ORGANIZZAZIONE LEGISLAZIONE PROGRAMMAZIONE SANITARIA

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1 ORGANIZZAZIONE LEGISLAZIONE PROGRAMMAZIONE SANITARIA Edoardo Colzani Ricercatore in Igiene e sanità pubblica DIMS - Università di Milano-Bicocca (edoardo.colzani@unimib.it) 1

2 GLOSSARIO SANITARIO STATO DI SALUTE: Stato di completo benessere fisico, mentale e sociale e non soltanto assenza di malattia ORGANIZZAZIONE MONDIALE DELLA SANITA : OMS/WHO SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE: Istituito nel 1978, riformato nel 1992 e nel 1999 AZIENDE SANITARIE: Comprendono le Aziende USL (ASL, AUSL, ASSL secondo le definizioni regionali) e le Aziende ospedaliere (AO) MMG (Medico di medicina generale), PLS (Pediatra di libera scelta) DRG: Disease related groups (pagamento per prestazioni) DEVOLUTION: Piena attuazione nel 2001 con la modifica del Titolo V della Costituzione LEA: Livelli essenziali di assistenza stabiliti dal Governo per garantire a tutti i cittadini prestazioni di base ECM: Attività obbligatoria di Educazione Continua in Medicina

3 GLOSSARIO GIURIDICO COSTITUZIONE: Massimo atto giuridico dell Ordinamento LEGGE STATALE: Votata dai due rami del Parlamento LEGGE REGIONALE: Emanate da ciascuna regione nell ambito della propria autonomia DECRETO LEGISLATIVO: (D.Lgs)) Emanato dal Governo su delega specifica del Parlamento DECRETO LEGGE: (DL) Governo li emana in casi di urgenza (validità 60 giorni, serve conversione in legge del Parlamento) ATTI UE: Regolamenti, Direttive, Decisioni, Raccomandazioni e pareri REGOLAMENTO: Attuazione di leggi o trattazione di materie non regolate da leggi ATTO DI PROGRAMMAZIONE: Non vincolante (es( PSN, PSR, Piano Aziendale)

4 Tipi di sistema sanitario Modello Bismarkiano: assicurazione sociale obbligatoria attraverso organismi di mutualita ( mutue ); in vigore in Germania, Francia, Olanda, Belgio. Modello Beveridgiano: : o modello universalistico. Salute come diritto e non solo come bene dell individuo individuo.. Cure gratuite e universali. Finanziamento statale attraverso fiscalita generale; ; in vigore nel Regno Unito,, Italia, Spagna,, Canada, Scandinavia. Modello del libero mercato: : salute come proprieta dell individuo alla stregua di ogni altro bene di consumo.. I cittadini pagano l assistenza attraverso assicurazioni o pagamento diretto delle cure. In vigore negli Stati Uniti.

5 Art. 32 Costituzione La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell individuo e interesse della collettività,, e garantisce cure gratuite agli indigenti

6 ATTI UE REGOLAMENTI DIRETTIVE DECISIONI RACCOMANDAZIONI PARERI > in vigore subito > da recepire con L(DLgs) > indirizzate e vincolanti > non vincolanti > non vincolanti

7 Principali compiti dell OMS Profilassi internazionale delle malattie epidemiche e aiuti ai paesi sotto tutela Elaborazione statistiche di morbosità e mortalità Classificazione internazionale malattie e cause di morte Standardizzazione prodotti biologici, farmaceutici, alimentari e dei metodi di accertamento diagnostico Coordinamento delle ricerche e degli interventi in campo sanitario Miglioramento della nutrizione, delle abitazioni, delle condizioni economiche e di lavoro e dell igiene dell ambiente

8 SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE E costituito dal complesso delle funzioni, delle strutture, dei servizi e delle attività destinati alla promozione, al mantenimento e al recupero della salute fisica e psichica della popolazione senza distinzione di condizioni individuali o sociali. (art. 1, L. 833/1978)

9 Riforme sanitarie

10 PRINCIPALI NOVITA DEL D.LGS. 502/92 Istituite le Aziende USL e le Aziende ospedaliere (AO) Direttore generale coadiuvato da direttore sanitario e direttore amministrativo Assistenti e Aiuti >> Dirigenti di I livello Dirigenti di II livello con nomine per 5 anni Accreditamento e pagamento per prestazione (DRG) Specializzazione obbligatoria

