwards annunciano la nascita della prima bambina concepita in vitro 1980 Prima gravidanza ottenuta in un caso di iperandrogenismo anovulatorio usando Fsh purificato estratto dalle urine di donne in menopausa (Flamigni) 1982 Annuncio della prima gravidanza ottenuta con embrioni congelati (Trounson) 1983 Prima gravidanza dopo donazione di oociti (Lutyen). Alcuni anni dopo iniziano le ovodonazioni a donne ultraquarantenni (Sauer) 1984 Asch ottiene la prima gravidanza a seguito di trasferimento intratubarico percelioscopico di gameti (Gift) 4

5 1985 Prima gravidanza da oociti congelati (Chen) 1988 Prima gravidanza ottenuta dopo aspirazione di spermatozoi dall epididimo (Silber). Successivamente, e soprattutto dopo l introduzione delle tecniche di microiniezione, vengono proposte numerose varianti 1988 Prima gravidanza dopo trasferimento del seme sotto la zona pellucida (Suzi) (Ng) 1990 Viene proposto, da Cohen, lo hatching assistito. Nello stesso anno Handyside pubblica i primi risultati relativi a gravidanze ottenute dopo diagnosi genetica preimpiantatoria 1992 Prima gravidanza ottenuta con iniezione di singoli spermatozoi nel citoplasma di oociti umani (Icsi) (Palermo) 1996 Prima gravidanza ottenuta utilizzando spermatidi nell iniezione intracitoplasmatica di gameti maschili in oociti umani (Tesarik). Nello stesso anno è riportata la prima di una serie di gravidanze ottenute da oociti congelati sottoposti a Icsi 1997 Nel luglio nasce Dolly, primo successo della clonazione 1999 Prima gravidanza ottenuta da un oocita vitrificato (Gianaroli) 2000 Primi trapianti ovarici di tessuto crioconservato (Oktay) 2001 Viene descritto un miglioramento della Icsi grazie alla selezione degli spermatozoi tramite un forte ingrandimento (Imsi) (Bartoov e Berkovitz) 2004 Viene approvata in Italia la legge 40 che impone una serie di divieti e di norme a favore della protezione dell embrione 2009 La Corte costituzionale italiana dichiara illegittime le norme più restrittive della legge 40 5

6 1. La Procreazione Medicalmente Assistita Definizione di infertilità e sterilità Una coppia che dopo un anno di rapporti regolari e non protetti non riesce a concepire è in genere considerata infertile. Non bisogna dimenticare, però, che una non trascurabile percentuale di coppie riesce ad avere un figlio dopo due anni di tentativi, per cui molti preferiscono parlare di infertilità dopo 24 mesi (secondo i criteri della Organizzazione Mondiale della Sanità). Invece, se una coppia ha già avuto figli ma non riesce ad averne altri, si dice affetta da infertilità secondaria. La sterilità in senso proprio riguarda, invece, le coppie affette da una precisa patologia irreversibile o che restano non fertili anche dopo un iter diagnostico e terapeutico esauriente e svolto in un tempo ragionevole. Quando la sterilità è una condizione permanente non resta che rivolgersi alle tecniche di Procreazione Medicalmente Assistita più sofisticate. Sterilità maschile 35% Sterilità femminile meccanica 40% Sterilità femminile ormonale 15% Sterilità immunologica e di coppia 1-2% Sterilità da cause ignote 8-9% Tabella 1: Principali cause di sterilità di coppia in Italia (Fonte: Flamigni 2011) 6

7 Le tecniche di PMA di primo livello Le tecniche di I livello prevedono una fecondazione in vivo, ossia una fecondazione che avviene all interno del corpo della donna, come nella procreazione naturale. La più semplice di tali tecniche è la stimolazione dell ovulazione, metodo che consiste nel somministrare farmaci il cui obiettivo è di stimolare l attività ovarica e dunque la produzione dei follicoli. Durante la terapia è necessario eseguire un monitoraggio ecografico per poter stabilire il momento dell ovulazione, al fine di compiere in quel momento preciso rapporti sessuali mirati oppure sottoporsi ad una inseminazione. L inseminazione è certamente la più nota e diffusa tra le tecniche di PMA di base, e consiste nell introdurre il seme maschile direttamente all interno dell apparato genitale della donna. L inseminazione omologa (AIH) è indicata in numerose situazioni: difetti anatomici del pene, impotenza, dispermia, ipospermia ed eiaculazione retrograda nell uomo - e fattore cervicale nella donna, in particolare quest ultimo comporta seri problemi nell interazione tra il muco cervicale e gli spermatozoi. Tale tecnica consiste nell iniettare all interno della donna un quantitativo del liquido seminale prelevato tramite masturbazione dopo averlo capacitato, ossia dopo averlo sottoposto a quel procedimento che consente di eliminare il plasma seminale, aumentare la concentrazione degli spermatozoi e selezionarne la frazione migliore. Ogni ciclo di inseminazione è preceduto da un accurato monitoraggio dell ovulazione, in modo da sincronizzare l arrivo degli spermatozoi nel canale riproduttivo femminile con lo scoppio del follicolo; tutto ciò si realizza attraverso la rilevazione della temperatura basale, la valutazione del muco cervicale ma soprattutto il monitoraggio ecografico. Per quanto riguarda l inseminazione eterologa (AID), vietata in Italia, il procedimento medico è il medesimo di quello appena descritto; l unica differenza è che si utilizza il seme di un donatore estraneo alla coppia. Per attuare questo procedimento il seme deve essere congelato in azoto liquido; ciò determina un lieve peggioramento dei parametri seminali in special modo della motilità ma consente il recupero di una percentuale sufficiente di spermatozoi vitali. Gli effetti collaterali dell AID sono gli stessi dell AIH, sebbene si debba considerare il maggior impatto psicologico di questa procedura sugli equilibri della coppia. Le indicazioni assolute dell AID sono l azoospermia, le anomalie cromosomiche, le patologie ereditarie, la pregressa esposizione a fattori potenzialmente mutageni, l isosensibilizzazione della donna, le infezioni incurabili trasmissibili, i ripetuti fallimenti FIV con sperma del marito per sterilità inspiegata e le donne sole con desiderio di prole. Considerando che l inseminazione è definita in modo diverso a seconda del tratto in cui è inserito il seme, si distinguono gli interventi sotto descritti. Inseminazione intracervicale (ICI): consiste nell introdurre il liquido seminale, non necessariamente capacitato, nel canale cervicale. Questa tecnica, oltre alla sua semplicità e al carattere poco invasivo, ha il vantaggio di essere molto vicina al processo naturale di reclutamento e selezione degli spermatozoi. I risultati però non sono elevati, si hanno concepimenti in circa il 3-4% delle coppie per ciclo di trattamento. 7

