DA REFLUSSO GASTRO-ESOFAGEO. Massimo Grosso U.O. Radiodiagnostica ASL 2 Savonese Osp. San Paolo, Savona

Transcript

1 ERNIA IATALE E MALATTIA DA REFLUSSO GASTRO-ESOFAGEO Massimo Grosso U.O. Radiodiagnostica ASL 2 Savonese Osp. San Paolo, Savona

2 Malattia da reflusso gastroesofageo (GERD), come generalmente definita, è una condizione comune che deriva dal reflusso di materiale gastrico attraverso lo sfintere esofageo inferiore (LES) nell'esofago o dell'orofaringe, causando sintomi e/o lesioni al tessuto esofageo. Il termine comprende sia i sintomi e cambiamenti fisiopatologici alla mucosa esofagea, che si verificano a seguito di esposizione dell'esofago distale al contenuto acido gastrico dopo episodi di reflusso gastroesofageo.

3 Si stima che la pirosi retrosternale si presenti almeno 1 volta al giorno nel 4-7% della popolazione generale e, nel 34-44%, 44% almeno 1 volta al mese. L incidenza della MRGE è stimata in 4.5/ , con un marcato incremento sopra i 40 anni. Nella maggior parte delle persone è presente un certo grado di normale reflusso gastroesofageo (cioè, il pasaggio retrogrado del contenuto acido gastrico attraverso il LES in esofago) circa una volta ogni ora, e questi episodi non sono generalmente associati con segni patologici o sintomi. Bruciore di stomaco si può comunque verificare, soprattutto dopo un pasto. Nel reflusso patologico gli episodi sono più frequenti e di maggiore durata, e possono verificarsi i durante il giorno e / o di notte. In genere, conducono a sintomi cronici, infiammazione, o danno alla mucosa esofagea. Quindi, è una condizione clinica in cui i sintomi di reflusso gastroesofageo o dei suoi effetti sul tessuto esofageo sono abbastanza gravi da compromettere la qualità di vita del paziente o provocare lesioni all esofago.

4 La patogenesi della MRGE è multifattoriale. Si ritiene che il reflusso patologico si verifichi quando le proprietà lesive caratteristiche del reflusso acido gastrico, la bile, la pepsina, ed il contenuto duodenale sopraffanno le normali barriere di protezione antireflusso dell esofago, quali la clearance esofagea dell acido e la resistenza della mucosa. Il principale meccanismo di base che causa reflusso patologico sembra essere un LES difettoso, che aumenta la quantità di reflusso in esofago di materiale acido presente nello stomaco. Tale evenienza supera le normale capacità della mucosa esofagea di tollerare l acido. Una minoranza di pazienti con GERD (20%) hanno, quale alterazione della motilità di base, incompetenza del LES provocata da diminuzione del tono del LES (LESP), da aumento della pressione intra-addominale (nell obesità o in gravidanza), o per LES più corto del normale (<2 a 5 cm). Molti pazienti con GERD, tuttavia, tt hanno normale LESP. In questo gruppo di pazienti, il riscontro di frequente rilassamento transitorio del LES (TLESR) è spesso causa di sottostante reflusso patologico.

5 I sintomi considerati tipici sono rappresentati dalla pirosi retrosternale (definita dal paziente come sensazione di bruciore che esordisce in corrispondenza dello stomaco o dalla porzione inferiore del torace e che risale verso il collo) e dal rigurgito (percezione di liquido con sapore amaro e acido all interno della cavità orale), sintomi la cui specificità per MRGE è pari all 89 e 95%, rispettivamente. Sintomi frequenti ma meno specifici sono l odinofagia, la disfagia, le eruttazioni, l ipersalivazione ipersalivazione, il dolore epigastrico, il gonfiore, la difficoltà digestiva. Alcuni di questi sintomi caratterizzano la diagnosi di dispepsia funzionale ed è noto che il tra il 10% e il 17% dei pazienti che richiedono intervento medico per dispepsia hanno MRGE (BSG Guidelines, 1996). Fumo, abitudini dietetico-comportamentali (pasti abbondanti, cibi ricchi, p (p, di grassi, caffeina, clinostastismo), farmaci, gravidanza e obesità possono esacerbare la MRGE. L ernia iatale si accompagna frequentemente a MRGE e può contribuire alla prolungata esposizione al contenuto gastroduodenale. Peraltro circa la metà dei pazienti con MRGE non presenta ernia iatale.