11 PRINCIPALI NOVITA D.LGS. 229/99 Sorveglianza centrale Esclusività di rapporto Eliminazione primari a a vita Aggiornamento obbligatorio Ruolo unico dirigente sanitario Prepensionamento medici Rimando a 20 provvedimenti attuativi nazionali e 7 regionali

12 RILEVANTI NOVITA NELLA LEGISLATURA Ministero della Salute con tre Dipartimenti Accordo dell 8 8 agosto 2001 > Legge 405/01 Entrata in vigore nuovo Titolo V Costituzione Eliminazione norme sulla esclusività dei medici ospedalieri Marcata regionalizzazione della sanità Istituzione Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA) e Centro per il Controllo delle malattie (CCM) Attuazione programma ECM Norme contro il fumo passivo

13 Legge n. 405/2001 Disavanzi di gestione sono coperte dalle regioni con: Compartecipazione alla spesa sanitaria Variazione addizionale IRPEF regionale o altre misure fiscali Altri meccanismi inclusi interventi sulla distribuzione dei farmaci Dal 2002 max 13% per spesa farmaceutica

14 Nuovo articolo 117 Costituzione. La potestà legislativa è esercitata dallo Stato e dalle regioni nel rispetto della Costituzione, nonché dai vincoli derivanti dall ordinamento comunitario e dagli obblighi internazionali (.)( Sono materie di legislazione concorrente quelle relative a.. Tutela della salute..

15 .. Art. 117 Costituzione Nelle materie di legislazione concorrente spetta alle regioni la potestà legislativa, salvo che per la determinazione dei principi fondamentali, riservata alla legislazione dello Stato (..)( La potestà regolamentare spetta allo Stato nelle materie di legislazione esclusiva, salva delega alle regioni. Spetta alle regioni in ogni altra materia

16 Critiche all articolo articolo 117 della Costituzione (situazione attuale) Non prevede il federalismo ma solo un trasferimento di competenze e poteri Non prevede una Camera della Regioni Non prevede una riforma della Corte Costituzionale che attribuisca alle Regioni una quota dei giudici Prevede la competenza concorrente su materie di natura palesemente nazionale come scienza, grandi infrastrutture e reti di comunicazione Comporta un eccesso di competenze concorrenti che aumenta il rischio di conflitti istituzionali Non prevede un periodo transitorio e non prevede modalità di trasferimento di competenze e poteri

17 Organi centrali del SSN Ministero della salute: organo centrale con compiti di indirizzo e programmazione Istituto Superiore di sanita : organo tecnico- scientifico che svolge compiti di ricerca, sperimentazione, controllo e formazione per la sanita pubblica Istituto Superiore per la Prevenzione e la Sicurezza sul Lavoro (ISPESL): attivita tecnico-scientifiche e consultive che riguardano la prevenzione delle malattie professionali e gli infortuni sul lavoro. Agenzia per i Servizi Sanitari Regionali (ASSR): funzioni di supporto alle attivita regionali, valutazione comparativa di costi e rendimenti dei servizi in ambito sanitario e di segnalazione di disfunzioni e sprechi di risorse

18 Organi centrali della SSN Agenzie italiana del farmaco (AIFA): ente per il governo della spesa farmaceutica, l innovazione, la semplificazione e l efficienza della registrazione dei prodotti Centro nazionale per la prevenzione e il Controllo delle Malattie (CCM): ente che ha come obiettivo il contrastare le emergenze sanitarie,, le nuove infezioni e lo stimolare interventi di promozione attiva per quanto riguarda gli stili di vita, e il promuovere gli screening

19 Conferenza Stato-Regioni CAMERA SENATO Legge statale Ministero della salute

20 Conferenza Stato-Regioni La Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le Regioni e le Province autonome di Trento e di Bolzano è stata costituita nel 1993 (D.Lgs.( 266/93) ed ha formalmente soppresso il Consiglio sanitario nazionale (CSN), organo collegiale di matrice tecnico-consultiva, consultiva, istituito dalla L. 833/78 al fine di favorire i rapporti tra Stato e Regioni.