8 Inseminazione intrauterina (IUI): attraverso questo intervento il liquido seminale viene iniettato nel fondo dell utero. La procedura è tra le più semplici, si effettua ambulatorialmente e non necessita di anestesia. Le indicazioni per cui si può accedere alla IUI sono rappresentate dalla sterilità inspiegata, dalla oligospermia o astenospermia non grave e dalla sterilità di origine cervicale. Tuttavia è necessario che una o ambedue le tube siano pervie e che i parametri seminali appaiano discreti. I limiti principali risiedono nel fatto che è necessario preparare precedentemente lo sperma e conoscere con precisione il momento dell ovulazione; per questo motivo si preferisce ricorrere alla stimolazione ovarica oltre che al monitoraggio ecografico e ormonale. I risultati complessivi dell IUI sono valutati con una percentuale di gravidanza attorno al 10-15% per ciclo: in realtà quando l indicazione è maschile non si supera il 5-8% e se è presente una sterilità immunologica i risultati sono ancora più modesti. Inseminazione intraperitoneale (IPI): consiste nell inoculazione del liquido seminale capacitato in cavità peritoneale, nel cavo di Douglas. Questa tecnica è applicabile unicamente in presenza di una buona funzionalità tubarica. Le indicazioni sono le stesse della IUI e i vantaggi consistono nella minima invasività, nel basso costo e nella semplicità. Inseminazione intratubarica (ITI): questa tecnica innovativa è applicabile alla maggior parte delle coppie infertili eccetto quando entrambe le salpingi sono ostruite e in casi di severa infertilità maschile. A circa 36 ore dall ovulazione il seme capacitato viene portato, attraverso la vagina e l utero, a livello delle tube per via eco guidata. In questo modo è favorito l incontro tra spermatozoo ed ovocita proprio come succede in natura: a livello delle ampolle tubariche. Si tratta di una tecnica di tipo ambulatoriale, totalmente indolore per la donna che non necessita di alcuna anestesia locale. Le percentuali di successo connesse a questa metodica sembrano piuttosto elevate: circa il 38-40% sotto i 35 anni; tuttavia è importante sottolineare la novità di tale procedura e, di conseguenza, le minori fonti accessibili per verificare la veridicità di tali dati. Le tecniche di PMA di secondo livello Le tecniche di PMA di II livello si differenziano dalle tecniche di I livello poiché comportano una manipolazione dei gameti femminili e maschili, e prevedono quasi sempre una fecondazione in vitro. La FIVET (fecondazione in vitro ed embrio transfer) è una delle tecniche più diffuse e conosciute; si basa sull incontro dello spermatozoo con l ovulo al di fuori della sede fisiologica in cui dovrebbe avvenire la fecondazione. Le indicazioni sono numerose: la principale è senza dubbio rappresentata dal danno tubarico e impervietà bilaterale; altre indicazioni sono la presenza di anticorpi antinemasperma, l endometriosi grave, l oligospermia grave e la sterilità inspiegata. Circa la procedura pratica, la prima fase contempla la soppressione farmacologica dell attività ipofisaria per impedire l ovulazione, successivamente si passa ad una stimolazione ovarica che induce le ovaie a produrre più follicoli contemporaneamente. Durante la stimolazione è indispensabile un costante 8

