NODULO MAMMELLA. Ermanno Rondini IRCCS - ASMN Reggio Emilia DIVISIONE di ONCOLOGIA

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1 NODULO MAMMELLA Ermanno Rondini IRCCS - ASMN Reggio Emilia DIVISIONE di ONCOLOGIA

2 Anamnesi essenziale fattori di rischio Numero dei familiari con CM o CO Storia di precedente neoplasia mammaria o precancerosi Età del menarca Età della prima gravidanza Età della menopausa Età della paziente Contraccezione orale(durata) Terapia ormonosostitutiva Biopsie mammarie precedenti Stile di vita (fumo,obesità,inattività fisica)

3 Esame clinico essenziale Simmetria mammella in posizione eretta Palpazione in posizione seduta e distesa Identificare presenza di noduli Esaminare la cute,l areola e l ascella Esaminare il capezzolo e provocare eventuali secrezioni

4 ISPEZIONE Posizione seduta : studio del profilo e della superficie cutanea Valutare eventuale presenza di dimpling o bombè sia con le braccia alzate sia sui fianchi. Valutare le stesse cose in forma dinamica portando le braccia in alto ed in basso.

5 PALPAZIONE Esaminare tutti i quadranti a donna seduta e distesa utilizzando le parti della seconda e terza falange dell indice, medio ed anulare messe unite ed a piatto con un movimento circolare che parte dall esterno a spirale si avvicina al capezzolo. Pressione delle dita graduale per esaminare i diversi piani (superficiale,intermedio,profondo)

6 Presenza di un nodulo Verificare i caratteri :dimensioni in cm consistenza più o meno dura, margini netti o sfumati,mobilità rispetto al piano profondo muscolo- scheletrico e alla cute (dimpling) Ricercare eventuale fluttuazione se il nodulo si pensi sia una cisti (in tal caso si procede subito con l agocentesi)

7 Presenza di secrezione Secrezione spontanea o provocata,in entrambi i casi dipende dal colore del secreto, il carattere può essere più o meno abbondante,mono o pluriorifiziale,uni o bilaterale I secreti da approfondire sono il rosso o rossastro ed il trasparente come acqua di roccia (eseguire esame citologico e galattografia) Unica eccezione una secrezione lattescente bilaterale spontanea in periodo lontano dall allattamento (possibile adenoma ipofisario secernente)

8 Linfonodi Esaminare le stazioni linfonodali ascellare, sovra e sottoclaveare,sempre con le dita unite e a piatto (per quanto possibile), per la rilevazione di linfonodi a carattere patologico per consistenza, dimensioni, mobilità sui piani profondi L esame delle stazioni linfonodali,come quello delle mammelle,deve essere bilaterale per avere un confronto di simmetria (difficilmente le neoplasie e i linfonodi patologici sono bilaterali)

9 Gestione donna sintomatica < 35 anni Esame clinico negativo => STOP E.C. benigno => eco + /- ago => benigno/stop ; sospetto => istologia E.C. sospetto => Rx MG +/- eco + citologia se sospetto positivo => istologia.

10 Gestione donna sintomatica > 35 anni esame clinico senologico dubbio visita negativa mammografia +/- eco negative stop visita sospetta mammografia +/- eco negativa visita negativa mammografia benigno eventuale eco+/- ago visita negativa mammografia sospetta citologia / biopsia ago / biopsia benigno sospetto istologia benigno/sospetto stop istologia stop istologia

11 Diagnosi cliniche facili Carcinoma con sintomi inequivocabili (duro, margini sfumati,poco mobile,poco dolente,dimpling,adeso in profondità) Fibroadenoma tipico in donna < 35 anni (solido,mobile,rotondeggiante,margini netti) Cisti,solitarie o multiple,fluttuanti o tese, a contenuto liquido tipico ) Displasia fibroso cistica,bilaterale, diffusa spesso associata alla mastodinia Mastodinia diffusa ad entrambe le mammelle.

