ATTI. Il case management Infermieristico ed Ostetrico: la presa in carico e la continuità. dell assistenza ai cittadini

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1 U.O rg.va Dirigenziale Complessa A.I.C.M. Associazione Infermieri Direzione Servizio Infermieristico Collegio IPASVi di Roma Professioni Sanitarie per Case manager Italia Tecnico e Riabilitativo l Assistenza Infermieristica ed Ostetrica Policlinico S.Orsola-Bologna Corso di formazione in materia di costruzione, disseminazione ed implementazione di percorsi diagnostici terapeutici e assistenziali Il case management Infermieristico ed Ostetrico: la presa in carico e la continuità dell assistenza ai cittadini ATTI Roma 5 e 6 Novembre 2009 CONSIGLIO NAZIONALE DELLE RICERCHE VIA DEI MARRUCINI SNC - AULA CONVEGNI 1

2 PROGRAMMA OBIETTIVI OBIETTIVI Nell ambito degli scenari futuri della società e della sanità, gli infermieri e le Ostetriche rappresentano una risorsa strategica per la salute delle persone, svolgendo ruoli chiave sempre più importanti nel garantire l'erogazione di servizi sanitari di elevata qualità. L evento si propone di: descrivere il modello assistenziale del case manager sviluppato in Italia e all estero descrivere le competenze necessarie all infermiere/ostetrica Case manager che opera nel contesto territoriale ed ospedaliero DESTINATARI Infermieri, Ostetriche (n. 300) SEGRETERIA SCIENTIFICA Dr.ssa Degrassi, Dr. D Urso, Dr. Rocco, Dr.ssa Pellegrini, Dr.ssa Pulimeno, Dr. Chiari, Dr.ssa Leto, Dr.ssa C. Biavati Dr.ssa L. Marano, ICM Arcangeli, D.rssa Porcelli, Dr.ssa Giorgi RELATORI On. F. Fazio, Sottosegretario Ministero del lavoro, della Salute, e delle Politiche sociali On. P. Marrazzo: Governatore Regione Lazio On. S. Belviso: Assessore alle Politiche Sociali del Comune di Roma Dr.ssa T. Petrangolini: Segretario Generale Cittadinanza Attiva Dr. C. Clini.: Direttore Generale ASP Lazio Dr.ssa F. Degrassi: Direttore Generale ASL RM B Dr. D Urso, Direttore Sanitario ASL ROMA B Dr. G. Rocco: Presidente Collegio IPASVI di Roma e Vice Presidente Federazione Nazionale Collegi IPASVI Dr.ssa M. Guana, Presidente Federazione Nazionale dei Collegi delle Ostetriche Dr.ssa M.G. Pellegrini, Presidente Collegi delel Ostetriche di Roma Dr. P. Bartoletti, presidente FIMMG Regione Lazio Dr.ssa A. Leto: Direttore U.O.D.C. PSAIO Dr. P. Chiari, responsabile del centro studi EBN ICM Shula Lev - Israele Dr.ssa C. Biavati, Resp.le Progetto ICM Policlinico S.Orsola di Bologna, Direzione (SITR) Policlinico S.Orsola Dr.ssa L. Marano, Resp.le Area Formazione UODC PSAIO, Resp.le Progetto ICM ASL ROMA B ICM E. Arcangeli, Presidente Associazione Case Manager Italia Rappresentanti OO.SS.: CGIL, CISL, UIL I giornata (ore ) I Sessione IL MODELLO ASSISTENZIALE DEL CASE MANAGER INFERMIERISTICO ED OSTETRICO Moderatore: Dr.ssa A. Leto, Dr.ssa Pulimeno Registrazione partecipanti Apertura dei lavori Dr.sa Flori Degrassi Il modello case manager infermieristico ed ostetrico come strategia aziendali per l assistenza alla Persona Dr.ssa A. Leto Il progetto formativo Infermieri/Ostetriche case manager: l esperienza romana Dr. ssa L. Marano Il progetto formativo Infermieri/Ostetriche case manager: l esperienza bolognese Dr.ssa C. Biavati Il profilo dell ICM: coordinamento di professionalità e risorse ICM E.. Arcangeli Prospettive, aspettative e risultati clinici assistenziali: ICM D. Gazzineo Educazione terapeutica e ICM Dott.ssa O. Valentini dibattito pausa pranzo 2

3 14.30 prospettive, aspettative e risultati organizzativi Dr. P. Chiari esperienza ICM in Israele ICM S. Lev TAVOLA ROTONDA: La continuità assistenziale e l integrazione ospedale-territorio: un modello per l integrazione e lo sviluppo professionale Moderatore: Dr. G Rocco Intervengono: On. F. Fazio, On. P. Marrazzo, On. S. Belviso, Dr.ssa T. Petrangolini, Dr. C. Clini, Dr.ssa F. Degrassi, Dr. D Urso, Dr.ssa M. Guana, Dr. P. Bartoletti, Dr.ssa A. Leto, Dr. P. Chiari, Dr.ssa Arcangeli, Presidente Associazione Case Manager Italia, Rappresentanti OO.SS.: CGIL, CISL, UIL Dibattito e chiusura lavori II giornata (ore ) II Sessione I PERCORSI ASSISTENZIALI PER LA CONTINUITÀ DELLE CURE INFERMIERISTICHE: l esperienza romana e bolognese Moderatore: P. Chiari, Dr. Casciato, Dr.ssa Pellegrini Il case manager pediatrico ICM V. Salerno Il case manager nell Assistenza Domiciliare ICM V. De Biase Il case manager medico ICM S. Di Berardino Il case management pediatrico ICM E. Bascelli Il case management chirurgico ICM N. Forlani Il case management medico ICM A. Lattanzi coffee break Il case management nell Infermieristica Comunitaria Dr.ssa N. Oliva Il case management per i pazienti in stato vegetativo persistente ICM. G. Grillo Il case management nella disabilità degli adulti ICM D. Angelini Il case management ostetrico OCM S. Proietti dibattito valutazione dell apprendimento e gradimento corso chiusura dei lavori 3

4 SOMMARIO I Sessione IL MODELLO ASSISTENZIALE DEL CASE MANAGER INFERMIERISTICO ED OSTETRICO Moderatore: Dr.ssa A. Leto, Dr.ssa Pulimeno Il modello case manager infermieristico ed ostetrico come strategia aziendali per l assistenza alla Persona Dr.ssa A. Leto Il progetto formativo Infermieri/Ostetriche case manager: l esperienza romana Dr. ssa L. Marano Il progetto formativo Infermieri/Ostetriche case manager: l esperienza bolognese Dr.ssa C. Biavati Prospettive, aspettative e risultati clinici assistenziali: Prospettive, aspettative e risultati organizzativi Esperienza ICM in Israele ICM D. Gazzineo Dr. P. Chiari ICM S. Lev giornata (ore ) II Sessione I PERCORSI ASSISTENZIALI PER LA CONTINUITÀ DELLE CURE INFERMIERISTICHE: l esperienza romana e bolognese Moderatore: P. Chiari, Dr. Casciato, Dr.ssa Pellegrini Il case manager pediatrico: Case management nel bambino con malattia cronica e processo del piano educativo ICM V. Salerno Il case manager nell Assistenza Domiciliare Il case manager medico Il case management pediatrico Il case management chirurgico Il case management medico Il case management nell Infermieristica Comunitaria ICM V. De Biase ICM S. Di Berardino ICM E. Bascelli ICM N. Forlani ICM A. Lattanzi Dr.ssa N. Oliva Il case management per i pazienti in stato vegetativo persistente Il case management nella disabilità degli adulti ICM. G. Grillo ICM D. Angelini Il case management ostetrico OCM S. Proietti 4