9 monitoraggio ecografico ed ormonale, per valutare l efficacia della terapia e per verificare l eventuale insorgenza di un iperstimolazione ovarica- la più pericolosa complicanza della FIVET. Nel momento in cui si evidenzierà la maturazione ottimale dei follicoli si procederà al recupero degli ovociti (pick-up ovocitario) tramite una tecnica ecoguidata in anestesia locale e blanda sedazione : si inserisce un ago sottilissimo nella parete della vagina e si aspira il liquido follicolare sotto la guida delle immagini ecografiche. Subito dopo il pick-up gli ovociti vengono esaminati per valutarne lo stadio di maturazione e successivamente sono uniti agli spermatozoi mobili, ottenuti dalla capacitazione del liquido spermatico, per ottenere la fecondazione. La fase finale è l embrio transfer: una procedura semplice e quasi sempre indolore, attraverso cui gli embrioni vengono aspirati in un sottile catetere che, inserito nel canale cervicale, arriva fino all utero, dove deposita gli embrioni nell endometrio. Gli embrioni possono essere trasferiti in utero a vari stadi del loro sviluppo: quando sono allo stadio cellule (transfer al 2-3 giorno dopo il pick-up) o allo stadio di blastocisti (transfer al 5 giorno dopo il pick-up). Complessivamente la percentuale di parti con neonati vitali per numero di transfer varia dal 20 al 25% a seconda dell indicazione. La GIFT (trasferimento intratubarico di gameti) è molto simile alla FIVET con la differenza che la fecondazione avviene in vivo anziché in vitro, infatti gli ovociti e gli spermatozoi vengono inseriti insieme direttamente nelle tube. Questo avviene per via laparoscopica con relativo ricovero ospedaliero e anestesia generale. Le principali indicazioni per una GIFT sono: sterilità inspiegata, ipofertilità maschile, endometriosi, danno tubarico monolaterale e sterilità immunologica. Il vantaggio della GIFT è che rispetta maggiormente i tempi e i modi della fecondazione naturale; le percentuali di successo variano dal 20 al 30% per ciclo. La ZIFT ( trasferimento intratubarico di zigoti) e la TET (trasferimento intratubarico di embrioni) si riferiscono ad un tipo di fecondazione in vitro e ad un successivo trasferimento nelle tube rispettivamente di ovociti appena fecondati -zigoti- o di embrioni che sono ad un livello più avanzato di sviluppo (4 cellule). La tecnica utilizzata per effettuare il trasferimento è la stessa della GIFT. Le indicazioni sono rappresentate dal fallimento dei precedenti tentativi di GIFT o da fattori maschili immunologici, qualora sia conservata la funzionalità di almeno una tuba. La SUZI (iniezione subzonale di spermatozoi) è la prima tecnica di microiniezione degli spermatozoi e consiste nell iniettare lo spermatozoo al di sotto della zona pellucida. Comunque i risultati ottenuti con questa tecnica non sono molto soddisfacenti. La ICSI (iniezione intracitoplasmatica di spermatozoi) è una tecnica di recente introduzione (prima metà degli anni 90) che permette di trattare i casi sino a pochi anni fa intrattabili. Essa si differenzia dalla FIVET solo nelle procedure di laboratorio mentre per la donna e per il partner i tempi e le procedure sono identiche a quelle precedentemente descritte per la FIVET. L innovazione della ICSI sta nel fatto che il singolo spermatozoo viene introdotto direttamente nel citoplasma dell ovocita tramite un apposita micropipetta sotto visione microscopica. La ICSI nasce come tecnica da usare nei casi di grave sterilità maschile, perché consente di ottenere una fecondazione anche se nel liquido seminale ci sono pochissimi spermatozoi. Dunque questa tecnica è decisiva per i casi di grave oligospermia, oltre che nei casi in cui nel liquido seminale non ci siano spermatozoi e risulti necessario prelevarli direttamente dall epididimo o dal testicolo attraverso MESA, PESA, TESA o TESE. 9

10 Queste sigle indicano un prelievo chirurgico dalle vie seminali: nella MESA (microsurgical epididymal sperm aspiration) e nella PESA (percutaneous epididymal sperm aspiration) gli spermatozoi vengono prelevati dagli epididimi reciprocamente mediante biopsia o agoaspirazione. Nella TESA (testicular sperm aspiration) e nella TESE (testicular sperm estraction) gli spermatozoi vengono prelevati dai testicoli tramite biopsia con agoaspirazione o tramite biopsia chirurgica. Altre indicazioni per una ICSI sono una sterilità immunologica e precedenti fallimenti di fertilizzazione in vitro; sono persino descritti successi in soggetti affetti dalla sindrome di Klinefelter, una malattia genetica ritenuta incompatibile con la fertilità. L IMSI (intracytoplasmic morphologically selected sperm injection), l iniezione intracitoplasmatica di spermatozoi morfologicamente selezionati, consiste in una tecnica di selezione degli spermatozoi da introdurre con la ICSI utilizzando un microscopio ad alto ingrandimento, in tempo reale e senza colorazione. Diverse pubblicazioni confermano che questa tecnica porta un importante contributo alla ICSI (migliore indice di embrioni di alta qualità, maggiore indice di gravidanza e riduzione dell indice di abortività spontanea). Infine è importante citare la tecnica dell AZH (assisted zona hatching) che consiste nell assottigliare artificialmente, tramite sostanze chimiche acide o il laser, la zona pellucida che circonda gli embrioni. Normalmente questo processo avviene in utero per effetto di enzimi presenti sia nell embrione stesso sia nell utero, i quali fanno sì che la zona pellucida si assottigli fino a dissolversi, consentendo all embrione di uscire e di iniziare ad impiantarsi nella mucosa uterina. Ipotizzando che gli embrioni creati in vitro siano carenti di questi enzimi, si ritiene che l AZH ne favorisca l impianto. E in effetti i dati indicano che questa tecnica aumenta le probabilità di gravidanza. Attualmente si propone l AZH solo per gli embrioni di donne di età superiore ai anni, poiché si ritiene che le loro uova abbiano una zona pellucida più spessa ed una minor quantità di enzimi capaci di aggredirla. 10