6 TABLE 1 Extraesophageal manifestations of GERD Pulmonary presentations Otolaryngologic presentations Asthma Hoarseness Aspiration pneumonia Chronic cough Interstitial pulmonary fibrosis Throat clearing Chronic bronchitis Chronic laryngitis Bronchiectasis Globus sensation Neonatal bronchopulmonary Vocal cord ulcers and dysplasia granulomas Sudden infant death Laryngeal and tracheal syndrome stenosis Laryngeal cancer Mouth soreness Halitosis Pharyngitis Otalgia Chronic sinusitis iti Croup Stridor Dysphonia Abnormal taste Dental erosions

7 TABLE 2 General comparisons between esophageal and extraesophageal manifestations of GERD Esophageal manifestations Extraesophageal manifestations Primary Heartburn and Laryngeal and symptoms regurgitation pulmonary Pathophysiology Antireflux barrier, Multifactorial; acid clearance, laryngeal and esophageal pulmonary mucosal factors resistance Esophagitis Common Uncommon and Barrett s esophagus Ambulatory Very sensitive Sensitivity is ph monitoring i and specific lower for GERD Response to anti- Excellent Less predictable reflux therapy

8 Mentre MRGE è solitamente non aggressiva, in una minoranza dei casi la progressione della malattia è associata allo sviluppo di complicanze, quali esofagite, emorragia, erosioni esofagee e ulcere, formazione di stenosi, esofago di Barrett ed adenocarcinoma dell'esofago. esofago. Le lesioni dell esofago indotte dal reflusso possono provocare la distruzione dei tessuti e lo sviluppo di erosioni esofagee o ulcerazioni. Fenomeni cicatriziali, con la concomitante deposizione di tessuto fibroso quale risposta protettiva all ulcerazione, possono portare allo sviluppo di stenosi esofagea. La sostituzione di tessuto squamoso ulcerato con un epitelio metaplastico di tipo intestinale è alla base dello sviluppo dell esofago di Barrett. L esofago di Barrett, una grave complicanza dell esofagite da reflusso nella grave e prolungata GERD, è stato posto in relazione all incremento di rischio di insorgenza dell adenocarcinoma esofageo.

9 REFLUSSO NON PATOLOGICO 1. Acid and food reflux into the esophagus Relaxed Lower Esophageal Sphincter Acid Reflux 2. Peristalsis returns most acid reflux to the stomach 4. After peristalsis, a small amount of acid remains in the esophagus 3. Saliva neutralizes the remaining acid in the esophagus

10 Decreased Salivation Lower Esophageal Sphincter (LES) Duodenum Impaired Esophageal Acid Clearance Impaired Tissue Resistance Transient LES Relaxation Decreased Resting Tone of fles Delayed Gastric Emptying POSSIBILI FATTORI PATOGENETICI DEL MRGE

11 Meccanismi patogenetici della malattia da RGE 1) Incompetenza del LES 2) Difetto di clearing esofageo Rilassamento Ipotonia Saliva Peristalsi Gravità Meccanismo neuromediato 3) Ritardo di svuotamento gastrico 4) Capacità lesiva del contenuto intragastrico 5) Coinvolgimento del UES Tono Riflessi Distensione Ac. Cloridrico i + pepsina Ac. Biliari + Enzimi pancreatici

12 Mechanisms of gastroesophageal reflux in normal volunteers and in patients with GERD Normal Patients Type volunteers with GERD Transient lower esophageal 94% 65% sphincter relaxations (TLESRs) Transient increase in 5% 17% intra-abdominal pressure Spontaneous free reflux 1% 18% Copyright 1982 py g Massachusetts Medical Society..

