TUMORI DEL POLMONE.

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1 TUMORI DEL POLMONE

2 LUNG CANCER Worldwide incidence* Western Europe Eastern Europe Japan Australia New Zealand China Northern Africa Southern Africa North America Central America Male 54.8 Female 8.1 Male 75.9 Female 10.3 Male 39.3 Female 11.2 Male 47.6 Female 16.1 Male 34.7 Female 13.4 Male 12.9 Female 2.6 Male 29.1 Female 7.7 Male 69.6 Female 32.9 Male 19.3 Female 7.9 *Incidence per 100,000 population. Temperate South America Male 55.1 Female 7.6 Parkin DM, et al. CA Cancer J Clin. 1999;49:33-64.

3 2004 Estimated US Cancer Deaths* Lung & bronchus 32% Prostate 10% Colon & rectum 10% Pancreas 5% Leukemia 5% Non-Hodgkin 4% lymphoma Esophagus 4% Liver & intrahepatic 3% bile duct Urinary bladder 3% Kidney 3% All other sites 21% Men 290,890 Women 272,810 25% Lung & bronchus 15% Breast 10% Colon & rectum 6% Ovary 6% Pancreas 4% Leukemia 3% Non-Hodgkin lymphoma 3% Uterine corpus 2% Multiple myeloma 2% Brain/ONS 24% All other sites ONS=Other nervous system. Source: American Cancer Society, 2004.

4 Cancro del Polmone, screening Studi clinici randomizzati non hanno dimostrato una riduzione della mortalità da cancro del polmone da programmi di screening che includevano la radiografia del torace e la citologia dell espettorato. È attualmente in valutazione lo screening con TC spirale in soggetti a rischio L unica vera prevenzione al momento sembra essere la cessazione del fumo di sigaretta

5 LUNG CANCER Risk factors smoking smoking Smoking causes: 80% of lung cancer deaths in men 75% of lung cancer deaths in women 17% of lung cancer cases in nonsmokers 28% of all cancer deaths 35-year old male who smokes 25 cigarettes per day: 13% risk of dying from lung cancer before age 75 10% risk of dying from coronary disease 28% risk of dying from smoking-related disease Cancer Facts & Figures Ginsberg RJ, et al. Cancer: Principles & Practice of Oncology. 5th ed. 1997;

6 LUNG CANCER Impact of smoking on risk Cigarettes smoked/day Risk of developing lung cancer* Risk after 16 years of smoking cessation* fold 1.6-fold fold 4.0-fold *Data in women; risk compared to nonsmokers. Humphrey EW, et al. The American Cancer Society Textbook of Clinical Oncology. 1995;

7 Per Capita Cigarette Consumption Age-Adjusted Lung Cancer Death Rates* Tobacco Use in the US, Per capita cigarette consumption Male lung cancer death rate Female lung cancer death rate Year *Age-adjusted to 2000 US standard population. Source: Death rates: US Mortality Public Use Tapes, , US Mortality Volumes, , National Center for Health Statistics, Centers for Disease Control and Prevention, Cigarette consumption: US Department of Agriculture,

8 LUNG CANCER Risk factors other than smoking Asbestos Radon (from mining or indoor exposure) Other occupational carcinogens Chloromethyl ether Chromium Nickel Arsenic Diet (vitamins A, C, E, -carotene deficiencies) Genetic/familial factors Figlin RA, et al. Cancer Treatment. 1995; Ginsberg RJ, et al. Cancer: Principles & Practice of Oncology. 5th ed. 1997;

9 Il carcinoma del polmone Manifestazioni cliniche I segni o sintomi della neoplasia spesso sono legati a: crescita locale della neoplasia; invasione per contiguità o metastasi linfonodali; disseminazione ematogena; sindromi paraneoplastiche endocrine.

10 Il carcinoma del polmone Manifestazioni cliniche Invasione per contiguità o metastasi linfonodali: paralisi della corda vocale sinistra; sindrome della vena cava superiore; disfagia; paralisi d un emidiaframma; interessamento del simpatico cervicale (S. di Bernard-Horner); sindrome di Pancoast; estensione della neoplasia al mediastino; estensione della neoplasia alla parete toracica; estensione della neoplasia al cuore.

11 Sindrome della vena cava superiore

12 Tumore di Pancoast

13 TUMORE DI PANCOAST Il tumore di Pancoast, detto anche del solco polmonare superiore è una neoplasia che infiltra la fascia endotoracica e che coinvolge, per estensione diretta, i tronchi inferiori del plesso brachiale, il ganglio stellato, la catena simpatica e le adiacenti coste e vertebre, provocando una sintomatologia dolorosa e la sindrome simpatico-paralitica di Claude Bernard-Horner (presente nel 65% dei casi). SINTOMATOLOGIA iniziale: dolore localizzato alla spalla ed al bordo vertebrale della scapola (interessamento radicolare C8 - T2); tardiva: il dolore s estende seguendo il territorio di distribuzione del nervo ulnare lungo il braccio ed il gomito (coinvolgimento T1) ed infine lungo la faccia ulnare dell avambraccio e della mano (eminenza ipotenar) con ipotrofia ed iporeflessia dei corrispondenti muscoli.