11 2. Aspetti psicologici dell infertilità Vissuti psicologici conseguenti all infertilità Le ripercussioni sul funzionamento psicologico ed emozionale della sterilità sono evidenti ed è per questo che Righetti sostiene che l uomo e la donna infertili mancano di una possibilità evolutiva non solo fisicamente, ma anche psicologicamente: questa mancanza può inficiare il benessere e l equilibrio psichico fino a portare a psicopatologia. Per comprendere meglio queste implicazioni è importante distinguere ciò che è inesistente - ossia ciò che non è mai giunto all essere - da ciò che è assente - che è riconducibile ad uno sfondo di presenza - in quanto il grembo della donna sterile può essere vuoto, ma la sua mente non lo è mai. Dunque, visto che il bambino preesiste alla maternità reale e non si esaurisce con essa, è giusto sottolineare che una donna sterile vive la sua condizione come assenza di un figlio e mai come una sua inesistenza; tutto ciò rende la situazione della sterilità simile a quella del lutto. La coppia, rendendosi conto della propria incapacità di procreare, vede fallire il suo progetto di creare una famiglia e allo stesso tempo si rende conto di non poter rispondere alle aspettative familiari e sociali. Dunque le dinamiche psicologiche conseguenti alla diagnosi di sterilità dimostrano un importante pervasività di tale esperienza in ogni ambito della vita di coppia, sia a livello personale, sia a livello sociale e lavorativo; la ricerca di un figlio assume una tale rilevanza da essere posta come obiettivo principale da raggiungere, tanto che Auhagen-Stephanos riferisce che le donne ammettono che il loro soverchiante desiderio di un figlio avvelena il loro spazio psicologico interiore. Ne risulta una situazione psicologicamente opprimente, in cui il desiderio di figli diventa dominante nella vita della donna come sindrome da desiderio di figli. Questo comporta una sterilità non solo corporea ma anche dello spirito e dei rapporti con gli altri e con il mondo (isolamento), poiché l attenzione è posta sempre ed unicamente al vuoto percepito nel ventre. Un importante conseguenza della sterilità riguarda le complicanze che tale condizione porta nella vita sessuale e affettiva di queste coppie; l intimità e la spontaneità sono sostituite da tutta una serie di intrusioni e prescrizioni mediche che portano ad un inevitabile calo del desiderio, con un alterazione del ritmo normale e spontaneo della sessualità. La coppia di fronte ad una diagnosi di sterilità dovrà intraprendere un percorso molto impegnativo in cui dovrà accettare il suo problema, far fronte alle pressioni sociali, elaborare il lutto rispetto alla perdita dell ideale di sé e della propria immagine corporea fino a giungere alla riflessione sull importanza della genitorialità e sulla propria motivazione ad avere un figlio, per poter così decidere se affrontare il lungo iter della PMA. Vissuti psicologici relativi alle tecniche di PMA Il motivo che spinge la coppia a scegliere la soluzione della PMA è il mantenimento di un vincolo biologico, il desiderio di poter sentire il figlio come proprio e vederlo crescere con tratti familiari. Nel caso della PMA vi è un intromissione di terzi nell intimità della coppia; la medicina risponde al 11

12 desiderio di procreazione della coppia. Il medico, vissuto come salvatore, diventa un tale punto di riferimento che molto spesso la coppia instaura un rapporto di dipendenza nei suoi confronti. Comunque, se la coppia dimostra di essere consapevole, di aver accettato la propria condizione di sterilità e di riporre nelle tecniche di PMA aspettative realistiche, la scelta di sottoporsi a tali procedure è considerata una modalità efficace ed adattiva di rispondere alla condizione di infertilità. Le ripercussioni sul benessere psicologico che i trattamenti di fecondazione assistita comportano, devono essere ricondotte, in primo luogo, alla durata della sterilità, alla dolorosità e all invasività delle procedure diagnostiche nella sfera più intima della coppia nonché al tipo di diagnosi e alla conseguente prognosi; in secondo luogo all impegno e al tempo richiesto per l attuazione delle procedure mediche correlate al peso economico di quest ultime. Molte ricerche si sono interessate alla valutazione dell impatto della procedura FIVET, in quanto altamente invasiva, sulla vita di coppia; Ardenti et al., ad esempio, riportano che molti di questi studi provano che tale tecnica ha un effetto altamente stressante sullo stato emozionale dei pazienti e che le donne, in particolar modo, ne subiscono le conseguenze. In particolare si evidenzia la presenza di stati depressivi e di manifestazioni d ansia, nonché ripercussioni sul livello dell autostima e difficoltà più o meno marcate nelle relazioni coniugali e nella vita sessuale. Per quanto riguarda le strategie di reazione allo stress relativo alle tecniche di PMA, è stato osservato che le coppie che si avvicinano ad un trattamento FIVET tendono ad utilizzare come strategia di coping prevalente l azione diretta. Generalmente entrambi i membri della coppia sono molto coinvolti sia dalla situazione di sterilità sia dal trattamento medico, ma allo stesso tempo sembrano delinearsi anche delle importanti differenze nella risposta psicologica maschile e femminile. Le donne sono sottoposte ad un maggior rischio emozionale rispetto agli uomini per quanto riguarda i livelli d ansia e depressione; ciò potrebbe essere dovuto sia ad un maggiore coinvolgimento fisico della donna nel trattamento sia alle maggiori pressioni sociali e culturali che riceve riguardo alla maternità. Vissuti psicologici relativi al fallimento di una procedura di PMA Il risultato che deriva dall utilizzo delle tecniche di PMA comporta un profondo coinvolgimento emozionale. Di fronte al successo, ovviamente, le reazioni di gioia ed entusiasmo sono immediate ma, successivamente, sono turbate da fantasie negative e timori circa gli effetti che il concepimento medicalizzato può comportare nel futuro bambino. Dunque spesso la gioia è rimandata alla nascita, poiché durante il periodo della gravidanza la coppia è ancora invischiata nelle paure che riguardano le complicanze ed i rischi delle tecniche, sia per la donna che per il bimbo. Per quanto riguarda il possibile risultato negativo, la reazione della coppia è di estremo dolore, connesso alla perdita del bambino immaginato e di tutte le speranze proiettate sull intervento. Successivamente al fallimento della fecondazione assistita, generalmente, la coppia riesce a reagire adattivamente al dolore e a trovare la forza per richiedere un nuovo tentativo terapeutico; in casi estremi, si può verificare addirittura una sorta di accanimento poiché si vuole ottenere la gravidanza ad ogni costo. 12