5 Il modello Case Manager infermieristico ed ostetrico come strategia aziendale per l assistenza alla Persona Antonella Leto 1 Benvenuti a questo nostro primo Convegno Nazionale sul modello di Case Management Infermieristico e Ostetrico organizzato insieme a partner eccellenti: l A.O. S. Orsola Malpighi di Bologna, che prima di noi ha adottato il Case Management come strategia aziendale, le Federazioni dei Collegi Infermieri e Ostetriche, l Associazione Nazionale Case Manager. E un onore per me aprire questa giornata per illustrare il disegno che è sotteso nell evoluzione del progetto di Case Management nella ASL Roma B. Gli obiettivi che ci siamo posti, come direzione assistenziale e strategica aziendale, sono stati ambiziosi, ma tutti noi siamo stati convinti fin dal principio, che nulla è impossibile, quando si crede veramente in un cambiamento. Adottare il modello di Case Management, è stata una scelta impegnativa, ma anche densa di emozioni, che si sono nel tempo succedute: rammento solo a tutti noi, l entusiasmo condiviso con la collega Marano, responsabile della formazione della UODC PSAIO, per la stesura del progetto generale, l adesione da parte della Direzione Strategica dell iniziativa e i relativi provvedimenti amministrativi adottati, la selezione degli infermieri e dell ostetrica, per l adesione al progetto, l esposizione dei project work finali e la cerimonia con cui i nostri colleghi hanno ricevuto la spilletta con il logo dei Case Manager, i colloqui con molti di loro, quando mi hanno rappresentato i loro dubbi, le loro perplessità e idee travolgenti e innovative per il nuovo progetto. Il titolo che abbimo scelto per questo corso è significativo di come la nostra Azienda, ha condiviso, negli obiettivi e nelle scelte strategiche, la considerazione che la Persona assistita è il centro dell organizzazione, sia nel mantenimento del proprio stato di salute, che nei risvolti dei sistemi di cura, di assistenza e di riabilitazione propri di un Paese civile e attento ai bisogni dei Cittadini. Nel 2007, la nostra struttura Dirigenziale Complessa Professioni Sanitarie Assistenza Infermieristica e Ostetrica, ha collaborato attivamente nella scrittura del nostro Atto Aziendale, esplicitando nella Mission del Dipartimento di Assistenza alla Persona, l adozione del modello del Case Management quale risposta assistenziale organizzata nei confronti del cittadino-utente:. Garantisce il raggiungimento degli standard assistenziali coerenti con il principio della globalità dell approccio all utente e della presa in carico del bisogno assistenziale, in un ottica di rete umanizzante e di collegamento con le altre professionalità. Assicura la risposta ai bisogno dell individuo e della famiglia, attraverso, la valutazione della complessità assistenziale, utilizzando la metodologia della pianificazione propria del processo di nursing, la valutazione multidimensionale dei bisogni e di quelli propri delle professioni sanitarie coinvolte, documentando i processi e le relative attività di competenza, e del personale di supporto. Per raggiungere tale obiettivo, utilizza il Case management, come strumento per ricondurre all unitarietà gli interventi necessari a mantenere lo stato di salute. Il dipartimento garantisce direttamente il percorso formativo e di aggiornamento delle diverse professioni in esso rappresentate 2 Se analizziamo inoltre la nomenclatura del Dipartimento di Assistenza alla Persona, di cui la UODC PSAIO fa parte, ritroviamo altre due professioni sanitarie, la Professione della Riabilitazione e la Professione di Assistenza Sociale, che per Mission e modalità operative, condividono la presa in Carico e la continuità assistenziale quali fondamentali elementi nell erogazione della cure/prestazioni. Non a caso la scelta della denominazione di Dipartimento dell Assistenza alla Persona e non Dipartimento delle Professioni Sanitarie, indica inequivocabilmente l aggregazione funzionale di strutture professionali che 1 ASL Roma B Direttore Unità Organizzativa Dirigenziale Complessa Professioni Sanitarie Assistenza Infermieristica e Ostetrica : 2 Atto Aziendale ASL Roma B

6 collaborano e si coordinano per fornire risposte integrate e di rete alla Persona, rigettando modelli organizzativi basati su strutture monocratiche e arcaiche: solo la dimensione della multi professionalità e l integrazione tra i servizi aziendali è l unica risposta possibile per superare logiche di autoreferenzialità che molti professionisti ancora perseguono. Una moderna Azienda Sanitaria, che desidera realmente soddisfare i bisogni della propria popolazione, per mantenere intatto il sistema di protezione della salute pubblica, si dota di Professionisti che curano il lavoro di gruppo e il rispetto verso tutte le componenti dell organizzazione, che prediligono il contributo professionale di ogni operatore per la specificità di cui è portatore, e rigettano corporativismi categoriali, che non aiutano alla costruzione di un sistema sanitario nazionale e regionale innovativo e degno di fiducia da parte del cittadino. Una premessa si rende necessaria per comprendere la complessità presente sia nella struttura territoriale che nei numeri di riferimento che interessano la ASL Roma B. La nostra Azienda Territoriale, vanta numerosi primati: 1. tra le ASL di Roma e Provincia ha il maggior numero di abitanti sia in senso assoluto che per Km (abitanti censiti al = ) 2. il III Distretto ha il più alto numero di residenti nel Comune di Roma ( , dati Istat 2007), 3. Nella ASL Roma B esiste il più basso indice tra n di posti letto per abitanti, aggirandosi a 2,2 p.l/1000 ab Nel I Distretto aziendale (V Municipio di Roma), insiste il Polo Penitenziario di Rebibbia la cui attività sanitaria è stata acquisita per effetto del DPCM 1 Aprile al SSR (la popolazione reclusa si aggira avvicendandosi, a circa unità) 5. Nel territorio della ASL Roma B è stanziato il 40% della popolazione nomade della città di Roma 6. E presente un elevato numero di casi di SLA assistiti a domicilio (l incidenza paesi occidentali è di circa 2-2,5 casi per abitanti/anno, la prevalenza è di circa 6-8 casi per abitanti. Valori attesi sono 42-56, i casi in carico presenti nel nostro territorio sono circa 22e sono in progressivo aumento) Tali particolarità hanno indotto una profonda riflessione dell organizzazione sanitaria promuovendo scelte di prossimità nei confronti del cittadino predisponendo cambiamenti radicali nella struttura della ASL Roma B. L obiettivo che abbiamo voluto perseguire in questi anni è stato quello di costruire un sistema di cure: Appropriate, secondo il bisogno espresso e non espresso, eliminando prestazioni ridondanti e di dubbia efficacia; Economiche, secondo un equa ripartizione delle risorse presenti nell organizzazione, funzionale all intensità del problema di salute/malattia espresso; Trasparenti, secondo il principio della leggibilità dell organizzazione assistenziale, riducendo i gap comunicativi e informativi con la popolazione; Sostenibili, al fini di evitare sperequazioni e diseconomie che mettessero in difficoltà il mandato istituzionale; Accessibili a tutti i cittadini, promuovendo la prossimità e l omogeneità delle prestazioni su tutto il territorio, per ridurre il senso di impotenza della popolazione di fronte alle lungaggini e alla farraginosità della macchina sanitaria. Non posso non tenere inoltre in considerazione, le difficoltà e i momenti di scoraggiamento, che ci sono stati negli ultimi anni, anche in relazione alle pressanti scelte indotte dal piano di rientro della Regione Lazio: abbiamo assistito a scelte riorganizzative, necessarie per ricondurre all appropriatezza le prestazioni di quest azienda, ma abbiamo anche assistito alla progressiva riduzione delle risorse professionali, indispensabili all erogazione delle prestazioni. 3 Media nazionale attesa 3,5 p.l./1000 ab 4 Modalità, i criteri e le procedure per il trasferimento al Servizio sanitario nazionale delle funzioni sanitarie, delle risorse finanziarie, dei rapporti di lavoro, delle attrezzature, arredi e beni strumentali relativi alla sanità penitenziaria" in attuazione dell'articolo 2, comma 283, Legge 24 dicembre 2007, n

