I sintomi atipici della MRGE. Cardiologo e Otorino a confronto Nr. evento ECM , Edizione 1

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1 I sintomi atipici della MRGE. Cardiologo e Otorino a confronto Nr. evento ECM , Edizione Registrazione partecipanti Welcome coffee VENERDI 27 Marzo 2014 Ferentino (FR), Marzo 2015 C.C. Hotel Bassetto PROGRAMMA Moderatori: Marco De Vincentiis, Francesco Fedele Apertura lavori e presentazione finalità del corso Marco De Vincentiis, Francesco Fedele Dolore toracico: sintomo cardiologico o gastroenterologico? Fabio Qualandri La terapia con inibitori di pompa protonica e loro efficacia Francesco Fedele Pausa Lavori Lo specialista otorinolaringoiatra di fronte al paziente con sintomi da reflusso atipici Marco De Vincentiis Approccio diagnostico Eugenio Maria Giangrande Scelte terapeutiche Marco De Vincentiis Presentazione e discussione casi clinici in sessione plenaria Caso clinico 1 Michele Curatolo Pausa lavori Tavola rotonda e conclusioni della giornata: la MRGE e la differenza di approccio tra lo specialista Cardiologo e lo specialista ORL Tutti i relatori

2 19.30 Fine lavori SABATO, 28 Marzo 2014 Moderatori: Marco De Vincentiis, Francesco Fedele Presentazione e discussione casi clinici in sessione plenaria Caso clinico 2 Pericle Riccardi Discussione Caso clinico 3 Giuseppe Cuiuli Discussione Pausa lavori Caso clinico 4 Alfonso De Angelis Discussione Pausa lavori Tavola rotonda: metodi di approccio sui sintomi atipici del reflusso gastroeofageo: specialisti a confronto e take home message Tutti i relatori Verifica questionario di apprendimento Francesco Fedele Fine lavori

3 I sintomi atipici della MRGE. Cardiologo e Otorino a confronto Ferentino (FR), Marzo 2015 C.C. Hotel Bassetto RAZIONALE E' risaputo che la malattia da reflusso gastroesofageo si può presentare anche con dolore toracico o sintomi extra esofagei, quali tosse e raucedine. Ovviamente il dolore toracico deve essere indagato in prima istanza dallo specialista cardiologo per essere sicuri di escludere cardiopatie responsabili del sintomo e solo dopo la negatività di tale percorso diagnostico, può essere presa in considerazione l origine esofagea che il più delle volte è legata ad un reflusso patologico gastroesafoageo. Tosse e raucedine sono spesso non accompagnati da sintomi tipici da reflusso, quali pirosi e rigurgito, e ciò rende più difficile la diagnosi, che deve necessariamente basarsi su esami strumentali. La ph-impedenziometria esofagea sulle 24 ore è l'esame più indicato per accertare od escludere che i sintomi atipici sono legati a reflusso, ma gli specialisti otorinolaringoiatri fanno affidamento anche sui risultati della laringoscopia. Comunque, la risposta ad un trial terapeutico con dose doppia di PPI per almeno 1-2 mesi è la prova al momento più sicura della presenza di un rapporto causa-effetto tra episodi di reflusso ed insorgenza dei sintomi atipici di pertinenza otoiatrica. Nei casi di mancata risposta, vi è solo un'associazione senza causalità tra MRGE e sintomi extraesofagei, che evidentemente hanno un origine diversa, che deve essere indagata non più dal gastroenterologo ma dallo specialista ORL. Il corso è aperto anche ai medici di famiglia, perché i sintomi suddetti sono motivi per cui il paziente si reca inizialmente dal proprio curante che deve necessariamente orientarsi sulle possibili cause e sulle consulenze specialistiche e gli esami che devono essere richiesti. NOME E ID. DEL PROVIDER: Realtime Meeting Srl nr. Provider Standard 477 OBIETTIVO FORMATIVO: Documentazione clinica. Percorsi clinico assistenziali diagnostici e riabilitativi, profili di assistenza profili di cura TOTALE ORE FORMATIVE: 12 ore per 14,1 crediti formativi DESTINATARI DELL OFFERTA FORMATIVA: 29 discenti. MMG, Cardiologi, Gastroenterologi e Otorinolaringoiatri RESPONSABILE SCIENTIFICO: Prof. Marco De Vincentiis Laureato in Medicina e Chirurgia, specializzazione in Clinica Otorinolaringoiatrica e Patologia Cervico-Facciale Professore Ordinario, con insegnamento di Otorinolaringoiatria, presso il Corso di Laurea in Medicina e Chirurgia, Sapienza Università di Roma Coordinatore della Scuola di Specializzazione in Otorinolaringoiatria Università degli Studi di Roma Sapienza Direttore UOC ORL B Azienda Policlinico Umberto I Sapienza Università di Roma Prof. Francesco Fedele Laureato in Medicina e Chirurgia, Specialista in Cardiologia e in Anestesia e Rianimazione Professore Ordinario di Cardiologia