13 Conseguentemente a ripetuti fallimenti delle tecniche di PMA, l incapacità del corpo si fa palese, soprattutto in confronto al successo di altre pazienti con cui la coppia ha condiviso l iter procreativo e ai familiari fiduciosi del risultato; dunque la donna sprofonda in un amara solitudine poiché nessuno è in grado di sintonizzarsi al suo dolore, ancora più lancinante di quello del partner. Il fallimento della FIVET provoca sentimenti di perdita, rabbia, colpa, ansietà, impotenza e mancanza di speranza, ma generalmente vi è una reazione soggettiva attraverso una serie di stadi che portano all accettazione; sarebbe opportuno individuare le coppie che necessitano di un sostegno psicologico accurato. Il counseling per le coppie infertili All interno di un centro di PMA la coppia avrà il suo primo contatto con l operatore incaricato di svolgere una prima serie di prestazioni legate: All analisi dei bisogni e alla domanda di fertilità della coppia Ad una prima raccolta dell anamnesi sullo stato di salute o malattia fisico, psichico e sociale, che potrebbe avere un incidenza sul problema della fertilità A fornire le informazioni o il counseling necessario Il counseling è un insieme di strategie, strumenti e principi guida per condurre una relazione professionale di aiuto; è un metodo che sviluppa due aspetti distinti e complementari: È centrato sulla persona, avendo come punto di partenza essenziale la comprensione della visione del mondo di chi chiede aiuto; al centro del percorso di counseling vi sono la persona, le sue rappresentazioni e i suoi vissuti, le sue potenzialità e i suoi valori È a direzione attiva, nel senso che impiega tecniche specifiche per attivare i cambiamenti e le trasformazioni desiderabili e necessarie per la persona, utilizzando attivamente le sue risorse Il counseling stimola l aumento della consapevolezza in vista di un cambiamento del comportamento, degli atteggiamenti e degli stili di vita. L ostetrica/o è il counselor per antonomasia; da sempre aiuta le donne nel loro momento più intenso e meraviglioso, nel dare la vita. Essa, supportata dal suo sapere scientifico e dalla sua preparazione tecnica, si avvale del counseling per sostenere ed aiutare le donne mettendole a proprio agio, dimostrando empatia e ponendosi in ascolto attivo. Per condurre un buon dialogo in situazioni emotivamente difficili è indispensabile possedere una formazione specifica sull etica della comunicazione in sanità, ma soprattutto della comunicazione interpersonale. Per l ostetrica/o è molto importante migliorare la capacità personale di relazionarsi con gli altri e conoscere tecniche di comunicazione consapevole, perché uno dei primi momenti concreti dell avvio del progetto di generare un figlio mediante biotecnologie passa attraverso questo primo contatto. Il dialogo nelle prime fasi della PMA è estremamente significativo e importante per il buon andamento dell iter procreativo assistito. È quindi essenziale individuare i contenuti informativi che devono essere comunicati alla coppia con problemi di infertilità; in genere tutta l informazione richiesta dalle coppie ha lo scopo di ottenere elementi che possano essere di aiuto e che agevolino il percorso per trovare possibili soluzioni al problema dell infertilità. L ostetrica/o, in base alle proprie 13

14 conoscenze, deve garantire chiarezza riguardo gli aspetti più generali dell infertilità, riguardo i tipi di trattamenti adottati nella riproduzione assistita in Italia e all estero. È anche importante che la coppia sia a conoscenza che a seguito dell applicazione delle tecniche di PMA i concepiti posseggono lo stato di figli legittimi, ed è necessario sottolineare il divieto di disconoscimento della paternità e dell anonimato della madre. Le informazioni offerte devono essere chiare, accurate ed esaustive, accessibili a tutti ed esposte con semplicità, accertandosi che siano state comprese dall interlocutore; devono essere personalizzate e graduali, accompagnando la coppia nelle diverse fasi dell intero percorso. I colloqui richiedono un momento dedicato e un ambiente tranquillo, nel rispetto della privacy delle persone. All ostetrica/o, come al medico specialista, si chiede una particolare attenzione all aspetto relazionale, essenziale alla costruzione di un rapporto di fiducia tra il professionista sanitario e la coppia. L ostetrica/o rappresenta l intermediario tra la coppia e il medico, l interfaccia del centro di PMA, intesa sia da un punto di vista temporale, come primo contatto, sia dal punto di vista relazionale. Spesso l ostetrica/o aiuta ad interpretare le informazioni che le coppie ricevono dal medico, approfondendole o ripetendole e chiarendo dubbi e perplessità. Nonostante l importanza che l ostetrica/o riveste per le coppie con problemi di infertilità, non ci si aspetta che sostituisca la figura del medico nel processo informativo. L aspettativa, piuttosto, è che questa figura professionale contribuisca sempre attivamente a riproporre adeguatamente le informazioni che vengono fornite dal personale medico e verificarne la comprensione da parte delle coppie. Accanto all intervento biomedico, è necessario garantire anche un intervento psicorelazionale, per accrescere la consapevolezza verso la gravidanza assistita da parte della coppia. Ciò può essere realizzato attraverso un approccio mirato e centrato sulla persona, dove, accanto alle procedure mediche, siano considerati i risvolti emozionali, le implicazioni relazionali e le dimensioni esistenziali, così da affrontare nel modo migliore sia i successi ottenuti nella lotta all infertilità che gli insuccessi (mancato concepimento, aborti ripetuti ecc.). Sarà quindi necessario un intervento integrato volto ad attivare la multi- e l interdisciplinarietà così da migliorare la qualità dell assistenza e favorire il dialogo tra le diverse figure professionali. Di seguito vengono riportate le definizioni di counseling dell European Society of Human Reproduction and Embriology (ESHRE). Decision making counseling (o implications counseling): la prima fonte di informazione è certamente il medico. Tuttavia i pazienti possono avere bisogno di informazioni di altro genere, soprattutto in merito alle implicazioni sociali del trattamento e ai possibili problemi psicologici. Spesso è necessario aiutare le persone a "mettere insieme" e a dare un senso unitario a tutte le informazioni che hanno raccolto, in modo da consentire loro di decidere il più serenamente possibile riguardo al trattamento o alle altre soluzioni disponibili (come ad esempio l adozione). Questo tipo di counseling ha lo scopo di facilitare le persone a comprendere le implicazioni e le conseguenze del trattamento per loro stessi per la loro famiglia e per gli eventuali figli. Inoltre aiuta le persone a scegliere e a decidere anche riguardo a se e quando interrompere un trattamento. Support counseling: questo tipo di counseling ha lo scopo di dare sostegno nelle situazioni di stress, attivando le risorse interne del paziente o della coppia e favorendo l elaborazione di nuove strategie per gestire al meglio le difficoltà. Lo stress è causato dalla frustrazione del naturale desiderio di un figlio, ma anche dalla pressione sociale o familiare intorno alla genitorialità o dal rischio che il 14