14 Il carcinoma del polmone Sintomi d esordio Possono essere aspecifici: astenia, dimagramento. Sono specifici se legati ad uno sviluppo endobronchiale centrale, in bronchi di grosso calibro (caratteristica del microcitoma e del carcinoma epidermoidale) e potranno essere rappresentati da tosse, sibili espiratori e polmonite. Nelle neoplasie ad accrescimento periferico (adenocarcinoma, anaplastico a grandi cellule) i sintomi possono essere rappresentati da dolore toracico (per interessamento pleurico), da dispnea di tipo restrittivo e da tosse secca.

15 Il carcinoma del polmone Sintomi d esordio In alcuni casi i sintomi clinici iniziali sono dati dalla precoce localizzazione metastatica della neoplasia: deficit neurologici, dolori ossei, insufficienza epatica. Una modesta percentuale di pazienti presenta, già all esordio, una sintomatologia da riferire alle così dette sindromi paraneoplastiche (microcitoma, raramente epidermoidale).

16 NON-SMALL CELL LUNG CANCER Signs and symptoms at diagnosis Cough 40 Dyspnea 30 Chest Pain 25 Hemoptysis Pneumonitis Weight Loss Generalized Weakness Anorexia Fever Anemia Frequency (%)

17 NEOPLASIE POLMONARI ISTOLOGIA alla Diagnosi SCLC SCLC 20% 80% NSCLC NSCLC

18 NON-SMALL CELL LUNG CANCER Incidence of major histologic types* 18% Small-cell carcinoma 30% Squamous cell carcinoma 40% Adenocarcinoma 15% Large-cell carcinoma * Numbers do not sum to 100% because of differences in diagnostic criteria. Ginsberg RJ, et al. Cancer: Principles and Practices of Oncology. 5th ed. 1997;

19 LUNG CANCER Diagnosis Diagnosis of suspected lung cancer Chest X-ray film CT scan Peripheral tumor Central tumor Unresolving segmental pneumonia Hemoptysis Options Percutaneous fine-needle aspiration Bronchoscopy Video-assisted thoracoscopy Thoracotomy Options Sputum cytology Bronchoscopy Percutaneous fine-needle aspiration Thoracotomy Adapted from Ginsberg RJ, et al. Cancer: Principles & Practice of Oncology. 5th ed. 1997;

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22 NON-SMALL CELL LUNG CANCER Evaluation of disease extent Physical examination Chest X-ray film CT scan (chest, upper abdomen) Bronchoscopy Suspected mediastinal spread Transbronchoscopic needle aspiration Mediastinoscopy Video-assisted thoracoscopy Central disease Normal mediastinum Peripheral tumor Mediastinoscopy Throacotomy PET (Mediastinoscopy?) & Thoracotomy PET Adapted from Ginsberg RJ, et al. Cancer: Principles & Practice of Oncology. 5th ed. 1997;

23 Classificazione clinica TMN T - Tumore primitivo TX Il tumore primitivo non può essere definito, o ne è provata l esistenza la presenza di cellule atipiche nell escreato o nel liquido di lavaggio bronchiale, ma non è visualizzato con le tecniche per immagini o con la broncoscopia. T0 Non segni di tumore primitivo. Tis T1 Carcinoma in situ. Tumore di 3 cm o meno nella sua dimensione massima, circondato da polmone o da pleura viscerale, alla broncoscopia non si rilevano segni d invasione più prossimale del bronco lobare (per es. nel bronco principale).

24 Classificazione clinica TMN T2 Tumore con alcuna delle seguenti caratteristiche di dimensione o estensione: - superiore a 3 cm nella dimensione massima; - interessamento del bronco principale, 2 cm o più distalmente dalla carena; - invasione della pleura viscerale; - associato ad atelectasia o polmonite ostruttiva che si estende alla regione ilare, ma non interessa il polmone in toto. T3 Tumore di qualsiasi dimensione che invade direttamente alcune delle seguenti strutture: - parete toracica (inclusi i tumori del sulcus superiore); - diaframma; - pleura mediastinica; - pericardio parietale; - tumore del bronco principale a meno di 2 cm distalmente alla carena, ma senza interessamento della carena stessa; - associato ad atelectasia o polmonite ostruttiva del polmone in toto.

