Cronaca di un incidente quasi annunciato. Giacomo Costa

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1 Cronaca di un incidente quasi annunciato Giacomo Costa

2 Caso studio: l'incidente Il 30 dicembre 1996 alle ore 11.35, il treno passeggeri D255, formato da un locomotore e due carrozze, si scontra con il treno passeggeri R4, composto di singola automotrice. Il bilancio del disastro è pesante: 5 morti e 43 feriti. Il treno R4, che viaggiava verso Iseo, doveva sostare alla stazione di Bornato-Calino. Il personale viaggiante doveva effettuare manualmente il cambio di binario e, una volta transitato il treno proveniente da Edolo, ripartire alla volta di Iseo, ma questa serie di operazioni non è stata eseguita.

3 Breve introduzione tecnica La linea Brescia Iseo Edolo

4 Caratteristiche - La Brescia Iseo Edolo è una linea a semplice binario, lunga 106 km - Può essere percorsa da treni in entrambi i sensi solo se esistono stazioni intermedie atte all'incrocio di treni marciati in senso opposto. - Le stazioni hanno un binario di corsa e uno o più binari di circolazione per incrocio. - La stazione di Bornato-Calino è stazione di diramazione per la presenza di due linee che vi convergono: linea Brescia-Bornato-Iseo; linea Rovato-Bornato (generalmente percorsa da treni merci).

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6 Sinottico della stazione di Bornato-Calino e delle stazioni vicine. Le linee bianche rappresentano i binari della linea, i rettangoli con la freccia rappresentano i treni (la freccia indica la direzione di percorrenza). Il numero all'interno del treno identifica lo stesso e il quadrato colorato indica se il treno è in orario (giallo), in anticipo (verde) o in ritardo (rosso). Al momento dello scatto di questa immagine era in corso un incrocio fra due treno presso la stazione di Bornato-Calino. Fonte FNME

7 I segnali: tipologia

8 Segnali: stazione Bornato-Calino Segnale di avviso: - luce verde (inferiore) da avviso di "via libera". Il successivo segnale di 1^ libera" per il 1^ impedita". corretto rallentamento in stazione; categoria è disposto a "via 2 e il 3 binario; - luce gialla (superiore) da avviso di "via impedita". Il successivo segnale di categoria è disposto a "via Segnale di 1^ categoria: - luce verde (inferiore) "via libera" per l'ingresso del treno sul binario di tracciato (il 2 binario); - luce gialla "via libera" per l'ingresso del treno sul 3 binario. Impone il a 20 km/h e l'arresto del treno - luce rossa (superiore) "via impedita" impone l'arresto del treno senza oltrepassare il segnale.

9 Segnali: stazione Bornato-Calino Treni provenienti da Iseo: questi possono essere ricevuti sul binario di corretto tracciato (2 binario) e sui binari di circolazione 1 e 3 binario. La dislocazione e l'aspetto dei segnali è del tutto simile a quanto riportato per i treni provenienti dal lato Brescia. Treni provenienti da Rovato: essi possono essere ricevuti solo sul 1 binario di circolazione. La dislocazione e l'aspetto dei segnali è del tutto simile a quanto riportato per i treni provenienti dal lato Brescia. Il segnale di 1^ categoria non ha la luce verde.

10 Manovra dei deviatoi e incroci La manovra dei deviatoi: - nelle stazioni presenziate da agente non addetto al movimento sono eseguite dal capotreno; - nelle stazioni rette dal dirigente locale (capostazione) sono eseguite dal dirigente locale o dal capotreno, quest'ultimo sotto la responsabilità del dirigente locale. Le operazioni di incrocio: 1 - Nelle stazioni di incrocio i treni devono sempre arrestarsi, anche se non hanno indicata o prescritta la fermata. 2 - Nelle stazioni di incrocio entra per primo il treno che per primo dispone per la "via libera" il segnale di protezione dal suo lato ed a "via impedita" il segnale di protezione del lato opposto. 3 - Il capotreno del primo treno entrato, prima di accordare la partenza del secondo treno arrivato, dovrà assicurare l'itinerario per l'uscita del secondo arrivato. 4 - Lo stesso capotreno, effettuato l'incrocio, dovrà disporre ed assicurare i deviatoi nella posizione normale.

