VERTIGINE CERVICALE? DIAGNOSI DIFFERENZIALE IN MEDICINA MANUALE. ALPINI D. BRUGNONI G. Milano

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Maddalena Tosi
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1 VERTIGINE CERVICALE? DIAGNOSI DIFFERENZIALE IN MEDICINA MANUALE ALPINI D. BRUGNONI G. Milano

2 La percezione di vertigine o disequilibrio o instabilità o intolleranza al movimento, la coscienza cioè che il nostro rapporto spaziotemporale con il mondo circostante è alterato, dipende dai sensori di equilibrio posti nell orecchio interno, e dai nuclei vestibolari e del cervelletto ad essi connessi. Possiamo cioè dire che il sintomo vertigine non può avere altra origine. Le cause di questo sintomo invece possono essere molteplici, purchè in qualche modo alterino il funzionamento dell orecchio interno, dei nuclei vestibolari o del cervelletto. In questo senso anche il rachide, soprattutto ma non solo cervicale, può svolgere un ruolo importante.

Possiamo cioè dire che il sintomo vertigine non può avere altra origine.

3 L'unità funzionale vestibolo-vertebrale (Alpini D, Brugnoni G.) La propriocezione vertebrale può influenzare l attività vestibolare, sia in senso negativo come nella cosiddetta vertigine cervicale sia in senso positivo come nel compenso di una lesione vestibolare. Al contempo, l informazione vestibolare può influenzare il tono della muscolatura rachidea sia in senso positivo come nella stabilizzazione della testa, sia in senso negativo con asimmetrie indotte da una disreattività unilaterale come ipotizzabile nella labirintolitiasi. E importante sottolineare che le informazioni propriocettive rachidee proiettano ai nuclei vestibolari (Deiters e mediale in particolare) controlaterale, mentre i riflessi vestibolo-collici sono ipsilaterali, cioè i nuclei vestibolari di un lato controllano il tono antigravitario dei muscoli cervicali dello stesso lato.

4 Evidenze cliniche e sperimentali Le afferenze propriocettive da C1/C2, raggiungono il nucleo di T2 (attraverso una via simpatica intraspinale che da C2 arriva a T2,ora dimostrata sperimentalmente da B.Franz ), ove le fibre simpatiche pregangliari lasciano il midollo e raggiungono il ganglio cervicale superiore (GCS) e da qui la pupilla e l orecchio interno Mediante anestesia del GCS e delle articolazioni C1/C2 si sono dimostrati evidenti miglioramenti della midriasi e degli acufeni post trauma cervicale La manipolazione T2/T3 si è dimostrata efficace nella vertigine della S. di Ménière

Franz ), ove le fibre simpatiche pregangliari lasciano il midollo e raggiungono il ganglio cervicale superiore (GCS) e da qui la pupilla e l

5 La base anatomo-fisiologica dell unità funzionale vestibolo- vertebrale, è schematizzata nella figura proposta da B.Franz sulla base delle più recenti evidenze della neurofisiologia e di esperimenti personali: collegamento tra C1-C2 e T2 e da qui all orecchio interno HYPOTHETICAL NEURONAL PATHWAY IN C1-C2 FACET JOINT DISORDERS IRIS SCG ET C2 T2 TRIGEMINAL GANGLION C1/2 FACET JOINT Le asimmetrie di scarica neuronale dei propriocettori cervicali dovute al rilascio interstiziale di mediatori della flogosi determinerebbero un mismatch sensoriale tra informazioni cervicali e vestibolari, in particolare durante i movimenti attivi della testa B. Franz, 1999, 2006

NEURONAL PATHWAY IN C1-C2 FACET JOINT DISORDERS IRIS SCG ET C2 T2 TRIGEMINAL GANGLION C1/2 FACET JOINT Le asimmetrie di scarica neuronale dei propriocettori