15 trattamento fallisca. Il trattamento in sé, inoltre, è spesso causa di stress aggiuntivo. Infine, situazioni specifiche di stress sono tipicamente quelle in cui è necessario prendere rapidamente delle decisioni in merito al trattamento, i periodi di attesa del risultato del test di gravidanza, i giorni successivi al fallimento di un ciclo di trattamento, le occasioni di conflitto date dal dover decidere se interrompere o meno il trattamento e naturalmente l elaborazione della rinuncia definitiva. Poiché le persone possono aver bisogno di aiuto anche dopo che il trattamento è finito, questo tipo di servizio dovrebbe essere sempre disponibile, anche se non si è più pazienti del centro di PMA. Therapeutic counseling: il passaggio dal counseling di sostegno a quello terapeutico spesso è connaturato all evoluzione della situazione, quando emergono nodi emotivi molto profondi e che possono riaprire le nostre ferite e rievocare vissuti infantili. Il counseling terapeutico è diretto a consentire l elaborazione di aspetti particolarmente problematici come: la propria storia individuale e familiare; l accettazione della situazione; il significato e l impatto dell infertilità compreso il cosiddetto "lavoro del lutto" nel caso in cui si debba rinunciare definitivamente all idea di poter generare un figlio; l elaborazione di una diversa prospettiva di vita e di una nuova immagine di sé; lo sviluppo di nuove strategie per far fronte allo stress; la capacità di gestire il conflitto; le crisi nel rapporto di coppia o i problemi nelle relazioni sociali e familiari. 15

16 3. PMA e bioetica Complessità dei valori in gioco nella PMA Ancora oggi, per quanto la fecondazione assistita tenda ad essere sempre più riconosciuta, per quanto sia data come pratica acquisita e sempre più regolamentata, non cessa tuttavia di essere altamente controversa sul piano bioetico (Heitman, 1999). La cosa non è da stupire, ove si consideri come al riguardo vengano ad intrecciarsi non solo ardue questioni morali, ma anche problemi psicologici e sociologici, medici e giuridici, in nodi tematici di estrema complessità, la cui focalizzazione appare estremamente ardua (D Agostino, 1995). Dalle parole di Heitman e D Agostino si possono ricavare due preziosi suggerimenti: da una parte l approccio globale attento a valutare l impatto antropologico che a breve e lungo termine produce l intervento della tecnica nel processo procreativo umano; dall altra, il suggerimento di un approccio normativo attento alla salvaguardia, contro ogni indebita ingerenza, di quel bene prezioso che è l autonomia procreativa e attento a confrontarla con le esigenze di natura relazionale e sociale costitutive dell esperienza umana della procreazione (Mazzoni, 1998). Ciò che emerge da queste indicazioni metodologiche è la consapevolezza della complessità dei valori in gioco nello sviluppo delle tecnologie riproduttive. In una prospettiva più attenta alle persone implicate nel processo della generazione sarebbe più corretto parlare di procreazioni assistite. Il linguaggio fa da spia al pensiero; esprimersi in termini di pro-creazione, invece che di riproduzione, vuol dire atteggiarsi diversamente di fronte alla genitorialità umana, all investimento attivato, al sistema di significati impegnato. Pro-creare significa molto più che disporre di tutto il materiale per costruire una cosa secondo un piano ben prestabilito, è sbilanciarsi in avanti nel tempo e accettare come una sfida qualsiasi genere di sorprese, è compromettersi a favore di qualcuno che ancora non c è. Ogni procreazione è una scommessa di due persone che coinvolgono una terza persona, con cui dovranno intrecciare progressivamente rapporti sempre più definiti di reciprocità, di implicazione negli orizzonti di senso e di responsabilità. Se dare vita è, per così dire, la meta principale non può essere dimenticata l altra esperienza, non meno rilevante, cioè quella che fanno un uomo e una donna di una loro vita nuova, una volta diventati genitori e resi padri e madri dal loro figlio. Nell ambito della PMA appaiono evidenti la necessità e insieme la problematicità del passaggio dall etica al diritto. Il diritto assicura che l ampliamento della libertà si eserciti nella garanzia dei diritti di tutti i soggetti coinvolti e favorisce l assimilazione culturale delle nuove modalità procreative. Per questi motivi la gran parte dei Paesi europei è intervenuta a regolamentare giuridicamente le nuove tecniche procreative. 16