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12 Il Dirigente Unico La circolazione viene attuata tramite il sistema d'esercizio detto a "Dirigente Unico". La dirigenza unica è in uso in Italia dal Si è sviluppata su linee a scarso traffico (30-35 treni/giorno) per la semplicità delle necessarie infrastrutture. La dirigenza della linea viene affidata al solo dirigente unico che, con la collaborazione dei capitreno, regola direttamente la circolazione da un unico posto centrale. In base ai fonogrammi di giunto e partenza trasmessi dai posti di servizio da parte dei capitreno compila un grafico reale dell'andamento dei treni che gli permette di gestire il traffico sulla linea. Spesso, in alcune stazioni rette da personale non abilitato al movimento il capotreno è esonerato dalla trasmissione del fonogramma di giunto e partenza, che avviene a cura dell'agente addetto alla località. Le stazioni sono dotate di solo segnalamento di protezione della stazione, senza segnale di partenza.

13 L'incidente Il giorno 30 dicembre 1996 alle ore 11 31' 30'', sulla linea a un binario Brescia Iseo Edolo (all'altezza del km 7+700), in località Valli di Calino, avveniva lo scontro frontale fra il treno regionale R4 proveniente da Brescia e il treno diretto D255 proveniente da Iseo. A seguito dell'urto: - decedevano il Macchinista ed il Capotreno del D255 e tre viaggiatori; - rimanevano feriti il Macchinista ed il Capotreno del treno R4 e 43 viaggiatori, con prognosi variabili, alcuni gravissimi.

14 Il treno R4 Treno del tutto simile al treno R4 (fonte Solotreni.net)

15 Il treno D255 Treno del tutto simile al treno D255 (fonte solotreni.net)

16 Nella stazione di Bornato-Calino il treno R4 è appena giunto in stazione. L'orario di servizio del treno prevede l'arrivo alle ore 11.33'30'' e la partenza alle ore 11.35'30'', dopo l'incrocio con il treno D255 che avrebbe dovuto arrivare alle ore 11.34' e partire alle 11.35'. Il Dirigente Unico riporta in grafico l'arrivo del treno R4 alle ore 11.33'30''. Nel Rapporto sul movimento dei treni compilato nella Stazione di Bornato-Calino viene riportato che il treno R4 arriva alle 11.33'30'' e parte alle 11.34'. In realtà il treno R4 arriva con 4 minuti di anticipo alle ore 11.29'30'' e riparte su ordine del Capotreno alle ore 11.30' con 5'30'' di anticipo senza aspettare il treno incrociante D255. il capotreno del treno R4, dopo una sosta di circa 20'' nella Stazione di Bornato-Calino, ordinava la partenza del proprio treno senza attendere l'arrivo del treno incrociante D255 e senza svolgere nessuna procedura prevista per l'incrocio. Il Macchinista, trasgredendo a quanto riportato dall'orario di Servizio, partiva dalla Stazione.

17 Questo di fatto ha consentito che il convoglio impegnasse il tratto di linea fra le Stazioni di Bornato-Calino e Borgonato proprio in coincidenza dell'occupazione in senso inverso della stessa tratta da parte del treno D255 viaggiante in orario e già transitato alle ore 11.28'30'' dalla Stazione di Borgonato.

18 L'operatore non addetto al movimento: il Sig. Scaramuzza si attardava all'interno degli Uffici di Stazione mentre il Treno R4 arrivava e ripartiva. Nel frattempo entrava in Stazione il Manovratore comunicandogli che lo stesso treno era ripartito e chiedendogli se era in corso uno spostamento d'incrocio. Il Sig. Scaramuzza resosi conto della gravità del fatto, provvedeva ad avvisare il D.U. con il telefono di servizio. L'operatore al momento dell'arrivo del treno avrebbe dovuto trovarsi all'esterno del fabbricato viaggiatori. Il Dirigente Unico sig. Cominelli Fausto dopo la telefonata del Sig. Scaramuzza con la quale veniva comunicata l'anormale partenza del treno R4, cercava di contattare il Capotreno del treno R4 con il telefono cellulare che dava occupato a più chiamate successive, cosa che si ripeteva al tentativo di chiamata del Capotreno del Treno D255. Successivamente, ad incidente avvenuto, riusciva a contattare per la prima volta il Capotreno Barucchelli, che lo informava del disastro.