7 In un sistema in cui l efficenza organizzativa, deve ancora farsi strada, abbiamo provato a costruire con ogni nostra forza, l efficacia degli interventi sanitari: il modello di Case Management è stato in questo contesto una sfida per migliorare il nostro sistema di cure nei confronti della nostra popolazione. Le risposte messe in campo dell organizzazione sono stati coerenti con il modello di presa in carico del Cittadino, orientando in questi 4 anni la costruzione, mattone dopo mattone, di strutture e percorsi facilitanti non solo l accesso nell organizzazione sanitaria, ma anche il suo sviluppo e dimissione dal contesto sanitario. La nostra Organizzazione Infermieristica e Ostetrica è stata costantemente sostenuta dalla Direzione Strategica, che ha favorito scelte formative e organizzative coerenti con il principio dell appropriatezza, prediligendo per le professioni infermieristiche e Ostetriche responsabilità gestionali di linea assistenziale che garantissero risultati assistenziali visibili e duraturi nel tempo. Ripercorrendo in questi ultimi 4 anni i risultati conseguiti in termini di riorganizzazioni strutturali e processuali dobbiamo annoverare i seguenti goal espressione reale della presa in carico e continuità assistenziale: 1. La riorganizzazione nel Presidio Ospedaliero Sandro Pertini delle attività di ricovero dei propri cittadini secondo l intensità di cura nelle aree di degenza medica e chirurgica, a gestione infermieristica; 2. La riorganizzazione dell Area Ostetrico/ginecologica a completa gestione della professione Ostetrica, che si occupa della presa in carico assistenziale dall ingresso della donna dal Pronto Soccorso, fino alla sua dimissione; 3. Apertura del Week Hospital in area chirurgica, del Day Service e dei PAC per patologia; 4. Apertura dell Osservazione Breve Intensiva e ristrutturazione architettonica del Pronto Soccorso dell Ospedale S. Pertini; 5. Istituzione dell OBI Pediatrico in prossimità del Reparto di ricovero, per migliorare la logistica dei piccoli ospiti e delle loro famiglie in ambienti dedicati, diversi dal Pronto Soccorso centrale; 6. Organizzazione dell area di degenza Medica per nuclei assistenziali con Infermieri/Medici di riferimento per le Persone Assistite e la famiglia per tutta la durata del ricovero 7. Completa apertura di 13 Ambulatori Infermieristici sul territorio Aziendale, per complessive prestazioni annue 8. Ridefinizione dell offerta dell assistenza nelle cure domiciliari, con la creazione del Servizio Infermieristico domiciliare; 9. L evoluzione del Progetto Bambino cronico nelle Scuole, le cui prestazioni sono in carico agli infermieri della Medicina Preventiva dell Età Evolutiva; 10. Definizione dei percorsi di accompagnamento alla nascita con elevata integrazione territorio (consultori familiari)/ospedale; 11. Riorganizzazione dei processi di accoglienza/front-office/ nei servizi ad accesso diretto da parte della popolazione (CSM, Consultori Familiari, Servizi Vaccinali, Cure Domiciliari, Handicap Adulti, Protesica, Medicina Legale, ), a carico prevalente della professione infermieristica. Tali innovazioni necessitano però di una costante attenzione da parte di professionisti esperti che proteggano quella parte della popolazione che si ritrova in condizione di fragilità, di svantaggio sociale, o che si ritrova solamente disorientata tra le tortuosità dei percorsi di cura e assistenziali. La Regione Lazio nella stesura del Piano Sanitario Regionale, in numerosi passaggi circoscrive chiaramente la funzione del Case Manager quale risorsa necessaria a perseguire gli interventi di integrazione e di efficacia previsti dal piano stesso. 3c) Centri di Assistenza Domiciliare, Assistenza Domiciliare integrata: l individuazioneall interno dell equipe multi professionale di un responsabile del caso (case manager), che in collaborazione con il MMG, orienta e coordina gli interventi in base a quanto definito dal PAI, compresa l assistenza protesica e farmaceutica 3d) Cure intermedie (presidi territoriali di prossimità - residenze sanitarie assistenziali hospice) affinchè tale funzione possa essere compiutamente esercitata è necessario che sia garantita la continuità assistenziale, intesa come attivazione di specifici percorsi di cura attraverso l adozione di strumenti di 7

8 raccordo tra i diversi ambienti assistenziali, quali l utilizzo della valutazione multidimensionale (VMD) e la conseguente adozione di piani assistenziali individualizzati (PAI) con la finalità di restituire alla persona migliori condizioni di qualità di vita ottenibili anche facendo ricorso, laddove necessario al case manager.omissis.. Su queste basi la Regione Lazio propone l introduzione di un nuovo ambito assistenziale a livello distrettuale i Presidi Territoriali di Prossimità (PTP), strutture a vocazione multifunzionale e a gestione multi professionale (con particolare valorizzazione della figura dell infermiere case manager) 3e) Infermiere di Comunità e Ambulatorio Infermieristico l attivazione a livello distrettuale di un servizio di assistenza infermieristica a livello di comunità, intesa come un insieme di soggetti che condividono aspetti significativi della propria vita e che perciò sono in rapporto interdipendenza sviluppano un senso di appartenenza e possono intrattenere le loro relazioni fiduciarie, prevede la presenza di più figure infermieristiche (a seconda della dimensioni e delle caratteristiche del distretto) costantemente presenti nella comunità e da questi riconosciute, collaboranti con i professionisti e con le risorse presenti nel territorio. La funzione dell infermiere di comunità consiste nella presa in carico globale della situazione di bisogno attraverso un processo che vede una modulazione variabile dei seguenti elementi.case management e messa in rete dei servizi. Gli Ambulatori Infermieristici prevedono la presa in carico della persona attraverso la valutazione del bisogno di assistenza, l uso di strumenti di pianificazione per obiettivi e di adeguati strumenti informativi (cartella infermieristica. Assolvono alla funzione dell infermieristica in ambito comunitario, in un ottica di multidisciplinarietà; essi si integrano nei processi distrettuali, e qualora i bisogni dell assistito richiedano una forte integrazione socio sanitaria, prevedono l utilizzo di metodologie per la Valutazione Multidimensionale(VMD) contribuendo alla stesura del PAI 4b2)Razionalizzazione, sviluppo e riqualificazione dell offerta ospedaliera la riconversione dei posti letto per acuti in esubero in posti letto per lungodegenza, a degenza infermieristica e in RSA per l incremento delle attività dedicate alla post-acuzie risultanti carenti e strategicamente rilevanti nell ambito di della ridefinizione di reti di assistenza va sottolineata, l importanza di focalizzare l attenzione sulla medicina interna. Occorre promuovere un nuovo e più robusto modello organizzativo assistenziale in tale ambito 4.b6) Riassetto organizzativo dell attività assistenziale-l organizzazione per intensità di cura in questo scenario appare chiara l esigenza del superamento del sistema di cura incentrato sulle tradizionali discipline mediche e di evolvere verso un organizzazione flessibile dell assistenza, che garantisca una presa in carico globale del paziente oltrepassando l approccio clinico d organo, considerato in questo contesto eccessivamente riduzionista. I mutamenti che hanno interessato negli ultimi anni la professione infermieristica hanno reso disponibili competenze in grado di realizzare un profilo di assistenza non più di tipo prestazionale ma avanzato, per la gestione complessiva dei bisogni assistenziali.. Questo modello organizzativo risulta particolarmente funzionale allo sviluppo e all utilizzo dei percorsi clinici integrati. Allegati al Piano Sanitario Regionale E- Rete oncologica: fondamentale sarà l attività di formazione del personale perché assimili adeguatamente la nuova organizzazione. In particolare sarà curata la figura del Case Manager a cui sono dedicate iniziative descritte nella parte della formazione del presente allegato. Una figura chiave di questa nuova forma i assistenza in rete è il Case Manager o referente per la continuità assistenziale che non va considerato come un nuovo profilo professionale che si sovrappone all esistente, ma come coerente cambiamento da un lavoro per compiti ad uno per obiettivi da parte dei responsabili dell assistenza. G-Percorso nascita: Il percorso nascita ha il consultorio familiare (CF) come primo riferimento, in stretta integrazione con gli altri servizi territoriali, con i reparti ospedalieri di ostetricia e neonatologia, con il servizio sociale, inserisce la donna nel percorso che intende pianificare la gravidanza o è in gravidanza 8

