La insidie della patologia neoplastica del torace

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1 ASSISTENZA La insidie della patologia neoplastica del torace Incontro di aggiornamento promosso dal Prof. Francesco Sollitto dell Università di Foggia Il 21 e 22 gennaio scorsi si è tenuto a Foggia l incontro di aggiornamento La patologia neoplastica del torace: gli stati generali dell assistenza, incentrato su una tematica particolarmente attuale, il cancro del polmone. In Italia si stimano oltre nuovi casi di tumore ogni anno nelle persone fino agli 84 anni di età. Pur tenendo conto dell'aumento dei casi dovuto all'invecchiamento della popolazione, in media un uomo ogni tre e una donna ogni quattro ha la probabilità di avere una diagnosi di tumore nel corso della vita media (0-74 anni). In particolare nel nostro Paese il tumore del polmone causa circa decessi all'anno (circa uomini e donne). Questo significa che ogni giorno 100 italiani muoiono per carcinoma polmonare, rendendo i costi socio-economici e l impatto sulle strutture sanitarie e sulle famiglie estremamente elevati. Il carcinoma broncogeno rappresenta oggi la prima causa di morte per neoplasia in tutto il mondo occidentale in entrambe i sessi, producendo più vittime del cancro del seno, del colon e della prostata messi insieme. Questa malattia da sola rappresenta il 20 per cento di tutti i tumori maligni nelle persone di sesso maschile. In questi ultimi anni, però, si sta registrando un progressivo aumento anche tra le donne. La ragione è data dall aumento dell abitudine tabagica nelle donne. Secondo l'ultimo rapporto ISTAT, la mortalità per tumore diminuisce del 2 per cento circa all'anno, ma nel caso del cancro polmonare tale diminuzione riguarda solo gli uomini mentre nelle donne i decessi sono aumentati dell'1,5 per cento. Tanto da poter parlare, soprattutto per le giovani, di epidemia di cancro polmonare, con un incremento più spiccato al Centro-Sud. Il fumo di sigaretta è oggi ritenuto il fattore causale più importante del tumore polmonare e questa relazione è ben documentata da centinaia di studi epidemiologici. È stato dimostrato che un uomo dell'età di 35 anni, che fuma 25 o più sigarette al giorno, ha un rischio di morire di cancro del polmone prima dei 75 anni pari al 13 per cento.

2 Il rischio aumenta in relazione al numero di sigarette fumate (in particolare per alcuni sottotipi quali il carcinoma spinocellulare e il microcitoma); in rapporto all età di inizio dell'abitudine al fumo, al tipo di sigarette, alla presenza o meno del filtro, al modo di fumare. Nei soggetti che smettono di fumare il rischio si riduce nel corso dei anni successivi, fino a eguagliare quello di chi non ha mai fumato, se si riesce a smettere per tempo. Anche il fumo passivo aumenta il rischio di sviluppare il carcinoma polmonare (ovvero aumenta del 19 per cento il rischio dell'individuo non fumatore di ammalarsi di cancro al polmone). E stato dimostrato che familiari non-fumatori di persone che fumano presentano realmente un rischio di cancro del polmone superiore ai non fumatori. Il fumo di sigaretta contiene un complesso di centinaia di prodotti chimici che agiscono direttamente (cioè con lesioni immediate) o indirettamente (cioè con lente modificazioni nel corso del tempo) a livello della mucosa dei bronchi. Sono cancerogeni diretti i prodotti della combustione come i catrami, in particolare gli idrocarburi aromatici policiclici (cioè i prodotti della combustione, tra cui il ben noto benzopirene) e le nitrosamine (derivati dell'ammoniaca usati nella lavorazione delle sigarette); invece i fenoli e le aldeidi (contenuti per esempio nella carta) si sono dimostrati fattori indiretti. Cioè sono in grado, col tempo, di promuovere la trasformazione delle cellule in senso tumorale. Esistono poi altri cancerogeni chimici come l'amianto (asbesto), i metalli pesanti, il catrame e gli oli minerali, che provocano il tumore del polmone soprattutto in quella parte di popolazione che viene a contatto con queste sostanze per motivi di lavoro: si parla in questo caso di esposizione professionale. Infatti possiamo affermare che le regioni che hanno importanti concentrazioni di industrie navali, chimiche, petrolifere e di carta hanno più elevati tassi di incidenza della neoplasia. Per quanto attiene le radiazioni ionizzanti, oltre alla esposizione professionale dei lavoratori delle miniere di uranio, degli impianti nucleari, e delle metodiche sanitarie di radiodiagnostica e radioterapia, esiste una estesa esposizione ambientale al radon, sostanza radioattiva che può essere presente in quantità variabili ma significative nei laterizi delle abitazioni e degli edifici in genere. Nell ambito dell inquinamento ambientale ricordiamo inoltre quello dato dal traffico veicolare, dagli scarichi industriali e dagli impianti di riscaldamento domestici. Si discute spesso sull impatto ambientale del cosiddetto particolato, termine che identifica comunemente l'insieme delle sostanze sospese in aria (fibre, particelle carboniose, metalli, silice, inquinanti liquidi o

