INCIDENTALOMA DEL SURRENE: Quali pazienti operare?

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1 INCIDENTALOMA DEL SURRENE: Quali pazienti operare? Giorgio Arnaldi Clinica di Endocrinologia Az. Ospedaliero-Universitaria Ancona

2 Incidentaloma surrenalico:prevalenza Studi clinic (TAC/RMN) 3% Studi autoptici 2.1% Individui <30 anni <1% Individui di 50 anni 3% Individui >70 anni 7 % Diagnosi precoce o Patologia Iatrogena?

3 INCIDENTALOMA SURRENALICO: definizione Massa surrenalica scoperta casualmente attraverso tecniche di imaging addominale eseguite per motivi differenti dal sospetto di una patologia surrenalica

4 Diagnosi differenziale delle masse surrenaliche MIDOLLARE Feocromocitoma Ganglioneuroma Neuroblastoma CISTI ED ALTRE MASSE Cisti o pseudocisti; Ematomi Emorragie METASTASI Polmone, mammella, rene, melanoma MASSE PSEUDO-SURRENALICHE Lesioni in rene, pancreas, milza, stomaco, fegato, linfonodi, vasi (specie aneurismi) Artefatti tecnici CORTICALE Adenoma Iperplasia nodulare Carcinoma; PROCESSI GRANULOMATOSICI ED INFILTRATIVI Echinococcosi; criptococcosi; citomegalovirus Amiloidosi Tubercolosi; ALTRI TUMORI: Mielolipoma, angiomiolipoma, lipoma Neurofibroma; schwannoma Linfoma Emangioma; leiomioma; leiomiosarcoma; angiosarcoma; amartoma;

5 Adenoma corticale secernente cortisolo 9,8 % Adenoma corticale non secerenente 78,8% Adenoma corticale secernente aldosterone 1,4 % Feocromocitoma 4,0 % Carcinoma corticosurrene 4,0 % Altro 10 % J Clin Endocrinol Metab 85: , 2000

6 ALGORITMO DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO Anamnesi, esame obiettivo, valutazione radiologica, biochimica ed ormonale Radiocolesterolo Scintigrafia Diametro > 4 cm e/o margini irregolari contenuto disomogeneo densità > 10HU CT / MRI Citologia Diametro < 4 cm Aldo/PRA (in pazienti ipertesi) Cortisolemia post-dst 1 mg Catecolamine/metanefrine urinarie POSITIVO Tests specifici per Conn, Cushing s, Feocromocitoma CT/MRI dopo 3-6 mesi quindi ogni anno (per 5 anni) Rivalutazione endocrina annua POSITIVO No uptake Incremento tumore Dati ormonali positivi SURRENALECTOMIA SURRENALECTOMIA

7 Identificare un Feocromocitoma è molto importante perchè: Il feocromocitoma è una condizione clinica associata ad elevata mortalità cardio e cerebrovascolare Crisi ipertensive e aritmie improvvise potenzialmente letali. Elevata morbidità cardiovascolare (aritmia, ipertensione arteriosa continua e parossistica, iperglicemia). Frequentemente pazienti con feocromocitoma hanno valori pressori solo lievemente alterati ed in alcuni casi normali Anche i feocromocitomi clinicamente silenti sono potenzilamente letali.

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9 Identificare un Aldosteronoma è importante perchè: L iperaldosteronismo primitivo è la principale causa di ipertensione arteriosa secondaria L iperaldosteronismo causa elevata morbidità e mortalità cardiovascolare in modo maggiore rispetto a quanto si osserva nell ipertensione essenziale a parità di valori pressori. In meno della metà dei pazienti si osserva una ipopotassiemia, quindi nella maggior parte dei casi il potassio è ai limiti inferiori di norma o nella norma.

10 Aldosterone Effects Genomic and non genomic Increased vascular atherosclerosis Increased inflammation Stroke Myocardial fibrosis Hypertrophy Impaired systolic and diastolic function Heart Failure Increased inflammation Vascular remodeling Reduced relaxation Atherosclerosis Renal fibrosis Increased inflammation Kidney Failure Reduction of insulin sensivity in muscle Adapted from Mc Farlane SI et al, JCE&M 2003

11 Identificare un Adenoma Cortisolosecernente è importante perchè: L ipercortisolismo cronico causa elevata mortalità cardiovascolare L ipercortisolismo causa elevata morbidità cardiovascolare perché si associa ad ipertensione, obesità tronculare, diabete mellito,stato protrombotico, dislipidemia L ipercortisolismo causa severa osteoporosi complicata spesso da fratture vertebrali, femorali e costali. L ipercortisolismo può determinare importanti stati depressivi e psicotici con tendenza al suicidio