12 Diagnosi cliniche difficili Carcinoma occulto (presenza del solo linfonodo ascellare patologico o riscontro di lesioni metastatiche a distanza ) Carcinoma in situ spesso riscontrabile solo istologicamente o sospettabile radiologicamente Carcinoma in gravidanza o in allattamento (difficile per il fisiologico cambiamento delle caratteristiche cliniche della mammella) Infiammazioni tumorali(mastite carcinomatosa) o pseudotumorali (steatonecrosi) Tumore fillode (distinguere dal fibroadenoma e dal sarcoma )

13 Mastodinia circoscritta In qualsiasi donna con dolore mammario circoscritto e persistente,soprattutto se già in menopausa, occorre escludere con certezza un cancro,anche se solo il 7% delle donne con cancro riferisce dolore. In caso di dolore anomalo con indagini strumentali negative conviene controllare la donna dopo 3 mesi e poi ogni 4-6 mesi per un anno, per escludere la comparsa di una lesione maligna.

14 Mastodinia ciclica Colpisce donne in età fertile,terza decade,correlata a variazioni ormonali,di solito bilaterale,asimmetrico nell intensità. Inizia in genere nella seconda metà del ciclo con apice negli ultimi 3-7 giorni precedenti il flusso. In gravidanza e menopausa scompare.

15 Mastodinia non ciclica Colpisce donna nella quarta decade, è quasi sempre monolaterale,dura meno,si risolve spontaneamente nella metà dei casi. Evoluzione poco prevedibile,la causa deriva spesso da lesioni benigne (cisti in rapido accrescimento,ascessi, ectasie duttali, ematomi, ecc..) Tuttavia in molti casi la causa resta sconosciuta

16 Mastodinia extramammaria Osteocondrite,sindrome di Tietze (giunzioni costo-condrali tenere),discopatie cervicali,infezione erpetica,ernia iatale,micardiopatie,malattie polmonari,traumi toracici. E monolaterale ed accentuata o innescata dalla pressione sulla parete toracica.

17 Nodulo nel maschio In caso di monolateralità va esclusa la presenza di un cancro,ancorche raro, ma attenzione alla familiarità. la diagnosi differenziale è con la ginecomastia che ha caratteristiche molto diverse (consistenza,bilateralità,adesione alla cute, ecc ) In caso di sospetto cancro si eseguono indagini specifiche( Eco/Rx MG /Agoaspirato)

18 Ginecomastia Frequente nella pubertà l aumento di volume transitorio delle mammelle maschili (30 %) => ginecomastia puberale. Pseudoginecomastia => lipomastia (lidistrofia con accumulo di tessuto adiposo) Ginecomastia vera : primitiva (familiare) Ginecomastia vera : secondaria (dipendente ad un aumento degli estrogeni rispetto agli androgeni)

19 Ginecomastia secondaria 1 Riconducibile ad affezioni che direttamente o indirettamente possono aver determinato una maggiore increzione di estrogeni o una riduzione di androgeni per : Stati patologici(tbc,denutrizione grave, cirrosi,insuff.renale cronica,obesità,ipertir.) Neoplasie (testicolo,surrene,tumori HCG secernenti) Sindromi endocrine(s.klinefelter,ermafroditismo, ipogonadismo)

20 Ginecomastia secondaria 2 Assunzione di farmaci : androgeni,estrogeni,gonadotropine corioniche,spironolattone,clorpromazina,res rpina,digitale,cimetidina,alcioantagonisti, chetoconazolo,teofillina,metronidazolo,marj uana,metadone,eroina,lhrh analoghi ed estracit.

21 Autoesame al seno 1 La donna è in grado di effettuare una autovisita che ricalca quella che effettua il medico durante l esame clinico,periodicità mensile,postmestruale se in età fertile. Ispezione allo specchio con buona luce prima di fronte con braccia sui fianchi e poi alzate sulla testa ripetuta più volte con successiva rotazione del busto progressiva fino ad arrivare in posizione laterale,attenzione in particolare al solco sottomammario (nascosto sotto al seno)

22 Autoesame al seno 2 Autopalpazione : in posizione eretta e poi supina con la mano opposta alla mammella da esaminare sempre con le dita a piatto ed un movimento rotatorio che a spirale dall esterno raggiunge il capezzolo, su cui si esercita un leggera spremitura. Lo scopo principale è di rilevare anomalie di nuova insorgenza,asimmetrie, anche se non rilevate in esami radiologici di routine (Rx MG /Eco )