19 Sig. Lancini, Macchinista del treno R4: ha superato il limite di velocità raggiungendo punte di 80 km/h su un tracciato che prevede il raggiungimento, al massimo, dei 65 Km/h non ha ricordato al Capotreno l'incrocio che doveva essere effettuato alla stazione di Bornato-Calino accumulando circa 4' 00'' di anticipo sull'orario previsto di transito ha favorito l'incidente probabilmente non ha attivato il comando di frenata rapida, ma si è lanciato fuori dalla cabina pochi istanti prima che il treno urtasse il D255 che proveniva in senso contrario non ha emesso il fischio previsto dal regolamento in fase di partenza dalla stazione e non ha emesso il fischio, a scopo di avvertimento, nemmeno quando si è avveduto della tragedia imminente

20 Sig. Barucchelli, Capotreno del treno R4 non ha invitato il Macchinista a moderare la velocità non si ricorda di dover effettuare la procedura di incrocio alla stazione di Bornato-Calino e quindi dopo pochi secondi dall'arrivo in stazione da il comando di partenza dalla stazione stessa, con un anticipo di oltre 5 minuti non rispetta l'orario previsto per il transito del treno

21 Gli altri operatori coinvolti Sig. Cominelli, Dirigente Unico non si avvede dell'anticipo del treno R4, alla stazione di Bornato-Calino presta poca attenzione alla compilazione della documentazione relativa al movimento dei treni e agli orari. Compila in anticipo parte della documentazione relativa agli orari dei treni in movimento. Sig. Scaramuzza, Addetto Operativo di Gestione registra l'arrivo in orario del treno R4 doveva trovarsi all'esterno del fabbricato viaggiatori cancella una riga del protocollo presumibilmente aveva scritto il passaggio in orario del treno D255

22 Secondo il modello fattore umano Se fossimo in presenza di un semplice errore umano dovremmo avere tutti gli elementi per capire chi ha commesso l'errore determinante e quindi trovare il colpevole. Cercando di spiegare l'incidente con il concetto di errore umano ci verrebbe automatico riconoscere nel macchinista e nel capotreno i responsabili dell'accaduto. Al Sig. Scaramuzza verrebbe riconosciuto un concorso di colpa nel momento in cui ha permesso che accadesse l'incidente.

23 Oltre il fattore umano : Non dovrebbe essere riconosciuto un concorso di colpa anche al Dirigente Unico, che non ha imposto al treno di fermarsi, quando era in anticipo, e di attendere l'ora di partenza previsto dall'orario di servizio? Perchè buona parte degli operatori hanno violato le norme regolamentari registrando in anticipo la comunicazione dell'arrivo e della partenza del treno successivo? Nessuno al momento della distribuzione dei cellulari aveva verificato che su tutta la linea ci fosse una buona ricezione di campo? Che senso aveva munire il personale viaggiante di cellulari se questi non ricevono? Come testimoniato dal un passeggero le porte non si aprirono immediatamente dopo l'impatto; perchè le stesse si aprono solo tempo dopo? Perchè un altro passeggero, fortunatamente incolume, trova a bordo del treno solo estintori non funzionanti?

24 Caratteristiche di un incidente organizzativo Sbagliata percezione del tempo. L'incidente è avvenuto di lunedì, era il 30 dicembre Era un giorno feriale, ma l'orario era quello dei giorni festivi. I due operatori erano convinti di dover effettuare la manovra di incrocio a Borgonato, in quanto giorno feriale. Fallimento della ridondanza? Il treno R4 viaggia con un anticipo di oltre 4 minuti. La responsabilità diretta dell'accaduto è di nuovo del macchinista e del capotreno, ma l'unico responsabile dell'andamento dei treni è il Dirignete Unico. L'errore organizzativo che ha compromesso la sicurezza della Brescia-Iseo-Edolo consiste nella soppressione di una figura che garantiva la sicurezza a livello locale, o la mancata responsabilizzazione degli Agenti non abilitati al movimento.