12 Patients % Cardiovascular Comorbidities in patients with Cushing s syndrome Number of comorbity in the same patient Arnaldi et al, Pituitary 2004

13 Incidentaloma surrenalico: chi operare ADENOMI SECERNENTI Cortisolo-secernenti Aldosterone-secernenti Androgeno-secernenti Estrogeno-secernenti CARCINOMI O MASSE SOSPETTE Secernenti Non secernenti FEOCROMOCITOMI ALTRE MASSE (casi selezionati) Mielolipomi Adenomi non secernenti voluminosi e/o in crescita Cisti Metastasi Ganglioneuromi Neurofibromi Prima dell intervento è necessario trattare con alfabloccanti tutti i pazienti con feocromocitomi sia quelli silenti che quelli normotesi

14 Histology in 78 adrenal incidentalomas laparoscopically managed ( ) Istologia N. % Adenoma surrenalico Feocromocitoma 5 6 Iperplasia nodulare 4 5 Mielolipoma 3 4 Cisti 2 2 Carcinoma surrenalico 1 1 Guerrieri et al. Journal of Endocrinological Investigation 2007

15 Incidentaloma surrenalico: chi operare? ADENOMI SECERNENTI Cortisolo-secernenti Aldosterone-secernenti Androgeno-secernenti Estrogeno-secernenti CARCINOMI O MASSE SOSPETTE Secernenti Non secernenti FEOCROMOCITOMI ALTRE MASSE (casi selezionati) Mielolipomi Adenomi non secernenti voluminosi e/o in crescita Cisti Metastasi Ganglioneuromi Neurofibromi ADENOMI CON CUSHING SUBCLINICO?

16 IPERCORTISOLISMO SUBCLINICO : PREVALENZA STUDIO n pazienti studiati n SCS (%) Hensen et al, (8.0) McLeod et al., (5.0) Reincke et al, (11.9) Siren et al, (5.5) Corsello et al., (17.6) Caplan et al., (11.5) Fernandez-Real et al., (14.3) Ambrosi et al., (13.7) Seppel & Schlaghecke, (6.0) Bondanelli et al, (10.5) Terzolo et al., (15.1) Rossi et al., (18.4) Mantero et al., (9.2) Mantero & Arnaldi (14%) Grossrubatsher et al., (5.7) Barzon et al., (11.3) Libe et al., (18,8) Emral et al., (5,7) Erbil et al., (11,7)

17 % of patients A Survey on Adrenal Incidentaloma in Italy Prevalenza di comorbidità in 1004 pazienti Adenomi Non secernenti Adenomi Cortisolo-secernenti (Cushing subclinico) Popolazione generale normale modificato da Mantero, Terzolo, Arnaldi et al., JCE&M 2000

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19 SBP mmhg DBP mmhg Systolic Blood Pressure (SBP) and Diastolic Blood Pressure (DBP) in patients with Cushing s Syndrome (CS), Adrenal Incidentaloma with Subclinical Cushing Syndrome (SCCS) and Non-Hypersecreting Adenomas (NHA) and in control subjects (N) * * * CS SCCS NHA N ** # # CS SCCS NHA N * p<0.05 vs N ** p<0.05 vs IS e N # p<0.05 vs N

20 VARIABILE Cushing subclinico (n=28) Controlli (n=100) P-value SBP (mmhg) ± ± 1.5 < DBP (mmhg) 90.8 ± ± 1.4 =0.004 WHR 0.91 ± ± 0.07 <0.001 Glicemia digiuno (mmol/l) 6.1 ± ± 0.04 < HOMA-IR 5.3 ± ± 0.03 < HDL (mmol/l) 1.27 ± ± 0.01 < LDL (mmol/l) 3.65 ± ± 0.02 < Trigliceridi (mmol/l) 1.9 ± ± 0.03 < Fibrinogeno (mg/dl) 353 ± ± 2.9 < IMT (mm) 0.81 ± ± 0.01 < Tauchmanova et al, JCEM 2002

21 Terzolo et al, European Journal of Endocrinology (2005)

22 JCEM 89: , 2004

23 Prevalenza 5% Hb A1c > 8%

24 Barzon et al. 2002

25 Clin Endocrinol 2001 NFA SCS Other

26 SBP SCS NFA SCS NFA DBP Eur J Endocrinol (2003)

27 Surgical versus conservative management for subclinical Cushing syndrome in adrenal incidentalomas: a prospective randomized study. INCIDENTALOMI SURRENALICI SCS (n=45) SURGERY (N=23) Follow-up 2-17 anni (media 7.7 anni) CONSERVATIVE MANAGEMENT (N=22) Nomalizzazione o miglioramento: 62.5% (5/8) DM; 67% (12/18) ipertensione; 37.5% (3/8) dislipidemia; 50% (3/6) obesità; No modifiche parametri ossei. Qualche peggioramento in DM, ipertensione e dislipidemia; Incremento massa (> 3.5 cm) in 2 pazienti (indirizzati chirurgia). Toniato et al., Ann Surg 2009

