Tiroide, mammella ed altri organi parenchimali

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1 Tiroide, mammella ed altri organi parenchimali Prof. Vincenzo Ostilio Palmieri Clinica Medica A. Murri (Dir. Prof. G. Palasciano) Università di Bari

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3 Ministero della Salute PROQUAL L appropriatezza è una componente della qualità assistenziale che coniuga efficacia, efficienza ed opportunità e fa riferimento alla possibilità di erogare le prestazioni necessarie alla singola persona da assistere, nel servizio più adatto, in un arco di tempo ragionevole e secondo criteri di economia.

4 Appropriatezza delle prestazioni Appropriatezza generica o organizzativa Valuta l uso appropriato delle risorse ospedaliere e sanitarie per la risoluzione del problema di salute Si fonda sulla valutazione prevalente dell economicita e dell efficienza della scelta professionale E strettamente connessa a fattori quali sede ed accessibilità dei servizi, tempi di attesa delle prestazioni, aspetti di sicurezza, valutazioni economiche Appropriatezza specifica o clinica Dipende dalla diagnosi Valuta l uso appropriato delle conoscenze biomediche per la risoluzione del problema di salute Si fonda sulla valutazione prevalente dell efficacia della scelta professionale

5 Ministero della Salute PROQUAL La definizione dei criteri di priorità di accesso dei cittadini alle prestazioni Fattori clinici Fattori demografici Fattori psicosociali

6 Problemi Prioritari di Salute Prevalenza Es. Nodulo tiroideo Urgenza ed Emergenza Es. Dolore e febbre in sede laterocervicale Gravità Crescita e diffusione di neoplasie maligne Intervento Stadiazione delle neoplasie

7 Metodo e Metodica Metodo Clinico La via da seguire per la conoscenza del malato (Scienza) Metodica Mezzo usato per la conoscenza del malato (Tecnica) Scienza Tecnica

8 Fasi dell approccio per problemi (Metodo Ipotetico-Deduttivo) Identificazione del Problema Analisi del Problema Ipotesi Diagnostiche Soluzione del Problema

9 Ecografia Internistica I medici internisti utilizzano il metodo basato sul processo di soluzione dei problemi Gli internisti utilizzano la metodica ecografica per studiare l organismo a vari livelli L approccio per problemi in Ecografia coniuga metodo e metodica in medicina.

10 COLOR DOPPLER DEGLI ORGANI PARENCHIMALI PROBLEMI CLINICI LESIONE NODULARE Formulare una diagnosi differenziale fra lesioni nodulari benigne e maligne Formulare una diagnosi differenziale fra lesioni maligne primitive e secondarie Formulare la stadiazione Eseguire il follow-up delle lesioni nodulari sottoposte o meno a trattamento Formulare la diagnosi di recidiva di una lesione nodulare maligna PATOLOGIA DIFFUSA Confermare la diagnosi clinica

11 32 nd Annual Meeting Bari, Italy, August 21-26, 2004 Sheraton Nicolaus Hotel New Perspectives in Ultrasonographic Study of Microvasculature in Hepatic Tumors Vincenzo Palmieri F. Minerva, S. Mingardi,, D. Piscitelli,, P. Portincasa,, G. Palasciano Clinica Medica A. Murri University of Bari

12 VASCULAR CHARACTERIZATION OF PARENCHYMAL ORGANS Differential diagnosis between benign and malignant tumors Differential diagnosis between malignant tumors Control of efficacy of loco-regional treatments (PEI, RF) and of antiangiogenic molecules (Neovastat, Sugen, TNFa, ) Screening for HepatoCellular Carcinoma (HCC) in hepatic cirrhosis (differential diagnosis with rigenerative nodules) Screening for hepatic metastasis in patients with malignant tumors

13 DETECTION OF NEOANGIOGENESIS Spiral CT Dynamic MRI

14 VELOCITY OF GROWING OF MALIGNANT TUMORS PREVASCULAR PHASE: slow, torpid Neoangiogenesis GROWING TUMORAL SPREADING Tumultuous Folkman, 1973

15 CHARACTERS OF TUMORAL NEOANGIOGENESIS Chaotic and irregular vessels Pheriphery-center lesion vessels distribution Increased number of vessels within the lesion (e.g.: HCC) Thin vessel walls: without smooth muscle cells,, incomplete endothelial lining

16 TUMORAL NEOANGIOGENES AND DIAGNOSIS OF MALIGNANT NEOPLASTIC TUMOR Tumoral vascular pattern a) Abnormal flow b) Alteration of (e.g. sub-stenosis) perfusion time Doppler US (e.g. sub-stenosis) High sistolic peak, low diastolic component Contrast enhanced imaging (Spiral CT, MRI, Harmonic US)

