L angiografia digitale cerebrale (DSA) nella diagnosi di morte cerebrale.

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1 Università degli Studi di Messina Dipartimento di Diagnostica per Immagini U.O.S di Neuroradiologia L angiografia digitale cerebrale (DSA) nella diagnosi di morte cerebrale. Vinci S. Pitrone A. Farago G. Longo M.

2 La morte si identifica con la cessazione irreversibile di tutte le funzioni encefaliche Art.1 Legge 23/12/1993 n 578

3 CAUSE DI MORTE CEREBRALE 1) Trauma cranico 2) Emorragia Cerebrale 3) Infezioni 4) Ipossi-ischemia 5) Edema cerebrale

4 La diagnosi di Morte cerebrale si basa su alcuni parametri fondamentali: Stato di coma Assenza di risposta a stimolo nocicettivo portato nei territori dei nervi cranici Assenza del respiro spontaneo (rispettando alcuni parametri) EEG, rilevato con specifiche modalità,per 30 privo di attività elettrica

5 .indagini complementari atte a documentare l assenza del flusso ematico cerebrale: a) bambini di età inferiore a 1 anno b) presenza di fattori concomitanti (farmaci depressori del SNC, ipotermia, alterazioni endocrino-metaboliche, ipotensione sistemica pregressa ) c) riflessi del tronco non esplorabili d) elettroencefalogramma (EEG) non eseguibile

6 Accertamenti strumentali Legge n.578 D.M n 582 art 2-3 Le indagini strumentali atte ad identificare l assenza di flusso ematico cerebrale Angiografia digitale cerebrale DSA Medicina Nucleare Doppler transcranico Angio-RM, Angio-TC in fase sperimentale

7 FISIOPATOLOGIA DELLA MORTE CEREBRALE Edema cerebrale Aumento PI Ulteriore riduzione FEC Assenza di circolo cerebrale MORTE CEREBRALE

8 LA PRESSIONE ENDOCRANICA Sistema nervoso (80%) Sangue (12%) Liquor (8%) L aumento di volume di uno tre dei componenti produrrà un aumento della pressione endocranica.

9 Fisiologia della pressione di perfusione intracranica Pressione di perfusione = Pressione arteriosa media - Pressione intracranica >50 mmhg = 100 mmhg - <10-15 mmhg adulti

10 L ipertensione endocranica La pressione intracranica aumenta Supera la pressione arteriosa media Annullando la pressione di perfusione STOP!!! Flusso ematico

11 Accertamenti strumentali Legge n.578 D.M n 582 art 2-3 Le indagini strumentali atte ad identificare l assenza di flusso ematico cerebrale Angiografia digitale cerebrale DSA Medicina Nucleare Doppler transcranico Angio-RM, Angio-TC in fase sperimentale

12 Arteriografia Cerebrale Digitale L arteriografia cerebrale digitale (DSA) è una metodica di valutazione delle patologie vascolari affermata, sicura e accurata. Essa viene considerata il gold standard diagnostico rispetto al quale deve essere rapportata l accuratezza delle altre metodiche di imaging vascolare. La DSA è una procedura invasiva con un basso ma definito rischio di complicanze. Quality improvement guidelines for diagnostic arteriography JVIR 13:1-6, 2002

13 STUDIO DEI VASI INTRA e EXTRA CRANICI: Angiografia dei tronchi sovraortici mediante iniezione in arco aortico. Arteriografia dei tronchi sovraortici con cateterizzazione selettiva.

14 Angiografia dei tronchi sovraortici mediante iniezione in arco aortico Un particolare catetere pig-tail viene spinto dall arteria femorale lungo l aorta toraco-addominale sino all arco aortico, in corrispondenza del tratto ascendente.