13 Le cause secondarie di GERD includono reflusso causato da stati ipersecretori come nella S. di Zollinger-Ellison, alterazioni del tessuto connettivo come la sclerodermia, occlusione gastrica causata da ulcere e stenosi, e ritardato svuotamento dello stomaco provocato da condizioni quali la stasi gastrica, affezioni neuromuscolari, gastroparesi idiopatica, distonie piloriche, disturbi della motilità duodenale o reflusso biliare duodeno-gastro-esofageo. L'aumento della pressione intragastrica motivo di GERD può essere causato da obesità, gravidanza, o perdita del normale rilassamento ricettivo dello stomaco conseguente ad aumento di volume del viscere. La maggior parte dei pazienti con MRGE complicata hanno un ernia iatale che, alterandone la posizione dall esofago distale, riduce la pressione del LES e altera la clearance dell acido. Una volta che il reflusso si è instaurato, la ridotta clearance dell'acido prolunga l'esposizione della mucosa ai dannosi effetti del reflusso. In circa la metà dei pazienti con grave MRGE si osserva ridotta clearance peristaltica, particolarmente accentuata nei pazienti con ernia iatale.

14 diaframma LES LES Ernia iatale diaframma

15 L esposizione esofagea al contenuto gastroduodenale può causare danno della mucosa (esofagite) e talora complicanze quali ulcere (circa 5%), sanguinamento (<2%) e stenosi (1.2-20%). L esofago di Barrett (sostituzione del normale epitelio con cellule colonnari metaplastiche) ti è descritto nel 10% dei pazienti con prolungata esposizione i al contenuto gastroduodenale, e può predisporre all adenocarcinoma. Pazienti con reflusso gastroesofageo possono avere manifestazioni definite atipiche o extraesofagee quali dolore toracico non cardiaco, asma bronchiale, tosse cronica, raucedine, globo faringeo, faringodinia, faringite, laringite, perdita di smalto dentario. Un associazione con il reflusso acido può sussistere nel 50% dei pazienti con dolore toracico non cardiaco, nel 78% dei pazienti con raucedine e nel 60-80% dei pazienti adulti con asma bronchiale (50-60% degli asmatici in età pediatrica). Si stima che tra il 4 e 10% dei pazienti che si sottopongono a visita otorinolaringoiatrica presenti condizioni morbose correlabili a MRGE.

16 DIAGNOSI Il razionale per un approccio diagnostico che non prevede inizialmente indagini strumentali nasce da alcune considerazioni: 1) la maggior parte dei soggetti con MRGE hanno sintomi solo occasionali. 2) il rilievo anamnestico di sintomi itipici i i (pirosi, irigurgito) i ha una elevata specificità per la diagnosi di MRGE quando rapportato alla Ph-metria esofagea come gold standard diagnostico. (Grado B). 3) l endoscopia mostra una scarsa sensibilità diagnostica riscontrando danno della mucosa (esofagite) in meno del 50% dei soggetti con MRGE. 4) Pazienti con pirosi retrosternale e/o rigurgito presentano un miglioramento dei sintomi significativo e rapido al trattamento con inibitori di pompa protonica (PPI).

17

18 Diagnosi prevalentemente clinica Esofagogramma indicato solo quando i cambiamenti dello stile di vita e la terapia empirica falliscono. Valutare la motilità esofagea prima della terapia chirurgica antireflusso ph-metria gold standard nel reflusso Endoscopia evidenzia precocemente i segni di esofagite da reflusso biopsie!! Linee guida 2004