17 ORGANI PARENCHIMALI ED ECO-COLOR COLOR-DOPPLER Tiroide Linfonodi Ghiandole salivari Mammella Fegato Milza Pancreas Reni Prostata Testicoli ed epididimo

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19 TIROIDE SIUMB, 2005

20 TIROIDE SIUMB, 2005

21 Anatomia

22 Principali indicazioni all esecuzione dell esame esame Sospetto distiroidismo (ipo, iper) Sospetta tiroidite subacuta Disfonia, disfagia Tumefazione del collo Tiroide palpabile Trattamento con farmaci tireotossici Follow-up pazienti con patologia tiroidea nota (nodulare( e non) Follow-up pazienti tiroidectomizzati per cr. Procedure di ecointerventistica e controlli post-trattamento trattamento

23 Valutazioni di base Volume Margini Ecostruttura Vascolarizzazione parenchimale Formazioni nodulari Linfonodi loco-regionali Strutture adiacenti

24 Valutazioni di base Gran parte delle informazioni di base possono essere ottenute con poche scansioni. A Trasversale B Longitudinale C Lobo piramidale

25 Valutazioni di base - ecostruttura - Ecostruttura: omogenea / finemente disomogenea Ecogenicità: superiore a quella dei muscoli pretiroidei Le potenzialità di risoluzione assiale e laterale delle sonde utilizzate influenzano la definizione dei dettagli ecostrutturali

26 Valutazioni di base - ecostruttura - 10 MHz 13 MHz

27 Valutazioni di base - vascolarizzazione - La vascolarizzazione parenchimale tiroidea è caratterizzata da flussi a bassa velocità (corretta taratura dell'ecografo!!!). Isolati spot vascolari localizzati in corrispondenza del decorso dei vasi principali. Può essere accentuata in condizioni fisiologiche (pubertà, gravidanza, allattamento)

28 Valutazioni di base - vascolarizzazione - L'analisi della vascolarizzazione può essere: qualitativa quantitativa E' possibile valutare il calibro delle arterie tiroidee (< 3 mm )

29 Valutazioni di base - strutture adiacenti - Asse laringo-tracheale Esofago Asse neuro-vascolare Muscoli pretiroidei Muscoli prevertebrali Tessuti molli e linfonodi

30 Tireopatie diffuse Gozzo diffuso colloido-cistico cistico nodulare Basedow Tiroidite cronica Tiroidite subacuta

31 Gozzo secondario a litio Gozzo multinodulare Gozzo tiroiditico

32 Basedow Aspetti ecografici volume: normale o aumentato (75%( 75%) margini: regolari o lobulati ecostruttura: ipoecogena / disomogenea Ø a. tiroidea inf. > 3 mm Aspetti color-doppler vascolarizzazione parenchimale: aumentata ( inferno( inferno ) picchi sistolici: cm/s (utile nel monitoraggio) flusso: turbolento

33 Aspetti ecografici volume: variabile Tiroidite cronica margini: irregolari nelle forme avanzate ecostruttura: disomogenea / diffusamente ipoecogena con tralci iperecogeni / distrettualmente ipoecogena ( 'a pelle di leopardo' ) Aspetti color-doppler vascolarizzazione parenchimale: variabile ( TSH ) picchi sistolici: < 30 cm/s NB: non tutte le tiroidi ad ecostruttura disomogenea sono tiroiditi croniche

34 Aspetti ecografici volume: variabile margini: sfumati Tiroidite subacuta ecostruttura: disomogenea, distrettualmente ipoecogena (aree ipoecogene più o meno estese a margini sfumati) Aspetti color-doppler vascolarizzazione parenchimale: variabile picchi sistolici: < 30 cm/s NB: la diagnosi deve essere formulata sulla base della clinica

35 Basedow Spessore lobare Margini lobulati Noduli iperecogeni Tralci iperecogeni Ipervascolarizzazione

36 Tiroidite cronica

39 Tiroidite subacuta

40 Tiroidite subacuta

41 Patologia nodulare Caratteristiche di base numero di noduli tipo (solido, liquido, misto) ecostruttura (parenchimale e nodulare) forma / margini alone ipoecogeno (presenza, spessore, estensione) calcificazioni pattern vascolare trachea segni di invasione delle strutture adiacenti linfoadenopatie

42 Caratteristiche di base - numero, tipo - UNICO, SOLIDO MULTIPLI, SOLIDI LIQUIDO MISTO

43 Caratteristiche di base - ecostruttura nodulare e parenchimale - Nodulo ipoecogeno, tiroide omogenea Nodulo ipoecogeno, tiroide disomogenea Nodulo isoecogeno Nodulo iperecogeno