25 Cultura della sicurezza sulla BIE Nel 1993 le Ferrovie Nord acquisirono la linea Brescia-Edolo. La nuova gestione di FN puntò fin dall'acquisizione della linea sull'automazione e sull'eliminazione del fattore umano. Il processo di ammodernamento della BIE ha visto la cultura della sicurezza e dell'automazione propria di FN imporsi in modo forte e determinato nei confronti delle abitudini e delle pratiche che gli operatori della linea condividevano e si tramandavano da decenni. La dirigenza di FN non ha puntato ad una modifica della cultura della sicurezza degli operatori, ma ha cercato di impiantare in modo diretto e non mediato il proprio concetto di cultura. La prima fase di cambiamenti fu percepita dai "vecchi" operatori della BIE come una forma di colonizzazione e imposizione quasi violenta. Il clima che si era creato ostacolava il dialogo fra i diversi attori in competizione. Da una parte i vecchi lavoratori cercavano di mantenere lo status quo, dall'altra la nuova gestione cercava di entrare in pieno possesso del controllo della linea.

26 In un ambiante caratterizzato da queste dinamiche le scelte imposte dalla dirigenza FN e la resistenza dei vecchi operatori hanno favorito l'instaurarsi di alcune forme di adattamento:il permanere delle vecchie abitudini che formavano la quotidianità degli operatori della ferrovia, se possibile mascherate da nuove pratiche o come violazioni normative. Questo comportamento adattivo ha comportato il peggioramento delle condizioni lavorative per gli operatori e della sicurezza per la linea, ma per i lavoratori era il prezzo da pagare al mantenimento della propria identità culturale. In definitiva, non è avvenuto quell'incontro delle diverse comunità di pratiche che potrebbe, in un circolo virtuoso di reciproco riconoscimento e valorizzazione, avviare un cambiamento che superi la fase di competizione per arrivare ad un processo di integrazione delle diverse conoscenze e pratiche lavorative in una nuova cultura della sicurezza, che sappia costruire e diffondere pratiche quotidiane basate sull'attenzione alla sicurezza del sistema.

27 Problemi ed etica della ricerca L'iniziale vaghezza del personale della BIE L'appiattimento dei sindacati La disponibilità di un treno per la vita Il silenzio degli esperti La rincorsa ai giudici La voglia di tranquillità del Sig. Scaramuzza La svolta della BIE

28 L'iniziale vaghezza del personale BIE Incontrai il responsabile della sicurezza della BIE: l'ing. Bicelli. Avevo individuato una serie di domande da fare al responsabile, domande che dovevano fornirmi una conoscenza di base della linea e soprattutto dell'ing. Bicelli; con grande sorpresa ho trovato ad accogliermi due persone: il responsabile incaricato e il responsabile precedente, ormai in pensione. In generale i due ingegneri erano molto restii a fornire informazioni dettagliate sullo stato attuale della linea BIE, rispondevano con cautela e si sostenevano a vicenda nelle accuse ad enti o organizzazioni esterne. Il responsabile anziano sembrava avere un forte ascendente sul responsabile di più recente nomina, che a volte pareva quasi timoroso. Per ottenere informazioni sullo stato dei lavori di messa in sicurezza della linea a metà di settembre ho telefonato alla sede centrale delle Ferrovie Nord Milano. Sono stato indirizzato all'ufficio relazioni con il pubblico. Dopo vari contatti e parecchia insistenza, a distanza di quasi tre mesi dal primo contatto, mi sono stati spediti via alcuni file poco interessanti. Non ho insistito ulteriormente.

29 L'appiattimento dei sindacati Il sindacalista, avendo smesso l'attività sindacale a pieno titolo, si rendeva disponibile a darmi la documentazione in possesso dei sindacati, ma non voleva rilasciare alcuna dichiarazione in merito alla situazione del processo di ammodernamento e alla sicurezza. Il comportamento del signor Zugni rispecchia l'atteggiamento tenuto dai sindacati dal '93 ad oggi: un sostanziale appiattimento sulle posizioni della FNME.

30 Un treno per la vita Ho reperito i recapiti e contattato i responsabili dell'associazione un Treno per la vita, che si è occupata del problema della messa in sicurezza dei passaggi a livello. La nascita dell'associazione è da collegarsi ai molteplici incidenti occorsi sulla tratta, che erano costati la vita a trenta persone nell'arco di dieci anni ( ). il Sig. Illarietti contattato telefonicamente mi ha rimandato alla sig.ra Cristina Marchina, scusandosi per la sua scarsa disponibilità a parlare dei fatti in esame, ma riferendomi che gli stessi riaprivano in lui ricordi e ferite che non voleva rivivere. Purtroppo la moglie e la figlia del Sig. Illarietti perirono travolte dal treno ad un passaggio a livello non custodito. La Sig. Marchina e il Sig. Zucca mi hanno raccontato le ragioni che li hanno portati a fondare il comitato Un treno per la vita e i successi che hanno caratterizzato questo impegno fino al più importante e cioè il raggiungimento dell'obiettivo ultimo dell'associazione: la messa in sicurezza dei passaggi a livello, avvenuta nel 2004.