9 Concludo la presentazione della giornata, per richiamare l attenzione dei presenti, sui risultati e sugli esiti sulla salute delle persone assistite che si sono ottenuti in realtà come l A.O. S. Orsola di Bologna e la ASL Roma B: entrambe hanno condiviso un percorso di implementazione della funzione del Case Manager e le relazioni che si succederanno, sono la testimonianza di processi di cambiamento in atto e futuri. Il mio auspicio è che al di là del governo politico regionale, sia indubbio che i processi di cambiamento innescati non vengano interrotti e possano trovare conclusione, realizzando un servizio sanitario rispettoso dei cittadini che lo finanziano. Proprio la rilevanza che gli utenti attribuiscono alla dimensione del prendersi cura, spiega l alto apprezzamento dato a tutti quei segni di attenzione, premura, empatia, rispetto, solidarietà che i pazienti ricevono troppo spesso avaramente nelle occasioni di contatto con i servizi sanitari. 5 Bibliografia: 1. Proposta di Piano Sanitario Regione Lazio Atto Aziendale ASL Roma B Paolo Chiari et al. Studio per documentare l esperienza dell inserimento degli infermieri case manager in reparti per acuti e post acuti: il punto di vista degli operatori, dei pazienti ed i risultati clinico-organizzativi Assistenza infermieristica e Ricerca, 2008, 27, 4 4. P. Chiari, A. Santullo L'infermiere case manager Ed. Mc Graw.Hill 2001 Il progetto formativo Infermieri/Ostetriche case manager: l esperienza romana Dr. ssa L. Marano 6 Buongiorno a tutti, e in particolar modo a chi per voler migliorare e condividere le proprie conoscenze è giunto da fuori Regione/Italia e quindi affrontato un viaggio faticoso e oneroso! Ringrazio il mio Direttore per aver illustrato in maniera così eccellente il percorso e lo spirito che ci anima nel svolgere il nostro lavoro, il nostro servizio alla comunità tutta. Prima di addentrami nello specifico della relazione di cui tratterò, permettetemi di illustrarvi molto succintamente l Area di cui mi occupo dal Nel 1995 è stato deliberato il Servizio Assistenza Infermieristica, il quale, oltre ad altri compiti, gli sono stati attribuiti quelli relativi alla formazione e aggiornamento del personale ad esso afferente. Alla fine del 1998 il Servizio, già Dipartimento nel 2000, si è dotato di una coordinatrice di tutte le attività formative, un Settore in staff alla Direzione del Servizio, deputata alla: -rilevazione bisogni formativi - progettazione, pianificazione, programmazione, organizzazione e gestione degli eventi formativi. Con il recente Atto aziendale (2007) tale area si è evoluta connotandosi non solo come supporto alle scelte strategiche aziendali dell area infermieristica ed ostetrica ma anche come importante leva determinante allo sviluppo del capitale umano presente in Azienda e pertanto la resp.le dell AREA FORMAZIONE E SVILUPPO PROFESSIONALE: Assicura il raggiungimento degli obiettivi di budget, nell ambito della propria competenza, previsti dall U.Org.va Dirigenziale Complessa Professioni Sanitarie per l Assistenza Infermieristica ed Ostetrica su delega del direttore S.A.I. e del Direttore Generale, provvede alla firma degli attestati dei partecipanti ad eventi formativi: discenti e docenti. E referente ECM 5 Proposta Piano Sanitario Regionale pag CPSE Infermiere, Resp.le Area formazione e sviluppo professionale U.O.D.C.P.S.A.I.O. ASL ROMA B 9

10 Rileva i fabbisogni formativi in collaborazione con i Coordinatori Infermieristici/ostetriche delle Aree Infermieristiche Ospedaliere e Territoriali Predispone annualmente (entro dicembre del precedente anno solare) il piano formativo per il personale: infermieristico, ostetrico e di supporto, anche sulla base delle richieste di collaborazione dei Responsabili di Servizio/Presidio/Distretto/Dipartimento/Area Formazione Aziendale e dopo consultazione dei Coordinatori delle Aree Infermieristiche Ospedaliere e Territoriali Progetta, pianifica, programma, organizza e gestisce gli eventi formativi diretti al personale infermieristico ed ostetrico sia intra, sia extra aziendale Assicura l'ottimale organizzazione degli eventi formativi Contribuisce alla definizione degli standard ed alla individuazione degli indicatori della valutazione d impatto degli interventi formativi; Partecipa alle riunioni del Comitato Infezioni Ospedaliere, in qualità di Coordinatore Gruppo di lavoro permanente sulla Formazione del CIO stesso Assicura efficacemente l inserimento e la validazione di eventi formativi nel Sistema ECM Assicura l efficacia e l efficienza degli interventi di formazione ed aggiornamento del personale, tramite la valutazione del gradimento dell offerta formativa da parte dei partecipanti e di capacità didattica del corpo docente (performance) Assicura periodicamente flussi informativi con la U.Org.va Formazione Aziendale Verifica la partecipazione del personale ad eventi formativi extrasede (sponsorizzazioni) Assicura il monitoraggio periodico dei bisogni formativi, anche attraverso le segnalazioni degli operatori Cura la segreteria organizzativa/scientifica degli eventi formativi intra ed extra aziendale, a livello nazionale, regionale e locale Concorre ad evidenziare con il Direttore del Servizio Assistenza Infermieristica, figure professionali da inserire nell attività di tutoraggio supportare la Direzione della U. Org.va nei Piani di sviluppo, avviamento ed inserimento del personale proporre alla Direzione della UOC SAI progetti per l'attivazione di percorsi di formazione e sviluppo professionale, nonchè sistemi per la divulgazione/diffusione delle evidenze scientifiche necessarie allo sviluppo di una pratica clinico-assistenziale evidence-based; OBIETTIVI STRATEGICI E ATTIVITA Dal 1999 la formazione e l aggiornamento del personale ha conseguito un potente sviluppo attraverso la realizzazione di momenti formativi interni ed esterni all Azienda inseriti in un processo esteso e rivolto all aggiornamento continuo, in linea con gli importanti mutamenti in campo normativo sanitario nazionale e regionale. Metodologia didattica utilizzata negli eventi formativi: - lezioni frontali e interattive, discussione in plenaria, lavori a piccoli gruppi, - valutazione iniziale delle competenze - valutazione dell apprendimento: formativa e sommativa - valutazione del gradimento del corso da parte dei partecipanti - valutazione gradimento performance dei docenti/relatori Tipologia dei corsi in regime obbligatorio/facoltativo: seminari, convegni, corsi di aggiornamento e di formazione, organizzazione di stages, corsi teorico-pratici. Dal 2007 l Area formazione oltre a garantire uno standard di aggiornamento sulle procedure assistenziali si è indirizzata allo sviluppo e miglioramento delle performance dei professionisti afferenti alla UODC PSAIO 10