44 Caratteristiche di base - forma, alone ipoecogeno - Forma regolare Forma irregolare Alone presente, sottile Alone assente

45 Caratteristiche di base - calcificazioni - A guscio Macrocalcificazioni Microcalcificazioni Colloide densa

46 Caratteristiche di base - pattern vascolare - pattern NODULARE Tipo I - assente Tipo II perinodulare Tipo III peri ed intranodulare pattern PARENCHIMALE Tipo IV diffuso

47 Caratteristiche di base - invasione strutture contigue - Tessuti molli Muscoli pretiroidei Vena giugulare

48 Criteri probabilistici di natura BENIGNITA Anecogeni Iso-iperecogeni Macrocalcificazioni Calcificazioni a guscio Margini regolari Alone sottile e regolare Pattern vascolare tipo I-II Presenza di noduli simili MALIGNITA Ipoecogeni Microcalcificazioni Margini irregolari Gettone solido vascolarizzato in formazioni cistiche Alone assente / spesso ed irregolare Pattern vascolare tipo III Adenopatie sospette

49 Formazioni solide

50 Formazioni solide - citologia: forme follicolari -

51 Formazioni solide - citologia: ca papillifero -

52 Formazioni solide - citologia: ca papillifero -

53 Formazioni solide - cito-istologia: istologia: ca follicolare -

54 Formazioni solide - noduli caldi -

55 Formazioni solide - noduli caldi - Asimmetria lobi tiroidei Vascolarizzazione peri ed intranodulare Vsist > 1 m/s

56 Formazioni solide - alcolizzazione - basale dopo 6 mesi dopo 15 mesi dopo 15 mesi

57 NODULO TIROIDEO Formazione occupante spazio distintamente palpabile nel contesto della tiroide Formazione occupante spazio non palpabile, riconosciuta ecograficamente

58 CAUSE DI NODULO TIROIDEO Neoplasie della tiroide Adenoma Carcinoma Cisti Cisti semplici colloidali Tumori solido/cistici (emorragia, necrosi) Gozzo multinodulare Nodulo dominante in un gozzo Altre Tiroiditi Tiroidite subacuta, tiroidite linfocitaria,, cronica, malattie granulomatose Anormalità dello sviluppo Dermoidi Rare agenesie unilaterali dei lobi

59 NEOPLASIE DELLA TIROIDE Carcinoma papillare Neoplasie follicolari Neoplasie a cellule di Hurthle Carcinoma midollare Carcinoma anaplastico Linfoma Metastasi

60 American Physicians Association,, 2005

61 Elementi clinici suggestivi per la diagnosi di carcinoma tiroideo in un soggetto con nodulo tiroideo isolato Forte sospetto Anamnesi familiare di carcinoma midollare o neoplasia endocrina multipla Rapida crescita del nodulo, specialmente durante terapia soppressiva con L-tiroxina Nodulo duro Fissità del nodulo alle strutture adiacenti Paralisi delle corde vocali Linfoadenopatia regionale Metastasi a distanza Sospetto moderato Età <20a o >70a Sesso maschile Anamnesi di irradiazione della regione cranio-cervicale cervicale Nodulo >4cm o parzialmente cistico Sintomi di compressione (disfagia, raucedine, disfonia, dispnea e tosse)

62 LA GESTIONE DEL NODULO TIROIDEO Imaging tiroideo (I) Ecografia Identifica i noduli non palpabili Calcola il volume preciso dei noduli e della ghiandola Differenzia le cisti semplici (raramente maligne) dai noduli solidi o misti (5% di malignità) E di supporto per procedure interventistiche (agoaspirato, alcolizzazione,, aspirazione di cisti, laserterapia) Consente il monitoraggio degli effetti del trattamento Modifica l iter l diagnostico in 2/3 dei soggetti con noduli tiroidei palpabili (rilievo di cisti, noduli multipli, noduli <1cm)

63 LA GESTIONE DEL NODULO TIROIDEO Imaging tiroideo (II) Ecografia Caratteri ecografici associati a maggior rischio di malignità: Ecostruttura ipoecogena Microcalcificazioni Margini irregolari Assenza di alone periferico Segnale di color-doppler intranodulare Evidenza di invasione o linfoadenopatia regionale L ECOGRAFIA NON PUO REALMENTE DISTINGUERE I NODULI BENIGNI E MALIGNI