17 Regolamentazione italiana della PMA: le ultime sentenze relative alla Legge 40/2004 Il 19 febbraio del 2004, dopo lunghe battaglie politiche, forti proteste e manifestazioni contrarie, la Camera dei Deputati ha approvato la Legge n. 40 Norme in materia di procreazione medicalmente assistita, cui sono seguite le Linee Guida nel luglio Dopo l introduzione di tale legge, fu avviata una raccolta di firme per promuovere un referendum abrogativo. La Corte Costituzionale alla quale il Governo fece ricorso contro il referendum, il 13 giugno 2004 ne ammise 4 dei 5 presentati, per i quali non fu tuttavia raggiunto il quorum. Successivamente iniziarono i primi appelli ai Tribunali italiani in merito ad alcune interpretazioni del contenuto della Legge 40/2004. Tra le sentenze che in questi ultimi anni più hanno sollevato discussioni giuridiche e politiche ricordiamo le più recenti e significative: Il 22 settembre 2007 il Tribunale di Cagliari dichiarava il diritto ad ottenere dalle strutture competenti l accertamento diagnostico preimpianto dell embrione, non ritenendo accettabile il divieto imposto in tal senso dalle linee guida del 21 luglio 2004, che limitavano le indagini preimpianto a quelle di tipo osservazionale Il 17 dicembre 2007 il Tribunale di Firenze, contrariamente a quanto previsto dall art. 14 della Legge 40/2004, dichiarava il diritto di crioconservazione embrionale e dunque di non impianto di embrioni che risultassero affetti da patologia genetica sulla base di un indagine preimpianto di tipo non solo osservazionale Il TAR del Lazio, in data 21 gennaio 2008 pronunciava la sentenza n. 398, con cui annullava la disposizione delle linee guida che prevedeva la sola possibilità di indagini preimpianto di tipo osservazionale sugli embrioni creati in vitro. Sulla base di tale sentenza in data 11 aprile 2008 il Ministero della Salute apportava correzioni alle precedenti linee guida, scatenando forti polemiche nella comunità scientifica e politica Il Tar del Lazio con sentenza 1 aprile-8 maggio 2009, n. 151, dichiarava l illegittimità costituzionale dell articolo 14, comma 2, della Legge 19 febbraio 2004, n. 40, limitatamente alle parole ad un unico e contemporaneo impianto, comunque non superiore a tre. Inoltre dichiarava l illegittimità costituzionale dell articolo 14, comma 3, della Legge n. 40 del 2004 nella parte in cui non prevede che il trasferimento degli embrioni, da realizzare non appena possibile, come stabilisce tale norma, debba essere effettuato senza pregiudizio della salute della donna. Infine definiva inammissibili le questioni sulla legittimità costituzionale dei commi 1 (crioconservazione e soppressione di embrioni) e 4 (divieto di riduzione embrionaria di gravidanze plurime) dell art. 14 Il Tribunale di Salerno il 13 gennaio 2010 autorizzava la tecnica di PMA al fine di selezionare gli embrioni sani in una coppia non sterile, in cui un partner era affetto da atrofia muscolare spinale di tipo 1, superando così un interpretazione della Legge 40/2004 in linea con la Carta Costituzionale, il disposto dell art. 1 comma 2 e art. 4 comma 2 della Legge 40/2004 che stabilisce il divieto di eseguire selezione embrionaria oltre che ad accedere alla fecondazione assistita a chi non ha problemi di sterilità, ma problemi di altra natura 17

18 In data 16/11/2011 il sottosegretario Rocella ha presentato al Consiglio Superiore di Sanità le nuove linee guida della Legge 40; queste linee guida faranno di certo discutere, fermo restando che non sono in grado di modificare la legge pre-esistente. I punti salienti riguardano la diagnosi pre-impianto, l accesso alle tecniche di PMA ed i requisiti dei centri di PMA in merito alla tracciabilità di cellule e tessuti. Convivenza tra mondi etici Di fronte alle grandi questioni della bioetica, la pluralità di mondi morali è un dato di fatto, anche all interno della stessa area culturale. Di fronte ad un mondo morale differente dal nostro abbiamo cinque alternative: la guerra, la tolleranza, la regolamentazione, la gestione del dissenso, la conversazione mirata alla comprensione e all ampliamento dei punti di vista, nel pieno rispetto delle persone e della loro autonomia (Spinsanti, 1998). Mantenendo sullo sfondo lo scenario in continua e rapida evoluzione delle nuove tecnologie riproduttive, è possibile proporre un bilancio critico sulle posizioni etiche sull argomento della PMA, alla luce della Legge 40/ Posizione cattolica sulla Legge 40/2004 I sostenitori della legge sulla PMA insistono nell affermare che la Legge 40/2004 non è affatto una legge cattolica. A sostegno di questa loro tesi, adducono i seguenti argomenti: La dottrina cattolica romana vieta ogni fecondazione assistita, anche quella omologa che è invece ammessa dalla legge. La legge quindi, sotto diversi e importanti profili, non corrisponde all insegnamento etico della Chiesa (Ruini, 2005) La legge è stata approvata grazie al voto trasversale di deputati e senatori appartenenti a schieramenti diversi. Anche nella società civile si è registrata una convergenza di laici e cattolici sui valori fondanti la legge, valori che riguardano il rispetto della vita umana e gli interessi del nato (Mori, 2005) Pur non essendo eticamente neutrale, la legge propone divieti che si riconducono alla tutela di fondamentali valori e diritti umani meritevoli di essere riconosciuti ed apprezzati al di là di appartenenze laiche o confessionali: si tratta quindi di valori la cui validità dipende non da dogmi di fede o da considerazioni religiose, ma dall analisi razionale. Di fatto il testo della legge è stato elaborato da associazioni di sicura fede cattolica, è stato approvato dai vescovi italiani ed anche dal Papa, e viene strenuamente difeso dai cattolici. In questo senso più ampio la 40/2004 è la legge cattolica perché, pur non recependo in toto la dottrina cattolica romana, riesce a fare in modo che nelle attuali circostanze storiche questa riesca a trovare la massima attuazione possibile; di più non era realisticamente possibile fare e quindi si è accettato un testo che effettivamente non corrisponde all insegnamento della dottrina ufficiale della Chiesa 18

