"La forza è nelle differenze, non nelle similitudini" Stephen Covey (scrittore)

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1 "La forza è nelle differenze, non nelle similitudini" Stephen Covey (scrittore) Modelli di interazione tra Dipartimento di Prevenzione e Distretti nella ASL Roma A 5 Ottobre 2013 Angelo Barbato Barbara Giudiceandrea

2 ASL Roma A Ottobre 2013 Malattia cronica Malati con una o più patologie croniche richiedono: - 72% del totale delle visite mediche - 76% di tutte le ospedalizzazioni - 80% dei giorni totali di degenza - 88% di tutte le prestazioni mediche - 96% di tutte le visite domiciliari Kane R. 2005

3 ASL Roma A Ottobre 2013 Paradigma dell attesa tipico delle malattie acute evento acuto su cui intervenire, su cui mobilitarsi per risolvere il problema. Applicare alle malattie croniche il paradigma assistenziale delle malattie acute provoca danni incalcolabili.

4 SANITA D INIZIATIVA Ottobre 2013 Paradigma dell iniziativa Ambulatorio proattivo Il paradigma dell iniziativa è quello che meglio si adatta alla gestione delle malattie croniche. La valutazione dei bisogni della comunità e l attenzione ai determinanti della salute (anche quelli cosiddetti distali, ovvero quelli socio-economici, che sono alla base delle crescenti diseguaglianze nella salute, anche sul versante dell utilizzazione e qualità dei servizi, nei portatori di malattie croniche). Potenziamento prevenzione rimozione fattori di rischio terapia adeguata della malattia cronica di base.

5 Ottobre 2013 Il contesto di riferimento: perché una sperimentazione di integrazione Contenimento del decifit Risanamento dei conti Miglioramento dei servizi Monitoraggio Ottimizzazione delle risorse della spesa Qualità dei servizi erogati Riduzione del rischio Trovare una soluzione per il malato post-acuto e per innovare la gestione del malato cronico dell area Roma Centro.

6 TERRITORIO ROMA CENTRO - GESTIONE DEL MALATO CRONICO RIACUTIZZATO - 1 OSPEDALI PER ACUTI

7 TERRITORIO ROMA CENTRO - GESTIONE DEL MALATO CRONICO RIACUTIZZATO - 2 PERCORSO POST-ACUZIE San Giacomo? Nuovo Regina Margherita Presidio Territoriale di Prossimità Casa della Salute Country Hospital

8 TERRITORIO ROMA CENTRO - GESTIONE DEL MALATO CRONICO RIACUTIZZATO - 3 CHRONIC CARE PROJECT PERCORSI ASSISTENZIALI 1. Percorso Assistenziale per le malattie croniche tra la ASL Roma A ed una Struttura per Acuti All. n Scheda di Valutazione Rapida 3. Algoritmo del percorso assistenziale Assistenza ospedaliera per acuti Specialistica ambulatoriale Assistenza all anziano prestazioni ASL Roma/A Struttura per Acuti A Sicurezza Struttura per Acuti B Struttura per Acuti C prestazioni ASL Roma/A prestazioni ASL Roma/A prestazioni ASL Roma/A