3 solidi). Il particolato è l'inquinante che oggi è considerato di maggiore importanza nelle aree urbane, ed è composto da tutte quelle particelle solide e liquide disperse nell'atmosfera, con un diametro che va da pochi nanometri fino ai 500 micron e oltre (cioè da miliardesimi di metro a mezzo millimetro). A rendere il particolato un fattore altamente inquinante sono soprattutto le emissioni dei motori a combustione interna (autocarri, automobili, aeroplani); le emissioni del riscaldamento domestico (in particolare gasolio, carbone e legna); i residui dell'usura del manto stradale, dei freni e delle gomme delle vetture; le emissioni di lavorazioni meccaniche, dei cementifici, dei cantieri; le lavorazioni agricole; gli inceneritori e centrali elettriche ed infine il fumo di tabacco. In base alle dimensioni delle particelle, distinguiamo il particolato grossolano particolato sedimentabile di dimensioni superiori ai 10 µm, non in grado di penetrare nel tratto respiratorio superando la laringe, se non in piccola parte; il PM10 particolato formato da particelle inferiori a 10 micron (µm) (cioè inferiori a un centesimo di millimetro), consistente in una polvere inalabile, ovvero in grado di penetrare nel tratto respiratorio superiore (naso e laringe); ed il PM2,5 particolato fine con diametro inferiore a 2,5 µm (un quarto di centesimo di millimetro), è una polvere toracica, cioè in grado di penetrare profondamente nei polmoni, specie durante la respirazione dalla bocca. La legislatura internazionale per la protezione dell ambiente e della salute si riferisce a questi raggruppamenti al fine di limitarne e razionalizzarne la produzione. Ad esempio, al PM10 fanno riferimento alcune normative (fra cui le direttive europee sull'inquinamento urbano e quelle sulle emissioni dei veicoli), tuttavia tale parametro si sta dimostrando relativamente grossolano, dato che sono i PM2,5 ed i PM1 (anche se comunque correlati al PM10) ad avere i maggiori effetti negativi sulla salute umana e animale. Per le emissioni di impianti industriali (fabbriche, centrali, inceneritori) il riferimento è ancora più grossolano (le Polveri Sospese Totali PTS), e si riferisce solamente al peso totale delle polveri e non alla loro dimensione. La Commissione Europea ha fissato i limiti per la concentrazione delle PM10 nell'aria e successivamente il DM 60 del 2 aprile 2002, che accoglie le direttive europee, identifica come limite giornaliero di PM10 nelle aree urbane il valore di 50 µg/m3 (milionesimi di grammo al metro cubo). A partire dal 2009, inoltre, la totalità dei carburanti da autotrazione in vendita in Europa è senza zolfo (ossia con quantità di zolfo entro le 10 ppm). Inoltre, è ormai routinaria la produzione di veicoli dotati di filtro attivo antiparticolato,