11 nell ottica di rispondere alla sempre maggiore richiesta di efficienza da parte del cittadino utente. Orientandosi quindi sia verso il cliente esterno che quello interno seguendo il modello della presa in carico: assistenziale : verso i cittadini con il modello del case management infermieristico e ostetrico, che già è stato spiegato esaustivamente dal mio direttore nella relazione precedente Professionale: verso i professionisti che afferiscono alla UODC PSAIO, tramite il modello del mentoring con l obiettivo di facilitare l ingresso del personale infermieristico e di supporto nuovo assunto e far conseguire il più alto grado di operatività e autonomia in relazione alle funzioni assegnate La strategia formativa che si è perseguita ha previsto la messa in atto di diverse tappe: 1 (dicembre 2006)sensibilizzazione alfabetizzazione del personale rispetto alla presa in carico assistenziale tramite n. 2 seminari sul modello del case management 2 (Giugno 2008) bando interno per l individuazione e la formazione di infermieri/infermieri pediatrici/ostetriche per la funzione di case manager (riservato ai dipendenti di ruolo e a tempo pieno inquadrati nel Profilo Professionale di Collaboratore Professionale Sanitario, Cat. D ). L ammissione al corso era vincolata al superamento di una selezione basata sulla valutazione di un Project Work, sulla valutazione del curriculum, e sulla base di un colloquio. Requisiti specifici per partecipare al Bando: impegno a frequentare una formazione specifica obbligatoria comprensiva di stage extra regionale, disponibilità ad effettuare le funzioni propri del Case Manager, anzianità di servizio nel profilo di appartenenza da almeno 3 anni presso le strutture aziendali della ASL RM B e presenza nella U.O. di appartenenza da almeno due anni; Impegno ad effettuare tale attività dalla data di assegnazione dell incarico per ulteriori due anni, secondo la modalità definita dal CCNL comparto Sanità, art. 21, al comma 1. Il Bando ha durata biennale e il personale risultato idoneo sarà chiamato in funzione dei percorsi attivati. (giugno 2008), Tab.1 3 attuazione (ottobre 2008) progetto formativo Case manager Infermieristico/Ostetrico (già inserito nel PFA anno 2008)tramite: 1. (ottobre-novembre 2008) Corso teorico-pratico (di sviluppo delle competenze per esercitare la funzione di infermiere/ostetrica case manager (n. 27 unità) in reparti di degenza o Percorsi Clinico- Assistenziali in ambito territoriale (accreditato ECM), di 112 ore di teoria, 1 giornata di feed-back e presentazione progetti finale, e lo stage pratico presso l Azienda Ospedaliera S. Orsola-Malpighi di Bologna (febbraio-marzo 2009, cinque giorni di stage cadauno). L organizzazione del corso è articolata in 5 moduli base ( a cura dei colleghi del Policlinico S.Orsola di Bologna) più un modulo sui servizi territoriali romani a cura della Resp.le Infermieristica di Distretto Dr.ssa Oliva che nella giornata di domani presenterà la Sua relazione trattando Il case management nell Infermieristica comunitaria 2. (maggio 2009) certificazione competenze Case manager aziendali tramite cerimonia e organizzazione di un Seminario facoltativo Il case management Infermieristico ed Ostetrico: un modello assistenziale nell ASL ROMA B, al fine di condividere il percorso finora fatto con tutto il personale sanitario dell ASL ROMA B (Giugno 2009) ( a cura di Decathlon Consulting) corso di formazione per i Dirigenti Medici e Coordinatori Infermieristici per lo sviluppo di capacità di comunicazione e di collaborazione tra professionisti diversi nell ottica di implementazione della figura del ICM/OCM, che ha creato importanti momenti di confronto e di condivisione tra gli attori chiave per garantire una maggiore chiarezza sugli obiettivi complessivi e sugli impegni che ciascuno può e deve dare o ricevere e per accrescere la motivazione al gioco di squadra, infatti un clima supportivo e di dialogo favorisce l integrazione interpersonale e professionale ed ha un impatto determinante sui risultati operativi del servizio e sulla soddisfazione del paziente. Il programma formativo è stato di due giorni per un totale complessivo di 16 ore di formazione in aula. Alla fine delle due edizioni è stato costruito un decalogo dei valori e dei comportamenti condiviso con i componenti del gruppo il quale 11

12 ha richiesto di partecipare sempre a più corsi integrati tra le varie professionalità perché solo tramite il confronto attivo e creativo che ognuno di loro può esprimere liberamente il meglio di sé. 4 (novembre 2009) organizzazione del corso di aggiornamento Il case management Infermieristico ed Ostetrico: la presa in carico e la continuità dell assistenza ai cittadini che il Ns. Servizio ha voluto promuovere in collaborazione con il Collegio IPASVI di Roma, il SITR del Policlinico S.Orsola Malpighi e l'associazione Case Manager Italiana, al fine di discutere sulla rilevanza nell'organizzazione assistenziale della figura del Case manager Infermieristico ed Ostetrico cogliendo le varie esperienze di Roma, Bologna e di quella israeliana 5 (da giugno 2009 in progress ) attivazione percorsi clinico-assistenziali: DEA DIPARTIMENTO MEDICO DIPARTIMENTO TUTELA FRAGILITA DMITG: AREA PEDIATRICA, OSTETRICA, MEDICINA PREVENTIVA CAD CASA IRIDE AMBULATORI INFERMIERISTICI TERRITORIALI PROSPETTIVE FUTURE incontri di rinforzo per l anno 2010 al fine anche di verificare e seguire lo stato dell arte dell integrazione multidisciplinare in occasione dell introduzione della figura del case manager infermieristico ed ostetrico. Per rispondere alle aspettative sorte nei partecipanti a tale progetto formativo sono: - Stabilire un forte e chiaro mandato istituzionale per la creazione e attivazione della figura del ICM nelle UU.OO., coinvolgendo tutte le figure professionali esistenti nel dipartimento - Creare incontri formativi dipartimentali per la creazione di percorsi clinici assistenziali terapeutici - Costruire la mappa delle competenze del ICM nei diversi contesti clinici attivati Attivazione percorsi clinico-assistenziali nelle altre aree previste FORMAZIONE IN PROGRESS Avviso interno e corso di formazione case manager Avviso interno e corso mentoring Attuazione sperimentazione di Metodi e Tecniche di Immaginazione Guidata Corso sugli aspetti etico-giuridici della responsabilita professionale dell infermiere e dell'ostetrica Corso su significati e valori dei diversi credi religiosi e l assistenza infermieristica/ostretrica Corsi sul dolore in ospedale Corsi su psiconconcologia Concludendo tale relazione il mio ringraziamento di cuore va alla mia collega Adele Bentrovato che da sei anni condivide insieme a me i parecchi oneri ma anche soddisfazioni nell ambito di cui ci occupiamo con passione e dedizione e a tutti quei colleghi che quotidianamente si sforzano di tradurre in pratica e nei comportamenti la formazione ricevuta e a tutti Voi per avermi ascoltato. Una grande rivoluzione nel carattere di un solo uomo permetterà di realizzare un cambiamento nel destino di una nazione e condurrà infine a un cambiamento nel destino di tutta l umanità questo è l argomento della mia storia La nuova rivoluzione umana Daisaku Ikeda 12