21 Conferenza Stato-Regioni Ha funzioni di consulenza per il Governo ed in particolare il compito di determinare le linee-generali della politica sanitaria nazionale Vi partecipano i Presidenti (o Assessori competenti) di tutte le Regioni e Province autonome

22 Organi regionali del SSN Consiglio regionale: detiene il potere legislativo regionale. Discute e approva le leggi regionali Giunta regionale: detiene il potere esecutivo e ne fa parte l assessore alla sanita. Agenzie per i servizi sanitari regionali (ASSR): attive in alcune regioni con compiti simili a quelli dell Agenzia nazionale Istituti zooprofilattici sperimentali: strumento tecnico e operativo per la sanita animale, il controllo della salubrita e qualita degli alimenti di origine animale, ecc.

23 Organi a livello provinciale e comunale del SSN Province e Comuni: hanno compiti limitati all intervento in caso di emergenze sanitarie.. I Comuni hanno anche compiti specifici in materia sociale e socio- sanitaria Sindaco: massima autorita sanitaria a livello locale (ordinanze( in caso di pericoli per la salute pubblica, regolamenti locali di igiene, polizia veterinaria).

24 Organizzazione delle Aziende sanitarie (AO, Az.USL) Dopo il D.Lgs. 229/99 DIRETTORE GENERALE Direttore sanitario Direttore amministrativo Responsabile Dipartimento Dirigente str. complessa Dirigente str. complessa Dirigente str. semplice Dirigente str. semplice Dirigente medico Dirigente medico Dirigente medico Dirigente medico Dirigente medico Dirigente medico Dirigente medico

25 PSN

26 Medici e infermieri

27 DISTRETTI Articolazione operativa Azienda USL Dimensioni abitanti Secondo il D.Lgs. 229/99 devono garantire: Assistenza domiciliare integrata (MMG, PLS, assistenza sociale, infermieristica domic) Assistenza specialistica ambulatoriale Consultori, SERT Patologie terminali e HIV Salute mentale

28 Indicatori principali per la quantificazione dell attivit attività ospedaliera Indicatore Tasso di ospedalizzazione Durata media della degenza Tasso di occupazione dei posti letto Indice di rotazione del posto letto Intervallo di turnover Indice di case-mix Modalità di calcolo Rapporto tra ricoveri registrati in un anno e popolazione residente, generalmente moltiplicato per 1000 Rapporto tra giornate di degenza effettive e ricoveri registrati nell anno Rapporto tra giornate di degenza erogate in un anno e numero di posti letto moltiplicato per 365 Rapporto tra numero dei ricoveri e dei posti letto Misura il periodo di tempo, espresso in giorni, che intercorre tra la dimissione di un paziente e la successiva ammissione di un altro ed è calcolato rapportando la differenza tra giornate di degenza teoriche ed effettive al numero di ricoverati Frequenza relativa dei pazienti con determinate caratteristiche cliniche (diagnosi, gravità della malattia, consumo di risorse ecc) sul totale dei pazienti assistiti in un determinato periodo di tempo

29 Istituti di cura, posti-letto, degenze, giornate di degenza e personale per tipo di istituto ANNI TIPI DI ISTITUTO Istituti Numero Per abitanti Anno 2000 Posti letto Degenze Giornate di degenza Personale Numero Tasso di ospedalizzazione (a) Numero Tasso di utilizzo dei posti letto (b) Degenza media (c) Medici Personale sanitario ausiliario 1996 (d) (e) , , ,4 9, (d) (e) , , ,3 8, (d) (e) , , ,7 8, (d) , , ,8 7, Fonte ISTAT: Struttura ed attività degli istituti di cura (E) (a) Rapporto tra degenze e popolazione media residente per (b) Rapporto tra giornate di degenza effettive e giornate di degenza potenziali per 100. Giornate di degenza potenziali = posti letto per i 365 o 366 giorni dell'anno. (c) Rapporto tra giornate di degenza e degenze. (d) I dati si riferiscono per il 1996 al 98,1%, per il 1997 al 98,7%, per il 1998 al 99,2% e per il 1999 al 98,8% del totale degli istituti di cura. (e) I dati trasmessi dagli istituti di cura sono stati completati mediante stime dei dati mancanti. N Posti letto Istituti pubblici ,7 Aziende ospedaliere ,3 Presidi ASL (pubbl. e qualificati) ,9 Policlinici universitari ,1 IRCCS ,2 Osp. classificati o assimilati ,1 Istituti psichiatrici residuali Istituti privati ,0 Case di cura accreditate ,9 Case di cura non accreditate ,1 TOTALE ,6