6 CORRELAZIONE Per evidenziare la correlazione tra reperti vestibolari e vertebrali si sono considerati retrospettivamente 1000 cartelle dal 2003 al 2007 suddivise in due gruppi in relazione alle conclusioni della valutazione vestibolare: A) 500 pazienti affetti da lesione vestibolare periferica a varia eziologia, di cui 375 donne e 125 maschi con età media 57,4 anni B) 500 affetti da disfunzione periferica causata da labirintolitiasi, cosiddetta Vertigine Parossistica Posizionale Benigna, di cui 315 donne e 175 maschi con età media 43,5 anni Per la valutazione della cross-correlazione si è utilizzato il Pearson Chi-square & Fisher s Exact Test

donne e 125 maschi con età media 57,4 anni B) 500 affetti da disfunzione periferica causata da labirintolitiasi, cosiddetta Vertigine Parossistica Posizionale

7 CONCLUSIONE Nel gruppo lesione vestibolare si ha il coinvolgimento dei segmenti cervicali da C0 a C2 controlateralmente alla lesione vestibolare e della cerniera cervico-toracica ipsilateralmente alla lesione stessa (compenso cervicale ascendente) Nel gruppo disfunzione da labirintololitiasi l interessamento C0-C2 è ipsilaterale al labirinto che provoca vertigine. (iperattività cervicale discendente)

lesione stessa (compenso cervicale ascendente) Nel gruppo disfunzione da labirintololitiasi l

8 DIAGNOSI DIFFERENZIALE TRA VERTIGINE CERVICALE E POSIZIONALE La VPB è invece attribuita alla formazione di «litiasi» nel labirinto 1952: Dix Hallpike vertigine posizionale parossistica benigna 1969: Schucknecht cupololitiasi 1979: Hall, Ruby e Mc Clure canalolitiasi

1952: Dix Hallpike vertigine posizionale parossistica benigna

9 1 - ANAMNESI VERTIGINE La VPB vertigine rotatoria della durata di pochi secondi provocata da un movimento per lo più specifico, dallo stesso lato, anche NON brusco, del CORPO La VC esordisce con un movimento, aspecifico, brusco del CAPO VPB solo in fase cronica DISEQUILIBRIO VC da subito

lato, anche NON brusco, del CORPO La VC esordisce con un movimento,

10 2 POSTURA Nella VPB raramente disarmonia clinicamente significativa Nella VC frequentemente presenta un capo anteroposto rispetto al bacino. Verticale Barrè condotto uditivo esterno Acromion Troncantere bordo posteriore della tuberosità 5 metatarso

11 3 test di ROMBERG Nella VPB il Romberg devia in funzione della durata della sintomatologia Nella VC devia spesso verso il lato IPSILATERALE al DDIM (proiezione controlaterale ai nuclei vestibolari) NB Il test di Romberg NON E E MAI indifferente o pluridirezionale

IPSILATERALE al DDIM (proiezione controlaterale ai nuclei

12 5 -STEPPING test Nella VPB la deviazione dipende dalla durata dei sintomi e dalla postura Nella VC traslazione Ipsi-laterale al DDIM

13 6 Manovra di Semont Nella VPB SEMPRE presente Nella VC SEMPRE assente ma fastidio aspecifico nei cambi posizionali

14 Correlazione Vestibolo - Vertebrale Nella VPPB il DDIM è sempre dal lato affetto(iperattività cervicale discendente) rilevato con la manovra di Semont Nella VC il DDIM è spesso dal lato opposto a quello verso cui devia il Ny, e dallo stesso lato verso cui devia il Romberg e lo Stepping Nelle labirintiti, il disturbo cervicale è controlaterale (compenso)

il DDIM è spesso dal lato opposto a quello verso cui devia il Ny, e dallo stesso lato

15 CONCLUSIONE Vestibologia Diagnosi Funzionale Medicina Manuale Diagnosi Topografica DIAGNOSI DI TRATTAMENTO

16 Trattamento della vertigine cervicale Le tecniche della Medicina Manuale sono le uniche specificatamente terapeutiche per questa patologia. La genesi della VC è complessa ma dipende essenzialmente da un dissincronismo funzionale tra la propriocezione generale vertebrale e la propriocezione speciale vestibolare. Pertanto le tecniche manuali saranno rivolte alla risoluzione dei DDIM.

