Sintomi Pazienti (%) Tosse Calo ponderale Dispnea Dolore toracico Emottisi Dolore osseo Disfonia 8-18

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Aureliana Angelini
8 anni fa
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1 Il tumore del polmone: una diffusione preoccupante? Progetti e programmi WALCE onlus Silvia Novello Cristina Mantovani Maria Vittoria Pacchiana

2 Quali sono i sintomi/segni del tumore polmonare? Sintomi Pazienti (%) Tosse Calo ponderale Dispnea Dolore toracico Emottisi Dolore osseo Disfonia 8-18

3 ANALISI DEI RISULTATI I sintomi del tumore al polmone D7 Quali sono i sintomi che le farebbero pensare di avere un tumore al polmone? SPONTANEA Non emergono differenze di genere di rilievo ONDa Tumore al polmone Elma Research 2010 Base: 621 intervistati

4 Diagnosi di tumore polmonare Esame clinico TC torace con mdc Biopsia della lesione tumorale (la tecnica di campionamento tessutale deve essere selezionata sulla base della sede del T, della fattibilità, accuratezza e sicurezza del prelievo, dell expertise del centro oncologico) TC addome sup ed encefalo con mdc TC-PET RM encefalo con mdc

della sede del T, della fattibilità, accuratezza e sicurezza del prelievo, dell

5 TC multistrato

7 Broncoscopia con fibre ottiche (Fibroscopia)

8 Diagnosi di tumore polmonare Biopsia della lesione tumorale primitiva - Broncoscopia con biopsie, agoaspirato transbronchiale (TBNA) - Biopsia endobronchiale ecoguidata (EBUS) - Agoaspirato transtoracicotc guidato Biopsia di linfonodi patologici - Broncoscopia con agoaspirato transbronchiale ecoguidato (EBUS-TBNA) - Agoaspirato transesofageo ecoguidato (EUS-FNA) - Approcci chirurgici: mediastinoscopia, mediastinotomia, videotoracoscopia

Biopsia di linfonodi patologici - Broncoscopia con agoaspirato transbronchiale ecoguidato (EBUS-TBNA) -

9 Diagnosi di tumore polmonare Nei pazienti candidabili ad exeresi chirurgica - valutazione cardiorespiratoria (spirometria, test di diffusione del CO, EGA, test ergometrici, scintigrafia polmonare di perfusione)

cardiorespiratoria (spirometria, test di diffusione

10 Stadiazione del Carcinoma polmonare TNM Staging system Impostazione terapeutica Importanza prognostica

11 IASLC lymph node map

12 Sopravvivenza globale in relazione allo stadio TNM Clinical Stage Pathologic stage

13 Strategie terapeutiche nel carcinoma del polmone La strategia terapeutica dipende dallo stadio di malattia - Chirurgia -Radioterapia Terapie integrate - Chemioterapia e Farmaci Biologici

14 Terapia nel carcinoma del polmone in stadio iniziale (Stadio I) Lo stadio I comprende lo stadio IA e IB (in base alle dimensioni del T) La chirurgia rappresenta la terapia d elezione La Radioterapia viene impiegata nei pazienti non candidabili all exeresi chirurgica

T) La chirurgia rappresenta la terapia d elezione La Radioterapia

15 The effect of tumor size on curability of stage I NSCLC (7620 resected pts) Survival 12 yrs 5-15 mm 69% mm 63% mm 58% mm 53% >45 mm 43% Wisnivesky JP et al., Chest, 2004

yrs 5-15 mm 69% 16-25 mm 63% 26-35 mm 58% 36-45

16 Carcinoma polmonare in stadio iniziale Studi retrospettivi 30% muoiono per recidiva locale La dimensione del T è il principale determinante del CL 25% metastasi a distanza

17 Tassi di OS dopo RT nello stadio I-II: COCHRANE Reviews yrs: 33-72% 3 yrs: 17-55% 5 yrs: 0-42% Cancer-specific survival Wisnivesky JP et al., Chest 2005

18 Quale RT?

19 La stampa e l informazione sul tumore Polmonare

20 Quale RT? State of the art RT (IGRT-IMRT) The emerging role of Stereotactic Radiation Therapy

21 Stereotactic Radiation Therapy Selective irradiation in which target lesion is localized by mean of stereotactic 3D coordinates, and irradiation is performed through multiple non coplanar radiation beams and hypofractionated regimens SRT is a treatment that can ablate tumors The challenge is to hit the entire extent of the tumor with extremely biologically damaging dose, while avoiding surrounding normal tissue

22 Nguyen et al, Canc Treat Reviews 2008

23 SBRT: un alternativa alla chirurgia nel carcinoma polmonare in stadio I non chirurgico Tassi di Controllo 90% a 5 anni Sopravvivenza 60-80% a 5 anni Tossicità di grado III o superiore <15%

24 Terapia nel carcinoma del polmone in stadio iniziale (Stadio II) Interessamento dei linfonodi peribronchiali, ilari Tdidimensioni>5cm T che ha invaso una delle seguenti strutture: parete toracica, diaframma, pericardio, pleura mediastinica, bronco principale a <2 cm dalla carina, T che ha determinato atelettasia dell intero polmone Noduli tumorali separati nello stesso lobo Terapia prevede la chirurgia Chemioterapia adiuvante

25 Recidive dopo chirurgia nel carcinoma polmonare Autore Stadio n Pazienti Solo torace, % Solo a distanza, % Martini, T1-2N T1-2N T2-3N T2-3N Thomas, T1N T1N Feld,1984 T1N T2N Pairolero, 1984 T1N1 T1N T2N T1N