19 Cattolica Romana, ma questo non toglie che i valori proposti continuino ad essere il riflesso più o meno pallido o vivido del principio d inscindibilità difeso dalla dottrina cattolica. (Sia pure in forma attenuata, la legge continua a riflettere i valori di uno specifico gruppo di fedeli, quello dei cattolici romani). -Posizione laica sulla Legge 40/2004 La visione laica si differenzia dalla parte preponderante delle visioni religiose in quanto non vuole imporsi a coloro che aderiscono a valori e visioni diverse. Là dove il contrasto è inevitabile, essa cerca di non trasformarlo in conflitto, cerca l accordo locale, evitando le generalizzazioni. Ma l accettazione del pluralismo non si identifica con il relativismo, come troppo spesso sostengono i critici. La libertà della ricerca, l autonomia delle persone, l equità, sono per i laici dei valori irrinunciabili, sufficientemente forti da costituire la base di regole di comportamento che sono insieme giuste ed efficaci (Flamigni, 1996). Poiché oggi la PMA viene praticata su scala planetaria, da decenni si sentiva nel nostro Paese l esigenza di una regolamentazione giuridica della materia. Purtroppo, come accaduto in passato per altre questioni, è innegabile che la Legge 40/2004 sia stata frutto di uno scontro tra culture, una guerra tra mondi. Ne è prova il fatto che all indomani della sua entrata in vigore erano già in attività le parti sostenenti la sua abrogazione attraverso lo strumento referendario: non sono certamente queste le condizioni necessarie per regolamentare una materia così specialistica e controversa. Nel tentativo di uscire dalla polemica, gli specialisti della PMA ritengono che l unica strada percorribile sia quella della ragione, per dare la facoltà di parola all evidenza medico-scientifica: a tale scopo, la visione laica, ritiene che la Legge 40/2004 comprometta il diritto ai pazienti di ricevere un assistenza ispirata ai principi di buona pratica medica. Se la legge venisse mantenuta sostanzialmente nella sua attuale impostazione, il nostro Paese, secondo il manifesto di Bioetica Laica, si troverebbe in una posizione di eccezionalità della pratica della PMA, senza eguali nel resto del mondo se si tiene conto che, anche normative particolarmente restrittive come quelle vigenti in Germania e Svizzera, sono su posizioni differenti da quella italiana (Luxic, 2005). 19

20 4. Il ruolo dell ostetrica/o nei confronti della coppia infertile Attività dell ostetrica/o L operatore sanitario può trovarsi nella pratica di fronte ad una persona che vuole superare l incapacità naturale di generare un figlio. L art. 16 della Legge 40/2004 esonera il personale sanitario dal prendere parte alle procedure per l applicazione delle tecniche di PMA quando sollevi obiezione di coscienza con preventiva dichiarazione, comunicata al Direttore dell Azienda Unità Sanitaria Locale o dell Azienda Ospedaliera, nel caso di personale dipendente, al Direttore Sanitario, nel caso di personale dipendente da strutture private autorizzate o accreditate. Per l ostetrica/o non obiettrice e quindi attivamente coinvolta nelle procedure e tecniche di PMA è necessario tenere presente che il luogo in cui opera (ospedale pubblico, territorio, clinica privata) la mette di fronte a realtà differenti. L ostetrica/o che opera in ambito pubblico deve possedere, oltre a competenza professionale e deontologia specifica del settore clinico in cui opera, una buona conoscenza sulle nuove biotecnologie riproduttive che consentono la fecondazione dell ovulo e dello stato della letteratura relativa a ciascuna di esse. È necessario un continuo aggiornamento sullo stato dell arte mediante informazione personale (lettura di riviste di bioetica, di ostetricia, ginecologia e di genetica) e partecipazione a corsi di formazione/ aggiornamento, per conoscere rischi possibili e probabili per ciascuna di esse, implicazioni cliniche, giuridiche ed etiche. L ostetrica/o deve conoscere la legislazione di settore come le circolari ministeriali relative alla PMA e i limiti che le aziende pubbliche devono rispettare per operare legittimamente (circolare n.55/1985, fecondazione omologa entro la coppia, fecondazione non superiore a 3 embrioni, congelamento solo se necessario per quella coppia). Per l ostetrica/o che opera in strutture private diventa indispensabile conoscere il profilo diagnostico-terapeutico (PDT) che si utilizza e saperlo interpretare nelle sue parti, senza preconcetti, ma con onestà intellettuale, per essere in grado di dare, all interno dell équipe, il proprio contributo. In particolare, è importante leggere con attenzione il foglio informativo e il modulo di consenso informato, discutendo in seno all équipe i passaggi che risultano oggetto di dissenso. Se richiesto, l ostetrica/o deve poter rispondere in modo esauriente ai quesiti posti dalla donna/coppia fornendo informazioni e spiegazioni circa il PDT in modo chiaro, senza timori di invadere la sfera privata della donna per il fatto di chiarire il senso della formulazione del testo, ma anche senza imporre la propria visione di vita. Un conto è chiarire che l ovulo fecondato è l embrione, perché è un dato biologico, altro è imporre la propria visione anche se la si ritiene giusta. L obiettivo da porsi dovrebbe essere, oltre alla capacità di dialogare e rispondere in modo completo agli interrogativi delle persone, quello di non trascurare la dimensione simbolica che investe la nascita dell uomo, perché tacerla sarebbe un falsificare l evento che la nascita, pur se iniziata in vitro, rappresenta per tutti. Particolarmente delicato è il ruolo del ostetrica/o che opera nelle strutture di I livello (consultori), dove la coppia o la donna si rivolgono per avere le prime e fondamentali informazioni circa il 20

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