30 Trend spesa sanitaria corrente in milioni di Euro - ITALIA Spesa sanitaria pubblica Spesa sanitaria privata Totale

31 Ripartizione spesa sanitaria Anno 2003 Specialistica Altra assist. Osp.accredit. 3% 8% 10% Personale 36% Farmac.conv. 14% Med.gen.conv. 6% Beni e servizi 23%

32 Variazione percentuale voci di spesa sanitaria Personale Tasso crescita medio ,7 Tasso crescita medio ,8 Tasso crescita medio ,1 Beni e servizi 3,1 9,7 8,1 Med.generale convenzionata Farmaceutica convenzionata Ospedaliera accreditata Specialistica conv.. e accredit. -0,7-9,7 3,9-10,7 8,0 14,9 6,3 12,5 3,7-2,2 2,6 5,8

33 Incidenza spesa sanitaria sul PIL , ,5 6,4 7,7 6,4 6,6 10,9 8,6 9,6 6, Italia UK USA Germania Canada TOTALE PUBBLICA

34 Spesa sanitaria pubblica in US$ Italia UK USA Germania Canada PUBBLICA TOTALE

35 Primi 50 DRG (Diagnosis related groups) per numerosità delle dimissioni e degenza media: ricoveri per acuti in regime ordinario Anno 2000 DRG (a) Dimissioni Numero % sul totale Degenz a media 373 M Parto vaginale senza diagnosi complicanti ,5 3,9 39 C Interventi sul cristallino con o senza vitrectomia ,6 2,3 183 M Esofagite, gastroenterite e misc. malattie dell'app. dig ,1 5,1 127 M Insufficienza cardiaca e shock ,8 9,6 371 C Parto cesareo senza cc ,7 6,2 243 M Affezioni mediche del dorso ,5 6,5

36 PIANO SANITARIO NAZIONALE (PSN) Emanato ogni triennio. Stabilisce linee guida per la politica sanitaria nazionale. Programmazione degli obiettivi di salute, dell'organizzazione dei servizi e delle risorse da destinare alla tutela della salute in ambito nazionale

37 PIANO SANITARIO REGIONALE (PSR) Piano strategico degli interventi relativi al raggiungimento degli obiettivi di salute e al funzionamento dei servizi, anche in riferimento agli obiettivi del PSN

38 PIANO NAZIONALE DELLA PREVENZIONE (PNP) Piano strategico degli interventi relativi alla prevenzione delle malattie alla luce delle scarse risorse disponibili (solo il 5% del fondo sanitario nazionale e dedicato alla prevenzione) Il PNP ha come obiettivi prioritari la prevenzione delle patologie cardiovascolari, delle complicanze del diabete,, la diagnosi precoce dei tumori (screening), le vaccinazioni,, la prevenzione degli incidenti e degli infortuni

39 Livelli essenziali di assistenza (LEA) Il SSN assicura i livelli essenziali e uniformi di assistenza definiti dal PSN nel rispetto dei principi della dignità della persona umana, del bisogno di salute, dell equit equità nell accesso all assistenza, assistenza, della qualità delle cure e della loro appropriatezza riguardo alle specifiche esigenze nonché dell economicit economicità nell impiego delle risorse. L individuazione dei livelli essenziali e uniformi di assistenza assicurati dal SSN.. è effettuata contestualmente all'individuazione delle risorse finanziarie destinate al SSN Le prestazioni sanitarie comprese nei livelli essenziali di assistenza sono garantite dal SSN a titolo gratuito o con partecipazione alla spesa, nelle forme e secondo le modalità previste dalla legislazione vigente. G.U

40 Livelli essenziali di assistenza (LEA) Prestazioni garantite dal SSN Assistenza sanitaria collettiva in ambienti di vita e di lavoro Assistenza distrettuale Assistenza ospedaliera Prestazioni totalmente esclusi dai LEA Chirurgia estetica non conseguente a incidenti, circoncisione maschile, medicine non convenzionale Prestazioni parzialmente escluse dai LEA in quanto erogabili solo secondo specifiche indicazioni cliniche indicate G.U