4 che utilizzano oli lubrificanti a basso contenuto di ceneri. Tutto ciò si spera contribuirà a contenere ulteriormente la formazione di particolato. Infine bisogna annoverare tra i fattori di rischio per il cancro al polmone alcune alterazioni genetiche, ereditarie e non, tra cui quelle a carico del gene p53 o del gene FHIT, che agiscono combinandosi tra loro e in associazione ai fattori ambientali. Gli individui che presentano, nella storia familiare, numerosi casi di cancro del polmone hanno una probabilità di ammalarsi con la stessa neoplasia molto più elevata, tanto da essere considerati gruppo a rischio. Subdolo e insidioso, il carcinoma polmonare ha fama di essere una patologia silente, ovvero diagnosticata spesso tardivamente a causa della scarsità e genericità dei sintomi, così da dare i primi segni in uno stadio talmente avanzato da impedire le cure più efficaci. In tale ottica, lo sforzo del mondo della sanità è stato innanzitutto quello educativo-legislativo, di istituire campagne di sensibilizzazione contro il fumo di sigaretta e misure preventive contro gli inquinanti professionali ed ambientali; in secondo luogo si è parlato di screening, ovvero di sottoporre i soggetti a rischio ad indagini di diagnosi precoce. In questo campo numerosi sono stati i protocolli utilizzati in passato, ma nessuno di questi purtroppo è risultato risolutivo quanto ad efficacia diagnostica. Il ritardo diagnostico è in parte da attribuire anche alle liste d attesa per l esecuzione di accertamenti diagnostici e per le visite specialistiche. In media, il tempo che intercorre dal momento in cui il paziente decide di rivolgersi all ambulatorio del medico di base, al momento in cui viene ottenuta la diagnosi istologica di carcinoma, è di oltre 3 mesi. Il tasso medio di sopravvivenza a 5 anni per un soggetto ammalato di cancro al polmone non supera il 15% anche nelle migliori casistiche. Molto è ancora da farsi sia nel campo della diagnosi precoce che nelle terapie, ove la chirurgia rimane il trattamento auspicabile, mentre le terapie mediche fungono da supporto e da integrazione. L incontro di aggiornamento è stato organizzato dalla Struttura Complessa di Chirurgia Toracica degli Ospedali Riuniti di Foggia e della Università degli Studi di Foggia, di cui il Prof. Francesco Sollitto è Direttore. L equipe di Chirurgia Toracica dell Ospedale Riuniti è impegnata nella lotta al cancro del polmone nell area nord-pugliese e nelle zone limitrofe. Presso il reparto diretto dal Prof. Francesco Sollitto, oltre alla routinaria attività chirurgica dedicata a questa particolare patologia neoplastica, è attivo

5 un servizio di Endoscopia diagnostica ed operativa, che include la broncoscopia ad autofluorescenza, che si propone quale metodica raffinata di diagnosi e stadiazione endoscopica del cancro del polmone. L appuntamento congressuale ha visto la partecipazione di oltre 100 relatori esperti nell argomento e provenienti da tutta Italia; in particolare si è dato ampio spazio ai principali protagonisti della rete assistenziale di diagnosi e cura del carcinoma polmonare creatasi nel Mezzogiorno e soprattutto in Capitanata. Il congresso si è articolato in due giornate ed è stato organizzato con l intento di favorire un dialogo tra i vari operatori, ospedalieri e del territorio, che quotidianamente si occupano di prevenzione, diagnosi e trattamento della patologia neoplastica del torace. Lo scopo dell incontro è stato il coinvolgimento dei professionisti del settore, specialisti e medici di medicina generale, in relazione a questo argomento così attuale che rappresenta una dura sfida per il mondo sanitario e per la società intera. Le relazioni hanno riguardato l epidemiologia e la prevenzione del cancro del polmone; le prospettive future in ambito terapeutico in relazione alle nuove scoperte di biologia molecolare; la clinica e i percorsi diagnostici, acquisiti ed emergenti, per questa neoplasia; le novità nella valutazione funzionale del paziente candidato alla terapia chirurgica; i trattamenti chirurgici, standard e avanzati; i trattamenti medici, in relazione sia a protocolli validati che a quelli sperimentali; le terapie palliative; le complicanze della malattia neoplastica e dei suoi trattamenti; la gestione del paziente neoplastico di età geriatrica; le problematiche psicologiche e socio-assistenziali correlate. In appendice all Incontro si è tenuta una tavola rotonda sulle metastasi polmonari, a cui hanno partecipato oltre che i chirurghi toracici, anche gli specialisti pneumologi ed oncologi. Un intera sessione (pomeriggio del 21 gennaio) è stata dedicata al personale infermieristico. Essa prevedeva interventi di aggiornamento in relazione ad argomenti molto attuali quali le tecniche di reperimento degli accessi venosi, la prevenzione delle infezioni nel paziente chirurgico, il drenaggio pleurico, l utilizzo di tecnologia laser e i relativi protocolli di sicurezza, l assistenza infermieristica in endoscopia bronchiale, la sterilizzazione dello strumentario chirurgico. Foggia, 4 febbraio 2011