64 LA GESTIONE DEL NODULO TIROIDEO AGOASPIRATO (Fine( Fine-Needle Aspiration Biopsy)

65 INDICAZIONI ALLA FNAB Tutti i noduli non iperfunzionanti, solidi o misti, da 1 cm di diametro in su

66 GESTIONE DEL NODULO TIROIDEO IN BASE ALLA FNAB Nodulo tiroideo Agoaspirato tiroideo Diagnostico (85%) Non Diagnostico (15%) Benigno (75%) Maligno (5%) o Sospetto (20%) Nuova FNAB Follow-up Nuova FNAB (6-12m) 12m) Chirurgia Diagnostico (50%) Non diagnostico (50%) Basso Rischio Follow up Alto rischio Chiurgia

67 Linfonodi loco-regionali Compartimenti: Centrale (VI) prelaringeo,, pre-paratracheale paratracheale Sottomentoniero (I) Laterocervicale (II-III III-IV) IV) superiore, medio, inferiore Triangolo posteriore del collo o spinale accessorio (V) Mediastinico superiore (VII) Stadiazione TNM N1a metastasi al livello VI N1b metastasi omolaterali, controlaterali o bilaterali ai linfonodi cervicali o mediastinici superiori

68 Linfonodi loco-regionali - caratteristiche da valutare - Volume Morfologia ovalare globosa Ecostruttura ipoecogena omogenea / disomogenea simil tiroidea Stria iperecogena centrale assente/ presente Vascolarizzazione ilo singolo / ili multipli

69 CARCINOMA DIFFERENZIATO DELLA TIROIDE LINEE GUIDA SIE-AIMN AIMN-AIFM AIFM PER IL TRATTAMENTO ED IL FOLLOW-UP 6.A PERSISTENZA DI MALATTIA E RECIDIVA IN SEDE LOCALE Le recidive linfonodali rappresentano il 60-75% delle recidive loco- regionali Nei casi di linfoadenopatia sospetta deve essere condotta agoaspirazione ecoguidata della adenopatia per esame citologico ed eventuale dosaggio della Tg sul liquido di lavaggio dell ago (precedente esame citologico non diagnostico, adenopatie di piccole dimensioni). ni).

70 Linfonodi reattivi

71 Linfonodi laterocervicali sospetti

72 Metastasi linfonodali

73 Metastasi linfonodali

74 Linfonodi maligni da altra patologia

75 MAMMELLA

76 MAMMELLA SIUMB, 2005

77 INDICAZIONI GENERALI ALL ESAME ECOGRAFICO DELLA MAMMELLA In associazione alla mammografia Definizione di natura delle opacità nodulari rilevate all esame mammografico Studio di tumefazioni palpabili in donne giovani (densità mammaria) Studio di tumefazioni palpabili in gravidanza ed allattamento Valutazione di impianti protesici Guida per l agoaspirazionel di lesioni non palpabili (?) Metodica di screening di tumori non palpabili, mammograficamente non rilevabili (?)

78 INDICAZIONI DI SECONDO LIVELLO ALL ECOGRAFIA DELLA MAMMELLA Valutazione dell eventuale eventuale infiltrazione duttale Rilievo dell interessamento linfonodale Ricerca di eventuali foci aggiuntivi al tumore principale Esame di scelta nella valutazione diagnostica non oncologica (valutazione della flogosi, dei traumi o degli esiti e della mastodinia)

79 DOPPLER, COLOR-DOPPLER E POWER-DOPPLER NELLO STUDIO DELLA MAMMELLA Cisti Fibroadenoma Tumore fillode Papilloma Neoplasie maligne

80 CISTI MAMMARIA Più frequente lesione benigna fra 35-50a 50a In genere associata alla mastopatia fibrocistica Possibile regressione spontanea (dopo menopausa) Accuratezza US 100% Semplice o complicata Possono presentare vegetazioni parietali, benigne (papillomi( papillomi), più raramente maligne (carcinomi) Cisti con vegetazione e polo vascolare (dd( con cisti corpuscolate): papilloma

81 TUMORE FILLODE Tutte le età,, ma soprattutto giovanile DD con fibroadenoma: : difficile in fase di quiescenza e se di piccole dimensioni Più spesso di grandi dimensioni Maggiore tendenza a recidiva e a degenerazione maligna (5%)

82 FIBROADENOMA Più frequente lesione benigna della mammella di tipo solido Caratteristica dell et età giovanile Spesso multiplo e bilaterale All US: forma regolare, prevalenza del D longitudinale, ecogenicità variabile in rapporto alla quota cellulare e al tessuto fibroadiposo Al Color-Doppler: scarsi segnali vascolari (non superiori a 3) e periferici