15 Angiografia dei tronchi sovraortici mediante iniezione in arco aortico adulto Mezzo di contrasto: Quantità: Flusso: Organo-iodato idrosolubile non ionico 300mgr.I/ml 30-35ml con iniezione con iniettore automatico 15 ml/ secondo Ritardo: 2 secondi

16 Angiografia dei tronchi sovraortici bambini inferiore ad un anno di età Mezzo di contrasto: Quantità: Flusso: Organo-iodato idrosolubile non ionico 300mgr.I/ml 6-8 ml con iniezione con iniettore automatico 2 ml/ secondo Ritardo: 2 secondi

17 Avanzamento del catetere

18

19 Arteriografia dei tronchi sovraortici con cateterizzazione selettiva Circolo anteriore a. Carotide interna dx e sn Circolo posteriore a. Vertebrale dx e sn

20 Arteriografia dei tronchi sovraortici con cateterizzazione selettiva Mezzo di contrasto: Quantità: Flusso: Ritardo: Organo-iodato idrosolubile non ionico 300mgr.I/ml a.carotide 12 ml a.vertebrale 8 ml a.carotide 6 ml/sec a.vertebrale 4 ml/sec 2 secondi

21 CAROTIDE INTERNA AP

22 CAROTIDE INTERNA LL

23 AP SISTEMA VERTEBRO-BASILARE BASILARE LL

24 Nell accertamento di morte il mezzo di contrasto non deve superare: Circolo anteriore (carotidi interne): La porzione intra-petrosa Circolo posteriore (a livello del sistema vertebro-basilare): Il Forame magno Parenchimografica Mancata visualizzazione della fase: venosa

25 Caso 1 Carotide comune dx Carotide comune sn

26 Vertebrale dx

27 La opacizzazione del seno longitudinale anteriore non inficia il giudizio di positività per arresto di flusso cerebrale, in quanto possibile attraverso rami meningei e vene emissarie FONDAMENTALE: Il mezzo di contrasto deve essere chiaramente visibile a livello del circolo carotideo esterno a pz normoteso

28

29 Caso 2

30 Carotide esterna sn

31 Caso 3 D S A

32 ANGIOGRAFIA CEREBRALE A SOTTRAZIONE Vantaggi 1) Specifica 2) Sensibile 100% Gold standard Caratteristiche della metodica 1) Invasiva 2) Costosa Svantaggi 3) Necessarie competenze specialistiche 4) Possibili danni iatrogeni 5) Falsi positivi legati all iniezione sotto alte pressioni 6) Rischio legato al trasferimento del paziente 7) Nefrotossicità del mezzo di contrasto 8) Utilizzo radiazioni ionizzanti

33 Tecnica RISONANZA MAGNETICA 1) DP e T2: alterazioni morfo-strutturali es: rigonfiamento cerebrale, erniazione,mancata differenziazione sostanza bianca e grigia, etc. 2) Angio-RM (valutazione del flusso cerebrale) SVANTAGGI 1) Gestione paziente in sala Magnete 2) Falsi negativi (visualizzazione di rami endocranici per fenomeni degradativi dell emoglobina)

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36 ANGIO-TC Vantaggi 1)Semplice accesso venoso. 2)Accoppiamento TC-morfologica con TC-perfusione Svantaggi 1) Utilizzo del mezzo di contrasto iodato 2) Diffusione sul territorio di macchine spirali 3)Radiazioni ionizzanti 4) Trasporto del paziente

37 Tecnica Volume + flusso Angio-TC 120 ml 3ml/sec Ritardo d acquisizione Parametri TC da valutare: 1) Aspetto morfo-strutturale 20 sec e 60 sec dall iniezione 2) Arresto del flusso intracranico a livello del sifone e del tronco basilare 3) Assenza rami corticali e fase parenchimografica

38 Caso 3 Angio-TC

39 DSA

40 Caso 4

41 Angio-tc + DSA

42 RISONANZA MAGNETICA e ANGIO-TC Entrambe le metodiche, sicuramente interessanti, devono essere validate dopo ulteriori studi comparativi con la DSA o scintigrafia cerebrale

43 GRAZIE PER L ATTENZIONE

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