19

20 Gastro-oesophageal reflux disease (GORD) is common, causes a variety of symptoms, and is associated with important diseases, including asthma and oesophageal adenocarcinoma Genetic influences and lifestyle factors such as smoking, obesity, and dietary behaviour may be involved in the development of GORD The structure and function of the gastro-oesophageal junction is of key importance in reflux disease as the condition becomes more severe, the risk of reflux during transient relaxations of the lower oesophageal sphincter rises and the volume of refluxate increases Routine endoscopy is not required for reflux symptoms in the absence of features that cause alarm Proton pump inhibitors provide safe and effective long term management for most patients with typical reflux symptoms, but are less effective for atypical symptoms Non-acid reflux is an important cause of persistent symptoms in patients t who fail to respond to proton pump inhibitors Fox M., Forgacs I., BMJ 2006

21 Despite the current focus on cross-sectional sectional imaging studies such as those of computed tomography (CT) and magnetic resonance (MR) imaging, the barium examination continues to be the primary radiologic modality for the evaluation of patients with dysphagia, reflux symptoms, or other clinical i l findings of esophageal disease. Levine M., Rubesin S., Radiology 2005

22 The purpose of barium studies in patients with reflux symptoms is not simply to documentthe presence of a hiatal hernia or gastroesophageal reflux but to detect the morphologic sequelae of reflux, including reflux esophagitis, peptic strictures, Barrett esophagus, and esophageal adenocarcinoma. Levine M., Rubesin S. - Radiology 2005

23 Esofago normale Erosioni granulari Ulcere lineari

24 Early esophageal cancer Ca infiltrante Varici esofagee

25 a b Ernia iatale: distensione gassosa (a), senza distensione (b)

26 Routine endoscopic investigation is not necessary for patients t of any age presenting with dyspepsia but no alarm symptoms. However referral for endoscopy is appropriate for patients aged 55 years and older with unexplained treatment resistant dyspepsia of more than four weeks duration. In a recent prospective observational study the prevalence of gastric cancer was 4% (and serious benign disease 13%) in a cohort of patients t referred urgently for alarm symptoms. Referral for dysphagia or major weight loss at any age, together with those older than 55 years with alarm symptoms, would have detected 92% of the cancers found in the cohort. In contrast, the presence of typical reflux symptoms was less likely to indicate the presence of malignancy. Fox M., Forgacs I. BMJ 2006

27 Reflusso gastro-esofageo

28

29 Stenosi peptica in ernia iatale irriducibile da esofago corto

30

31 MANOMETRIA ESOFAGEA -m. 24H, HDM ENDOSCOPIA: -misura la posizione dello iato diaframmatico -sede e carattere distintivo della giunzione squamo-colonnare -presenza di lesioni mucose ESOFAGITE I grado: mucosa friabile ed eritematosa II grado: erosioni lineari III grado: erosioni lineari ampie e profonde con isole di mucosa edematosa interposta tra i solchi STENOSI ESOFAGEA lesione non valicabile facilmente da endoscopio di calibro 36F ESOFAGO DI BARRET conferma istologica di presenza di epitelio colonnare al di sopra della giunzione anatomica gastro- esofagea STUDIO RADIOLOGICO con mezzo di contrasto, per la valutazione della lunghezza dell esofago (con l esame endoscopico)

32 Esofago di Barret

33 POSSIBLE GERD-RELATED CONDITIONS Clinical Clues Strongly Suggest GERD History of heartburn, acid regurgitation; symptoms worse after meals or when supine Treat with high-dose PPI for at least 2 to 3 months Clinical Clues Equivocal No symptoms of heartburn or regurgitation, or of steroiddependent or adult-onset asthma Perform 24-hour esophageal ph monitoring Symptoms resolve Symptoms persist Normal (but symptoms still suspicious) Abnormal Continue therapy Perform: Barium esophagography Endoscopy Gastroesophageal scintigraphy Treat with PPI If abnormal K.R. DE VAULT (Mayo Clinic) Cleveland Clinic Journal of Medicine, 2003 Symptoms resolve Continue therapy Symptoms persist Consider surgery

34 GRAZIE PER L ATTENZIONE

35

36

37