La genesi della VC è complessa ma dipende essenzialmente da un dissincronismo funzionale tra la

17 I principi generali del trattamento L interazione vestibolo-vertebrale si manifesta soprattutto nel controllo dinamico del movimento, in generale, e del cammino in particolare. Il programma di trattamento si basa sul modello di cammino di Gracovetsky. Le sincronizzazioni funzionali tra muscoli fasici degli arti inferiori e muscoli tonici stabilizzatori della colonna avvengono a livello delle cerniere lombo-sacrale e dorso-lombare; tali sincronizzazioni si estendono durante il movimento in senso basso-alto. Pertanto si inizierà a trattare i DDIM vertebrali dal livello lombo-sacrale a quello cervicale. La cerniera cervico-toracica è il carrefour funzionale dell interazione vertebro-vestibolare, pertanto va sempre trattata.

Le sincronizzazioni funzionali tra muscoli fasici degli arti inferiori e muscoli tonici stabilizzatori della colonna avvengono a livello delle cerniere lombo-sacrale e dorso-lombare;

18 Si trattano i DDIM attivi (dolorosi spontaneamente) e inattivi (non dolorosi spontaneamente) quando localizzati in sedi specifiche che potenzialmente possono mantenere tale dissincronismo. I DDIM inattivi più significativi in questo contesto sono abitualmente localizzati nelle zone di transizione: la VC può infatti considerarsi una variante della sindrome delle zone transizionali (R. Maigne)

I DDIM inattivi più significativi in questo contesto sono abitualmente localizzati nelle zone di

19 Il sistema vestibolare riceve dal rachide cervicale superiore informazioni contro laterali e controlla il tono muscolari ipsilaterale. Pertanto i DDIM identificati al rachide cervicale superiore, per lo più inattivi, sono contro laterali al lato vestibolare ipofunzionante (lato della deviazione del Romberg e/o della marcia), hanno significato compensante, e NON vanno mai trattati Al contrario, i DDIM vertigogenici sono per lo più attivi, ipsilaterali al lato funzionalmente ipoattivo, hanno significato irritante e vanno trattati, con le modalità specifiche per il paziente

della deviazione del Romberg e/o della marcia), hanno significato compensante, e NON vanno mai trattati Al contrario, i DDIM vertigogenici sono

20 In pratica Si inizierà a ricercare i DDIM, anche inattivi, a livello della cerniera lombo-sacrale e mediolombare L3-L4. Si procederà quindi al trattamento di tali DDIM secondo le possibilità del paziente con tecniche di mobilizzazione sino alla messa in tensione o di manipolazione vertebrale vera e propria. Successivamente si ricercano i DDIM anche inattivi della cerniera medio-dorsale (D7-D8) e si trattano possibilmente con manipolazione in estensione in appoggio epigastrico

alla messa in tensione o di manipolazione vertebrale vera e propria.

21 Quindi si tratta la cerniera cervico-dorsale con manipolazione in estensione in appoggio sternale o, in casi selezionati, in posizione supina con la tecnica detta menton pivot anche in assenza di DDIM, nei limiti ovviamente delle possibilità di trattamento dello specifico paziente.

22 Particolarmente delicato deve essere il trattamento cervicale.a questo livello è indispensabile correlare la semeiologia vestibolare con quella vertebrale. I DDIM compensatori non vanno mai trattati con manipolazioni ad impulso ma solo eventualmente con tecniche detensive dolci e superficiali. Al contrario, i DDIM vertigogenici vanno risolti, utilizzando tutte le tecniche della Medicina Manuale.

23 La cerniera atlo-occipitale è la zona in cui è più difficile differenziare tra DDIM compensatorio e DDIM vertigogenico. A questo livello si possono avere disfunzioni secondarie a problemi di occlusione o di fusione oculare o uditive monolaterali. E una zona con alto rischio intrinseco di complicazioni sia lievi sia gravissime. Pertanto sono da evitare trattamenti manipolativi con impulso, ad alta velocità: è necessario limitarsi a manovre di cauta mobilizzazione!

24 Grazie dell Attenzione!!

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