26 Razionale per la Terapia Combinata nel NSCLC in stadio precoce Tassi di sopravvivenza post-chirurgia sub-ottimali La maggior parte dei pazienti sviluppano mts a distanza Studi Clinici : Chemioterapia +/- RT Postoperatoria (Adiuvante) Preoperatoria (Neo-adiuvante, di induzione)

27 Razionale per la Terapia Combinata nel NSCLC in stadio precoce

28 Studi recenti di Terapia Adiuvante in pz con NSCLC operati

29 Chemioterapia postoperatoria: metanalisi degli studi di fase III Pignon, 2008

30 ASCO e NCCN guidelines nella terapia adiuvante del NSCLC in stadio I e II.Recommend adjuvant systemic cisplatin-base chemotherapy for patients with completely resected stage II or IIIA NSCLC For stage IB NSCLC The ASCO guidelines do not endorse adjuvant chemotherapy for routine use because of the lack of definitive evidence establishing improved survival NCCN guidelines consider both observation and adjuvant chemotherapy appropriate options

31 Radioterapia toracica adiuvante (PORT) studi di fase III

32 Radioterapia toracica adiuvante PORT Metanalisi Lancet,1998

33 Radioterapia toracica adiuvante - Stadio pn2 (PORT) - T4 ad eccezione del T4 per noduli polmonari - Residuo macro-microscopico (R1,R2) Dose/Frazionamento nella PORT - Resezione radicale con margini negativi DFT 50 Gy/25 fr - Interessamento linfonodale con estensione extracapsulare DFT 54 Gy - Margini chirurgici positivi DFT 60 Gy - Residuo macroscopico DFT Gy

34 Chirurgia esclusiva vs. CT Neoadiuvante seguita da Chirurgia nello stadio III NSCLC Autore Pazienti Risposta MST (mesi) Sopravv 3 anni Sopravv 5 anni Roth Ch CEP + S % 14 21* 19% 43% 15% 36% Rosell Ch MIP + S % 10 22* 5% 20% 0 17% CEP: Cyclophosphomide, Etoposide, Cisplatin MIP: Mitomycin, Ifosfamide, Cisplatin *p < 0.05

35 Studi di CT neo-adiuvante in Early Stages NSCLC Study Stages Induction Treatment Current Accrual Expected Accrual SWOG 9900 IB-II-IIIA Carbo/Taxol MRC LU22 IB-II-IIIA NP,MIP,VIP * Ch.E.S.T. IB-II-IIIA Cis/Gem NATCH I-II-IIIA Carbo/Taxol IFCT-II I-II Carbo/Taxol or Cis/Gem * Protocol emended to 600 patients

36 ..ma allora chemioterapia PRIMA (neo-) o DOPO (adiuvante)? Al momento NON abbiamo dati che supportino il vantaggio di una rispetto all altra e il beneficio che ne deriva pare essere lo stesso Molto importante è il lavoro INTERDISCIPLINARE e la discussione del caso con Radioterapista, Chirurgo Toracico e Oncologo fin dall inizio

37 Terapia nel carcinoma del polmone in stadio loc. avanzato (IIIA-IIIB) IIIB) La malattia può aver interessato i linfonodi mediastinici o ha invaso cuore, grandi vasi, vertebre, esofago o noduli tumorali in lobi omolaterali differenti IIIA-N2 potenzialmente resecabile: Chemioterapia (+/-RT) neoad. e Chirurgia o RT IIIA e IIIB Chemio-RT

38 Stage IIIA (N2): major phase III studies Intergroup US Surgery CT RT-CT R RT CT EORTC Surgery CT R RT

41 CT-RT concomitante è lo Standard? Differenze in long-term survival Trial Pts. CT cycles and RT dose Schedule MST Survival P-value Curran (RTOG 94-10) 610 PVi x 2 60 Gy PVi x 2/60 Gy PE x 2/69.6 Gy Sequential Concurrent Conc. BID (4 yr) Bonomi 184 TCb x 2 63 Gy TCb/63 Gy TCb x 2 Sequential Concurrent (2 yr) NS Huber 303 TCb x 2 60 Gy TCb x 2 T/60 Gy Sequential Concurrent MVP: mitomycin, vindesine, cisplatin; PVi: cisplatin, vinorelbine; PE: cisplatin, etoposide; TCb: paclitaxel, carboplatin NR NS

42 CT-RT concomitante è lo Standard? Progression rates during treatment Impact of treatment interruptions in non-surgical series - Risk of death increases by 2% for each day of prolongation in planned concurrent CT-RT schedule (Machtay, 2005) - Decrease in survival of 1.6% per day when the overall treatment times for RT exceeds 6 weeks (Fowler, 2002)

43 NSCLC in stadio localmente avanzato Criteri di elegibilità per CT-RT concomitante More than half of patients with stage III lung cancer were theoretically not eligible for concurrent CT-RT Less toxic alternatives are needed for these patients Number of comorbidities per age category, stage III NSCLC and limited disease SCLC

44 Stato dell arte in Radioterapia Programmi di dose-escalationescalation 4D-TC e TC-PET nella definizione del bersaglio neoplastico Nuove tecniche radioterapiche IMRT, VMAT, ABC gating.

45 Stato dell arte in Radioterapia Programmi di dose-escalationescalation

46 Stato dell arte in Radioterapia 4D-TC e TC-PET nella definizione del bersaglio neoplastico

47 Stato dell arte in Radioterapia Nuove tecniche radioterapiche IMRT, VMAT, ABC gating.

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