4 Direttore Dipartimento di Cardiologia Università degli Studi di Roma "La Sapienza" Azienda Ospedaliera Policlinico Umberto I - Roma FACULTY Dr. Giuseppe Cuiuli Laureato in Medicina e Chirurgia, specializzazione in Otorinolaringoiatria Staff di Otorinolaringoiatria Casa di Cura Guarnieri Dr. Michele Curatolo Laureato in Medicina e Chirurgia, specializzazione in Otorinolaringoiatria e patologia cervico facciale Specialista in Otorinolaringoiatria Caltanissetta Dr. Alfonso De Angelis Laureato in Medicina e Chirurgia, specializzazione in Otorinolaringoiatria Specialista in Otorinolaringoiatria Artena (RM) Prof. Marco De Vincentiis Laureato in Medicina e Chirurgia, specializzazione in Clinica Otorinolaringoiatrica e Patologia Cervico-Facciale Professore Ordinario, con insegnamento di Otorinolaringoiatria, presso il Corso di Laurea in Medicina e Chirurgia, Sapienza Università di Roma Coordinatore della Scuola di Specializzazione in Otorinolaringoiatria Università degli Studi di Roma Sapienza Direttore UOC ORL B Azienda Policlinico Umberto I Sapienza Università di Roma Prof. Francesco Fedele Laureato in Medicina e Chirurgia, specializzazione in Cardiologia e in Anestesia e Rianimazione Professore Ordinario di Cardiologia Direttore Dipartimento di Cardiologia Università degli Studi di Roma "La Sapienza" Azienda Ospedaliera Policlinico Umberto I - Roma Dr. Eugenio Maria Giangrande Laureato in Medicina e Chirurgia, specializzazione in Otorinolaringoiatria e Patologia Cervico- Facciale Direttore S.C. Polo D Cassino Frosinone e Responsabile Divisione ORL di Sora Dr. Fabio Qualandri Laureato in Medicina e Chirurgia, specializzazione in Malattie dell Apparato Cardiovascolare e in Medicina dello Sport Specialista in Cardiologia Alatri (FR) Dr. Pericle Riccardi Laureato in Medicina e Chirurgia, specializzazione in Otorinolaringoiatria e in Audiologia Specialista in Otorinolaringoiatria Ciampino (RM) DESCRIZIONE ARGOMENTI/CASI CLINICI Apertura dei lavori e presentazione finalità del Corso Verranno presentati i macrotemi del Corso: Dolore toracico dal punto di vista cardiologico Sintomi atipici della MRGE e ORL