41 47,86 47,86 47,90 47,90 4,24 4,24 Italia Italia 47,96 47,96 49,24 49,24 2,80 2,80 Campania Campania 50,41 50,41 46,76 46,76 2,84 2,84 Friuli Friuli 50,14 50,14 46,88 46,88 2,98 2,98 Lazio Lazio 46,16 46,16 50,67 50,67 3,17 3,17 Liguria Liguria 49,73 49,73 46,93 46,93 3,33 3,33 Puglia Puglia 50,24 50,24 46,33 46,33 3,44 3,44 Trento Trento 43,97 43,97 52,11 52,11 3,92 3,92 Marche Marche 46,74 46,74 49,24 49,24 4,02 4,02 Lombardia Lombardia 43,83 43,83 52,10 52,10 4,07 4,07 Emilia R. Emilia R. 46,35 46,35 49,56 49,56 4,19 4,19 Piemonte Piemonte 49,03 49,03 46,58 46,58 4,39 4,39 Veneto Veneto 44,42 44,42 50,91 50,91 4,67 4,67 Toscana Toscana 51,83 51,83 43,48 43,48 4,70 4,70 Calabria Calabria 45,31 45,31 49,63 49,63 5,06 5,06 Umbria Umbria 53,81 53,81 40,16 40,16 6,03 6,03 Valle d Valle d Aosta Aosta 49,62 49,62 43,89 43,89 6,49 6,49 Sardegna Sardegna 47,14 47,14 46,37 46,37 6,49 6,49 Basilicata Basilicata OSPEDALIERA OSPEDALIERA DISTRETTUALE DISTRETTUALE PREVENZIONE PREVENZIONE INCIDENZA % DELLA SPESA SANITARIA PER LIVELLI DI ASSISTENZA

42 La programmazione è un metodo di lavoro che permette di operare le scelte secondo criteri scientifici

43 programmare vuol dire: analizzare il contesto definire obiettivi da raggiungere valutare le alternative scegliere una strategia operativa avviare e monitorare il programma valutare i risultati

44 PSN

45 Tutto ciò al fine di ottenere il maggior beneficio possibile compatibilmente con l ammontare di risorse di cui si dispone.

46 Prima di procedere è necessario comprendere che cosa differenzia...

47 la: dalla: PIANIFICAZIONE intervento dello Stato finalizzato ad orientare e/o regolare le attività di politica economica PROGRAMMAZIONE insieme di studi preventivi e di azioni atti a rendere esecutivo un piano

48 Efficace E un programma che ha la capacità di raggiungere un determinato obiettivo di salute prefissato. L efficacia L si valuta ponendo a confronto i risultati ottenuti con gli obiettivi prefissati di salute.

49 Efficiente E un programma che utilizza in modo ottimale le risorse per raggiungere di un determinato risultato. L efficienza si valuta ponendo in relazione i risultati ottenuti con le risorse impiegate e permette di confrontare diverse strategie di intervento.

50 Analisi costo-beneficio Tecnica usata per la valutazione economica di un intervento o di un programma in cui sia i costi sia gli esiti (outcome) vengono espressi in termini economici Non e e facilmente applicabile alla realta sanitaria per la difficolta di esprimere gli esiti in termini economici (valore economico di una vita risparmiata, di una guarigione, ecc.)

51 Analisi costo-efficacia Tecnica usata per la valutazione di un intervento o di un programma dove I costi vengono espressi in termini economici mentre gli esiti vengono rapportati all efficacia dell intervento/programma espressa in unita naturali Esempi: costo per vita risparmiata; costo per guarigione ottenuta; ecc.

52 Analisi costo-utilita utilita Si tratta di una evoluzione dell analisi di costo efficacia dove l esito viene espresso in unita di utilita attraverso l utilizzo di indicatori. Es.: costo per QALY guadagnato (Quality Adjusted Life Years: anni di vita sana o con buona qualita della vita)

53 Analisi costo-opportunita opportunita Rapporta i costi ai benefici che si sarebbero potuti ottenere impiegando le stesse risorse nel migliore intervento alternativo Nell ambito sanitario, viste le limitate risorse disponibili,, e e utile ragionare in questi termini valutando a quali benefici si rinuncia impiegando le risorse in un determinato intervento o programma di salute.

54 GRAZIE PER L ATTENZIONEL

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