83 FIBROADENOMA

84 PAPILLOMA Lesione iperplastica del rivestimento dei grossi dotti retroareolari caratterizzata da neoformazione che dilata il lume fino a dimensioni cistiche (papilloma( intracistico) Spesso associata a secrezione del capezzolo Diagnosi con galattografia Possibile associazione con neoformazioni maligne

85 Ecografia nella neoplasia maligna della mammella Migliora l accuratezza l diagnostica della mammografia, aumentando sia la sensibilità (sino al 90%) che la specificità (sino al 98%) Studio dell angiogenesi tumorale con l impiego l del Color e del Power Doppler Incremento delle potenzialità diagnostiche con l uso l degli ecoamplificatori e dell elastosonografia elastosonografia (comportamento teso-elastico elastico delle lesioni mammarie)

86 CARCINOMA MAMMARIO Distribuzione della neovascolarizzazione Morfologia (disposizione, tortuosità,, irregolarità,, presenza di shunts) Caratteristiche dinamiche (indici di pulsatilità e picco di velocità sistolica) Correlazione fra numero di poli vascolari e grading neoplastico

87 Doppler, Color-Doppler e Mezzi di Contrasto nella Patologia Mammaria Vivace neovascolarizzazione che in oltre il 50% dei casi ha un rapporto tra area color ed area solida in genere maggiore al 30% e un numero di poli vascolari > 2 Il 50% delle lesioni benigne presenza una vascolarizzazione assai povera, prevalentemente periferica, con un rapporto fra zona color or ed area solida inferiore al 10% e numero di poli vascolari raramente > 1 Differenziazione fra linfoadenopatie reattive e neoplastiche Diagnosi differenziale fra recidiva e cicatrice Parametri semeiologici dinamici (tempo di comparsa del mezzo di contrasto e persistenza dell enhancement enhancement)

88 GHIANDOLE SALIVARI

89 Parotide Dimensioni cm 4,5 x 3,5 Sede Dotto di Stenone loggia parotidea 3-44 mm di calibro, decorre nel prolungamento anteriore (porzione masseterina ) Rapporti anatomici ramo mandibola mm. sternocleidomastoideo, massetere e digastrico articolazione temporo-mandibolare mandibolare n. faciale condotto uditivo esterno

90 Parotide

91 Gh. sottomandibolare Dimensioni cm 3,5 x 1,5 Sede Dotto di Wharton loggia sottomandibolare 2-33 mm di calibro Rapporti anatomici corpo mandibola mm. miloioideo, ioglosso, digastrico n. ipoglosso linfonodi sub- e angolo-mandibolari

92 Gh. sottomandibolare

93 Patologia Ipertrofia semplice Cisti Calcolosi Scialoadeniti acute (batteriche e virali) specifiche Sindrome di Sjögren Pat.. neoplastica benigna lipoma angioma adenolinfoma oncocitoma adenoma pleomorfo Pat.. neoplastica maligna cr mucoepidermoide o potenzialmente maligna cr adenoidocistico cr epidermoide adenocarcinoma cr indifferenziato linfoma non Hodgkin

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95 Ascesso

96 Sarcoidosi

97 Patologia focale Ruolo dell ecografia ecografia Valutazione delle lesioni occupanti spazio (sede, numero, struttura, margini, vascolarizzazione, rapporti con strutture viciniori) Valutazione linfonodi locoregionali Limiti Definizione di natura (benigna / maligna) Definizione della sede della lesione

98 Segni di probabile benignità Lesione liquida ben delimitata (cisti) Noduli omogenei con limiti ben definiti Aspetto tipico di adenolinfoma (tumore di Warthin) - Formazione rotondeggiante, a margini regolari, con sepimentazioni e zone liquide all interno. Possono raggiungere dimensioni cospicue. Bilaterale e multifocale. Aspetto tipico di adenoma pleomorfo (tumore misto) - Formazione singola, solida, ipoecogena,, omogenea, a limiti netti. Potenzialmente degenera (4-8%).

99 Segni di probabile malignità Lesioni solide, ipoecogene,, a struttura disomogenea Microcalcificazioni intranodulari Aree liquide intralesionali a limiti sfrangiati (necrosi) Margini irregolari Invasione evidente di strutture limitrofe Linfoadenopatie locoregionali di tipo neoplastico Adenocarcinoma / carcinoma indifferenziato Ecostruttura ipoecogena e disomogenea, aree di necrosi emorragica, margini mammellonati, metastasi intraghiandolari e linfonodali

100 Formazioni benigne

103 Formazioni benigne Linfonodi

104 Formazioni maligne