13 Alcuni numeri.. RIEPILOGO ATTIVITÀ FORMATIVA UODC PSAIO area formazione e sviluppo professionale TOTALE EDIZIONI EVENTI FORMATIVI 345 TOTALE PERSONALE FORMATO 8578 TOTALE ORE DI LEZIONE 5548 TOTALE GIORNATE IMPIEGATE PER LA FORMAZIONE 1744 Tab. 1 SEDI DI PERTINENZA DEI CASE MANAGER FORMATI NEL 2008/09 N. DSM 1 DEA SALA GESSI 1 GERIATRICO 1 DEA 1 MED 4 AIT 4 CAD 7 PERCORSO SENOLOGICO 1 CHIR 2 SALA PARTO/CONSULTORI 1 PED 1 MED PREV 1 DTF 1 Bibliografia: 1. Proposta di Piano Sanitario Regione Lazio Atto Aziendale ASL Roma B L educazione Degli Adulti. Alberici Aureliana - Carocci Editore, Roma, La Dirigenza Infermieristica : manuale per la formazione dell infermiere con funzioni dirigenziali. --- CALAMANDREI C., ORLANDI C., McGraw-Hill, Milano,2002, 2a edizione. 5. Direttiva del Dipartimento della Funzione Pubblica Direttiva sulla formazione e la valorizzazione del personale delle pubbliche amministrazioni (13 dicembre 2001, G.U. del 31 gennaio 2002), detta Direttiva Frattini; 6. CCNL comparto sanità; in particolare C.C.N.L. 1998/2001 del del Comparto del Personale del S.S.N., art. 21 e C.C.N.L INTEGRATIVO del C.C.N.L del Comparto del Personale del Comparto Sanità, Capo VI, art Contratto integrativo aziendale del comparto a livello aziendale 13

14 Il progetto formativo Infermieri/Ostetriche case manager: l esperienza bolognese Dr.ssa Catia Biavati Il case management ha una lunga storia di forte impatto sulla tradizione dei servizi sanitari stranieri. Già dal 1900 si inizia a parlare di infermiere ed altri operatori sociali che coordinavano le cure per i malati mentali e per i feriti di catastrofi e che facilitavano l accesso al sistema di salute pubblica. In letteratura sono descritti numerosi modelli di case management che riguardano gli ambiti sociali, l assistenza sanitaria ed il nursing. I primi articoli fanno la loro comparsa su quella letteratura che si occupa dei servizi sociali dal lontano Il 1980 vede un incremento del numero di case management all interno del setting ospedaliero. Il desiderio di diminuire la durata della degenza dei pazienti ricoverati mantendo la qualità delle cure è stato portato avanti fortemente dall implementazione dei meccanismi dei nuovi rimborsi. Oggi, mantenere la qualità controllando i costi è il punto cruciale per il successo di ogni organizzazione sanitaria. Lo sforzo crescente per bilanciare qualità e costi all interno della sanità ha aumentato le domande dei servizi del case management. Un rapporto ufficiale dell American Association of Colleges of Nursing (2002) ha identificato un aumento della domanda di infermiere con competenze in case management sia per i pazienti ospedalizzati che per i pazienti ambulatoriali. La controversia sulle competenze e le conoscenze è sicuramente molto sentita. Per gestire efficacemente pazienti facenti parte di vari setting è essenziale che il case manager abbia conoscenze specifiche sul processo delle malattie, sulle modalità di trattamento acuto e riabilitativo, sui trattamenti farmacologici. La conoscenza delle strutture e delle risorse interne ed esterne all ospedale come pure delle dinamiche psicosociali, ambientali, famigliari, economiche e religiose che riguardano i pazienti e i loro famigliari sono importanti per pianificare e tessere un filo invisibile lungo il continuum dei servizi. Uno dei capitoli più dibattuti rispetto al ruolo del case manager è la formazione richiesta per la funzione. Etheredge definisce l infermiere case manager ideale, come un infermiere professionista che possiede un titolo accademico, che ha completato un corso aggiornato in valutazione clinica e che ha molti anni di esperienza in un campo specialistico. L American Nurses Association raccomanda un percorso di laurea e un anno di esperienza clinica come preparazione minima per un infermiere case manager. Ci sono pochi articoli che orientano sui programmi di Case Manager. Nella progettazione del programma i contenuti core del corso dovranno essere: le basi del Case Management, i ruoli del Case Manager, i piani di Case Management, la raccolta e l analisi dei dati di variazione, la gestione dei risultati, il miglioramento della qualità. Al termine del corso, i partecipanti dovrebbero essere in grado di esprimere le seguenti competenze: applicare modelli attuali di Case Management, assumere le responsabilità attinenti al ruolo, gestire gli aspetti economici attinenti alle cure sanitarie, pianificare le cure anche attraverso il coinvolgimento di altri professionisti, realizzare e valutare i piani di Care Management, valutare e rivedere la qualità delle cure, valutare i risultati (outcome) del Case Management, attivare le strategie proprie del Case Manager, coordinare e facilitare i processi. I programmi di formazione possono essere classificati in tre tipologie, in relazione alla sede ed alla durata: programmi certificati, programmi non certificati e programmi universitari. Nel 2002, presso l Azienda S.Orsola Malpighi di Bologna, è iniziata la formazione per Infermiere Case Manager, mediante corsi di tipo aziendale della durata di otto mesi, comprensivi di una parte teorica e di uno stage di tirocinio di quattro settimane, presso le Unità Operative che già avevano in organico la figura dell infermiere case manager. Dal 2008 la svolta: il corso è diventato Corso in Alta Formazione Universitaria ed è stato aperto anche alla professione ostetrica. La sfida futura sarà garantire il mantenimento delle abilità essenzialmente attraverso due sistemi: la certificazione periodica delle competenze e le strategie di formazione continua. 14

15 Bibliografia Brault. G.L., Kissinger, L.D. Case Management: Ambiguous at Best. Journal of Pediatric Health 5, n 4 (1991): Chiari P., Santullo A.,(2001). L infermiere case manager. McGraw Hill. Cohen E.L., Cesta T.G.,(2005). Nursing Case Management. Elsevier Mosby. Desimone, B.S. The case for Case Management. Continuing Care 7, n 7 (1988): O Connor, G.G. Case Management: System and Practice. Social Case-work: The Journal of Contemporary Social Work 69, n 2 (1988): Roberts-De Gennaro, Developing Case Management as a Practice Model. Social Case-work: The Journal of Contemporary Social Work 68, n 8 (1987): Prospettive, aspettative e risultati clinici assistenziali Domenica Gazineo Centro Studi EBN Direzione Servizio Infermieristico, Tecnico e Riabilitativo Azienda Ospedaliero-Universitaria di Bologna Policlinico S.Orsola-Malpighi ABSTRACT: Da qualche anno a questa parte le norme che regolano il funzionamento del Servizio Sanitario, sia a livello nazionale che regionale, richiamano sempre con maggiore frequenza concetti di qualità, appropriatezza, efficacia ed efficienza. Nasce dunque, non solo per dettati legislativi, ma anche come necessità sentita dai professionisti, l esigenza di migliorare i livelli di capacità di lettura e di risoluzione dei bisogni di salute dei cittadini. Uno dei modelli capace di rispondere a tutte queste esigenze è il case management. Il case management è una metodologia di gestione dell'assistenza sanitaria. Questa metodologia utilizza un processo di miglioramento dell'efficacia e dell'efficienza dell'assistenza basato sulla logica del coordinamento delle risorse da utilizzare per trattare la specifica patologia di un paziente coinvolgendo le diverse strutture e organizzazioni del sistema sanitario in cui si trova. L'approccio del Casa manager è quello di considerare i pazienti come entità che stanno vivendo un condizione di malattia su di un percorso spaziale-temporale predefinito. Si ha il passaggio da un ruolo esecutore ad un ruolo terapeutico anche attraverso la relazione che pensa un percorso di soluzione del problema individuale fino al ruolo di stimolo per la guarigione o la gestione autonoma. In termini professionali, il potere assunto dall'infermiere come esperto dotato di specifiche competenze diventa il requisito fondamentale per affrontare il ruolo del case manager, in quanto il governo del percorso clinico assistenziale è legato agli obiettivi da conseguire e valutabili in termini di efficacia, di efficienza e di qualità. La necessità di miglioramento continuo dei percorsi nel case management assegna un ruolo rilevante a tutte le attività di ricerca clinica e di misurazione e documentazione dell'assistenza. Domenica Gazineo 15