9 TERRITORIO ROMA CENTRO - GESTIONE DEL MALATO CRONICO RIACUTIZZATO - 4 Scheda di Valutazione Rapida

10 TERRITORIO ROMA CENTRO - GESTIONE DEL MALATO CRONICO RIACUTIZZATO - 5 Scheda di Valutazione Rapida

11 TERRITORIO ROMA CENTRO - GESTIONE DEL MALATO CRONICO RIACUTIZZATO - 6 Algoritmo decisionale per la presa in carico del paziente cronico nel percorso assistenziale dall ospedale al territorio tra Azienda Universitaria Policlinico Umberto I e ASL ROMA A PUNTO DI PRIMO INTERVENTO (Codici Minori) UNITA OSPEDALIERA PER ACUTI VALUTAZIONE DI I LIVELLO WEEK SURGERY NON ELEGGIBILE NEL PERCORSO ELEGGIBILE NEL PERCORSO NUOVO REGINA MARGHERITA CENTRO AD ALTA INTENSITA DI CURE PER L INTEGRAZIONE OSPEDALE - TERRITORIO PUNTO UNICO DI ACCESSO BISOGNO SEMPLICE BISOGNO COMPLESSO DA STABILIZZARE VALUTAZIONE DI II LIVELLO BISOGNO COMPLESSO STABILIZZATO REPARTO MEDICO MULTIDISCIPLINARE A GESTIONE INFERMIERISTICA UNITA DI CURE RESIDENZIALI INTENSIVE (UCRI-R1) RSA A DEGENZA TEMPORANEA A FORTE VALENZA RIABILITATIVA (MAX 6 MESI) DESTINATA A 1) Demenze e disturbi cognitivi (R2D) 2) Patologie croniche App. locomotore 3) Patologie croniche app. cardiovascolare ASSISTENZA DOMICILIARE SOCIALE HOSPICE (Residenziale Domiciliare) ASSISTENZA SEMI- RESIDENZIALE INTERVENTI DI PREVENZIONE, EDUCAZIONE SANITARIA, E PROMOZIONE STILI DI VITA SALUTARI MMG RESIDENZIALIIA SOCIALE RIABILITAZIONE DOMICILIARE ASSISTENZA DOMICILIARE INTEGRATA (Livello intensivo. Livello Estensivo Livello Mantenimento)

12 GESTIONE DEL MALATO CRONICO SANITA D INIZIATIVA INDICATORI MONITORAGGIO PERFORMANCES INDICATORI DI SISTEMA INDICATORI DI PERCORSO DI PATOLOGIA % ricoveri >30 giorni % ricoveri ripetuti tra 31 e 180 giorni Tasso di dimissioni con segnalazione di attivazione di ADI (Assistenza Domiciliare Integrata) per abitanti Tasso di prestazioni di AD (Assistenza Domiciliare) per residenti oltre 65 anni - DIABETE - ICTUS - IPERTENSIONE - SCOMPENSO CARDIACO - BPCO Tasso ospedalizzazione Polmonite per residenti (20-74 anni) Tasso di accesso dei residenti al PS (Pronto Soccorso)

13 SANITA D INIZIATIVA - PERCORSO DIABETE Indicatori di Processo Messa a disposizione dell elenco di patologia % counseling individuale o di gruppo (TARGET> 90%) % pazienti con Emoglobina Glicosilata Ultimo anno % pazienti con misurazione CardioVascolare ultimi due anni % counseling (individuale o di gruppo) % di pazienti addestrati all uso del reflettometro Indicatori di esito Quanti entrano nell ambulatorio proattivo rispetto agli eleggibili Quanti drop out Grado di Soddisfazione del paziente, mediante somministrazione di questionario ad hoc % pazienti con HbA <7 dopo arruolamento non in trattamento farmacologico

14 SANITA D INIZIATIVA PERCORSO ICTUS Indicatori di Processo Messa a disposizione dell elenco di patologia % counseling individuale o di gruppo (TARGET> 90%) Indicatori di esito Quanti entrano nell ambulatorio proattivo rispetto agli eleggibili Quanti drop out Grado di Soddisfazione del paziente, mediante somministrazione di questionario ad hoc

15 SANITA D INIZIATIVA PERCORSO IPERTENSIONE Indicatori di Processo Messa a disposizione dell elenco di patologia % counseling individuale o di gruppo (TARGET> 90%) % di pazienti ipertesi con almeno una registrazione della PA negli ultimi 6 mesi % di pazienti sottoposti a follow-up completo (TARGET > 70%) % pazienti che tornano al primo controllo (TARGET > 80%) % di pazienti con almeno una determinazione del profilo lipidico negli ultimi 12 mesi % di ipertesi con almeno una valutazione del rischio CV secondo l algoritmo ISS % di ipertesi con monitoraggio della creatininemia negli ultimi 12 mesi % di ipertesi con almeno una registrazione dell ECG negli ultimi 12 mesi Indicatori di Esito % pazienti con buon controllo della PA (TARGET > 60%) Riduzione accessi in PS/DEA Riduzione episodi di morbilità cardiovascolare che hanno richiesto la visita domiciliare del MMG Riduzione ricoveri per complicanze IA Quanti pazienti sono entrati nell ambulatorio proattivo rispetto a tutti i casi eleggibili Quanti drop out Grado di Soddisfazione del paziente, mediante somministrazione di questionario ad hoc

