Il Parto Pretermine in Sicilia: i criteri e le criticita della diagnosi

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1 Divisione di Ostetricia e Ginecologia Azienda Ospedaliera Cannizzaro Catania Il Parto Pretermine in Sicilia: i criteri e le criticita della diagnosi G. Conoscenti

2 Definizioni travaglio, rottura delle membrane o parto prima di 36 sett + 6 gg (< 258 gg di gestazione) in base alla causa: PPT spontaneo: % travaglio pretermine (60-70%) PPROM (30%) insufficienza cervicale (1%) PPT iatrogeno: % indicazione materna indicazione fetale in base all epoca di gestazione: PPT estremamente precoce: < 24 sett PPT precoce: 24+0 sett 31+6 sett PPT tardivo: 32+0 sett 36+6 sett

3 Perche e importante una corretta diagnosi di parto pretermine?

4 considerazioni epidemiologiche considerazioni economiche considerazioni cliniche

5 PPT spontaneo < 34 settimane: 1.5 % di tutti i parti responsabile di 80 % della mortalita perinatale (escluse le anomalie morfologiche) 50 % delle sequele neurologiche a lungo termine una delle maggiori cause di spesa sanitaria in epoca perinatale e nell infanzia minaccia di PPT: 1º causa ostetrica di ricovero Mathews T. Natl Vital Stat Rep. 2007; 55:1-32 Marlow N. N Engl J Med. 2005; 352:9-19 Inst. of Med. July 2006; http//

6 La diagnosi non corretta comporta interventi non necessari ospedalizzazione somministrazione di farmaci aumento dei costi aumento dei rischi

7 Criteri diagnostici di parto pretermine

8 Modificazioni Insufficienza cervicale cervicali Contrattilita Travaglio miometriale pretermine Attivazione PPROM membranodeciduale Romero R. Preterm Labor. 1997

9 Valutazione clinica Ecografia Test bioumorali

10 Criteri clinici di travaglio pretermine

11 contrazioni uterine documentate clinicamente (4/20 minuti o 8/60 minuti) e dilatazione cervicale 2 cm o collo raccorciato 80 % o modificazioni cervicali durante l osservazione AAP & ACOG: Guidelines for Perinatal Care, 4 th ed. 1997, p. 100

12 Scarso valore clinico delle contrazioni uterine 4 contrazioni in 60 min a sett predittivita di parto entro 35 sett bassa sensibilita (28 %) basso valore predittivo positivo (23 %) performance peggiore rispetto alla valutazione delle modificazioni cervicali Iams JD et al. N Engl J Med. 2002; 346:250-5

13 Visita digitale Soggettiva e scarsamente predittiva

14 Sintomi suggestivi di travaglio attivita contrattile dolori addominali senso di peso pelvico algie lombari crampi simil-mestruali perdite di muco e/o sangue 40 % di falsi positivi

15 Livello di evidenza II % di donne con minaccia di parto pretermine partorira a termine, senza ricorso ad alcun trattamento!!!! Peaceman AM et al. Am J Obstet Gynecol. 1997; 177: 13-8

16 Criteri ecografici di travaglio pretermine ETV e piu affidabile: misura della lunghezza del canale cervicale valutazione dell OUI Boozarjomehri F. Am J Obstet Gynecol, 1994

17 lungh. funnel lungh. funzionale OUI anat OUI OUE larghezza funnel OUI funzion OUE OUI anat lunghezza anatomica lunghezza anatomica

18 sicura, semplice, poco costosa buona compliance riproducibile (tecnica standardizzata) immagini di qualita elevata valutazione dinamica rischio quasi assente di trasportare microrganismi nel CC ruolo nella previsione (stadio preclinico) e diagnosi di PPT

19 Il rischio di PPT spontaneo aumenta con il ridursi della lunghezza cervicale Iams J. NEJM, 1996; 334:

20 Basso VPP dell ETV Tasso di PPT Lunghezza cervicale 10 mm < 10 % Lunghezza cervicale 5 mm 50 % Heath V. Ultrasound Obstet Gynecol. 1998; 12:

21 Elevato VPN dell ETV CC 15 mm in gravidanze singole e MPP a sett: nessun caso di parto entro 48 ore 0.7% parto entro 7 gg Tsoi E. Ultrasound Obstet Gynecol. 2005; 25: CC 30 mm e test ffn negativo in donne con MPP > 24 sett: 2% parto entro 7 gg > 95% parto 35 sett senza terapia Gomez R. Am J Obstet Gynecol. 2005; 192: CC 25 mm in gravidanze gemellari sintomatiche a 23 sett: buon predittore di basso rischio di PPT Sperling L. Ultrasound Obstet Gynecol. 2005; 26:

22 Funneling Come predittore indipendente di PPT non e piu affidabile della lunghezza funzionale del CC La sua misurazione e difficilmente riproducibile: marcatavariazionedellasuaforma difficile identificare l OUI anatomico Piu predittiva la sua valutazione qualitativa (presente/assente) Berghella V. Obstet Gynecol. 2007; 109: Owen J. JAMA. 2001; 286: Rust O. Am J Obstet Gynecol. 2005; 192:

23 Ruolo dell ETV nel PPT CC corto: buon predittore di PPT spontaneo Possibili scenari Paziente asintomatica (previsione di PPT) senza fattori di rischio a rischio anamnestico o attuale Paziente sintomatica (diagnosi di PPT)

24 Ruolo dell ETV nel PPT popolazione non selezionata: ruolo limitato come test di screening del PPT spontaneo (bassa prevalenza = alto tasso di falsi positivi) gravide asintomatiche con rischio documentato per PPT: valido test di screening nel 2º trim. (> 15 sett.) gestanti con minaccia di PPT: buon predittore di PPT (basso VPP, alto VPN)

25 Ruolo dell ETV nel PPT test positivo ( 30 mm): utile per individuare le pazienti a rischio di PPT su cui concentrare le attenzioni diagnostiche e terapeutiche test negativo (> 30 mm): utile per escludere il PPT imminente, evitare ricovero e terapie non necessarie e indirizzare verso controlli seriati

26 Il valore predittivo di PPT dell ETV e migliorato dall associazione con metodiche ancillari

27 Fibronectina fetale (ffn) glicoproteina prodotta dalle membrane collante tra le membrane amnio-coriali e la decidua

28 nelle secrezioni cervico-vaginali < 20 sett e a termine assente tra 22 e 36 sett (cutoff 50 ng/ml) Periodo utile del test settimane Settimane di gravidanza Garite TJ et al. Contemp Obstet Gynecol. 1996; 41:77-93

29 Fibronectina fetale marker di danno della giunzione corio-deciduale precede lo scatenamento del parto pretermine VPP 20% (20 % partorira entro 1-2 sett.) VPN 99% (< 1 % partorira entro 1-2 sett.) valido complemento alla misurazione ecografica del CC Leitich H. BJOG. 2003; 110:66-70

30 Gravide sintomatiche CC > 30 mm: controlli seriati CC mm: test ffn test negativo: controlli seriati test positivo: management attivo CC < 20 mm: management attivo Hincz P. Acta Obstet Gynecol Scand. 2002; 81: Iams J. Obstet Gynecol. 2003;101:

31 Ricerca di altri markers cervico-vaginali phigfbp-1 (phosphorilated insuline-like growth factor binding protein-1) in caso di CC fra 20 mm e 30 mm fattori pro-infiammatori (interleuchina-8, pro-mmp9) in caso di CC 15 mm (confinati alla ricerca) Paternoster D. Acta Obstet Gynecol Scand. 2007; 86: Holst R. Acta Obstet Gynecol Scand. 2005; 84:

32 Esami ematochimici marcatori biologici di infezione conta leucocitaria, PCR materna: sensibilità e specificità non ottimali markers di infiammazione su vari campioni biologici valutazione confinata a scopi di ricerca Linee Guida SLOG. 2004

33 Esami colturali in pazienti sintomatiche urinocoltura batteriuria asintomatica (compreso GBS): trattamento associato a riduzione del 40% di PPT tamponi vaginali: bassa specificita non indicati in donne non selezionate ricerca Neisseria g. indicata in popolazioni a rischio terapia non associata a riduzione del tasso di PPT esame colturale del liquido amniotico confinata a scopi di ricerca Berghella V. et al. Obstetric E.B. Guidelines Linee Guida SLOG. 2004

34 Diagnosi di PPROM anamnesi (riferite perdite di liquido) esame con speculum sterile visualizzazione di L.A. nel fornice vaginale posteriore ferning (cristallizzazione del L.A.) ph (test alla nitrazina) ph vaginale normale: ph del L.A.: ecografia oligoamnios (in assenza di malformazioni renali) dye-test (indigo-carminio) fibronectina

35 accuratezza: anamnesi = 90 % anamnesi + ferning + ph = 93.1 % falsi positivi ferning: muco cervicale test alla nitrazina: BV, sperma, sangue, antisettici

36 PPROM e visita digitale alterazione del muco cervicale vettore di infezione riduzione del periodo di latenza (2 gg vs 11 gg) rischio di corioamnionite Lewis DF et al. Obstet Gynecol. 1992; 80:630-4 Alexander JM et al. Am J Obstet Gynecol. 2000; 183:

37 Criticita nella diagnosi di parto pretermine

38

39 Criticita diagnostiche Non migliorabili Migliorabili

40 Difficolta diagnostiche non migliorabili Scarsa conoscenza di cause e fattori di rischio Sindrome del PPT: eziopatogenesi complessa e uno stato patologico e multifattoriale e il risultato di un processo cronico Romero R. Ann NY Acad Sci. 1994; 734:

41 Sono coinvolti, e interagiscono fra loro: infezione / infiammazione (50% dei casi) predisposizione genetica (polimorfismi, anormale riconoscimento allogenico del feto, reazione di tipo allergico) fattori ambientali uterini (ischemia, iperdistensione, insufficienza cervicale) disordini endocrini

42 Risposta immunitaria alterata in difetto in eccesso Predisposizione all infezione ascendente Eccessiva risposta infiammatoria locale o sistemica Parto pretermine

43 .. frontiera della conoscenza

44 Interventi possibili per ridurre le criticita diagnostiche abbandonare atteggiamenti dettati dalla medicina difensiva produzione di linee guida (societa scientifiche) e uso di profili assistenziali locali approccio mediante metodiche di provata efficacia: cervicometria (ETV): esame di 1º livello utilizzo di metodiche ancillari

45 Linee Guida raccomandazioni di comportamento clinico processo di revisione sistematica della letteratura e delle opinioni di esperti assistere gli operatori sanitari e i pazienti nel decidere le modalità assistenziali più appropriate ridurre la variabilità nelle decisioni cliniche dovuta alla carenza di conoscenze e alla scelta soggettiva delle strategie assistenziali fungono da orientamento decisionale, anche in ambito giurisdizionale Field MJ, Lohr KN. 1992

46 Protocolli: schemi di comportamento predefiniti e vincolanti utilizzati nel corso di sperimentazioni Profili assistenziali: i risultati degli adattamenti di LG alle situazioni locali, con le loro specifiche caratteristiche organizzative e gestionali

47 Proposta operativa

48 + modificazioni cervicali Vero travaglio Falso travaglio 30 mm Controlli ambulatoriali settimanali

49 + modificazioni cervicali mm Ricovero e cure Controlli ambulatoriali settimanali

50 + modificazioni cervicali < 20 mm Ricovero e cure

51 Ma prima..

52 Chi siete? Quanti siete? Dove andate? Indagine conoscitiva 1 Fiorino