5 Dolore toracico: sintomo cardiologico o gastroenterologico? Il dolore toracico ha molte possibili cause che meritano attenzione medica. Tra le cause cardiache si appuntano l attacco di cuore, angina, dissezione aortica, spasmo coronarico, pericardite, ecc. Esistono però anche cause derivanti da problemi all apparato digerente, come il reflusso gastroesofageo che può causare una dolorosa sensazione di bruciore dietro lo sterno, lo spasmo esofageo, l ernia iatale, in cui parte dello stomaco scorre verso l'alto sopra il diaframma nel torace, l acalasia. Solamente attraverso esami accurati si può diagnosticare la patologia e risalire al sintom che l ha causata. La terapia con inibitori di pompa protonica e la loro efficacia I PPI si sono dimostrati farmaci insostituibili nel trattamento della MRGE ed hanno notevolmente migliorato la qualità di vita dei pazienti. Essi hanno un ruolo diagnostico-terapeutico nella fase acuta e preventivo delle recidive. Il trattamento della fase acuta della MRGE è attualmente ben codificato con alte percentuali di guarigione (>90% ad 8 settimane nella esofagite) ai dosaggi ottimali di mg nelle forme moderate-gravi di MRGE. Nelle manifestazioni atipiche della malattia sono generalmente necessari dosaggi elevati di PPI (40 mg) per un periodo più prolungato (8-12 settimane) potendosi avere falsi insuccessi iniziali. È noto che la MRGE è una malattia cronica con tendenza alle recidive che sono efficacemente prevenute dagli IPP con un trattamento nel lungo termine che va effettuato in varie modalità (continuativo, intermittente, al bisogno) in relazione alla gravità del quadro clinico e al differente andamento della malattia nel singolo paziente. I pazienti a cui va proposta una terapia di mantenimento continuativa sono quelli con esofagite iniziale grave (> I grado), con frequenti recidive, con sintomi ancora presenti nonostante la guarigione endoscopica, che non rispondono alla terapia al bisogno 40. In questi pazienti, come linea generale, il dosaggio di PPI dovrebbe essere quello minimo efficace per controllare i sintomi, mediamente mg. La maggior parte dei pazienti con MRGE nell ambito delle cure primarie presenta però sintomi lievi e recidive poco frequenti e per questi è proponibile un trattamento intermittente con IPP per brevi periodi (2-4 settimane) sufficienti a controllare i sintomi, utilizzando dosi piene di IPP (20-40 mg) piuttosto che attuare un trattamento step-up. Lo specialista otorinolaringoiatra di fronte al paziente con sintomi di reflusso atipici Lo specialista in otorinolaringoiatria si può trovare davanti un paziente che ha sintomi atipici di una malattia da reflusso gastroesofageo, quali Quelli atipici, che si manifestano nel 15% dei pazienti, sono tosse stizzosa, sensazione di un corpo estraneo in gola, difficoltà a deglutire, eruttazioni, dolore al petto, disfonia e raucedine. Approccio diagnostico Lo specialista otorinolaringoiatra, con un attento esame di videolaringofibroscopia, è in grado di formulare il sospetto della presenza di un reflusso laringo faringeo. Lo scopo dell esame è prioritariamente quello di escludere anomalie e patologie a livello delle fosse nasali, del rinofaringe e della laringe e successivamente di ricercare e confermare alcuni segni tipici del reflusso, in particolare la presenza di una patina bianca a livello della base della lingua e della tonsilla linguale, l ipertrofia (gonfiore) della tonsilla linguale e soprattutto l edema (gonfiore), l'iperemia (rossore) della zona posteriore della laringe e il ristagno di saliva a livello dei seni piriformi (bocca dell esofago). Scelte terapeutiche Formulato il sospetto diagnostico, lo specialista può a seconda del quadro clinico generale e sintomatologico ma anche dal disconfort che tale situazione provoca al paziente, consigliare una immediata terapia con PPI (inibitori di pompa protonica) per un adeguato periodo (che può essere anche di molti mesi) o richiedere un approfondimento diagnostico mediante un esame di PH metria con impedenziometria. Nel caso in cui siano presenti lesioni leucoplasiche o carcinomatose cordali va programmato un breve ricovero ospedaliero per effettuare una MLDS (microlaringoscopia diretta in sospensione) con biopsia escissionale della lesione cordale.

