Al Comune di Mondovì Assessorato allo Sport

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1 ALLEGATO A1 INDAGINE Al Comune di Mondovì Assessorato allo Sport Oggetto: Indagine conoscitiva al fine della concessione di contributi per attività sportiva svolta nel settore giovanile Stagione sportiva 2013/2014 / anno solare Il/La sottoscritto/a nato/a. provincia.. il. Residente in alla via/corso/piazza. n.civico.cap telefono.... in qualità di legale rappresentate dell Associazione Sportiva denominata con sede in... Via/piazza/corso... CHIEDE di partecipare all indagine conoscitiva e conseguente concessione di contributi per l attività sportiva svolta nel settore giovanile, di cui alla Deliberazione della Giunta Comunale n. 251 del 18 dicembre Ai fini della formulazione della graduatoria di priorità, consapevole delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti e della conseguente decadenza dai benefici, così come stabilito dagli artt. 75 e 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, e fatta salva la possibilità, da parte dell Ufficio, di controlli ai sensi dell art. 71 del D.P.R. 445/2000, DICHIARA 1) che l Associazione/Società sportiva non persegue finalità di lucro e non esercita alcuna attività commerciale; 2) che la propria stagione agonistica di riferimento: o coincide con l anno solare; o si svolge a cavallo di due diversi anni solari, iniziando il. e terminando il..; 1/5

2 3) di aver partecipato a : o Sport a Scuola (Primo semestre 2014); o Sport in Piazza (21 settembre 2014); 4) che i dati sui quali applicare i criteri ed i parametri di valutazione sono quelli specificatamente indicati nel seguente questionario, come da documentazione allegata. QUESTIONARIO SPORT ANNO 2014 Denominazione:..... Sede..... numero telefonico di riferimento.....indirizzo di riferimento.... Attività sportiva praticata (descrizione): Campionati (elenco per ogni squadra es.: Under 16, C/1, ecc.):.... Impianti utilizzati (elenco): /5

3 Tesserati minorenni (numero): alla data del.... N.B. indicare il numero dei tesserati minorenni iscritti all avvio della stagione sportiva di riferimento ( per le stagioni coincidenti con l anno solare, indicare il numero di atleti iscritti al 31 dicembre 2013); per le stagioni sportive a cavallo di due anni solari, indicare il numero di tesserati minorenni a data antecedente la data indicata al punto 2 di pagina 1 Allenatori riconosciuti dalla federazione sportiva di appartenenza: (indicare nome, cognome, tipologia) 1)... 2)... 3)... 4)... 5)... 6)... 7)... 8)... 9)... 10)... 11)... 12)... 13)... 14)... 15)... N.B. indicare il numero degli allenato riconosciuti ed operanti all avvio della stagione sportiva di riferimento ( per le stagioni coincidenti con l anno solare, indicare gli allenatori operanti al 31 dicembre 2013); per le stagioni sportive a cavallo di due anni solari, indicare gli allenatori operanti a data antecedente la data indicata al punto 2 di pagina 1. Costi sostenuti per utilizzo impianti sportivi stagione sportiva di riferimento di cui per settore giovanile (5 18 anni): (documentati) Atleti o squadre che nella stagione sportiva di riferimento si sono classificati ai primi tre posti in competizioni e/o campionati di livello nazionale o superiore: ( informazione da rendersi a puro titolo statistico, in quanto non oggetto di valutazione)... 3/5

4 ANNOTAZIONI:. Allega alla presente: copia dello statuto e atto costitutivo. Nel caso in cui lo statuto e l atto costitutivo siano già in possesso dell Amministrazione e gli stessi non abbiano subito variazioni, è sufficiente allegare una dichiarazione del legale rappresentante attestante la persistente validità dei suddetti atti; attestazione rilasciata dalla Federazione sportiva di appartenenza o documentazione formale atta a comprovare il titolo di allenatore riconosciuto dalla Federazione sportiva di appartenenza ed il relativo operare all interno dell Associazione sportiva nella stagione agonistica di riferimento; attestazioni/elenchi atti a comprovare il numero di atleti minorenni iscritti a data antecedente l inizio della stagione agonistica di riferimento; modulo per la scelta della modalità di pagamento, così come da Allegato A2, compilato in ogni sua parte; copia fotostatica documento di identità del sottoscrittore; ogni ulteriore documento atto a comprovare l importo dei costi sostenuti per la gestione e/o l utilizzo di impiantistica sportiva a favore giovanile nel periodo di riferimento... luogo e data 4/5 Il richiedente: (firma leggibile)

5 TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI - INFORMATIVA Ai sensi dell art. 13 del D. Lgs. 30/06/2003 n. 196, in ordine al presente procedimento si informa che: i dati richiesti sono raccolti per le finalità inerenti alla procedura di corresponsione di un contributo economico, disciplinato dal presente avviso; il trattamento dei dati avverrà medianti strumenti, anche informatici, idonei a garantirne la sicurezza ed a prevenire la violazione dei diritti, delle libertà fondamentali e della dignità dell interessato; il conferimento dei dati richiesti ha natura obbligatoria. A tal riguardo, si precisa che, per i documenti richiesti ai fini dell ammissione ai finanziamenti, il richiedente è obbligato a renderli a pena di inammissibilità; i soggetti o le categorie di soggetti ai quali i dati raccolti possono essere comunicati sono : a) il personale interno dell Amministrazione, coinvolto nel presente procedimento per ragioni di servizio; b) ogni altro soggetto, nell esercizio del diritto di accesso ai sensi della L. 7/8/1990 n. 241, nonché del D.Lgs. 267/2000. i diritti spettanti all interessato sono quelli di cui all art. 7 del D.Lgs. 196/2003 a cui si rinvia; titolare del trattamento dei dati è il Comune di Mondovì; responsabile del trattamento è il Dirigente del Dipartimento Istruzione Cultura Sport Assistenza e Tempo Libero a cui gli interessati potranno rivolgersi per l esercizio dei diritti di cui all art. 7 del D.Lgs. 196/ /5