28 Surgical versus conservative management for adrenal incidentalomas: a retrospective analysis. Experience from Ancona INCIDENTALOMI SURRENALICI (n=51) Chirurgia (N=23) 15 con Cushing subclinico Follow-up: mediana 4 anni) Approccio conservativo (N=28) 5 con Cushing subclinico Gruppi confrontabili per sesso ed età

29 Surgical versus conservative management for adrenal incidentalomas: a retrospective analysis. Experience from Ancona INCIDENTALOMI SURRENALICI: Gruppo operato (n23) Basale Post-chirugia PAS mmhg 139,1 127,9 p < 0,0059 PAD mmhg 82,6 74,1 p < 0,0031 Peso Kg 76,9 73,8 p < 0,0487 BMI 29,1 26,6 p < 0,0325 Col tot mg/dl 226,7 210,1 p NS HDL mg/dl 52,6 57,7 p < 0,0055 Triglic mg/dl 141,2 128,71 p < 0,05 Glic digiuno mg/dl 113,9 99,12 p < 0,13 Glic 120 OGTT 168,4 171,57 p NS HbA1c % 7,01 6,03 p NS

30 Surgical versus conservative management for adrenal incidentalomas: a retrospective analysis. Experience from Ancona INCIDENTALOMI SURRENALICI: Gruppo non operato (n28) Basale Post-chirugia PAS mmhg 137,1 136,9 p NS PAD mmhg 81,9 83,05 p NS Peso Kg 83,1 82,2 p NS BMI 31,1 30,7 p NS Col tot mg/dl 204,4 216,1 p < 0,0443 HDL mg/dl 45,5 52,2 p < 0,0013 Triglic mg/dl 128,2 133,71 p NS Glic digiuno mg/dl 90,4 95,6 p < 0,0173 Glic 120 OGTT 153,7 151,5 p NS HbA1c % 6,01 6,05 p NS

31 Surgical versus conservative management for adrenal incidentalomas: a retrospective analysis. Experience from Ancona 28 adenomi non secernenti incidentali 17 non secernenti (NS) 11 ipercortisolismo subclinico(scs) 3 casi 1 caso 1 caso Sindrome di Cushing (3,5% del totale; 9% del SCS)

32 Incidentaloma surrenalico ed ipercortisolismo subclinico: CHIRURGIA? No trial randomizzati e/o studi di follow-up a lungo termine che supportino l effetto benefico della chirurgia in tutti i pazienti con SCS; Pochi gli studi (e con ridotta numerosità campionaria) che mostrano un miglioramento del profilo pressorio, dei parametri metabolici ed ossei dopo chirurgia;

33 Incidentaloma surrenalico ed ipercortisolismo subclinico: CHIRURGIA? GOOD CLINICAL PRACTICE: Riservare la chirurgia surrenalica a pazienti giovani con SCS ed elementi clinici potenzialmente correlati all eccesso di cortisolo (ipertensione arteriosa; obesità addominale; diabete; osteoporosi) altrimenti difficilmente gestibili. In questi pazienti importante impostare terapia sostitutiva glucocorticoide nel post-chirurgico.

34 Incidentaloma surrenalico ed ipercortisolismo subclinico: FOLLOW-UP and MANAGEMENT Tutti i pazienti con incidentaloma surrenalico andrebbero sottoposti ad attento follow-up, in particolare: I pazienti con incidentaloma surrenalico ed SCS non sottoposti a chirurgia e ad elevato rischio cardiovascolare, andrebbero scrupolosamente monitorati e adeguatamente trattati per le comorbidità associate (ipertensione arteriosa; diabete;..); I pazienti indirizzati alla chirurgia, andrebbero attentamente monitorati per verificare l impatto di tale approccio sui fattori di rischio cardiovascolare.

35 Incidentaloma surrenalico : FOLLOW-UP La chirurgia andrebbe considerata se durante follow-up: Incremento volumetrico della lesione ( > 1 cm); Modifica caratteristiche radiologiche; Peggioramento del quadro clinico (nonostante adeguata terapia medica) e/o del profilo ormonale; Il follow-up può essere interrotto se dopo 5 anni di attenta osservazione il quadro è rimasto stabile, sia in termini di imaging che funzionale (eccetto nei pazienti giovani).

36 Diagnosi precoce o Patologia Iatrogena? quindi, l incidentaloma surrenalico non rappresenta una patologia iatrogena bensì un importante elemento diagnostico per prevenire e trattare le conseguenze cardiometaboliche ed identificare eventuali forme maligne fino a quel momento silenti..