6 Caso clinico 1 Uomo, 43 anni, appenticectomia pregressa, ipertensione arteriosa, pregresso potus, ex fumatore, steaosi epatica e saltuarie terapie con benzodiazepine per os per ansia e insonnia. Il pz si reca dal MMG per tosse mattutina che dura da alcuni mesi. Si presenta particolarmente stizzosa con espettorato sieroso scarso, talora raucedine e senso di constrizione toracica. Il pz riferisce di essersi svegliato di colpo una notte con respiro affannoso e sibilante. Serve un approccio multidisciplinare cardiologico e pneumologico. Il cardiologo non rileva alcuna alterazione cardiaca di rilievo, eccezion fatta per un lieve soffio da rigurgito mitralico. PFR normali. Il medico prescrive una terapia antibiotica empirica con Cefuroxima 500 mg bid per os per 7 giorni. Il paziente torna all osservazione medica dopo poche settimane a seguito di un nuovo episodio di dispnea sibilante insorto dopo pranzo. Viene consigliata una visita otoiatrica. Lo specialista esegue un esame laringoscopico, che evidenzia un iperemia delle corde vocali. Si prescrive un trattamento empirico e prescrive una terapia a base di lansoprazolo 30 mg/die. Dopo un mese il pz torna dal Medico di Base, lamentando solo una parziale risoluzione della sintomatologia mattutina. A questo punto il MMG prescrive una gastroscopia, che evidenzia ernia atiale da scivolamento di 3cm. Si raddoppia la dose di lansoprazolo per un mese. Il pz torna dal medico lamentando gli stessi disturbi. Il paziente si reca dal gastroenterologo, che prescrive una manometria con ph impedenziometria esofagea per evidenziare la presenza di MRGE. Si evidenzia l ernia atiale e un anomala esposizione dell esofago distale all acido con associazione di sintomi, positiva per reflussi acidi, specialmente per tosse e dispnea. Il medico prescrive una terapia con lansoprazolo 30mg bis/die da effettuare per almeno due mesi. Dopo 2 mesi il pz ritorna dallo specialista riferendo che la tosse e la sintomatologia dispnoica sono regredite. Tavola rotonda e conclusioni della giornata: la MRGE e la differenza di approccio tra lo specialista Cardiologo e lo specialista ORL Verranno tirate le somme della prima giornata di corso, andando a sottolineare i macro argomenti trattati, ovvero la MRGE dal punto di vista sia del cardiologo che dell otorinolaringoiatra. Caso clinico 2 Donna di 56 anni sovrappeso e fumatrice. Si reca dal suo Medico di Base per raucedine presente da circa 2 mesi. Lamenta inoltre pirosi retrosternale circa 1/2 volte a settimana. Si rivela resistente a tutte le terapie proposte dal MMG. Si reca allora dallo specialista ORL, che effettua una laringoscopia e riscontra un eritema della laringe posteriore. L ORL sospetta inoltre una MRGE. Si intraprende una terapia empirica con farmaci antrisecretivi con un dosaggio doppio per più di 8 settimane. Dopo 2 mesi, la paziente ritorna dallo specialista, dicendo di aver avuto solo un parziale beneficio dalla terapia prescritta, anche perché non ha assunto in maniera corretta le dosi del farmaco. Si esegue una ph-impedenzometria esofagea, dimostrando la presenza di reflussi acidi in numero superiore alla norma e una correlazione positiva tra 2 eventi di pirosi retrosternale e 2 episodi di reflusso manifestatesi durante l esecuzione del test. A questo punto di prescrive una terapia con lasoprazolo 30mg x 2 per almeno un mese e poi dosaggio decrescente. Discussione Verrà discusso il caso clinico appena esposto. Caso clinico 3 Uomo, 56 anni, non fumatore. Da circa un anno lamenta una raucedine dapprima con faringodinia e tosse stizzosa ora più semplicemente con faringodinia e bisogno frequente di inghiottire. La sintomatologia dapprima costante ora appare più sporadica con anche alcuni giorni di relativo benessere con poi ripresa del disturbo. Non c'é mai stato associato raffreddore nè tracheobronchite. Presenta in contemporanea una ipertensione arteriosa lieve e un dislipidemico La visita dall ORL è completata da rinofibroscopia per 3 volta, con evidenza di alcuni polipi in fossa nasale dx e segni di reflusso gastro-esofageo in laringe. Si inizia una terapia con Esomeprazolo 40 mg x 1. Ha fatto per un ciclo aerosol terapia e una locale con Fans e anche con acidoialuronico. Si è provata anche una terapia antibiotica e corticosteroidi x os. Nonostante queste terapie il disturbo come sopra detto continua anche se in forma più attenuata.

7 Discussione Verrà discusso il caso clinico appena esposto. Caso clinico 4 Donna, 40 anni, affetta da GERD, presenta pirosi e disfonia. Dopo svariati esami è stata prescritta una terapia con pantoprazolo alla posologia di 40 mg/die per 90 giorni, al termine della quale è stata programmata una visita di controllo con ripetizione per comparazione dei medesimi esami. Dopo la terapia prescritta, la condizione della paziente è stata giudicata migliorata e l'intensità sintomatologica misurata con la VAS si è ridotta significativamente. Inoltre, si è ridotta la frequenza e la gravità del sintomo ORL e del sintomo gastroesofageo che erano presenti in condizioni basali. Discussione Verrà discusso il caso clinico appena esposto. Tavola rotonda: metodi di approccio sui sintomi atipici del reflusso gastroeofageo: specialisti a confronto e take home message Verranno riassunti i macro argomenti trattati nelle due giornate formative, andando a soffermarsi sui differenti punti di vista (cardiologo vs. otorino) e fornendo ai discenti specialisti un aggiornamento sulle diagnosi e terapie mirate e ai Medici di Base una visione di insieme dei differenti approcci alla MRGE. Genova,24 Novembre 2014 Legale Rappresentante

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