16 Prospettive, aspettative e risultati organizzativi: Il case management Infermieristico ed Ostetrico: prospettive, aspettative e risultati organizzativi Paolo Chiari Centro Studi EBN Direzione Servizio Infermieristico, Tecnico e Riabilitativo Azienda Ospedaliero-Universitaria di Bologna Policlinico S.Orsola-Malpighi La relazione presentarà le prospettive ed aspettative per l ICM nel panorama Internazionale, Nazionale e Aziendale (AOSP Bologna). L ICM nasce alla fine dell 800 con i primi programmi di integrazione e coordinamento dell assistenza sanitaria e sociale, si sviluppa primariamente come livello di Primary Nurse e solo successivamente come livello di Nurse Case Manager Nel panorama internazionale l ICM è consolidato in tutto il mondo anglosassone (dal Canada agli USA, dalla Gran Bretagna all Australia, ma anche Israele, Sud Africa, Honk Hong, Taiwan, Singapore, ecc.). Si afferma un cambiamento dall ICM generalista ad un ICM con forte specializzazione nel percorso di riferimento (manager + professional specialista) Nel panorama nazionale, dopo le prime esperienze del S.Orsola-Malpighi e dell Azienda USL della Città di Bologna nell ambito dei programmi di gestione dei pazienti nelle strutture dei Post Acuti e Riabilitazione Estensiva si è diffuso anche nei reparti per acuti e nei percorsi clinico-assistenziali dove è la figura indispensabile. A nostra conoscenza, in Veneto, Piemonte, Toscana, Friuli e Lazio si stanno avviando programmi di inserimento dell ICM, anche se ancora non si trovano in letteratura esperienze, se non limitatamente a progetti ipotetici. L ICM fornisce un importante contributo ai programmi di Clinical Governance. Questi hanno l obiettivo di costruire un ponte ideale fra l approccio manageriale e quello clinico per ottenere una migliore qualità dell assistenza, e la figura dell ICM -con il suo ruolo clinico e manageriale- è una figura fondamentale, al pari di tante altre, per assicurare la qualità come insieme di aspetti di efficienza, sicurezza, efficacia, appropriatezza, partecipazione ed equità. Purtroppo nel panorama sanitario italiano rimane un grosso problema di riconoscimento di questa figura che taluni vedono conflittuale con la figura del medico (responsabile del caso nella legislazione italiana), in particolare sul territorio con il MMG. Tuttavia dai più vi è apertura ad una sanità improntata alla collaborazione ed alla integrazione fra più figure professionali nell interesse del percorso del paziente (Infermiere ed Ostetrica come Care Manager). Nel corso della relazione saranno presentati alcuni risultati raggiunti sul piano organizzativo in relazione al perseguimento di alcuni importanti obiettivi:. - Aspettative professionali: efficacia ed appropriatezza - Risultati organizzativi: efficienza e sicurezza - Prospettive per il cittadino: partecipazione ed equità 16

17 Esperienza ICM in Israele The nurse as a case maneger in the unit of orthopedic oncology-the israeli experience shula lev, Chaya Balik, Isaac Meller, Jecob Bickels, Salomon Dadia, Alex Nirkin, Yehuda Kollender The National Unit of Ortopedic Oncology Tel-Aviv Medical Center, Tel-Aviv, Israel, Israel Objectives: To describe an innovative position in the National Unit wich take care for 3,500 adults and 445 children per year with soft tissue and bone tumors from Israel and the Palestinian Authority. Methods: In 2001,our nursing services developed a new position," nurse case maneger",that was designed to assure quality care and attendance to the special needs of these patients in the setting of the provision of treatmant by a multidisciplinary protocol.the system combines technology,extensive processing of medical information and all required professional resources,and the nurse case manager was designated to coordinate between the members of this multidisciplinary team in order to integrate the various professionals involved in the care of the patient population, both within the hospital and by community health care services. Emphasis was placed on the need to follow each patient and his/her family from the time of disease detection until the end of a successful therapeutic course or death. No less important was supporting, teaching and attempting to simplify the often overwhelming amounts of information about the condition that these layman have to learn and process. Results: The main esults of this intervention were a synchronized and more effective delivery of treatment,minimizing of complications and maximizing of the patient's and family's quality of life. Conclusions: Integration of a nurse case manager into a multidisciplinary team involved in the treatment and care of patients with orthopedic oncologic pathology proved to be a valuable asset. A representative case study will be presented. L infermiere Case Manager nell unità di ortopedia oncologica l esperienza israeliana Shula Lev, Chaya Balik, Isaac Meller, Jacob Bickels, Salom Dadia, Alex Nirkin, Yehuda Kollender. The National Unito f Ortopedic Oncology Tel-Aviv Medical Centre, Tel-Aviv, Israel. Obiettivi: descrivere un ruolo innovativo nel Dipartimento di riferimento nazionale di oncologia ortopedica che assiste adulti e 445 bambini all anno con tumore dell osso e delle parti molli israeliani e palestinesi. Metodi: nel 2001, il servizio infermieristico identificò una nuova posizione l infermiere case manager al fine di assicurare un assistenza di qualità e per seguire i bisogni specifici di questi pazienti negli specifici setting di cura attraverso un protocollo multidisciplinare. Il sistema integra la tecnologia, il processo globale di informazione medica e tutte le risorse professionali richieste e il case manager fu identificato come il coordinatore fra i membri di questo team multidisciplinare al fine di integrare le diverse professionalità coinvolte nella cura dei pazienti sia in ospedale che sul territorio. Particolare enfasi fu messa sulla necessità di seguire ogni paziente singolarmente e le loro famiglie dal momento della diagnosi fino alla guarigione o alla morte. Non meno importante era il fatto di supportare, insegnare e provare a semplificare le spesso enormi quantità di informazioni circa la patologia che questi pazienti neofiti devono imparare e assimilare. Risultati: i risultati principali di questo intervento furono la sincronizzazione e la maggior efficace fornitura del trattamento, minimizzando le complicanze e massimizzando la qualità della vita del paziente e della sua famiglia. 17