25 Classificazione clinica TMN N - Linfonodi regionali NX N0 N1 N2 N3 I linfonodi regionali non possono essere definiti. Non metastasi nei linfonodi regionali. Metastasi nei linfonodi omolaterali peribronchiali e/o omolaterali ilari, compresa l estensione diretta. Metastasi nei linfonodi omolaterali mediastinici e/o in quelli sotto la carena. Metastasi nei linfonodi mediastini controlaterali, negli ilari controlaterali, negli scalenici o nei sovraclavicolari omolaterali o controlaterali.

26 CLASSIFICAZIONE TNM Stadio TNM Sopravvivenza a 5 anni (%) I T 1 N 0 M 0 60 T 2 N 0 M 0 38 II T 1 N 1 M 0 34 T 2 N 1 M 0 24 T 3 N 0 M 0 22 IIIA T 3 N 1 M 0 9 T 1-3 N 2 M 0 13 IIIB T 4 N 0-2 M 0 IV 7 3 T 1-4 N 3 M 0 Ogni T,N, M 1 1 IV Nuova Stadiazione IA IB IIA IIB IIB IIIA IIIA IIIB IIIB

27 NSCLC Stadiazione alla Diagnosi I-II 25% I-II STADIO IV IV STADIO 50% 10% III A 15% III B IIIA STADIO IIIB STADIO

28 LUNG CANCER Spread to lymph nodes Node involvement sequence: First Subsequent Route of spread: From upper lobe From middle lobe From lower lobe

29 LUNG CANCER Local and distal spread Brain Draining lymph nodes Liver Adrenals Bone

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32 NON SMALL CELL LUNG CANCER Survival by stage Cumulative Proportion Surviving P < Stage I Stage II Stage IIIA Stage IIIB Stage IV Months After Treatment Adapted from Mountain CF. Chest. 1986;225 S.

33 Influenza Prognostica della N sulla Sopravvivenza dopo Chirurgia N % N % N %

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35 Strategia terapeutica nei tumori polmonari Stadio TNM Terapia Terapia adiuvante IA T1N0M0 chirurgia (CT) IB T2N0M0 chirurgia CT IIA T1N1M0 chirurgia CT IIB T2N1M0 chirurgia CT IIB T3N0M0* chirurgia CT IIIA T3N1M0 chirurgia IIIA T1-3N2M0 CT ± (chirurgia) +RT RT + (CT) IIIB T4N0-2M0 CT + RT IIIB T1-4N3M0 CT + RT IV Ogni T,N,M1 CT

36 NSCLC: rapporto tra Stadio clinico, Strategia terapeutica e Sopravvivenza Stadio Strategia Terapeutica Sopravvivenza a 5 anni IA IB IIA IIB Chirurgia % Chirurgia Terapie Adiuvanti o Neoadiuvanti 20-40% IIIA Terapie Neoadiuvanti + Chirurgia Terapie Adiuvanti 10-20% IIIB Chemioterapia+Radioterapia 10-20% IV Chemioterapia + Supporto 1%

37 NSCLC -Farmaci in uso- I Generazione Cisplatino II Generazione Mitomicina Etoposide Ifosfamide Vinblastina Vincristina Carboplatino III Generazione Vinorelbina Gemcitabina Paclitaxel Docetaxel Topotecan Irinotecan

38 SCLC Stadiazione alla Diagnosi LIMITATO ESTESO 60% 40% MALATTIA LIMITATA MALATTIA ESTESA

39 SCLC-LD Trattamenti e Sopravvivenza Periodo Trattamento SM 5 YS Anni 60 Chirurgia o Radioterapia 6 mesi < 5% Anni 70 Chemioterapia 12 mesi 10% Anni 80 Anni 90 Chemioterapia e RT sequenziale 15 mesi 13% Chemioterapia e RT concomitante 21 mesi 20%

40 SCLC ESTENSIONE DELLA MALATTIA ALLA DIAGNOSI E TRATTAMENTO DI SCELTA MALATTIA LIMITATA 30-40% MALATTIA ESTESA 60-70% Chemioterapia + Radioterapia Toracica + Irradiazione Profilattica Encefalica (PBI) solo nella Risposta Completa Chemioterapia + PBI solo nella Risposta Completa

41 SCLC anni Attività dei trattamenti di CT Stadio/ End-point MALATTIA LIMITATA MALATTIA ESTESA RR % RC % MST ms YS % YS % <1

42 THE PROMISE OF PHARMACOGENOMIC TESTING No Benefit + Toxicity All patients With the same diagnosis + Benefit + Toxicity No Benefit No Toxicity + Benefit No Toxicity Walgren RA, J Clin Oncol 2005

43 TREATMENT OPTIONS FOR FIT A-NSCLC Clinical Practice at 2008? 1 st Line CT BIOLOGICAL 2 nd Line CT BIOLOGICAL BIOLOGICAL+BIOLOGICAL BIOLOGICAL 3 rd Line BIOLOGICAL