Con la presente dichiara di aver preso visione e di accettare lo Statuto presente sul sito associativo

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1 Oggetto: TRASMISSIONE DOCUMENTAZIONE DOMANDA DI ISCRIZIONE ESERCENTE/CONCESSIONARIO Al fine di formalizzare l iscrizione ad AGIRE invia la seguente documentazione: 1. DOMANDA DI ISCRIZIONE, compilata in tutti i campi richiesti; 2. INFORMATIVA PRIVACY, sottoscritta per visione ed accettazione; 3. ONERI ASSOCIATIVI, sottoscritta per visione ed accettazione; 4. RICEVUTA BONIFICO ONERI ASSOCIATIVI DOCUMENTO IDENTITA LEGALE RAPPRESENTANTE, controfirmato in originale; 6. CONTRATTO GESTIONE, solo frontespizio Contratto sottoscritto con il Concessionario. 7. COPIA CONCESSIONE, solo frontespizio (solo per i concessionari) Con la presente dichiara di aver preso visione e di accettare lo Statuto presente sul sito associativo Luogo e Data In fede. TIMBRO E FIRMA

2 DOMANDA DI ISCRIZIONE ESERCENTE/CONCESSIONARIO ANAGRAFICA IMPRESA RAGIONE SOCIALE PARTITA IVA CODICE FISCALE REA PEC NUMERO PUNTI VENDITA REGIONE PROVINCIA COMUNE TELEFONO FISSO NUMERO ADDETTI OCCUPATI NOME COGNOME LUOGO E DATA DI NASCITA CODICE FISCALE TELEFONO MOBILE

3 ANAGRAFICA PUNTO VENDITA RAGIONE SOCIALE CONCESSIONARIO REGIONE PROVINCIA COMUNE *sezione da ripetere in caso di più punti vendita riferibili alla stessa ragione sociale TELEFONO FISSO NUMERO ADDETTI OCCUPATI NOME (referente punto vendita) COGNOME (referente punto vendita) TELEFONO MOBILE barrare i prodotti di gioco trattati all interno del punto vendita. Sport a quota fissa Sport a totalizzatore Ippica a totalizzatore Ippica a quota fissa Ippica Nazionale Concorsi a pronostici Eventi virtuali Awp (scrivere il n di macchine) VLT (scrivere il n di macchine)

4 ONERI ASSOCIATIVI Contributo di iscrizione (una tantum) L impresa che si associa versa euro 10,00 una tantum all atto dell iscrizione Contributo Associativo (annuale) L impresa, che sia Concessionario o Esercente gestore, versa ogni anno: o Euro 100,00 per ogni punto vendita Il pagamento, deve essere contestuale alla richiesta dell Associazione lo stesso andrà versato sul C/C bancario della setta associazione di cui di seguito i dati: IBAN: IT 68 U INTESTATO A : ASSOCIAZIONE GIOCHI E SCOMMESSE RETE ESERCENTI *** Il sottoscritto Legale rappresentante della dichiara di aver preso visione della Tabella Oneri Associativi sopra riportata. In fede. Luogo Data Timbro Firma

5 TIMBRO COMPLETO DELL IMPRESA Informativa ai sensi dell'art. 13 D. Lgs n. 196/2003 Ai sensi dell'articolo 13 del Codice in materia di dati personali si informa che il trattamento dei dati personali, anche sensibili forniti in sede di stipula del contratto associativo di Sindacato o successivamente ad esso è finalizzato, unicamente, alla fornitura di prestazioni, servizi e consulenze esclusivamente dirette ad eseguire gli obblighi contrattuali nascenti e derivanti dal contratto di adesione al Sindacato AGIRE. E', inoltre, destinato ad adempiere a Sue specifiche richieste,nonché ad adempiere agli obblighi normativi, in particolare quelli contabili e fiscali, oltre che a fornirle informazioni, anche commerciali, sulle nostre iniziative sindacali. Il Trattamento avverrà presso Sindacato AGIRE, con sede in Squinzano alla Piazza Vittoria70,con l'utilizzo di procedure anche informatizzate, nei modi e nei limiti necessari per perseguire le predette finalità. E', anche, finalizzato all'esercizio ed alla promozione della tutela dei diritti soggettivi degli associati e/o collettivi degli aderenti. Allo scopo si segnala che il trattamento sarà effettuato mediante l'ausilio di supporti informatici e/o cartacei idonei e garantirne la sicurezza e la riservatezza, e che il predetto Sindacato AGIRE Titolare del trattamento ex art. 13 D. Lgs n.196/2003 ha posto in essere ogni tutela richiesta per legge al fine del più adeguato trattamento dei dati personali da essa trattati. I dati, trattati secondo principi di correttezza, liceità e trasparenza, potranno essere comunicati per esigenze nascenti ex contratto associativo o ex lege ad altri soggetti tra i quali si enuncia a solo titolo esemplificativo altre società operanti nel settore, istituti di credito, società di assicurazione, società di marketing. I predetti dati potranno venire anche a conoscenza degli incaricati del trattamento di Sindacato AGIRE. La lista completa degli incaricati è riscontrabile presso la sede del titolare, così come ogni altra indicazione richiesta dalla legge 196/2003. Il conferimento dei dati è facoltativo da parte Vostra ma è necessario per l'esatta esecuzione degli obblighi contrattuali in essere con Sindacato AGIRE e la loro mancata indicazione comporta l impossibilità di portare a termine in maniera esatta l adempimento delle obbligazioni. Gli interessati potranno, in ogni momento, esercitare i diritti di cui all'art. 7 del Codice della privacy (già art. 13 della legge n. 675/1996), ed in particolare il diritto di accedere ai propri dati personali, di chiederne la rettifica, l'aggiornamento e la cancellazione, se incompleti, erronei o raccolti in violazione della legge, nonché di opporsi al loro trattamento per motivi legittimi, l'aggiornamento, la rettificazione ovvero l'integrazione dei dati rivolgendo le richieste al Titolare del trattamento dei dati personali ex art. 13 D. Lgs 196/2003 che anche ai fini di legge si indica in Sindacato AGIRE, in persona del legale rappresentante protempore, nonché al responsabile del trattamento dei dati personali che ai fini di legge si indica nella persona del Sig. Damiano Miglietta domiciliato per la carica presso la sede del Sindacato AGIRE in Squinzano alla piazza Vittoria,70, (LE). Dichiarazione di consenso ai sensi dell articolo 23 del D. Lgs 196/2003 Io sottoscritto legale rappresentante della società preso atto dell informativa di cui sopra, fornitami ai sensi dell art. 13 D. lgs 196/2003, in merito al trattamento dei dati personali effettuat i da Sindacato AGIRE nei termini e nei modi di cui sopra che dichiaro di avere ben letto ed inteso. Ai sensi dell'art. 23 del D. Lgs 196/2003 ed alla luce dell'avvenuta resa delle informazioni di cui all'art.13 del Codice della Privacy, esprimo, espressamente, il consenso al trattamento dei dati necessari per le operazioni di trattamento da Sindacato AGIRE richieste e sopra meglio indicate; il consenso affinché Sindacato AGIRE possa richiedere i dati di cui al precedente capoverso anche da terzi soggetti, quali enti concedenti, anche al d i fuori della statuizione di cui all'art. 24 del D. Lgs 196/2003; il consenso per l'utilizzazione dei dati da me indicati per fini anche riconducibili alle prerogative sindacali del titolare, quali la promozione di nuovi servizi e offerte anche promozionali o a convenzione per gli associati.