18 Conclusioni: integrare il case manager nel team multidisciplinare coinvolto nel trattamento e nell assistenza del paziente con patologia ortopedico-oncologica si è dimostrato essere un punto di forza importante. Verrà presentato un rappresentativo case-study. Il Case Manager pediatrico: Case management nel bambino con malattia cronica e processo del piano educativo ICM PEDIATRICA SALERNO VIVIANA ASL ROMA B INTRODUZIONE La continuità assistenziale deve poter prevedere un organizzazione diversa da quella attuale, alcune regioni italiane del centro nord hanno già attuato dei sistemi pilota per promuovere la presa in carico reale, con modalità di ricovero e flussi di degenza basati sulle intensità di cura e con una gestione manageriale dedicata dell assistenza diretta. Negli ultimi decenni abbiamo osservato un fenomeno proteso alla frammentazione specialistica medica e diagnostica, spinti da una notevole innovazione scientifica e strumentale. Ciò ha comportato una fioritura di reparti ultra specialistici con un notevole dispendio di risorse economiche e umane, una tipologia assistenziale sempre più protesa verso l organo malato, tralasciando l aspetto umano nella sua complessità, considerato comunque secondario rispetto alla priorità curativa. In ragione di questi meccanismi non sempre si è riusciti a dare una risposta di qualità rispetto alla qualità di vita, al disagio sociale, alle aspettative dell utente ed al suo vissuto di malattia. Ma la continuità di cura non deve essere confusa e minimizzata con l individuazione di uno o più singoli operatori sanitari referenti, questo banalmente corrisponderebbe ad una continuità di persona né tanto meno può essere confusa l intensità di cura con l insieme di posti letti con gli stessi criteri di inclusione, in cui il paziente permane. La continuità di cura deve prevedere un sistema proteso verso nuovi obiettivi di salute, attraverso canali comunicativi trasversali fra operatori di diversa qualifica professionale, un percorso di cura capace di restituire valore alla centralità dell uomo in quanto tale, mettendo fra le priorità il rispetto della dignità della persona, delle caratteristiche umane che lo contraddistinguono, rispettando il suo personale vissuto di malattia come momento spesso drammatico e carico di sconvolgimenti familiari e personali. Dall analisi del futuro politico ospedaliero si evince il superamento dei reparti suddivisi per patologia, soppiantati da nuovi reparti suddivisi per intensità di cura, quindi con la presenza di più patologie di diverso interesse specialistico ma con carico di lavoro simile. Questo tipo di gestione deve prevedere una competenza professionale a 360, una capacità gestionale moderna, un sistema organizzativo dinamico. Questo elaborato vuole proporre una nuova dimensione dell Infermiera Case Manager, tentando una presa in carico di una categoria di paziente, in questo caso il bambino cronico e la sua famiglia, direttamente dal pronto soccorso definendo i criteri inclusione ed esclusione e con una gestione strategica lungo tutto il percorso di cura/riabilitativo, fino alla dimissione, con eventuale consegna diretta all eventuale presa in carico territoriale. Il lavoro dell ICM è la gestione globale del paziente, superando i limiti del settore patologia sconfinando invece nella super visione organizzativa, assistenziale ed educativa attraverso l individuazione dei bisogni educativi e del contratto educativo e terapeutico, diagnosi infermieristiche e piani assistenziali. 18

19 Lo scopo è tentare di strutturare un percorso di cura, un flusso di cura della persona senza frammentazioni e dispersioni di risorse, finalizzato anche alla complicità del paziente, all empowerment e all counselling, sviluppando cioè le potenzialità del cliente, promuovendone coinvolgimenti attivi, propositivi e stimolando le capacità di scelta, ICM come figura che tenta di realizzare uno degli obiettivi della clinical governance, congiungere l aspetto manageriale alla gestione clinica, potenziando la qualità dell assistenza erogata reale e percepita, basandosi sulla ricerca ed evidenza scientifica e tentando di ridurre, a parità di risultato, le risorse erogate. La presa in carico e il trattamento del bambino famiglia con malattia cronica, devono mirare a sviluppare un rapporto collaborativo con lo staff sanitario, strutturando un contratto educativo per la cura e per la profilassi ( es. evitare di esporsi ai fattori di rischio).l obiettivo è riuscire a monitorare a domicilio la stadiazione della gravità della malattia, attraverso l auto valutazione e l auto misurazione della sintomatologia, inizialmente sarà il care giver a interfacciarsi con lo staff sanitario, in un secondo tempo il bambino verrà coinvolto in maniera sempre più significativa fino a raggiungere la completa autonomia. A tale scopo risulta indispensabile l investitura di responsabilità diretta al piccolo paziente, al fine di garantirgli una migliore qualità di vita, riducendo al minimo il disagio sociale. La creazione di un programma terapeutico ed educativo deve prevedere un criterio dinamico per renderlo adattabile alle singole esigenze e caratteristiche del bambino e della famiglia considerando fattori potenzialmente in grado di influenzare la performance del bambino come l età, la razza, l aspetto socio economico e culturale. Lo scopo oltre a ridurre gli accessi reiterati ai ps, è di prevenire l aggravamento della patologia con un buon livello controllo della malattia stessa assicurando al contempo una buona qualità di vita, senza limitazioni o rinunce delle attività quotidiane (scuola, sport). Quest obiettivo non può essere assicurato solo da un programma terapeutico, è necessario implementare quest ultimo con un programma di gestione e monitoraggio, con la presa in carico del nucleo familiare da parte di una figura di riferimento, ICM appunto, che segue con un approccio olistico, il bambino lungo tutto il percorso di cura. La strutturazione di questo rapporto collaborativo mira a stabilire e monitorare la severità della malattia attraverso l individuazione dei bisogni terapeutici, assistenziali ed educativi. L ICM si propone inoltre, di essere portavoce e presentatrice dei servizi erogati ed erogabili dalla struttura, facendosi carico di illustrare possibili percorsi terapeutici e utilizzando la carta del servizio. Strategia del piano L individuazione dell ICM deve rispondere alle esigenze di competenza, esperienza, titoli e motivazione. La sua competenza deve mirare inizialmente a individuare le figure d ausilio più idonee per la creazione di un team multidisciplinare (medico, infermieri, psicologo, oss., educatore ). Organizza degli incontri chiarificatori e cerca per ogni figura di riferimento il giusto contributo, valorizzando i momenti d implementazione. L ICM si propone l integrazione della cartella infermieristica con la cartella educativa e 19

20 con le schede di valutazione, promuove la comunicazione all interno dell equipe, mettendo a disposizione degli altri infermieri dei diversi servizi la storia assistenziale e le criticità riscontrate, le problematiche reali e potenziali ed il sistema di monitoraggio. Anche la modulistica deve essere unificata, di facile compilazione e consultazione. Deve consentire una tracciabilità degli operatori e dei momenti d intervento. L equipe, successivamente, deve stilare i criteri di inclusione ed esclusione per la presa in carico di una specifica categoria di bambini, aventi caratteristiche simili, con uguale carico assistenziale, con medesimi bisogni educativi e criticità assistenziali e soprattutto le famiglie socialmente fragili che dimostrano accessi reiterati in ps, scarsa adesione al protocollo terapeutico, famiglie con difficoltà oggettive ecc... In un secondo momento devono essere individuati dei sottogruppi per fasce di età, per identificare strumenti valutativi adeguati al livello cognitivo (questionari, schede valutative ecc.). L individuazione per la presa in carico del bambino arruolabile deve poter avvenire indipendentemente dal reparto di provenienza (P.S., D.H.,REPARTO DEGENZA, OBI ecc ). Oltre l intercettazione dell ICM di riferimento, l accoglienza del bambino deve prevedere l avviamento alla presa in carico da parte di qualsiasi infermiera di turno. L ICM lavora con l intento di offrire un organizzazione dinamica, moderna, capace di adattarsi ai rapidi cambiamenti terapeutici, sociali, ambientali, tecnologici e di mercato, prestando molta attenzione ai fattori portanti dell organizzazione stessa come: Knowledge management ossia capacità di gestire e di mettere a disposizione degli altri le conoscenze acquisite, le evidenze scientifiche che motivano una determinata procedura, le informazioni ricevute, al fine di creare una memoria clinica del paziente. A questo riguardo si sceglie di adottare ad esempio un Book personale e personalizzato anche dal bambino, un raccoglitore dei vari dati raccolti e di tutte le schede che sono fornite alla famiglia. All interno di questo book è riservato uno spazio specifico per registrare appunti, consigli, riflessioni, da parte della famiglia nei riguardi del personale e della struttura e viceversa. Recupero risorse umane, considerando anche il potenziamento della formazione e alla motivazione di chi lavora. La formazione, l addestramento, l analisi e la verifica delle competenze specifiche e/o specialistiche degli operatori, l analisi dei bisogni di apprendimento rimangono l aspetto principale nelle dinamiche professionali. Operator satisfaction Customer satisfaction: anche la qualità percepita è il grado di soddisfazione del cliente. Pianificazione Assessment (accertamento e valutazione). La fase dell accoglienza e della consultazione con la famiglia rappresenta un momento delicato, la famiglia e il bambino, in questa fase, sono fortemente provati, molto sensibili e recettivi alla percezione dell ambiente ed 20

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