16 SANITA D INIZIATIVA PERCORSO SCOMPENSO CARDIACO Indicatori di Processo Messa a disposizione dell elenco di patologia % counseling individuale o di gruppo (TARGET> 90%) Arruolamento pazienti a rischio e pazienti scompensati classificati per gravità (prevalenza scompenso del 1,5% con variabilità +/- 0,5%) % di pazienti con almeno 3 registrazioni di peso corporeo per 1 anno (>50% rispetto al valore di partenza o almeno il 70% dei pazienti in carico a MMG) Indicatori di Esito Riduzione ricoveri per SC e altre cause rispetto all anno precedente Riduzione riammissioni per SC e altre cause rispetto all anno precedente Riduzione degenza media per SC e altre cause rispetto all anno precedente Riduzione accessi in PS/DEA aggiornati rispetto all anno precedente Grado di Soddisfazione del paziente, mediante somministrazione di questionario ad hoc Miglioramento adesione al trattamento

17 SANITA D INIZIATIVA Percorso Broncopneumopatia Cronca Ostruttiva (BPCO) Indicatori di Processo Messa a disposizione dell elenco di patologia % counseling individuale o di gruppo (TARGET> 90%) Individuazione dei fumatori (incidenza media del 26%) e dei lavoratori che svolgono attività professionali a rischio (TARGET > 90%) Indicatori di Esito Riduzione ricoveri per DRG riconducibili a BPCO o riacutizzazione Riduzione accessi in PS/DEA. Riduzione episodi di riacutizzazione che hanno richiesto la visita domiciliare del MMG. Ottimizzazione terapia e consumo ossigeno Diminuzione del numero dei fumatori Quanti entrano nell ambulatorio proattivo rispetto agli eleggibili Quanti drop out Grado di Soddisfazione del paziente, mediante somministrazione di questionario ad hoc.

18 ADOTTA UN OSPEDALE Luglio 2013 SANITA D INIZIATIVA 1. Presa in carico paziente (ambulatorio proattivo) 2. Sistemi informativi informatici orientati a gestione sanitaria dei dati (healthdatamanagement) telemedicina (healthtelemanagement) 3. Sostegno all autocura ed alle decisioni 4. Organizzazione team multidisciplinare

19 Accoglienza Il progetto consiste in un insieme coordinato di organizzazione, processi e tecnologie di supporto, volto alla realizzazione di un sistema di accoglienza avanzata del cittadino/paziente, in grado non solo di agevolare e semplificare l accesso alle strutture sanitarie, ma che sia proattivo nelle attività di prevenzione e cura.

20 Dal CUP al Centro di Assistenza Integrata (CAI) Il modello prevede: 1. Il tutoraggio dell assistito da parte del Medico (diagnosi e prescrizione) e di un Operatore Infermieristico (organizzazione della prestazione sanitaria), tramite il Call Center/Centro di Assistenza Integrata che gestisce la disponibilità delle Agende di Prestazione Integrata (API) da svolgersi in una unica o in più struttura sanitaria di eccellenza ed in tempi molto rapidi

21 Il ruolo dell accoglienza e tutoraggio DB accoglienza Il servizio di accoglienza e tutoraggio, svolto da personale infermieristico, si prende cura dei cittadini target di progetto: Raccoglie il consenso informato Fornisce consulenza Li orienta a rivolgersi ai propri MMG ed alle strutture collegate al progetto Prenota per loro le prestazioni ed acquisisce i risultati, alimentando il FSE Li segue nel percorso di cura CAI

22 INFORMATICA MEDICA 2. L attivazione del Fascicolo Sanitario Elettronico (FSE), un fascicolo informatico individuale webbased, nel quale vengono inseriti tutti i dati dell assistito, dalla richiesta prescrittiva ai risultati delle analisi. 3. I dati sono di esclusivo possesso dell assistito (munito di PIN per l accesso) che ne può far prendere visione da altri medici specialistici. Questi possono, con l autorizzazione dell Assistito, integrare i dati.