31 Il silenzio degli esperti Ho incontrato fortunosamente il sig. Ganzerla in biblioteca. Mi espresse la sua perplessità in merito alla possibilità di entrare in possesso della documentazione sulle caratteristiche tecniche della BIE. Mi disse che difficilmente chi ha informazioni di questo tipo le divulga. Mi fornì il nominativo dell'ingegner Bicchierai, giornalista e storico, invitandomi a chiamarlo dicendomi che forse lui mi avrebbe fornito qualche dato di natura tecnica. Ad un primo contatto telefonico Bicchierai era sembrato essere abbastanza disponibile. Ho ricontattato l'ingegner Bicchierai chiedendogli un incontro specificando in questa occasione il mio ruolo di tesista e l'oggetto della mia ricerca. Queste informazioni hanno provocato nel mio interlocutore un sostanziale cambiamento della disponibilità nei miei confronti. Repentinamente ha interrotto la comunicazione dicendomi che ciò che sapeva sulla BIE era contenuto in uno speciale pubblicato e che non aveva niente altro da aggiungere.

32 L'inseguimento dei giudici Per reperire gli atti processuali ho preso contatto con la giudice di primo grado, la quale mi ha rimandato alla giudice che aveva istruito il processo. Interpellata e incontrata mi ha indicato quello che lei riteneva il luogo di giacenza degli atti processuali. Mi ha indicato inoltre il GIP che aveva sostenuto l'accusa in aula. Con il prezioso aiuto della sig.ra Castelli, segretaria del GIP, ho individuato il luogo di giacenza di due dei cinque fascicoli della pratica e per i tre fascicoli mancanti mi ha fornito delle indicazioni su dove reperirli. Seguendo le indicazioni mi sono recato dal giudice Bianchetti (GIP) che mi ha a sua volta rimandato alla Corte di Appello. La signora Castelli, ricontattata per ottenere indicazioni per ritrovare i tre fascicoli mancanti, mi ha fornito il nominativo di un cancellerie della Corte d'appello. Per poter visionare la documentazione il cancelliere mi ha richiesto un'istanza da presentare al Presidente della Seconda Corte di Appello. Dopo sette mesi di ricerca ho preso visione di tutti e cinque i fascicoli relativi al processo di primo grado.

33 Il Sig. Scaramuzza Ho contattato telefonicamente il ferroviere. Non ero a conoscenza dei rapporti che intercorrevano fra il sig. Scaramuzza e la FNME. Mi presentai come uno studente che scriveva la tesi di laurea e affermai che la stessa riguardava la BIE, l'ammodernamento e la sicurezza della linea. Gli dissi che se fosse stato disponibile avrei voluto fargli un'intervista. Rimase in silenzio un attimo e poi mi disse che pensava di non poterlo fare, che il suo contratto con la FNME lo vincolava a non divulgare informazioni relative alla BIE. Mi chiese se sapevo del disastro del '96, risposi affermativamente e lui mi disse che era stata una brutta storia, una tragedia che gli sarebbe piaciuto poter dimenticare.

34 La svolta della BIE Stavo per limitare la mia tesi ad un'analisi dell'incidente ma ho voluto fare un ultimo tentativo e ho contattato nuovamente l'ing. Bicelli. Dall'ultimo contatto erano passati parecchi mesi, ed egli aveva un'idea molto vaga di chi fossi, anche se si ricordava del precedente incontro e del fatto che raccoglievo informazioni e dati per la tesi. Trovai una persona disponibile ed accogliente. Sembrava che qualcosa fosse cambiato e me ne accorsi subito anche per l'apertura con cui rispose alle domande che gli posi. Mi presentò l'ing. Bino che si occupa di innovazione degli impianti e dei sistemi di sicurezza. L'ing. Bino divenne il mio interlocutore per le questioni tecniche. Durante l'incontro con l'ing. Bicelli si prodigò di chiamare l'ing. Ghitti che si interessa delle questioni legate al rinnovo del parco macchine. Mi fu aperta una porta che non esitai ad entrare.

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