23 Agoaspirato mammella (esame citologico) Vantaggi :facile da eseguire nelle lesioni palpabili, lettura in tempi brevi,economico poco doloroso, molto sensibile (falsi positivi rari),consente la diagnosi differenziale in molti casi. Svantaggi :operatore dipendente,patologo dipendente,impreciso nelle forme in situ (soprattutto LCIS) o borderline (IDA)

24 Categorie diagnostiche nella refertazione citologica C1,reperto inadeguato C2, negativo per malignità C3,dubbio,verosimilmente benigno C4,sospetto,verosimilmente maligno C5,maligno

25 Core biopsy (Tru-cut) (esame microistologico) Vantaggi : semplice da eseguire,molto sensibile( falsi positivi assenti),consente una diagnosi certa nei casi di citologia dubbia(soprattutto in caso di microcalcificazioni ),evita dilazione diagnostica provocata da citologie ripetute,più sensibile della citologia sulle microcalcificazioni,riduce i costi. Svantaggi : operatore dipendente,tempi di lettura più lunghi,minor compliance del paziente x dolore ed esiti locali.

26 Ecografia mammaria Indagine di prima istanza unicamente : nelle donne in età giovane,nella valutazione in corso di gravidanza o di allattamento,nei traumi e negli stati di flogosi. Ruolo fondamentale quale strumento di guida per procedure mini-invasive citologiche o microistologiche,per lo studio degli impianti protesici e per il reperimento preoperatorio delle lesioni valutazione linfonodi dell ascella in ca. mammario Operatore dipendente, esperto in patologia mammaria e delle sue procedure diagnostiche.

27 Mammografia Tecnica di prima scelta per la diagnosi precoce della patologia neoplastica (screening x tutte le donne dai 45 ai 75 aa) indicata come esame anche dai 40 ai 49 e oltre i 70 anni e nelle donne a rischio familiare dai 35 anni. Mandatoria in tutte le le donne candidate a intervento chirurgico per patologia neoplastica.

28 RMN INDICAZIONI Sorveglianza x donne a rischio genetico (BRCA1- BRCA2 ) Carcinoma mammario occulto Sospetta multifocalità o multicentricità con rischio controlaterale Valutazione pre e postchemioterapia neoadiuvante x distinguere tra necrosi,fibrosi e residuo neo Nel follow up dopo chirurgia conservativa in presenza di lesioni cicatriziali dubbie Valutazione delle protesi mammarie Tessuto ghiandolare denso con esami contrastanti

29 RMN controindicazioni RMN controindicazioni Presenza di fatti flogistici Presenza di protesi,pace-maker,placche metalliche ecc.. Rischio di falsi positivi Rischio di casi insoluti

30 FDG-PET indicazioni Staging preoperatorio nella patologia mammaria soprattutto in tumori aggressivi o localmente avanzati Restaging dopo chemio neoadiuvante o dopo recidiva di neoplasia Valutazione linfonodale,soprattutto x i linfonodi intramammari o infraclavicolari Non è considerata metodica di prima scelta

31 Diagnosi differenziale tra tumore fillode e fibroadenoma L esame clinico e la Rx MG non sono dirimenti L eco puo porre il sospetto di fillode x la presenza di lacune liquide Neanche la citologia li distingue Nel sospetto fillode (crescita rapida,volume spiccato ) indicata core-biopsy

32 Asportazione fibroadenoma indicazioni Diagnosi citologica incerta (C3) Crescita progressiva Sospetto di fillode Età di insorgenza non tipica Dimensioni assolute o relative Accettazione psicologica della paziente

33 Terapia cisti mammarie Le cisti vanno aspirate se sono in tensione o se la diagnosi non è più che chiara In presenza di un aspirato tipico (colorato,limpido,opalescente ) la citologia non è necessaria In presenza di un agoaspirato ematico occorre considerare il rischio di malignità, si deve procedere con citologia ed altri esami Anche le lesioni miste solido/liquide sono sospette e devono essere indagate

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