23 Il ruolo delle strutture Il nucleo del progetto CAI DB accoglienza Protocolli diagnostic i I medici delle strutture partecipano al progetto: Definendo ed arricchendo il DB dei protocolli diagnostico-terapeutici Effettuando visite e diagnosi sulla base dei fogli di lavoro trasmessi dal CAI Formando il personale di accoglienza (con arricchimento DB) Registrando sul FSE dati clinici ed eventi Trasmettendo al repository i referti FSE Repository Referti

24 LE PAROLE CHIAVE 1.Programmazione 1. Gestione malato post acuto proveniente da Strutture per Acuti 2. Sanità d iniziativa di 5 percorsi assistenziali cronici (diabete, ictus, BPCO, scompenso cardiaco, ipertensione). 2.Fabbisogno Diabete prevalenza circa 5% (stimati casi ASL Roma/A) - incidenza 6-10 su (stimati nuovi casi ogni anno) Ictus prevalenza 4,66-7,33% (classe di età superiore ai 65 anni) - incidenza 0,2% (stimati nuovi casi ogni anno) BPCO prevalenza circa 6% (stimati casi ASL Roma/A) Scompenso cardiaco prevalenza circa 1% (stimati casi ASL Roma/A) - 0,2% (stimati nuovi casi ogni anno) Ipertensione prevalenza 20% (stimati casi ASL Roma/A) - incidenza 5% (stimati nuovi casi ogni anno)

25 LE PAROLE CHIAVE 3. Azioni e Cronoprogramma Avvio del progetto Presa in carico dei pazienti post acuti Attivazione della sanità d iniziativa attraverso la presa in carico pro attiva di 5 percorsi di patologia diabete, ictus, BPCO, scompenso cardiaco, ipertensione Potenziamento strutture intermedie

26 LE PAROLE CHIAVE 4. Valutazione Epidemiologica ed Economica Malati acuti 20% casi Costo giornata degenza circa 1.700,00 euro al giorno presso strutture per acuti Malati cronici 80% casi Costo giornata degenza circa 200,00 euro al giorno presso strutture intermedie

27 RUOLO DISTRETTO GESTIONE CRONICITA Medico di Distretto Collabora con il coordinatore del modulo alla realizzazione del percorso Favorisce l attività di formazione del personale coinvolto anche attraverso lo strumento degli audit Favorisce l attività di comunicazione Collabora alla stesura e revisione sistematica del percorso Collabora alla costruzione di reti di servizi e alleanze per la gestione integrata del paziente

28 RUOLO DIPARTIMENTO PREVENZIONE GESTIONE CRONICITA Medico del Dipartimento di Prevenzione Monitorizza l intero percorso Monitorizza i dati epidemiologici della zona di riferimento Collabora con il coordinatore del modulo alla realizzazione del percorso Favorisce l attività di formazione del personale coinvolto anche attraverso lo strumento degli audit Progetta e Verifica gli strumenti di comunicazione Valuta il processo e l esito di sistema utilizzando i set di indicatori prefissati Collabora alla stesura e revisione sistematica del percorso Collabora alla costruzione di reti di servizi e alleanze per la gestione integrata del paziente Realizza gli interventi di promozione della salute eprevenzione

29 IL NUOVO MEDICO DELLA PREVENZIONE

30 PER LA VOSTRA ATTENZIONE Angelo Barbato Direttore UOC Controllo di Gestione e Piananificazione ASL Roma A Medico della Prevenzione

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